refrat mata-herna&fiolla br

8/6/2019 Refrat Mata-herna&Fiolla Br

1/16

Referat

Deep Anterior Lamellar

Keratoplasty

Oleh:

Herna Solisty Hasugian (05-035)

Fiolla Henrienne Octavianus (05-149)

Pembimbing :

DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata RSU UKI

Periode 30 Mei 2011 25 Juni 2011

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Jakarta

1


2/16

Kata Pengantar

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatNya, penulis dapat menyusun

referat ini. Adapun tujuan dari penulisan ini adalah dalam rangka mengikuti kepaniteraan

Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia. Dalam referat ini

diuraikan secara singkat mengenai Deep Anterior Lamellar Keratoplasty.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan berbagai pihak yang tidak

dapat disebutkan satu persatu sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas penyusunan refarat

ini.

Penulis mengharapkan segala masukan baik berupa saran maupun kritik membangun

dari para pembaca dalam rangka meningkatkan kualitas refarat ini.

Demikianlah refarat ini disusun, kiranya dapat memberikan manfaat bagi para

pembaca dan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Jakarta, 22 Juni 2011

Penulis,

i

2


3/16

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........i

DAFTAR ISI..........ii

BAB I

PENDAHULUAN......................................................................................................................1

BAB II

ANATOMI KORNEA...............................................................................2

FISIOLOGI KORNEA...............................................................................................................3

SISTEM IMUNOLOGI KORNEA............................................................................................3

KERATOPLASTY.....................................................................................................................6DEEP ANTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY..............................................................6

KESIMPULAN .......12

DAFTAR PUSTAKA......13

3


4/16

BAB I

PENDAHULUAN

Transplantasi kornea (keratoplasti) diindikasikan pada sejumlah kondisi kornea yang

serius, misalnya parut, edema, penipisan, dan distorsi. Keratoplasti penetrans (PK) berarti

penggantian kornea seutuhnya (full thickness). Keratoplasti lamelar berarti prosedur

penggantian sebagian dari ketebalan kornea untuk mengganti kornea anterior dengan tebal

stroma yang bervariasi, yang diperluas menjadi Keratoplasti Lamelar Dalam (DLK) yaitu

hampir seluruh bagian kornea, kecuali endotel diganti. Prosedur kebalikannya adalah

keratoplasti endotelial lamelar dalam (DLEK), transplantasi endotel dengan selembar tipis

stroma.

Pada keratoplasti lamelar dan keratoplasti lamelar dalam, kornea dapat dibekukan,

didehidrasi, atau disimpan dilemari es selama beberapa minggu; sel-sel endotel tidak penting

untuk prosedur penggantian sebagian yang melibatkan kornea bagian anterior ini.

Pada keratoplasti penetrans atau keratoplasti lamelar, mata resipien disiapkan dengan

menghilangkan sebagian ketebalan kornea pada sekeliling kornea yang rusak . Pada

keratoplasti endotelial lamelar dalam, endotel mata resipien diangkat dengan menggunakan

alat yang dimasukkan ke dalam stroma posterior dan bilik mata. Pada keratoplasti lamelar,

lamelar dalam, dan keratoplasti endotelial lamelar dalam, proses di atas diadaptasi dengan

menggunakan alat pemotong mekanis atau mungkin alat pemotong laser untuk mengambil

bagian kornea yang dibutuhkan dari tudung korneosklera atau bola mata utuh.

Perkembangan jaitan, perallatan, dan mikroskop serta teknik-teknik bedah nyata

memperbaiki prognosis semua pasien yang memerlukan transplantasi kornea.

Pada makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai Keratoplasti Lamelar Dalam

(DLK).1

BAB II4


5/16

PEMBAHASAN

II.1 ANATOMI KORNEA2

Kornea (latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput

mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan

dan terdiri atas lapis:

1) Lapisan epitel

Tebalnya 50 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling

tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan

menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal

berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya

melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,

elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi

gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2) Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang

tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3) Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan

yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian

perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan

waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma

kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga

keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio

atau sesudah trauma.

4) Membran Descement

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

5


6/16

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40

m.

5) Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 mm. Endotelmelekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.2

Struktur anatomi mata (sumber : http://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-

hipertensi.html)

II.2 FISIOLOGI KORNEA

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus,

saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma

kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause

untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah

limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.2

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous,

dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir.

Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan

deturgensinya.1

II.3 REAKSI IMUNOLOGI PADA KORNEA

Gambaran imunologi pada kornea

Kornea merupakan jaringan perifer dan sentral yang mempunyai imunologi

berbeda, hanya limbus yang memiliki vaskularisasi. Dimana limbus secara besar-besar

terinvestasi dengan sel langerhans, kornea parasentral dan sentral yang secara normal

kurang APC. Namun, berbagai stimulus seperti trauma ringan, beberapa sitokin

6
http://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/06/retinopati-hipertensi.html


7/16

(misal:IL1), atau infeksi, dapat menarik APC ke kornea sentral, enzim turunan plasma

(misal: komplemen), IgM dan IgG dihasilkan pada konsentrasi moderate pada perifer,

tapi hanya sedikit kadar IgM di bagian sentral.3

Sel kornea muncul untuk mensintesa berbagai anti mikrobial dan protein

imunoregulator, sel efektor tidak ada atau jarang pada kornea normal tetapi neutrofil,

monosit dan limfosit dapat bermigrasi ke stroma jika stimulus kemotaktik yang sesuai

teraktivasi. Limfosit, monosit dan polimorfnuklear (PMN) dapat juga bertahan pada

permukaan endotel selama proses inflamasi, memberikan kenaikan pada presipitasi

keratic atau rejeksi endotel garis khodacloust. Imun lokal yang terproses tidak muncul

pada kornea.3

Sistem imunoregulator

Imun korneaa bersifat istimewa karena bersifat multifaktorial. Fisiologis

limbus normal merupakan komponen mayor, terutama memprtahankan avaskularitas

dan berkurangnya APC dan limfatik secara partial menginhibisi pengenalan aferen

pada kornea sentral, dan tidak adanya vanula post kapiler sentralis dapat membatasi

efisiensi penarikan efektor, meskipun sel-sel efektor dan molekul dapat menginfiltrasi

kornea yang avaskuler. Faktor lain yang ada sistem imunoregulator intake pada

segmen anterior, di mana endotel kornea terpapar.

Contoh klinis

Penolakan allograf penetrasi. Keratoplasti, transplantasi allograf kornea

benda asing, memberikan angka keberhasilan sangat tinggi (>90%) meskipun dalam

keadaan tidak adanya imodulasi imun sistemik. Angka ini berbanding terbalik dengan

nilai transplantasi pada bagian jaringan lain. Dalam bentuk percobaan, faktor-faktor

yang menyebabkan terjadinya penolakan termaksuk:

Adanya vaskularisasi kornea sentral

Induksi ekspresi molekul MHC oleh stroma, biasanya (normal) cukup rendah

Kontaminasi dari graf donor dengan APC si penerima donor karena

transplantasi

Ketidaksuksesan MHC antara penerima dengan pendonor

Preimunisasi resepien terhadap antigen-antigen transplantasi pemberi donor

Keberhasilan tindakan keratoplasti sendiri dipengaruhi oleh banyak faktor, mulai dari

persiapan, saat operasi, hingga perawatan pascaoperasi. Risiko yang mungkin muncul adalah

7


8/16

terjadi reaksi penolakan jaringan oleh karena kornea donor berasal dari orang lain, sehingga

perawatan dan pengobatan pasca operasi harus diperhatikan dengan baik. Bila keratoplasti

berhasil baik, maka penglihatan resipien (penerima donor) akan lebih meningkat daripada

sebelum operasi.4

Tindakan operasi untuk mengganti kornea resipien yang sakit dengan kornea donor

yang sehat kadang-kadang mengalami kegagalan oleh adanya reaksi penolakan dari resipien

terhadap kornea donor. Reaksi ini dapat terjadi paling awal 2 atau 3 minggu sampai beberapa

tahun pasca bedah. Diagnosis reaksi penolakan ditegakkan berdasarkan hal-hal berikut:

pengurangan visus, mata merah, rasa yang tidak enak di mata dan silau. Pada pemeriksaan

terdapat injeksi perikorneagraftyang udem,flarepositif. Angka keberhasilan pencangkokan

kornea tinggi, karena kornea yang avaskuler dan di kornea tidak ada saluran limfe.

