Resultado de la aplicación preoperatoria de toxina botulínica A en el tratamiento de hernias incisionales gigantes

Download Resultado de la aplicación preoperatoria de toxina botulínica A en el tratamiento de hernias incisionales gigantes

Post on 16-Mar-2017

213 views

Category:

Documents

1 download

TRANSCRIPT

ORbiKyabHRAOPHHTSh2r e v h i s p a n o a m h e r n i a . 2 0 1 4;2(4):145151Revista Hispanoamericana de Herniawww.elsev ier .es / rehahriginalesultado de la aplicacin preoperatoria de toxinaotulnica A en el tratamiento de herniasncisionales gigantesarla Vernica Chvez-Tostadoa,, Luis Eduardo Crdenas-Lailsonb Hayde Prez-TrigosbDivisin de Ciruga Endoscpica, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Mxico, D. F., MxicoDivisin de Ciruga General y Endoscpica, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Mxico, D. F., Mxicoinformacin del artculoistoria del artculo:ecibido el 5 de mayo de 2014ceptado el 25 de junio de 2014n-line el 4 de septiembre de 2014alabras clave:erniaernia incisionaloxina botulnica Aeparacin de componentesr e s u m e nIntroduccin: Las hernias incisionales gigantes se caracterizan por ser hernias ventrales com-plejas, asociadas a una prdida parietal tan importante que no pueden repararse con unatcnica de afrontamiento aponeurtico simple, como en el resto de las hernias. Se asociana prdida de dominio, atrofia muscular y disminucin crnica del volumen intraabdominal.Existen 2 estrategias quirrgicas para el tratamiento de defectos parietales abdominalesgigantes que no son aptos para la aproximacin tensional de los tejidos: una opcin es puen-tear el defecto, ya sea con el tejido orgnico nativo del paciente, con productos sintticoso con un material compuesto; la segunda opcin es reaproximar los extremos aponeurti-cos del defecto despus de diversas manipulaciones prequirrgicas que generen expansinprogresiva tisular.El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la relajacin muscular transitoriasecundaria a la parlisis flcida tras la inyeccin de toxina botulnica A.Mtodos: Se llev a cabo un estudio retrospectivo en 14 pacientes con hernias incisionalesgigantes, entre marzo de 2012 y febrero de 2014. Se les realiz estudios de imagen contomografa axial computarizada y se les inyect toxina botulnica A (Botox), 50 ui a cadalado de la pared abdominal; 4 semanas despus se les program la ciruga.Resultados: Se encontr una disminucin en el dimetro mayor de la hernia en un 50 % delos pacientes, sin que se hallase una reduccin significativa en las medidas de su dimetromayor con una diferencia de 0.30 cm (IC 95 % -1.05 a 1.65, p = 0.615). El rea total de la her-nia despus de la infiltracin disminuy en el 50 % de los pacientes con una diferencia de-34.21 cm2, sin ser significativa de igual manera (IC 95 % de -22.2 a 90.6, p = 0.195). No hayrecurrencias en el seguimiento a 15 meses.acin preoperatoria de toxina botulnica A para el manejo quirrgicoConclusiones: La aplicde hernias incisionales de gran tamano es de gran utilidad, segn se ha comunicado enestudios previos. Solo existe un estudio prospectivo en el que se ha demostrado su beneficio Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan 4800, Mxico D. F., Mxico. Tel.: +52 55 4000 3000*3329.Correos electrnicos: dravro@gmail.com, scullie0@hotmail.com (K.V. Chvez-Tostado).ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2014.06.001255-2677/ 2014 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2014.06.001http://www.elsevier.es/rehahhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rehah.2014.06.001&domain=pdfmailto:dravro@gmail.commailto:scullie0@hotmail.comdx.doi.org/10.1016/j.rehah.2014.06.001146 r e v h i s p a n o a m h e r n i a . 2 0 1 4;2(4):145151por lo que la dosis de toxina botulnica A y la tcnica de aplicacin de esta todava no estnestandarizadas, y se necesitan ms estudios aleatorizados para determinarlas. 