TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Anestesia y TromboprofilaxisVarón de 62 años.HTA. DL. Doble by-pass Ao-Co en 2003. Stent liberador F en 2004 por enfermedad de tronco y CD (pendiente de Eco-Dbt para valorar revascularización). Ttos: Adiro 100, Enalapril, Zocor y Omeprazol.

Consulta Pre-Anestesia: sustitución de Adiro por HBPM.

Qfno: Colcistectomía LPC. Tendencia a HTA. Tiempo qx: 2 hras.

URPA: Malestar generalizado. Globo vesical. Molestia precordial inespecífica (no opresión; ECG, TA y FC estables; rechaza CFN; dormido con Mórficos iv de rescate). Estancia total: 3 hras.

Planta: muerte súbita a las 3 horas de llegar

TVP Y TEP

• 50 – 80 % que cursan con TVP sintomático tienen TEP asintomático.

• 80% de pctes con TEP se puede demostrar TVP asintomática

Incidencia ETE

PCTE QX SIN PROFILAXIS

• TVP incidencia 15 – 30 % • TEP 0,9 – 0,9

SEGUN ESPECIALIDAD

• 1- 2 POR 1000 personas

• Cirugía ginecológica: 14 % • Neurocirugía: 22 % • Cirugía ortopédica: 40 – 60 %

POBLACION GENERAL

Anestesia y Tromboprofilaxis

40.000 pacientes / año ETEV en España

Asintomáticos Muerte súbita:

1ª manifestación más frec.

Mayores probabilidades nuevo episodio

nueva cirugía -lesión endotelial -hipercoagulabilidad -éstasis venoso

+

Triada de Virchow

Anestesia y Tromboprofilaxis

Cirugía segura

Poco sangrado

Poca trombosis

Anestesia y Tromboprofilaxis

Trombos

Venosos (ETEV)

Arteriales (ateroesclerosos)

AntitrombóticosAnticoagulantes

Antiagregantes

FACTORES DE RIESGO

• Tipo de cirugía • Traumatología y Ortopedia • Cirugía general mayor

• Edad• Infrecuente en < 20 años • Aumenta en >40 años

• Enfermedades asociadas• Cáncer • Antecentes de ETE• Trombofilias

Recomendaciones

• HBPM gold estándar en pacientes de mayor riesgo

• Cual es el momento mas adecuado? • Pre quirúrgico • Postquirúrgico 8 – 12 horas

• Cuanto tiempo debe mantenerse?• Cirugia mayor

• Precaución en enfermedad renal

Anestesia y Tromboprofilaxis

Heparinas de bajo peso molecular

Heparina no fraccionada

Anticoagulantes Orales: Fondaparinux

Antiagregantes Plaquetarios: Stents coronarios

Anestesia y TromboprofilaxisHeparinas de bajo peso molecular

-12 hras +12 hras

-24 hras +24 hras

Intervalo seguridad HBPM terapéuticas

Intervalo seguridad¿EN TODOS LOS CASOS DE HBPM PROFILÁCTICAS?

Anestesia y Tromboprofilaxis

-12 hras

-2 +6

Quirófano

Más eficacia (6-8 hras)

Más riesgo sangrado

+12 hras Día siguiente

Protocolo subóptimo

-12 hras +6 hras

Punción catéterRetirada

+12 hras

12 hras para cierre agujero

catéter

Intervalo seguridadCirugía

Intervalo seguridad HBPM profiláctica

Día siguiente

Si punción hemática

Anestesia y TromboprofilaxisAnticoagulantes Orales

¿ACxFA + ictus previo o riesgo de sufrirlo (edad avanzada y/o HTA y/o dislipemia)?

Aldocumar (warfarina) 3-5 días suspensión

Sintrom (acenocumarol) 2-3 días suspensión

para normalizar el INR.

Antes de interrumpirlos:

Tipo de ACO

Causa del tratamiento

Tipo cirugíaCirugía menor/Mayor Cirugía programada/urgente/emergente

3% riesgo nuevo ictus por suspender ACO 4-6 días

Suspender ACOs en ACxFA supone riesgo de complicaciones cardioembólicas incluso al cabo de 1 mes y con INR correctos

Anestesia y TromboprofilaxisCirugía menor programada con ACOs

No suspender: Exodoncia, cataratas con A.Tópica, punciòn venas superficiales y punción esternal.Resto: suspender 3/5 días (según ACO)

1er día de suspensión: ningún tto

2º día de suspensión: si alto riesgo trombótico, HBPM prflx

Reanudar ACO la noche del día de la cirugía o al día siguiente manteniendo HBPM hasta INR correcto.

QUIRÓFANO

Anestesia y TromboprofilaxisCirugía Mayor Programada con ACOs

Suspensión 3 ó 5 días (según ACO)

1er día suspensión: ningún tratamiento

2º día suspensión:Riesgo alto: HBPM prflx altas. Stop –12 hras.

Riesgo muy alto: HBPM terapéuticas progresivamente crecientes y –24 hras, HBPM prflx altas

Reintroducción:Riesgo alto: HBPM prflx altas mínimo 48 hras (72 hras si NRC, Ojos o riesgo de sangrado).

Riesgo muy alto: HBPM prflx altas 48 ó 72 hras, HBPM terapéuticas moderadas hasta el 5º día y HBPM + ACO a partir del 5º día hasta INR adecuado.

QUIRÓFANO

Anestesia y TromboprofilaxisCirugía Mayor Urgente con ACOs

INR en rango y cirugía que puede esperar 6 hras: 1-2 dosis Vit K. Repetir otra dosis a las 6 hras.

No más de 3 ampollas seriadas.

Si no puede esperar: PFC (10-20 ml/Kg ya aseguran la hemostasia)

Antes de entrar a qfno: INR igual/menor 1,5 (menos valor cuanto más sangrante la cirugía).

Si ALR justificada, mismas recomendaciones para conseguir INR < 1,5.

Si INR > 1,5, no se prohíbe pero no se recomienda. Aplicar PPHE.

Cirugía Mayor Emergente

Llamar a Hematología: Protromplex. Novoseven. PFC. Vit K....