Kalau hal ini terdapat kemudahan peningkatan reaksi imunologik maka akan

menimbulkan reaksi tipe IV, yang berupa reaksi penolakan. Menurut Smolin (1986), teknik

operasi dapat digunakan untuk mengurangi kecendrungan reaksi penolakan. Reaksi

penolakan meningkat bilamana digunakan graft yang lebih besar daripada 8,5 mm. Graft

yang kecil mempunyai sedikit sel Langerhans, sel Langerhans terbanyak berada di dekat

limbus.

Insiden reaksi penolakan pada kornea dengan vaskularisasi adalah 10,12%. Insiden ini

meningkat dengan adanya vaskularisasi kornea yang makin banyak. Kecuali itu adanya

trauma atau radang kornea yang dapat melebarkan pembuluh darah atau benang sutera yang

menimbulkan vaskularisasi dapat meningkatkan kemungkinan reaksi penolakan. Penanganan

terhadap reaksi penolakan tetap menggunakan kortikosteroid.3

Pada stadium awal penolakan endotel responsif terhadap pemberian steroid topikal.

Bilamana reaksi penolakan itu meluas, sehingga banyak endotel yang rusak, maka pemberian

steroid dapat menghentikan proses destruksi tersebut, tetapi tidak dapat mempertahankan

kejernihan graft. Pemberian steroid tetes merupakan hal yang panting. Prednison asetat

mampu menembus kornea dengan baik bilamana epitel masih utuh, sedangkan prednison

fosfat tidak dapat menembus kornea. Bilamana epitel telah dihilangkan, preparat fosfat akan

menembus dengan memuaskan. Bilamana diperlukan kortikosteroid sistemik untuk reaksi

penolakan yang sedang atau berat dapat diberikan tablet prednison sehari selama 2 minggu,

bersama-sama dengan obat topikal. Sesudah 2 minggu pemberian obat sistemik dikurangi,

sedangkan pemberian secara topikal ditingkatkan. Keratoplasti ulang perlu disiapkan

bilamanagraftyang udem tidak hilang dengan terapi kortikosteroid yang maksimum selama

8


9/16

1 tahun. Penderita yang mengalami operasi ulang mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya

reaksi penolakan.

Salah satu efek samping pengobatan dengan kortikosteroid baik sistemik maupun

lokal pada mata ialah melambatkan dan mengurangi kualitas penyembuhan luka. Selanjutnya

pemakaian imunosupresif yang sistemik dapat mengakibatkan supresi sumsum tulang.3

II.4 TRANSPLANTASI KORNEA

Transplantasi kornea dalam istilah kedokteran disebut dengan keratoplasti, yakni

suatu prosedur bedah di mana kornea yang telah mengalami kerusakan diganti dengan kornea

dari donor. Donor kornea tersebut diambil dari seseorang yang telah menjadi calon donor

setelah meninggal dunia, secara sukarela dan ikhlas mendonorkan korneanya. Kornea sendiri

adalah bagian dari bola mata yang jernih, letaknya berada di depan iris (selaput pelangi) dan

pupil (manik mata). Sehingga kornea ini bertindak sebagai alat penghantar dan membiaskan

sinar yang masuk bolamata. Bila kornea keruh, maka akan mengakibatkan jalannya sinar

yang masuk bola mata terganggu. Ketajaman penglihatan pun dapat menurun dan bahkan

dapat menjadi buta.

Tindakan bedah yang dilakukan oleh dokter spesialis mata tersebut secara garis besar

dibagi menjadi dua yakni lamellar dan penetrating (tembus). Pada keratoplasti lamelar, teknik

ini hanya menggunakan sebagian jaringan kornea donor (tidak seluruh ketebalan) untuk

menggantikan sebagian jaringan kornea yang rusak. Tindakan ini diterapkan pada kornea

mata yang kerusakannya hanya terbatas pada bagian anterior dengan sel endotel kornea (sel

kornea paling dalam) yang masih berfungsi baik. Karena dari bagian perifer kornea resipien

(penerima donor) akan terjadi reepitelisasi kornea donor (graf) dalam beberapa minggu.