2014 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todoslos derechos reservados.Results of preoperative application of botulinum toxin type A in treatmentof giant incisional herniasKeywords:HerniaIncisional herniaBotulinum toxin type ASeparation of componentsa b s t r a c tIntroduction: The giant incisional hernias are characterized by complex ventral hernias, asso-ciated with such an important parietal loss that cannot be repaired with a simple suturingtechnique as in other hernias, they are associated with loss of domain, muscle atrophy andchronically decreased intra-abdominal volume.There are 2 surgical strategies for the treatment of giant parietal defects that are not suitablefor the reaproximation of tissues under tension: one option is to bridge the defect, with graftsfrom the patients native tissue or with synthetic products; the second option is to closethe defect by preparing the aponeurosis with many preoperative techniques that promoteprogressive tissue expansion.The objective of this study is to evaluate the results of the transient muscular relaxationobtained by the application of preoperative botulinum toxin type A.Methods: A retrospective study was undertaken in 14 patients with giant incisional herniabetween March 2012 and February 2014. The patients took a basal abdominal computedtomography, and were infiltrated with 50 iu of botulinum toxin type A in each side of theabdominal wall; 4 weeks later they were submitted to surgery.Results: We found a reduction in the larger hernia diameter in 50 % of the patients, withouta significant reduction in the measures with a difference of 0.30 cm (CI 95% -1.05 to 1.65,p = 0.615), the total hernia area posterior to the infiltration had a reduction in 50% of thepatients, with a difference of -34.21 cm2 (CI 95% of -22.2 to 90.6, p = 0.195). There have notbeen recurrences por 15 months.Conclusions: The application of preoperative botulinum toxin type A for the managementof complex ventral hernia is of great utility, but there is only one prospective study inwhich the benefit was statistically significant. Still, there are no randomized studies to esta-blish the botulinum toxin type A doses, the application technique and the timing for surgery;these are features that we recommend to standardize with more studies to obtain betterresults. 2014 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. Allrights reserved.IntroduccinUna hernia incisional es una complicacin caracterizada por eldesplazamiento de las vsceras abdominales de su sitio anat-mico normal a travs de un defecto en la pared aponeurticaabdominal, desarrollado durante la consolidacin cicatricialdespus de una ciruga. Es uno de los problemas quirrgicosms comunes, ya que la incidencia despus de una laparoto-ma es del 10-20 %1.El trmino hernia gigante describe una entidad convarios aspectos clnicos caracterizada por una hernia ventralde grandes dimensiones, asociada a mltiples situacionesclnicas. La definicin en cuanto al tamano del defecto, eldiagnstico y la tcnica quirrgica no est estandarizada,por lo que la planeacin y reparacin quirrgica debenseleccionarse con cuidado. Se caracterizan por ser herniasventrales complejas, asociadas a una prdida parietal tanimportante que no pueden repararse con una tcnica deafrontamiento aponeurtico simple como en el resto de lashernias, y se asocian a defectos parietales mltiples, atrofiade reas musculares muy grandes, recurrencia despus de lacolocacin de prtesis sintticas (mallas), oclusin intestinalrecurrente, tasa elevada de infeccin de mallas, infecciones ylaceraciones crnicas de la pared abdominal, con o sin fstulasenterocutneas, hipertensin intraabdominal y obesidad.En las hernias de gran tamano, las relaciones anatmico-funcionales de la pared torcica (parilla costal), diafragmay pared abdominal se encuentran radicalmente alteradas,debido a la reduccin progresiva de la presin intraabdominalcausada por la herniacin visceral. En una hernia ventralen la lnea media la fuerza tensil de los msculos lateralesampla el defecto entre los msculos rectos, de manera quela funcin respiratoria normal se encuentra alterada. Esto i a . 