REFERATTERAPI DERMATITIS SEBOROIK

OLEH:Mc. Syaiful Ghazi YamaniH1A 009 009

PEMBIMBING:dr. Yunita Hapsari, M.Sc, Sp.KK

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINRUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTBFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2015PENDAHULUANDermatitis seboroik adalah gangguan kulit ringan kronis yang khas berupa bercak merah berbatas tegas dan plak dengan sisik berminyak di daerah dengan peningkatan kepadatan kelenjar sebaceous, yaitu kulit kepala, wajah, badan bagian atas, dan lipatan. Ini mengenai sekitar 3-5% dari populasi, dengan predileksi pada pria. Kejadian lebih tinggi dapat ditemukan di antara pasien dengan infeksi HIV, penyakit Parkinson, dan beberapa kondisi medis lainnya.1 Patogenesis penyakit masih kontroversial. Peran Malassezia spp. tidak jelas. Namun, jumlah ragi berkurang dengan pengobatan antimycotic, sehingga perbaikan klinis, dan peningkatan dalam periode bebas eksaserbasi. Sebum ekskresi pada pasien dengan dermatitis seboroik tidak meningkat secara signifikan bila dibandingkan dengan kontrol. Metabolisme Malassezia mengubah komposisi sebum dengan mengkonsumsi asam lemak jenuh dan melepaskan asam lemak tak jenuh, yang pada gilirannya menghasilkan peradangan pada individu yang rentan. Hal ini juga telah diusulkan bahwa Malassezia spp. menginduksi produksi sitokin oleh keratinosit, sementara studi tentang imunitas seluler menunjukkan hasil yang bertentangan. 1Pasien harus diberitahu bahwa semua modalitas terapi yang tersedia mengurangi gejala sementara sampai kembali kambuh, yang biasanya diikuti oleh periode variabel remisi. Individu yang terkena harus menghindari penyebab iritasi pada lesi aktif, yaitu, melalui pembersihan secara mekanis skuama dan penggunaan keratolitik kuat. Pembersihan harian kulit dan penggunaan emolien dapat bermanfaat. 1

TERAPI DERMATITIS SEBOROIK PADA BAYITerapi untuk dermatitis seboroik didasarkan pada usia pasien dan luasnya penyakit. Tujuan terapi adalah melonggarkan dan menghilangkan sisik dan krusta, menghambat kolonisasi ragi, kontrol infeksi sekunder, dan mengurangi eritema serta gatal. Prognosis dermatitis seboroik infantile bagus karena bersifat jinak dan self limited. 2 Pendekatan terapi yang biasa untuk dermatitis seboroik pada kulit kepala adalah secara konservatif. Pada kasus ringan, emolien seperti petrolatum putih atau minyak mineral dapat digunakan untuk melunakkan cradle cap sehingga sisik bisa dihilangkan dengan menyikat secara lembut. Krusta diolesi semalaman dengan olive oil yang sedikit hangat dan dibersihkan pada pagi harinya. Sampo nonmedikasi ringan harus digunakan pada awal terapi dilanjutkan dengan menyikat sisik dengan sikat gigi bayi. Jika sampo ringan tidak membantu, sampo yang mengandung ketokonazol 2% bisa digunakan, Shampoo berbasis coal tar harus dihindari karena karsinogenisitas coal tar. Mild lotion kortikosteroid topikal dapat digunakan sebagai obat tambahan untuk mengurangi eritema kulit kepala. Shampoo asam salisilat yang kontraindikasi pada dermatitis seboroik bayi karena kekhawatiran tentang penyerapan perkutan dari substansi dan risiko asidosis metabolik dan salicylism.3Menghilangkan krusta dengan 3% asam salisilat dalam olive oil atau dalam sediaan larut air; kompres hangat olive oil; penggunaan potensi rendah steroid (1% hidrokortison) sediaan krim atau lotion selama beberapa hari; anti jamur topical seperti imidazole (dalam sampo); sampo bayi ringan; perawatan kulit dengan emolien, krim dan pasta halus. 2Jika dermatitis seboroik berlanjut terdapat beberapa pilihan pengobatan. sampo mengandung tar dapat direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama. Shampoo selenium sulfida mungkin aman, namun data keselamatan pada bayi kurang. Penggunaan asam salisilat tidak dianjurkan karena kekhawatiran tentang penyerapan sistemik. 4Bukti dari percobaan kecil acak terkontrol mendukung penggunaan krim anti jamur topikal atau shampoo jika pengobatan dengan sampo yang mengandung tar gagal. Krim steroid ringan adalah pilihan lain yang biasa diresepkan. Satu meta-analisis menemukan bahwa ketoconazole topikal dan krim steroid efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik infantil, tapi ketoconazole mungkin lebih baik untuk mencegah kekambuhan. 4Dermatitis seboroik bayi pada daerah intertriginosa diperlakukan dengan perawatan kulit yang lembut dan obat-obatan topikal. Ketokonazol topikal atau nistatin adalah terapi yang aman dan efektif, terutama bila dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal ringan. Topikal tacrolimus salep atau krim pimecrolimus dapat diganti untuk kortikosteroid topikal; Namun, penggunaan tacrolimus dan pimecrolimus adalah off-label dan tidak boleh digunakan pada anak-anak dibawah 2 tahun, menurut US Food and Drug Administration. 3 Lotion kering, seperti 0,2%-0,5% clioquinol dalam zinc lotion atau zinc oil. Imidazole (seperti 2% ketoconazole dalam pasta halus, krim atau lotion) juga efektif digunakan. 2Diet. Milk free dan tinggi protein, diet rendah lemak tidak menghasilkan perubahan yang bernilai. 2

