responsi epilespsi

RESPONSI

EPILEPSI

PEMBIMBING :

dr. Amminudin Harahap Sp. A

PENYUSUN :

1. Albert Kurniawan, S.Ked 2009.04.0.0065

2. Hendry Prasetyo Wibowo, S.Ked 2009.04.0.0067

3. I Made Ryan Hendrayana, S.Ked 2010.04.0.0045

4. Evi Yuli Susanti, S.Ked 2010.04.0.0046

5. Julius Tanoto, S.Ked 2010.04.0.0049

6. Stefanus Budi Setiawan, S.Ked 2010.04.0.0051

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

S U R A B A Y A

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.AG

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal lahir : 10 Juni 1945

Umur : 70 tahun

Alamat : Simorejo 37 No.23 Surabaya

Agama : Katolik

Pekerjaan : Pensiunan Guru

Suku : Jawa

MRS : Minggu, 15 Maret 2015

Tgl Periksa : Selasa, 17 Maret 2015

Ruang : B2 kelas III

II. ANAMNESA UMUM

1. Keluhan Utama : sesak

2. Keluhan Tambahan : mual, gatal-gatal, batuk, lemes

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Laki-laki 70 tahun dengan riwayat gagal ginjal kronis selama 2

bulan datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2 bulan yang

lalu, sesak bisa timbul saat setiap saat terutama saat tidur terlentang dan

membaik saat tidur menggunakan 2 bantal. Sesak juga dirasakan saat

malam hari pasien tidur, sesak juga timbul saat pasien batuk.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Alergi (-)

III. ANAMNESA KHUSUS

1. Anamnesa Keluarga

Ayah dan Ibu kandung tidak memiliki riwayat kejang seperti anaknya.

2. Anamnesa Antenatal

ANC lengkap pada tiap trimester.

3. Anamnesa Natal

Lahir cukup bulan (9 bulan) secara normal (per vagina), BBL 3500 gram,

panjang 52 cm, ketuban baik dan jernih.

4. Anamnnesa Neonatal

ASI sampai dengan usia 6 bulan. ASI dikombinasi dengan MPASI (bubur)

mulai usia 3 bulan. Makanan tambahan mulai diberikan pada usia 6 bulan.

5. Anamnesa Imunisasi

Lengkap : Hepatitis ( + ), polio (+), BCG (+), DPT (+), HIB (+), Campak (+),

MMR (+),

6. Anamnesa Tumbuh Kembang

Dapat angkat kepala : 3 bulan

Dapat merangkak dan duduk : 7-8 bulan

Bicara satu kata : 11 bulan

Bicara kalimat : 18 bulan

Dapat berjalan tanpa dipegang : 17 bulan

7. Anamnesa Gizi

UMUR JENIS MAKANAN KUANTITAS

0 – 4 Bulan ASI Eksklusif Sesuka bayi

4 – 6 Bulan ASI Eksklusif Sesuka bayi

6 – 10 Bulan ASI + bubur bayi Sesuka bayi + 2X/hari

10 – 12 Bulan ASI + nasi tim Sesuka bayi + 3X/hari

12 bulan- 18

bulan

ASI + nasi dan makanan

hidangan keluargaSesuka anak + 3X/hari

18 bulan Susu Formula + Nasi & Sesuka anak + 3X/hari

hingga saat

iniMakanan Hidangan Klg

8. Anamnesa Sosial

Anak kedua dari 3 bersaudara, saudara kandung berusia 6 tahun, dan

6 bulan

Menggunakan air galon untuk keperluan minum dan makan.

Pasien diasuh oleh ibunya sendiri.

Di rumah tinggal dengan keluarga besar (ayah, ibu, 3 anak, nenek)

Ayah pasien adalah seorang wiraswasta

Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

9. Anamnesa Lingkungan

Rumah terawat dengan ventilasi yang cukup

1 rumah dihuni 6 orang

Menggunakan air galon Aqua untuk kebutuhan masak dan minum,

untuk keperluan lainnya menggunakan air PDAM.