2geaimhcdxecsdctsmr e v h i s p a n o a m h e r nenera tambin la herniacin del contenido abdominal hacial defecto, lo que provoca que el volumen de la cavidadbdominal est crnicamente disminuido2.La ciruga de las hernias gigantes es un reto quirrgico quemplica la reduccin y recolocacin del contenido herniario deanera sbita en la cavidad abdominal, lo que puede generaripertensin intraabdominal, por lo que hay que tener sumouidado con estos pacientes3.Existen 2 estrategias quirrgicas para el tratamiento deefectos parietales abdominales que no son aptos para la apro-imacin tensional de los tejidos: una opcin es puentearl defecto, ya sea con el tejido orgnico nativo del paciente,on productos sintticos o con un material compuesto; laegunda opcin es reaproximar los extremos aponeurticosel defecto despus de diversas manipulaciones prequirrgi-as de la pared abdominal que generen expansin progresivaisular. Actualmente no hay un criterio estandarizado paraeleccionar mtodo alguno, sino que tan solo existen reco-endaciones con diversos niveles de prueba4: Puenteo de defectos abdominales con abdominoplastia: sepueden utilizar diversos tejidos del paciente como colgajoscutneos, fasciales y musculares. Tienen una recurrenciadel 42 % y una alta morbilidad del sitio donador. Neumoperitoneo progresivo: tcnica descrita en 1940 porel Dr. Goni-Moreno, se utiliza en pacientes con prdida dedominio, en los que se ha formado una segunda cavidadabdominal con todo el contenido herniario. Presenta la ven-taja de realizar un afrontamiento tisular con menor tensin,liberacin de adherencias, mejora de la funcin diafragm-tica, reduccin del edema mesentrico crnico y deteccinde zonas de debilidad. Tiene una frecuencia de recurren-cia del 18.2 %, y sus complicaciones son secundarias a laspunciones repetidas, enfisema subcutneo y hematomas4. Expansores tisulares: consisten en implantes que expandenel tejido musculofascial de manera gradual como precur-sor para reconstruir la pared, lo que permite afrontar losextremos del defecto, y pueden utilizarse en el espacio sub-cutneo, intermuscular, intramuscular o intraabdominal. Seemplean poco, por su alta morbilidad y difcil reproduccin.Figura 1 Paciente nm. 1 ante 0 1 4;2(4):145151 147 Puenteo protsico: es la utilizacin de mallas sintticasentre ambos extremos del defecto herniario, pero tiene ladesventaja de no cumplir con uno de los principios de lareconstruccin ventral, esto es, no se genera una paredfuncional, sino solo una contencin visceral o la llamadahernia de malla, por lo que no es la reparacin ideal, sinoun ltimo recurso utilizado en pacientes con defectos tisu-lares mayores. Separacin de componentes: tcnica descrita por Ramrezen 1990, y que consiste en ampliar la cavidad abdominalmediante la diseccin de sus diferentes elementos, reali-zando la diseccin del espacio entre ambos oblicuos, demanera longitudinal bilateral para la liberacin del oblicuomayor y la rotacin de la vaina posterior para reconstruir lalnea alba, aumentando el afrontamiento en lnea media dehasta 10 cm4. Relajacin muscular transitoria: es secundaria a parlisisflcida posterior a inyeccin de inyeccin de toxina botul-nica A (TBA).El propsito del presente trabajo consiste en evaluar eltratamiento de defectos aponeurticos de gran tamano conel apoyo de la aplicacin de TBA preoperatoria, comparandoestudios de imagen basales y posteriores a la aplicacin deesta.Materiales y mtodosSe llev a cabo un estudio retrospectivo en pacientes con her-nias incisionales gigantes con defectos mayores a 20 cm yaquellos considerados con prdida de dominio (figs. 13), demarzo de 2012 a febrero de 2014. Se les realiz estudios deimagen mediante tomografa axial computarizada (figs. 46)tomando medidas que enfatizaran el tamano, dimetro y loca-lizacin del defecto herniario, as como las caractersticasde los bloques musculares ventrales y la profundidad de losmsculos oblicuos. Se les inyect 100 ui de toxina botulnicaA (Botox), reconstruidos con 2 ml de solucin estril, en 5puntos a cada lado del defecto aponeurtico (con un totals de la aplicacin de TBA.148 r e v h i s p a n o a m h e r n i a . 