Tabel 1. Pengobatan Dermatitis Seboroik Pada Bayi. 4

Remaja dengan dermatitis seboroik harus diperlakukan sama dengan orang dewasa. Karena dermatitis seboroik bersifat kronis, terapi awal untuk kondisi tersebut harus diikuti dengan regimen perawatan. Terapi konvensional untuk dermatitis seboroik dari kulit kepala adalah penggunaan sampo obat 2 sampai 3 kali per minggu. Sampo yang mengandung asam salisilat, selenium sulfida, agen antijamur, atau seng pyrithione efektif digunakan. Dalam kasus yang lebih berat, kortikosteroid topikal dalam lotion, minyak, atau larutan dapat digunakan sekali atau dua kali sehari, tambahan selain menggunakan sampo medikasi. 3Blepharitis seboroik dikelola oleh penghapusan lembut sisik dan kerak menggunakan bola kapas yang dicelupkan ke dalam sampo bayi yang diencerkan. Pada kasus yang parah yang melibatkan kelopak mata, kelopak mata dapat ditutupi dengan larutan sodium sulfacetamide 10% atau ketoconazole 2% krim. 3

TERAPI PADA DEWASAPerlu ditekankan kepada pasien di awal bahwa, meskipun dermatitis seboroik umumnya dapat dikontrol, tidak ada obat yang permanen. Kondisi ini mungkin memerlukan perawatan rutin selama bertahun-tahun.5Ketombe biasanya diobati dengan menggunakan sampo medikasi yang sering dan teratur untuk melawan Malassezia, termasuk selenium sulfida, zinc pyrithione, ketoconazole dan berbagai shampo tar; 1% larutan terbinafine juga telah terbukti efektif. Preparat berbasis alkohol dan tonik rambut harus dihindari. Untuk ketombe yang parah dengan skala persisten atau pengerasan kulit, 5% asam salicyclic salep mungkin berguna. Jika infeksi bakteri sekunder timbul atau dicurigai, eritromisin oral atau flukloksasilin dapat digunakan. 5Bentuk akut dermatitis seboroik pada wajah dan batang tubuh umumnya sensitif terhadap salep steroid ringan. Hidrokortison salep (0,5%) sering efektif, terutama jika dikombinasikan dengan sulfur (0,5%). Ketokonazol krim (2%) mungkin adalah terapi yang lebih logis, yang telah terbukti sama efektif. Dalam banyak situasi, perubahan inflamasi akut dapat ditekan dengan krim topikal kortikosteroid ringan atau kombinasi steroid dan krim imidazol, yang kemudian dapat berubah menjadi krim ketoconazole untuk kontrol jangka panjang. 5Imunosupresan topikal (tacrolimus, pimecrolimus) juga merupakan pengobatan yang efektif, dan sangat berguna untuk dermatitis seboroik wajah, ketika ada kekhawatiran tentang terlalu sering menggunakan steroid topikal. 5Metronidazol topikal, ciclopiroxolamine dan takalsitol juga dapat digunakan. Sering mencuci dengan sabun dan air dapat membantu, mungkin karena pengurangan lipid menghilangkan substrat untuk ragi. Preparat topikal lain yang telah terbukti efektif termasuk benzoil peroksida dan salep lithium suksinat 5%.Untuk kasus tidak responsif, terapi UVB dapat membantu. Itrakonazol oral (100 mg setiap hari selama 21 hari) juga efektif, seperti terbinafine oral. 5Dermatitis seboroik biasanya merespon terhadap obat yang tercantum di atas, tetapi dalam kasus sulit, steroid sistemik mungkin diperlukan. Prednisolon 30 mg per hari biasanya menghasilkan respon cepat. 5Obat antijamurAzol. Agen antijamur merupakan andalan terapi seborrheic, sebagian besar dalam bentuk azol. Agen ini bekerja dengan menghambat ergosterol, komponen penting dari dinding sel jamur, melalui gangguan pada sitokrom jamur sistem P-450 (CYP 450). Hal ini menyebabkan peningkatan produksi prekursor sterol, merupakan proses fungistatic yang tidak memungkinkan jamur untuk tumbuh atau bereproduksi. Banyak azoles juga memiliki sifat anti-inflamasi; mereka menghambat produksi 5-lipoxygenase, yang kemudian blok sintesis leukotrien B4 di kulit. Azol yang telah dipelajari dengan baik yaitu ketoconazole, itraconazole, dan bifonazole.6Ketoconazole telah mengalami setidaknya 10 percobaan terkontrol acak menunjukkan efeknya pada dermatitis kulit kepala dan pada bagian lain dari tubuh. Ketoconazole tersedia dalam bentuk topikal termasuk foam, gel, dan krim. Diresepkan 200-mg / hari selama empat minggu. Penggunaan intermiten ketokonazol juga telah efektif jika digunakan secara konsisten dalam menginduksi remisi dari kondisi tersebut, dan juga mungkin efektif dalam kombinasi dengan obat lain seperti seng dan selenium. 6Azole lain yang berguna adalah itrakonazol. Itraconazole oral memiliki afinitas untuk daerah yang sangat tinggi keratin pada tubuh, seperti kulit, rambut, dan kuku. Obat metetap dalam kulit selama dua sampai empat minggu, memungkinkan untuk reservoir terapi yang bermanfaat untuk durasi yang lebih pendek, sehingga membantu dalam meningkatkan kepatuhan. Rejimen yang disarankan untuk kapsul itraconazole adalah 200 mg / hari selama tujuh hari. 6 Bifonazole juga telah terbukti efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik. Bifonazole sampo digunakan tiga kali seminggu juga telah terbukti menghasilkan peningkatan signifikan lebih besar pada lesi kulit kepala dibandingkan plasebo. 7