Ada kamar mandi dengan jamban

IV. PEMERIKSAAN UMUM

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis (GCS : 456)

3. BB : 13,5 kg

4. TB : 82 cm

5. Gizi : Baik

6. Vital Sign : - Nadi : 76 x/ menit

- RR : 27 x/ menit

- Suhu : 36,50C

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

Bentuk Kepala : Normocephal

a. Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

b. Mata : Sklera : Ikterik -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Pupil : Bulat Isokhor

Edema palpebra (-)

Konjungtivitis (-)

Bercak Bitot (-)

Kornea bulat jernih

c. Telinga : Simetri, secret (-), hiperemi (-), nyeri (-)

d. Hidung : secret (-), PCH (-)

e. Mulut : cyanosis (-), faring hiperemi (-), lidah kotor (-), gusi (-)

2. Leher

Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), massa

(-), faring hiperemi (-).

3. Thorax

a. Dinding Dada/Paru

Depan

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Vokal Fremitus normal, kanan = kiri

Perkusi : Sonor kanan = kiri

Auskultasi : Vesikuler

Ronkhi -/- Wheezing -/-

R L

Dinding Dada/Paru

Belakang






b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler

Bunyi Jantung tambahan tidak ada

4. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Supel, turgor normal

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba,

Renal : tidak teraba

Perkusi : timpani

5. Ekstremitas

Akral hangat + + Edema - -

L R

R L

+ + - -

6. Susunan Saraf

Refleks cahaya (pupil) : Tidak ada Kelainan

Refleks okulosefalik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rangsang Meningen : tidak ada kelainan

Bruzkinsky I/II/III : Tidak ada kelainan

Kernig : Tidak ada kelainan

Laseque : Tidak ada kelainan

Motorik : Tidak ada kelainan

Sensorik : Tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis : BPR : sde/+

KPR : sde/+

APR : + / +

KPR : + / +

Refleks Patologis :Hoffman : sde/-

Tromner : sde/-

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : +/+

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Tanggal : 18 Des ember 2014

WBC : 9,2 x 10^3/µl

Lymphosit : 3,2 x 10^3/µl

Monosit : 1,4 x 10^3/µl

GRAN : 5,1 x 10^3/µl

Lymphosit% : 26,4 %

Monosit% : 10,4%

GRAN% : 63,2 %

RBC : 5,50 x 10^6 µl

HGB : 13,7 g/dL

HCT : 42,5 %

MCV : 82,4 fl

MCH : 29,3 pg

MCHC : 32,3 g/dL

RDW-CV : 13,7 %

RDW-SD : 43,2 fL

PLT : 313 x 10^3/µl

PCT : 0,241 %

MPV : 7,7fl

PDW : 15,3 fl

Hasil Pemeriksaan CT-Scan tanggal 18 Desember 2014

Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan tidak adanya kelainan struktural

Hasil Pemeriksaan Ensefalografi (EEG)

Tanggal 19 Desember 2014

Klasifikasi EEG :

EEG Abnormal III ( Bangun dan tidur stadium II ). Spike wave general

Impresi EEG :

EEG saat perekaman ini abnormal, mengindikasikan adanya potensial

epileptogenicity.

VII. RESUME

Vital Sign : - Nadi : 76 x/ menit

- RR : 27 x/ menit

- Suhu : 36,5°C

Pemeriksaan Fisik :

Kepala

Bentuk Kepala : Normocephal

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Sklera : Ikterik -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Pupil : Bulat Isokhor

Edema palpebra (-)

Konjungtivitis (-)

Bercak Bitot (-)

Kornea bulat jernih

Telinga : Simetri, secret (-), hiperemi (-), nyeri (-)

Hidung : secret (-), PCH (-)

Mulut : cyanosis (-), faring hiperemi (-), lidah kotor (-), gusi (-)

Leher

Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), massa

(-), faring hiperemi (-).