2 0 1 4;2(4):145151Figura 2 Paciente nm. 2 antes de la aplicacin de TBA.m. para lo que se tomaron nuevas tomografas para evaluar elFigura 3 Paciente nde 10 ui en cada punto), en los sitios de mayor estimulacinmioelctrica de la pared abdominal (que, segn Ibarra et al.5,son 2 puntos en la lnea axilar media entre el borde costaly la cresta ilaca externa y 3 puntos en el borde del ms-culo oblicuo externo). A todos los pacientes se les inyect demanera ambulatoria y bajo condiciones estriles por parte delequipo quirrgico, y la infiltracin se guio por los hallazgosFigura 4 Tac preoperatorio del paciente nm. 1.5 antes de la ciruga.tomogrficos en cuanto a profundidad para infiltrar a los ms-culos oblicuos internos.Se cit a los pacientes en 4 semanas para su revaloracin,avance aponeurtico, y se les program la intervencin. Latcnica quirrgica consisti en la reseccin de la cicatrizFigura 5 Tac preoperatorio del paciente nm. 2.r e v h i s p a n o a m h e r n i a . 2pdhm(imucplaLzsa 4 semanas de la aplicacin de TBA, se hall una disminu-Figura 6 Tac preoperatorio del paciente nm. 3.revia y la diseccin del saco y del anillo herniario. La plastiae la pared se realiz variando la tcnica, dependiendo de losallazgos transquirrgicos, procurando siempre el afronta-iento aponeurtico y colocando una malla de polipropilenosimple o compuesta). En los casos de plastia con mallantraperitoneal se realiz, antes de la colocacin de unaalla bicomponente, una adhesilisis extensa, y si se colocna malla supraaponeurtica simple se dejaron drenajeserrados con presin negativa. Se intervino a todos losacientes bajo anestesia general y con relajacin muscu-ar, con profilaxis antibitica, tromboemblica y vendajebdominal compresivo desde el posquirrgico inmediato.a tolerancia a la va oral se inici al momento de canali-acin de gases por el paciente, y en los casos de plastiasupraaponeurticas, la va oral se inici a las 12 h.Tabla 1 Caractersticas clnicas y demogrficas de pacientes cobotulnica ACaso Edad(anos)Sexo Comorbilidades ASA IM1 34 H - I 232 72 M Cncer de pncreas + DM2 + HAS IV 213 60 M DM2 II 324 74 H DM2 + HAS IV N5 69 M HAS II 286 51 M HAS II 357 77 M HAS II 328 70 M HAS, DM2, hipotiroidismo,monorrenaII 339 42 M DM2 II 3010 61 H HAS, DM2, HPB II 2911 64 M HAS, DM2, IRC. III 4012 36 M - II 3213 76 H HAS, monorreno II 2714 35 H - II 35ASA: riesgo operatorio de la American Society of Anesthesiologists; DMsistmica; HPB: hiperplasia prosttica benigna; IMC: ndice de masa corpo 0 1 4;2(4):145151 149Se utiliz una estadstica descriptiva que inclua medias ydesviaciones estndar para describir las variables continuasde la poblacin de estudio. Se tuvieron en cuenta las varia-bles demogrficas de cada paciente, sus comorbilidades, suclasificacin de ASA, su IMC y las caractersticas del defectoherniario, tales como localizacin, longitud de su dimetromayor y rea en cm2 basales y posteriores a la aplicacin deTBA, antecedente quirrgico, tiempo de evolucin y si previa-mente la hernia haba sido reparada quirrgicamente o no.Las diferencias entre las mediciones basales y las posteriores a4 semanas de la infiltracin fueron valoradas con t pareada deStudent; el valor de p < 0.05 fue definido como significativo. Elanlisis estadstico se realiz usando SPSS (versin 21.0).ResultadosSe incluyeron 14 pacientes en el estudio (tabla 1), de los que5 eran hombres y 9 mujeres. Tenan