Jenis keratoplasti ini memerlukan kornea donor yang masih berfungsi baik sehingga

proses pengambilan, usia donor, interval waktu pengambilan, hingga dilakukan keratoplasti

akan sangat mempengaruhi keberhasilan tindakan ini.

II.5 DEEP ANTERIOR LAMELAR KERATOPLASTI

Deep anterior lamelar keratoplasti (DALK) adalah prosedur pembedahan menjadi

pilihan untuk penyakit kornea yang tidak melibatkan endothelium. Prinsipnya hanya

mengeluarkan lapisan anterior kornea untuk mengobati kondisi seperti keratoconus, distrofi

kisi dan jaringan parut kornea telah ada sejak tahun 1950-an. Tapi prosedur DALK

memburuk selama beberapa dekade karena hasil visual yang buruk, terutama karena

penglihatan berkabut.9


10/16

Hasil telah membaik dalam beberapa tahun terakhir dengan kemajuan seperti teknik

"gelembung besar" Anwar untuk memisahkan stroma dari membran Descement. Pendekatan

gelembung besar bergantung pada gelembung udara mencapai membran Descement.

Meskipun terdapat kesulitan teknis dari DALK,tapi ini merupakan teknik-inovatif serta

baru-baru ini masuk ke dalam prosedur otomatis dengan microkeratome dan ketertarikan

femtosecond laser dalam prosedur DALK, yang memiliki beberapa keunggulan dibandingkan

cangkok kornea seutuhnya. 4

A. INDIKASI

Indikasi yang paling umum untuk DALK adalah keratoconus mungkin karena

endotelium pasien masih baik sehingga dapat dipertahankan. Hasil yang baik pada pasien

keratoconic telah menyebabkan ahli bedah kornea untuk menerapkan teknik lainnya dalam

menghemat endotelium kornea. Oleh karena itu, indikasi untuk DALK harus diperluas untuk

ektasia kornea lain (pellucid marginal degeneration dan post-LASIK ectasia), stroma

dystrophies, kekeruhan stroma, skar dan ulkus yang aktif serta perforasi pada kornea. Secara

umum, DALK dapat dipertimbangkan untuk semua kornea yang patologi selain yang

mempengaruhi patologi endotelium (keratopati bulosa aphakic dan pseudophakic, distrofi

endotel Fuchs, sindrom endotel iridocorneal dan distrofi polymorphous posterior).

Keratoconus

Efektivitas DALK untuk pasien keratoconus telah dipelajari secara ekstensif karena

merupakan indikasi yang paling umum untuk transplantasi kornea di beberapa negara. Pasien

dengan usia 20 sampai 40 tahun memerlukan metode transplantasi kornea yang efektif

seumur hidup mereka. Ketajaman visual pada pasien keratoconus setelah dilakukan DALK

dilaporkan 77,8 92,3% pada 20 dari 40 orang. Ketebalan dan tekstur sisa stroma

memainkan peran penting dalam hal ini. Sisa tebal stroma di atas 20 m dapat menyebabkan

ketajaman visual memburuk.

B. KONTRAINDIKASI

Disfungsi endotel merupakan kontraindikasi mutlak untuk DALK. Bekas luka dalam

yang melibatkan Membran Descement yang masuk ke dalam pupil dan luka yang

sebelumnya ada melukai Membran Descemets ini merupakan kontraindikasi relatif. Hal ini

masih mungkin untuk dilakukan pra-descemetic DALK dalam kondisi terakhir penurunanpenglihatan yang sedang yang disebabkan oleh jaringan parut fokal pada membran descement

10


11/16

mungkin akan diterima untuk penggantian sebagian besar endothelium. Selain itu, defek di

Membran Descemet dapat dihindari dengan meninggalkan lapisan tipis pada stroma.

C. TEKNIK BEDAH

DALK merupakan prosedur yang relatif baru dengan tujuan optik yang lebih baik.

