6/22/2015

REGISTRO DEL GATO

Nombre del Tutor / Propietario ____________________________________________________ Dirección __________________________________________Cuidad ______________________ Estado___ Código Postal_____ Teléfono 1 _________________ Teléfono 2 _________________ Correo Electrónico _______________________________________________________________ Nombre del Gato ___________________________Edad______Día del Nacimiento ___/___/___ Género? ( Círculo ) Macho / Hembra Spayed/ Castrado/ Fijo ? (Círculo) SÍ / NO Raza(s) _________________________________ Color(es) ______________________________ ¿Su gato ha estado en esta clínica antes? (Círculo) SÍ / NO ¿Cómo se enteró de esta clínica? ___________________________________________________ ¿Cuánto tiempo ha tenido este gato? ________________________________________________ ¿De dónde sacaste este gato?______________________________________________________ ¿Cuántos otros gatos/perros tiene usted en casa? _______perros _______gatos _______otros ¿Tiene su gato tiene un veterinario regular? ____________ ¿Quien? _______________________ (Para mujeres) ¿Es posible que ella puede estar embarazada? (Círculo) SÍ / NO (Para mujeres) ¿Fecha de la última serie conocida? ______________________ ¿Dónde alojarse este gato? (Círculo) INTERIOR / EXTERIOR / AMBOS ¿Tiene su gato tiene un microchip? (Círculo) SÍ / NO

***Los gatos deben estar en buen estado de salud para recibir las vacunas; esos gatos con problemas de salud no pueden ser vacunados y deben ser vistos por una clínica veterinaria de servicio completo. Hay un pequeño porcentaje de los gatos que tienen una reacción alérgica a las vacunas. Informe al veterinario si su gato ha tenido una reacción alérgica a las vacunas. Los síntomas de una reacción pueden incluir hinchazón de la cara, las orejas hinchadas, boca o los párpados y/o el roce de la cara.*** ¿Tiene su gato parece saludable para usted? (Círculo) SÍ / NO Si no, por favor explique:_____ ______________________________________________________________________________ Enfermedades que su gato ha tenido en el último año: (Círculo)

Tos / Estornudos / Vómitos / Diarrea / Otros__________________________ Fecha aproximada de las últimas vacunas: ______________________ ¿Tu gato ha tenido una reacción a las vacunas, medicamentos o una picadura de aguijón?

(Círculo) SÍ / NO En caso afirmativo describa: __________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Tu gato ha tenido una convulsión? (Círculo) SÍ / NO

En caso afirmativo describa: __________________________________________________ Fecha de la prueba de la leucemia feline/FIV:_______Resultado:(Círculo) NEGATIVO / POSITIVO ¿Es su gato actualmente tomando cualquier otro medicamento (medicamentos, alergia a los antibióticos)? (Círculo) SÍ / NO __________________________________________________ Entiendo que las vacunas pueden causar reacciones adversas en algunos animales. Por la presente libero a la Sociedad Protectora de Animales de Indianápolis, los veterinarios, auxiliares de veterinaria, y de todos sus funcionarios, directores, empleados y miembros de su personal de cualquier y todas las reclamaciones que surjan de, o relacionados con, dando a estas vacunas. _____________________________________________________ _______________ Firma del Cliente Fecha

6/22/2015

Nombre del Gato ______________________________ Peso _______ libras. (Pesado en la Clínica) Vacunas Gatito: Primera Visita: Segunda Visita:(3-4 semanas después de primera visita) 3 en 1 Vacuna $15.00_______ 3 en 1 Vacuna $15.00_______ Strongid Desparasitar $10.00_______ Strongid Desparasitar $10.00_______ Gatos y Gatitos: Visita Anual: Completo paquete de Vacunas Rabia, 3 en 1 de Vacunas, Leucemia Felina $39.00_______ Miniatura Vacuna Paquete Rabia, 3 en 1 de Vacunas $27.00_______ Rabia $15.00________ (3 meses+. Vacunación requerida por la estado de Indiana.) 3 en 1 Vacunas $15.00________ (Felino rinotraqueitis viral, Calicivirus y panleucopenia.) Leucemia Felina $15.00________ (Recomendado para los gatos que pasan algún tiempo al aire

libre o pueden interactuar con los gatos con una historia desconocida.)

Leucemia Felina/Virus de Inmunodeficiencia Felina/Gusano del Corazón $20.00______ (** Recomendado para los nuevos gatos o gatos con historia desconocida. **)

Prueba Fecal - pruebas de parásitos intestinales (Disponible en la única localización N. Holmes) $15.00 ______ Desparasitante - Recomendado para gatos con historia desconocida, gatitos menores de 4 meses, o presentar gusanos en las heces. Drontal (8+ semanas de edad) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos , y la solitaria $15.00______ Strongid (pyrantel pamoate) – Ancylostoma $10.00______ Control de Pulgas y Garrapatas Frontline Plus Dosis Única $15.00_______

Frontline Plus (3 meses) $36.50_______ Capstar (mata las pulgas) - Dosis Única $6.00 _______ Combinación de Productos Advantage Multi (5.1-09 libras) (6 meses) $75.00_______ Advantage Multi (9.1-18 libras) (6 meses) $75.00_______ Advantage Multi Dosis Única $15.00_______ Revolution Gatito/Cachorro (3 meses) $45.00_______ Revolution Adulto (5-15 libras) (3 meses) $45.00_______ Revolution Dosis Única $15.00_______ Profender Dosis Única $10.00_______

(___Rehusó FVRCP) (___Desparasitación Rehusó) (___Rehusó FeLV/FIV Prueba) Nota: Los servicios no están sujetos a impuestos , pero los productos se cobrará 7 % de IVA.

Microchip 24 Pet Watch Microchip $10.00 _____ Home Again Microchip $20.00_____ **24 Pet Watch cobra una tarifa de $ 17.99 cada vez que actualice su información de contacto. ** Home Again actualizaciones son gratis.

NOTAS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________

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