un promedio de edad de58 anos y un IMC de 30.8 5. El promedio del dimetro basalherniario era de 14.6 cm, y el rea basal, de 282.73 cm2.Tenan las hernias en diversos sitios, dependiendo de suciruga previa: el 62 % presentaba la hernia en la lnea media; el28 %, en flanco derecho; en el 7 % de los casos eran umbilicales,y un paciente tuvo hernias en la lnea media y periestomal. El78 % present comorbilidades, de entre las cuales las ms fre-cuentes eran diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. El64 % de los pacientes tena el antecedente de tabaquismo. Lamedia del tiempo de evolucin de las hernias fue de 34 meses(18-120 meses). El promedio de tiempo entre la infiltracin deTBA y el procedimiento quirrgico fue de 40.1 das.Cuando se compar mediante tomografa axial computari-zada el dimetro mayor primario de la hernia con el posteriorcin en el 50 % de los pacientes, sin que se encontrara unareduccin significativa en las medidas del dimetro mayor deldefecto, con una diferencia de 0.30 cm (IC 95 % -1.05 a 1.65,n hernia incisional tratados con infiltracin de toxinaC Localizacin Tiempo deevolucin(meses)Reparacinprevia.5 Lnea media 34 No.1 Flanco derecho 18 No Lnea media 44 SA Lnea media 24 No.3 Lnea media y periestomal 12 No.1 Infraumbilical 84 No.3 Infraumbilical 180 No.7 Umbilical 120 S.8 Infraumbilical 90 No.5 Lnea media 60 No.6 Flanco derecho 24 No Flanco derecho 120 S.4 Flanco derecho 9 S Lnea media 22 No2: diabetes mellitus tipo 2; H: hombre; HAS: hipertensin arterialral (peso/talla2); IRC: insuficiencia renal crnica; M: mujer.150 r e v h i s p a n o a m h e r n i a . 2 0 1 4;2(4):145151Tabla 2 Caractersticas individuales antes de la aplicacin de toxina botulnica A y manejo quirrgicoCaso Dimetrobasal (cm)rea basal(cm2)Tcnica de plastia abdominal Complicaciones Seguimiento(meses)1 34.3 924.01 Malla infraaponeurtica 122 11.7 107.51 Malla supraaponeurtica 153 15.4 186.26 Malla supraaponeurtica Seroma 154 23.5 433.73 Separacin componentes, plastia de sacosy malla infra- y supraaponeurticaTEP masiva NA5 14.6 167.41 Plastia de saco y malla supraaponeurtica 106 16.1 203.58 Supraaponeurtica 47 14.7 169.71 Plastia de saco y malla supraaponeurtica 38 10 78.54 Separacin de componentes y mallainfra- y supraaponeurticaISQ profunda 39 13 132.73 Malla infraaponeurtica 410 30 704.61 Separacin de componentes y mallasupraaponeurtica411 11.5 103.86 Separacin de componentes y mallainfra- y supraaponeurtica312 13.7 147.41 Supraaponeurtica IRA 313 14.5 165.13 Supraaponeurtica 114 23.5 433.73 Plastia de sacos y mallartic1: tromsupraaponeuIRA: insuficiencia renal aguda; ISQ: Infeccin de sitio quirrgico; TEPp = 0.615). El rea total de la hernia posterior a la infiltracindisminuy en el 50 % de los pacientes, con una diferencia de-34.21 cm2, sin ser significativa de igual manera (IC 95 % de-22.2 a 90.6, p = 0.195).El cierre primario con afrontamiento aponeurtico se logren 11 pacientes (78 %); en el resto se realiz una plicatura desacos herniarios mediante la tcnica de Alcino Lzaro da Silvapara lograr el cierre del defecto, y 3 casos tuvieron separacinde componentes. En 12 de los casos (85 %) la tcnica que serealiz fue la colocacin de una malla en posicin supraapo-neurtica (30 % de estos con plicatura de sacos); en el 28 %,infraaponeurtica; en el 7 %, tipo Rives-Stoppa, y en el 21 % seemple una tcnica mixta tipo sndwich, con colocacin demalla infra- y supraaponeurtica (tabla 2).Se present un caso de seroma, que se resolvi mediantepuncin guiada con ultrasonido; una infeccin de sitio qui-rrgico, que se manejo con aseos quirrgicos y VAC; unadescompensacin de un nefrpata crnico con insuficienciarenal aguda, que se manej con hemodilisis, y un episodiode tromboembolia pulmonar masiva, que caus la muerte delpaciente. En un seguimiento de 15 meses no se han observadorecurrencias.DiscusinLos defectos herniarios mayores estn relacionados