Tabel 2. Kategori Pengobatan Dermatitis Seboroik6

Agen antijamur lainnyaObat antijamur tambahan yang telah berguna dalam pengobatan dermatitis seboroik adalah allylamines (terbinafine), benzylamines (Butenafine), dan hydroxypyridones (ciclopirox). 6,8Allylamines dan benzylamines. Kedua terbinafine (Lamisil, Novartis), merupakan allylamine, dan Butenafine (Mentax, Penederm) merupakan benzylamine, memiliki metode aksi yang serupa; mereka menghambat squalene epoxidase, enzim penting dalam produksi membran sel jamur. Selain itu, terbinafine berdifusi langsung ke dalam sebum. Ini tersedia dalam formulasi oral. Setelah pemberian topikal butenafine, konsentrasi residu tetap di kulit hingga 72 jam. Butenafine memiliki sifat anti-inflamasi, menghambat ultraviolet B (UVB) yang menginduksi eritema. 6Hydroxypyridones. Ciclopirox (Loprox, Medici) adalah anggota dari keluarga hydroxypyridone dari antijamur. Dapat digunakan sebagai produk dalam bentuk krim, gel, atau larutan (suspensi topikal). Ia memiliki sifat fungisida dan fungistatic terhadap berbagai jamur serta aktivitas in vitro terhadap organisme gram positif dan gram negatif. Ciclopirox juga memiliki sifat anti-inflamasi, menghambat prostaglandin dan leukotrien sintesis. Metode kerjanya berbeda dari antijamur lainnya, dimana tidak mengganggu sintesis membran sel jamur; sebaliknya, menghambat penyerapan senyawa penting melalui membran sel, sehingga mengubah permeabilitas selular. Rejimen yang disarankan untuk ciclopirox adalah shampoo 1% sampai 1,5% digunakan dua sampai tiga kali per minggu sampai pembersihan tercapai, kemudian sekali seminggu selama 2 minggu untuk profilaksis. 6 Dalam uji coba secara acak membandingkan sampo ciclopiroxolamine, digunakan sekali atau dua kali seminggu, dengan plasebo pada 949 pasien dengan lesi kulit kepala, tingkat clearance selama 4 minggu adalah 45% dan 58% dengan perawatan aktif seminggu sekali dan dua kali seminggu, masing-masing, dibandingkan dengan 32% dengan plasebo. 7 Efek yang merugikan. Efek buruk yang terkait dengan antijamur topical adalah dermatitis kontak iritan dalam persentase kecil dari pasien serta sensasi terbakar atau gatal dan kekeringan pada 2% sampai 3% dari pasien. Karena agen antijamur oral yang mengganggu CYP 450 sistem jamur, mereka juga dapat mengganggu sistem CYP 450 host, membatasi penggunaan antijamur untuk pengobatan dermatitis seboroik. Antijamur yang bekerja melalui sistem CYP 450 jamur, itrakonazol dan flukonazol memiliki efek paling lemah mengikat CYP 450 manusia dan akibatnya menyebabkan efek samping yang lebih sedikit. Di antara agen antijamur, ciclopirox ditoleransi lebih baik dari ketoconazole. 