tromboprofilaxis preoperatoria 1

TROMBOPROFILAXIS PREOPERATORIA

Dr. Lillanis MontillaMedicina Interna

2013

“En Medicina,lo único constante es el

cambio”

Heráclito de Éfeso500 años A. C.

Enfermedad tromboembólica

Tromboembolia pulmonar

Trombosis Venosa

Profunda

Trombosis venosa profunda

Formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre en extremidades

Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.

Tromboembolia pulmonar

Enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.


Enfermedad tromboembólica Formación y

presencia de coágulos en el territorio venoso, los que se pueden alojar en cualquier punto entre la arteria pulmonar y las extremidades.


Dr. Rudolph Virchow1821-1902

Flujo sanguíneoanormal

Pared anormaldel vaso

Sangreanormal

El estado hipercoagulable

Tríada de Virchow

Esta

sis ve

nosa

Estado hipercoagulableLesión endotelial

Edad avanzadaInmovilizaciónApoplejía – lesión de columnaAnestesiaInsuficiencia cardiaca o pulmonarHiperviscosidad

CirugíaDVT previaAcceso venosoTraumaSepsisVasculitis

CáncerEstrógenosHistoria familiarSepsisHIT

Deficiencia proteica C, S o AT IIIResistencia de proteína C actividad (Leiden)HiperhomocistenemiaAnticuerpo antifosfolipídicoMutación de protrombina 20210

La mayoría de los adultos hospitalizados tienen múltiples factores de riesgo de VTE

Anderson FA, Arch Intern Med 1992; 152:1660Rosendaal FR, Thromb Haemost 1999; 82:610

Heit JA, Arch Intern Med 2002; 162:1245Anderson FA Circulation 2003; 107:I9

EL ERROR DE NO

PREVENIR

Duración de tromboprofilaxisperiodo trombótico crítico

No

. d

e n

uev

os

even

tos

PE

Profilaxis en la vida real Profilaxis adecuada

Tiempo en días

DVT

5 10 15 20

Lineamientos

La mayoría de los casos de TEV postoperatorio no son detectados

10-20% consíntomas

80%-90% sin o con síntomas equívocos

Paciente quirúrgico Paciente NO quirúrgico

2 Caras de Tromboprofilaxis

Cirugía electiva

Pacientes SIN comórbidos

Pacientes CON

comórbidos

Pacientes SIN comórbidos

Pacientes CON

comórbidos

1 Punto

Edad 41-60 años

Cirugía menor programada

Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)

Várices

Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal

Obesidad (IMC >25)

Infarto agudo al miocardio

Insuficiencia cardiaca (<1 mes)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edema actual de miembros pélvicos

Pacientes encamados

Mujeres 1 Punto

Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal

Embarazo o postparto

Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino

Escala de Caprini

CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.

2 Puntos

Edad 60-74 años

Artroscopia

Cáncer (actual o previo)

Cirugía mayor (>45 minutos)

Laparoscopia (>45 minutos)

Paciente confinado a cama (>72 horas)

Inmovilización con yeso (<1 mes)

Catéter venoso central

3 Puntos

Edad >75 años

Antecedente de trombosis venosa

Historia familiar de trombosis

Factor V Leiden positivo

Mutación 20210A de Protrombina

Hiperhomocisteinemia

Anticoagulante lúpico positivo

Anticuerpos anticardiolipinas positivos

Trombocitopenia inducida por Heparina

Otras trombofilias

Escala de Caprini


5 Puntos

Cirugía protésica programada de cadera/rodilla

Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)

Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)

Politrauma (<1 mes)

Riesgo bajo 0-1 puntos

Riesgo moderado 2 puntos

Riesgo alto 3-4 puntos

Riesgo muy alto >5 puntos

Escala de Caprini


Cirugia General y Abdominal

1. Pacientes de muy bajo riesgo < 7%: deambulacion temprana

2. Riesgo bajo 7 -10% : compresion neumatica intermitente

3. Moderado riesgo >10% sin riesgo de sangrado mayor HBPM o CNI

4. Moderado riesgo con alto riesgo de sangrado: CNI

Cirugia General y Abdominal

5. Alto riesgo >5 % sin alto riesgo de sangrado: HPBM mas CNI

6. Pacientes sometidos a cirugia abdominopelvica por cancer : continuar profilaxis hasta cuatro semanas post-sop

7. Alto riesgo en contraindicación para uso de heparinas: bajas dosis de aspirina, fondaparinux o CNI

Neurocirugia

Craneotomía Profilaxis Mecánica

Cirugía Espinal Profilaxis Mecánica

TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA(CIRUGÍA ORTOPÉDICA)

TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1B RECOMENDACIÓN 1C

Artroplastia total de cadera (ATC)

Heparina bajo peso molecular,FondaparinuxApixabanDabigatrán,Rivaroxaban,Heparina no fraccionada Ajuste de Antagonistas vitamina K

Dispositivo de compresión neumática intermitente

Artroplastia total de rodilla (ATR)

Cirugía por fractura de cadera (HFS)

ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.

TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR

RECOMENDACIONES

Tromboprofilaxis Inmediata

HBPM Iniciar 12 horas antes de la cirugía, no administrar 4 horas antes (Grado 1B).

Tromboprofilaxis Extendida

Hasta por 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (de Grado 2B).


No tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con lesiones aisladas por debajo de la pierna .

Manejo perioperatorio

CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA

Riesgo cardiovascula

r bajo

Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).

Riesgo cardiovascular moderado o

alto

Suspender ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO


CIRUGÍA MENOR (dental,

dermatológica,

oftalmológica)

Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

TIPO DE PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIONES

CIRUGÍA MAYOR Detener 5 días antes de la cirugía (Grado 1C).

Reanudación 12 a 24 h después de la cirugía y cuando hay una hemostasia adecuada (Grado 2C).

CIRUGÍA MENOR Continuar Antagonistas de vitamina K en todo momento y optimización de la hemostasia local (Grado 2C).

PROCEDIMIENTOS DENTALES

Continuar Antagonistas de vitamina K con administración conjunta de un agente oral prohemostático, o

Detener Antagonistas de vitamina K 2 a 3 días antes del procedimiento (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED:

ACCP GUIDELINES, 2012.

HEPARINASTIPO DE HEPARINA RECOMENDACIONES

Heparina no fraccionada

Detener 4 a 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C).

Heparina de bajo peso molecular

Administrar última dosis 24 horas antes de la cirugía (Grado 2C).

Heparina de bajo peso molecular(cirugía de alto

riesgo de sangrado)

Reanudar Heparina de bajo peso molecular 48 a 72 h después de la cirugía (Grado 2C).


Cirugía ocular y de otorrinolaringología no

requieren tromboprofilaxis.

Suspender aspirina 1 semana antes de la

cirugía.


Pacientes de bajo riesgo Deambulación precoz (Grado 1C).• Pacientes con riesgo moderado a alto deben

recibir manejo con dispositivos de compresión mecánica. Además, pueden emplearse Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux o anticoagulantes orales.

No hay suficiente evidencia para emitir otras recomendaciones.

Liposucción y otras cirugías estéticas


Caso Clinico

1. Masc de 77 años APP de DM, HTA, FA. Hace 1 año se le realizo reemplazo valvular aórtico por estenosis severa y se le coloco válvula biológica. En el ultimo mes se le documento neoplasia de colon descendente y sera sometido a colectomia laparoscópica. Actualmente con INR : 2.5 en uso de warfarina 5mg/dia.

Se le solicita recomendaciones para manejo de anti coagulación peri y post-operatoria

tromboprofilaxis preoperatoria 1

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