DALK memiliki kelebihan yang lebih baik di bandingkan dengan penetrating keratoplasty

dan lamellar keratoplasty. DALK memberikan penyembuhan luka yang lebih cepat,

menurunkan insiden reaksi allograft dan mengurangi astigmatisme post transplantasi.

Terapi DALK telah digunakan untuk mengobati berbagai ulkus kornea resisten (bakteri,

virus, dan jamur), trauma kimia pada kornea , ulkus kornea dengan perforasi maupun tanpa

perforasi.

Beberapa teknik yang dijelaskan secara mendalam untuk DALK telah digunakan

dalam melakukan terapi DALK, termasuk teknik gelembung besar Anwar dan beberapa

teknik lainnya. Berbagai langkah-langkah teknik operasi lainnya telah dijelaskan untuk

memastikan pemisahan lengkap pada membran descement. Teknik gelembung kecil, injeksi

gelembung udara kecil ke dalam bilik anterior telah dilaporkan berguna untuk

mengkonfirmasi pemisahan lengkap membran descement dari stroma kornea. Sebagian besar

ahli bedah menggunakan teknik manual diseksi lapis demi lapis atau dengan teknik

gelembung besar Anwar untuk menggantikan stroma kornea yang digunakan untuk Terapi

DALK dengan infeksi terbatas pada stroma kornea.

Banyak ahli bedah mata lebih menyukai DALK dengan menggunakan teknik diseksi

manual lapis demi lapis pada kasus ulkus cornea baik yang belum perforasi maupun

perforasi.

Teknik modifikasi diseksi lamellar lapis demi lapis digunakan pada kasus ulkus

kornea dengan perforasi dan belum perforasi pada gambar di bawah ini. Sayatan kecil yang

digunakan untuk melakukan diseksi secara manual. Peralatan yang digunakan untuk diseksi

lamelar adalah standard lamellar dissectors dan modifikasi lainnya. Setelah dibuat tempat

sayatan, sayatan lembut tersebut diperdalam. Setelah dibuat alur sayatan, kemudian sayatan

lamelar tersebut di lakukan. Selanjutnya, lapisan stroma dipisahkan dengan spatula tumpul.

Pembedahan lamelar dilakukan sampai ke tepi sayatan. Dilakukan paracentesis secara hati-

hati. Bagian yang paling penting adalah pemisahan membran descement dilakukan dengan

memasukkan spatula blunt round melalui descemetocoel antara sisa stroma dan membran

descement.

11


12/16

Setelah mendapatkan pemisahan yang lengkap dan menghapus sisa stroma maka

stroma dari donor dikaitkan diatas membrane descement . Kemudian dijahit terputus dengan

menggunakan nylon 100. Terapi DALK berhasil digunakan sebagai alternatif dalam

mengobati perforasi kornea dibandingkan penetrating keratoplasty. Laporan terbaru DALK

juga telah digunakan untuk indikasi optik, terapi dan teknik di mata sebelum penetrasi graf.

Dengan teknik yang berevolusi, ahli bedah kornea diharapkan dapat menemukan indikasi

baru untuk dilakukannya DALK di masa yang akan datang.7

12


13/16

D.PERSIAPAN DONOR

Ukuran sayatan penerima dipilih sebesar mungkin. Sebuah sayatan 7,5mm dipilih

untuk diameter kornea 10 mm dan sayatan 8,0 mm atau lebih besar dipilih untuk diameter

kornea lebih dari 10 mm. Perbedaan sayatan antara penerima dan ukuran donor didasarkan

pada panjang vitreous. Kelainan 0,25 mm dipilih untuk jarak vitreous sebesar 6,0 mm dan

untuk mengurangi hyperopia pasca-operasi. Ukuran sama atau ukuran yang kurang dari

jaringan donor tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan masalah dengan permukaan datar

cangkokan (graft), termasuk proses epitilisasi yang terlambat dan distribusi air mata

terganggu, hyperopia pasca-keratoplasty, kesesuaian pemasangan lensa. Retensi pencabutan

donor membran descement selama persiapan jaringan donor masih kontroversial. Jika donor

membran descement donor dibiarkan mungkin menunda penyembuhan luka pada antar

jaringan penerima donor. Selain itu, endotelium donor mungkin menyebabkan potensi

antigen sehingga terjadi penolakan imunologi.