6AntibiotikMetronidazole efektif dalam formulasi gel bila diterapkan dua kali sehari selama delapan minggu. Efek samping, meskipun tidak umum terkait dengan metronidazol topikal, mungkin berupa sensitisasi kontak yang jarang setelah penggunaan berulang. 6,8Agen Antijamur tanpa ResepSelenium. Efektif dalam pengobatan dermatitis seboroik sebagai rejimen dua kali seminggu, tetapi dalam studi yang sama, itu juga terbukti efektifitas sedikit lebih rendah dibanding ketoconazole. Penggunaan topikal selenium telah dilaporkan memiliki hubungan yang jarang dengan hiperpigmentasi. 6 Dalam uji coba secara acak yang melibatkan 246 pasien dengan ketombe derajat sedang sampai parah, 2,5% selenium sulfida shampoo, 2% ketoconazole shampoo, dan plasebo dibandingkan. Semua shampoo digunakan dua kali seminggu. Pengurangan skor untuk ketombe pada minggu ke 4 adalah 67% dengan selenium sulfida, 73% dengan ketokonazol, dan 44% dengan plasebo; pengurangan secara signifikan lebih besar dengan kedua shampoo obat dibandingkan dengan plasebo. Sensasi gatal dan terbakar yang lebih umum dengan sulfida shampoo dibandingkan dengan ketoconazole. Data percobaan untuk penggunaan selenium sulfida di daerah lain selain kulit kepala kurang. 7Zinc pyrithione. Zinc pyrithione adalah bahan aktif dalam sebagian besar shampo anti ketombe, tetapi metode kerjanya tidak diketahui. Hal ini diduga memiliki efek baik fungistatic dan antimikroba. Produk ini tersedia dalam konsentrasi 1% dan 2% dalam shampoo serta formulasi 1% cream. Kalah efektif dibanding ketoconazole. Efektif pada penggunaan tunggal atau dalam kombinasi dengan ketoconazole atau ciclopirox. 6Minyak pohon teh. Dikenal sebagai Melaleuca alternifolia, minyak pohon teh berasal dari pohon Australia dan telah digunakan sebagai alternatif alami untuk mengobati kulit kepala dermatitis seboroik. Dalam satu studi, beberapa keuntungan tercatat dengan konsentrasi 5%; Namun, produk ini memiliki sifat estrogenik dan anti-androgenik yang membatasi penggunaannya. Penggunaan topikal minyak pohon teh umumnya dianggap aman. Efek samping jarang terjadi, berupa dermatitis iritan. 6Kortikosteroid topikalTerapi kortikosteroid topikal jangka pendek, kadang-kadang diresepkan untuk mengurangi komponen inflamasi penyakit, tidak terkait dengan aktivitas antimikroba. Beberapa kortikosteroid dari berbagai potensi telah digunakan untuk mengobati dermatitis seboroik, paling sering hidrokortison dan beklometason dipropionat. Namun, kortikosteroid topikal telah dikaitkan dengan potensi pengembangan atrofi kulit, telangiectasias, folikulitis, dan hipertrikosis. Hal ini menyebabkan penggantian kortikosteroid topikal dengan obat antijamur yang lebih baik ditoleransi. 6,9