con unapobre condicin del paciente o alteraciones metablicas, por loque pueden considerarse como enfermedades sistmicas; lapared abdominal est anatmica y morfolgicamente danada,con afeccin progresiva local y generalizada6. Esto puede tenerconsecuencias fisiolgicas y estticas considerables para lacalidad de vida de los pacientes.Los objetivos del manejo quirrgico en una hernia inci-sional son la refuncionalizacin de la pared abdominal(incluyendo el soporte muscular), la prevencin de la even-tracin visceral y una cubierta tisular adecuada. Para esto esaboembolia pulmonar.de vital importancia el afrontamiento aponeurtico de ambosextremos herniarios, ya que la pared reestructurada funcionacomo el soporte primario, el continente abdominal, y previeneuna tensin excesiva sobre la malla7.Lograr estos 3 objetivos en una reconstruccin parietal (tra-tndose de una hernia gigante) es un reto quirrgico mayor,por lo que deben utilizarse todos los recursos tcnicos y tec-nolgicos disponibles.La tcnica de relajacin muscular transitoria o separacinde componentes qumica posterior a una inyeccin de TBAest bien documentada; la duracin mxima de este efectoes de 6 meses. Esta parlisis de los msculos de la paredlateral abdominal y su consecuente relajacin conlleva unareduccin en el defecto herniario y ayuda a facilitar la recons-truccin quirrgica, ya que adems permite el avance de loscolgajos musculoaponeurticos laterales sin debilitarlos en suconformacin anatmica. Adems, es una herramienta que nodebilita la pared de forma permanente y que no genera dolorposoperatorio mayor8.El primer estudio que inform de los beneficios de la TBA enel aumento de la cavidad abdominal fue publicado por Muratet al.9. Utilizaron ratas para mostrar el efecto de la parlisiscomo resultado de la inyeccin de TBA en los msculos abdo-minales, y obtuvieron una diferencia significativa (del 21 %)en el volumen intraabdominal entre los grupos experimenta-les y el de control. En 2011 se realiz un estudio prospectivoen cerdos mediante la aplicacin de 150 ui de TBA en un ladode la pared abdominal de manera aleatorizada; en el otro seinfiltr solucin salina como placebo. Al cabo de 3 semanasse compararon ambos grupos y se descubri un aumento del49 % en el avance de colgajos musculoaponeurticos del ladocon TBA comparado con el control, as como un 68 % de avancerealizando una separacin de componentes10.8En 2009, el grupo de Ibarra-Hurtado et al. realiz un estu-dio prospectivo en 12 pacientes con hernias secundarias almanejo con abdomen abierto, a los que se aplic 500 ui de TBA(Dysport, IPSEN, Francia), distribuidas en 5 puntos a cada i a . 2llcapd6dprccmScyhpqcaaCLyaqmeaetelpdnb1r e v h i s p a n o a m h e r nado de la pared abdominal guiada por electromiografa. Sees dio seguimiento clnico y tomogrfico, midiendo la reduc-in del defecto herniario, y se tomaron estudios de imagennteriores a la TBA y 4 semanas despus de esta. En la com-aracin de ambos estudios se encontr una reduccin globalel defecto herniario de 5.25 2.32 cm (p < 0.001; IC 95 % 3.59-.91); el cierre primario se logr en 6 pacientes, y 6 requirierone separacin de componentes, teniendo un 16.67 % de com-licaciones. En el seguimiento a 9 meses no se inform deecurrencias.Tambin se ha comunicado el uso de TBA en pacienteson manejo de abdomen abierto para disminuir la forma-in de hernias ventrales, planeadas secundariamente a esteanejo, mediante la aplicacin de 300 ui diluidas en 6 puntos.e inform de una tasa de afrontamiento primario del 83 %,on un cierre parcial apoyado con malla reabsorbible en el 6 % una tasa de hernia residual del 11 %11.En nuestro estudio se encontr una diferencia en el reaerniaria total entre los estudios tomogrfico-basales y poso-eratorios, sin que fuese significativa. Sin embargo, se observue la aplicacin de TBA preoperatoria disminuye de maneraonsiderable la tensin durante la reparacin