E. TEKNIK MENJAHIT

13


14/16


15/16

KESIMPULAN

Transplantasi kornea dalam istilah kedokteran disebut dengan keratoplasti, yakni

suatu prosedur bedah di mana kornea yang telah mengalami kerusakan diganti dengan kornea

dari donor. Donor kornea tersebut diambil dari seseorang yang telah menjadi calon donor

setelah meninggal dunia, secara sukarela dan ikhlas mendonorkan korneanya. Kornea sendiri

adalah bagian dari bola mata yang jernih, letaknya berada di depan iris (selaput pelangi) dan

pupil (manik mata). Sehingga kornea ini bertindak sebagai alat penghantar dan membiaskan

sinar yang masuk bolamata. Bila kornea keruh, maka akan mengakibatkan jalannya sinar

yang masuk bola mata terganggu. Ketajaman penglihatan pun dapat menurun dan bahkan

dapat menjadi buta.

Tindakan bedah yang dilakukan oleh dokter spesialis mata tersebut secara garis besar

dibagi menjadi dua yakni lamellar dan penetrating (tembus).

DALK tampaknya menjadi alternatif yang dapat diterima dalam penyakit yang

mengenai stroma kornea karena mempertahankan keuntungan dari kedua transplantasi pipih

dan penuh ketebalan kornea dan menghilangkan kelemahan antarmuka diciptakan selama

keratoplasty lamelar konvensional. Namun, masih ada beberapa aspek DALK yang

memerlukan penelitian lebih lanjut. Studi lebih luas dengan lama follow-up periode yang

diperlukan untuk memahami keuntungan dan kerugian dari DALK.

15


16/16

DAFTAR PUSTAKA

1. Biswell, Roderick, 2010. Oftalmologi Umum. Kornea: Transplantasi kornea. Jakarta:

EGC, 146-147.2. Ilyas, Sidarta, 2009. Ilmu Penyakit Mata. Anatomi dan fisiologi mata: kornea.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 4-6.

3. USU Repository. Occular Immune Response. Diunduh dari:

http//repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3504/1/09E01374. 10 Juni 2011.2008.

4. Harian Joglo. Teknik Pencangkokan Kornea. Diunduh dari:

http://harianjoglosemar.com/berita/dua-teknik-pencangkokan-kornea-21035.html. 8 Juni

2011. 2008.

5. EyeNet. DALK. Diunduh dari:

http://www.aao.org/publications/eyenet/200906/cornea. 8 Juni 2011. 2009.

6. Osnsupersite. Teknik DALK. Diunduh dari: http://www.osnsupersite.com/view. 8 Juni

2008.

7. Frederick S. Corneal surgery: theory, technique and tissue. Alvailable at:

http://books.google.co.id/books?

id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=o

pcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ

6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=false. 22

Juni 201. 2009

16
http://harianjoglosemar.com/berita/dua-teknik-pencangkokan-kornea-21035.html.%208%20Juni%202011.%202008http://harianjoglosemar.com/berita/dua-teknik-pencangkokan-kornea-21035.html.%208%20Juni%202011.%202008http://www.aao.org/publications/eyenet/200906/cornea.%208%20Juni%202011.%202009http://www.osnsupersite.com/view.%208%20Juni%202008http://www.osnsupersite.com/view.%208%20Juni%202008http://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=falsehttp://harianjoglosemar.com/berita/dua-teknik-pencangkokan-kornea-21035.html.%208%20Juni%202011.%202008http://harianjoglosemar.com/berita/dua-teknik-pencangkokan-kornea-21035.html.%208%20Juni%202011.%202008http://www.aao.org/publications/eyenet/200906/cornea.%208%20Juni%202011.%202009http://www.osnsupersite.com/view.%208%20Juni%202008http://www.osnsupersite.com/view.%208%20Juni%202008http://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=TbFyvZSx6W0C&pg=PA353&dq=deep+anterior+lamellar+keratoplasty&hl=id&ei=opcCTpqdGoLTrQfe2JiGAw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CCsQ6AEwAA#v=onepage&q=deep%20anterior%20lamellar%20keratoplasty&f=false

refrat mata-herna&fiolla br

Documents