Thorax

a. Dinding Dada/Paru

Depan






R L

Dinding Dada/Paru

Belakang






b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler

Bunyi Jantung tambahan tidak ada

7. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Supel, turgor normal

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Renal : (-)

Perkusi : timpani

8. Ekstremitas

L R

R L


+ + - -

9. Susunan Saraf

Refleks cahaya (pupil) : Tidak ada Kelainan

Refleks okulosefalik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rangsang Meningen : tidak ada kelainan

Bruzkinsky I/II/III : Tidak ada kelainan

Kernig : Tidak ada kelainan

Laseque : Tidak ada kelainan

Motorik : Tidak ada kelainan

Sensorik : Tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis : BPR : sde/+

KPR : sde/+

APR : + / +

KPR : + / +

Refleks Patologis :Hoffman : sde/-

Tromner : sde/-

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : +/+

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Tanggal : 18 Des ember 2014

WBC : 9,2 x 10^3/µl

Lymphosit : 3,2 x 10^3/µl

Monosit : 1,4 x 10^3/µl

GRAN : 5,1 x 10^3/µl

Lymphosit% : 26,4 %

Monosit% : 10,4%

GRAN% : 63,2 %

RBC : 5,50 x 10^6 µl

HGB : 13,7 g/dL

HCT : 42,5 %

MCV : 82,4 fl

MCH : 29,3 pg

MCHC : 32,3 g/dL

RDW-CV : 13,7 %

RDW-SD : 43,2 fL

PLT : 313 x 10^3/µl

PCT : 0,241 %

MPV : 7,7fl

PDW : 15,3 fl

Hasil Pemeriksaan CT-Scan tanggal 18 Desember 2014

Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan tidak adanya kelainan struktural

Hasil Pemeriksaan Ensefalografi (EEG)

Tanggal 19 Desember 2014

Klasifikasi EEG :

EEG Abnormal III ( Bangun dan tidur stadium II ). Spike wave general

Impresi EEG :

EEG saat perekaman ini abnormal, mengindikasikan adanya potensial

epileptogenicity.

IX. DIAGNOSA KERJA

Epilepsi

X. PLANNING

a. Planning diagnose : CT Scan

b. Planning terapi : Depakene syrup 2 x ½ cth

D5¼NS 1000cc/24 jam

c. Planning monitoring : keadaan umum dan vital sign.

d. Planning edukasi : hindari aktivitas berlebihan, hindari trauma.

XI. LAPORAN SOAP

1. Kamis, 18 Desember 2014

S : Pagi kejang 1x, badan pasien tidak demam, dan muntah. BAK dan

BAB pasien lancar.

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS : 456)

Gizi : Baik

Vital Sign : - Nadi : 108 x / menit

- RR : 24 x / menit

- Suhu : 36,2°C

A / I / C / D : - / - / - / -

Kepala : mata cowong (-)

PCH (-)

Faring hiperemi (-)

Thorax :

I : Normochest

P : Fremitus raba simetris

P : Sonor di semua lapangan paru

A : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

I : perut datar

A : Bising usus normal

P : turgor normal, tidak ada pembesaran hepar, lien, dan renal.

P : timpani

Ekstremitas


+ + - -

A : Epilepsi

P : Diagnosa : EEG

Terapi : Depakene 2 x ½ cth

D5 ¼ NS 1000 cc / 24 jam

2. Jumat, 19 Desember 2014

S : Pasien sudah tidak kejang, demam (-), BAB & BAK normal, nafsu

makan baik

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS : 456)

Gizi : Baik

Vital Sign : - Nadi : 100 x / menit

- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36,5 °C

A / I / C / D : + / + / - / -

Kepala : mata cowong (-)

PCH (-)

Faring hiperemi (-)

Thorax :

I : Normochest

P : Fremitus raba simetris

P : Sonor di semua lapangan paru

A : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

I : perut datar

A : Bising usus normal

P : turgor normal, tidak ada pembesaran hepar, lien dan renal

P : timpani

Ekstremitas


+ + - -

A : Epilepsi

P : Observasi tanda – tanda vital dan kejang

Depakene 2 x ½ cth

responsi epilespsi

Documents