quirrgica,yuda al afrontamiento de los extremos aponeurticos yumenta la tasa de cierre primario.onclusionesas hernias gigantes representan un reto quirrgico mayor,a que presentan defectos de gran tamano que no puedenfrontarse de manera primaria, dejando un tejido a tensinue genera isquemia, necrosis y recurrencia, o implica unaovilizacin de colgajos musculoaponeurticos de forma tanxtensa que se dana la funcionalidad e integridad de la paredbdominal.Existen diferentes opciones preoperatorias para aumentarl volumen de la cavidad abdominal y/o facilitar el afron-amiento parietal. Esta tcnica de preparacin permite enl preoperatorio generar mejores condiciones para planeara ciruga, y no excluye los dems recursos adicionales que5udieran ser necesarios para refuncionalizar la pared .La aplicacin de TBA preoperatoria en el manejo quirrgicoe hernias incisionales voluminosas y con prdida de domi-io es de gran utilidad, segn se ha comunicado en estudios1 0 1 4;2(4):145151 151previos. No obstante, solo existe un estudio prospectivo enel que se ha demostrado su beneficio estadstico preoperato-rio, y las dosis de TBA y su tcnica de aplicacin todava noestn estandarizadas, por lo que se necesitan ms estudiosaleatorizados para determinarlas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. i b l i o g r a f a1. Crovella F, Bartone G, Landino F. Incisional hernia. Italia:Springer Link; 2008.2. Paajanen H, Laine H. Operative treatment of massive ventralhernia using polypropylene mesh: A challenge for surgeonand anesthesiologist. Hernia. 2005;9:627.3. De Santis L, Frigo F, Bruttocao A. Pathophysiology of giantincisional hernias with loss of abdominal wall substance.Acta Bio Medica. 2004; Suppl 2:347.4. Hendrikus J, van Geffen, Roger K. Incisional hernia repair:Abdominoplasty. Tissue expansion and methods ofaugmentation. Worl J Surg. 2005;29:10805.5. Hernndez A, Valanci S, Murillo A. Lo que debe saber uncirujano general sobre el uso de toxina botulnica serotipo A.Cirujano General. 2012;34:5864.6. Cheng H, Rupprecht F, Jackson D. Decision analysis model ofincisional hernia after open abdominal surgery. Hernia.2007;11:12937.7. Klinge U, Conza J, Krones C. Incisional hernia: Opentecniques. World J Surg. 2005;29:106672.8. Ibarra-Hurtado T, Nuno-Guzmn C, Echegaray-Herrera J. Useof botulinum toxin type A before abdominal wall herniareconstruction. World J Surg. 2009;33:25536.9. Murat C, Fatma C, Salih S. Effect of paralysis of the abdominalwall muscles by botulinum A toxin to intraabdominalpressure: An experimental study. J Pediatr Surg. 2006;41:8215.0. Harth KC, Rosem MJ, Blatnik J. Chemical myotomy withbotulinum toxin for abdominal wall reconstruction: A porcinepilot study. Abstract presented at abdominal wallreconstruction. Jun 2010; 11-16, 2010. Washington, D.C.1. Zielinski M, Goussous N, Schiller H. Chemical componentsseparation with botulinum toxin A: A novel technique toimprove primary fascial closure rates of the open abdomen.Hernia. 2013;17:1017.http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0005http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0010http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0015http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0020http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0050http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0055http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0025http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0030http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0035http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045http://refhub.elsevier.com/S2255-2677(14)00051-6/sbref0045Resultado de la aplicacin preoperatoria de toxina botulnica A en el tratamiento de hernias incisionales gigantesIntroduccinMateriales y mtodosResultadosDiscusinConclusionesConflicto de interesesBibliografa

Recommended

View more >