Tabel 3. Formula Antijamur6

Tabel 4. Efek Samping Berbagai Terapi6

Dermatitis seboroik sekunder akibat imunosupresi, seperti yang terkait dengan infeksi HIV, tidak terkait dengan peningkatan pertumbuhan atau jumlah koloni Malassezia (Pityrosporum); Oleh karena itu, pengobatan dengan kortikosteroid mungkin paling bermanfaat. 6ImunomodulatorTacrolimus dan Pimecrolimus. Tacrolimus dan pimecrolimus menghambat kalsineurin dan telah bermanfaat dalam pengobatan dermatitis seboroik. Kedua obat bertindak terutama dalam mode anti-inflamasi dengan menghambat produksi sitokin; Namun, tacrolimus juga memiliki aktivitas fungisida kuat in vitro terhadap Malassezia. Dalam percobaan acak, baik tacrolimus dan pimecrolimus telah efektif, dan tidak terkait dengan efek samping dari kortikosteroid. 6,9Namun, efek samping yang terkait dengan obat ini sendiri kontroversial. Meskipun hubungan kausal belum ditetapkan, kasus yang jarang terjadi keganasan (misalnya, kulit dan limfoma) telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan inhibitor kalsineurin topikal; dengan demikian, penggunaan jangka panjang dari obat ini harus dihindari dan penggunaan yang terbatas pada daerah yang terlibat. Oleh karena itu, tacrolimus dan pimecrolimus harus digunakan terutama dalam jangka pendek pada pasien dengan dermatitis seboroik, dan penggunaannya menjadi off-label. Profil untuk penggunaan jangka panjang masih kontroversial karena potensi efek samping. 6Perawatan lainTar. Tar secara historis pengobatan pilihan bagi banyak penyakit dermatologis. Pada awal 1895, Kaposi menunjukkan kegunaannya untuk dermatitis seboroik. Metode kerjanya kemungkinan melibatkan sifat antijamur yang melekat serta kemampuan untuk menurunkan respon inflamasi. Studi juga telah menunjukkan kemampuan tar untuk mengurangi produksi sebum. Tar setara dengan sifat fungistatic ketokonazole, tetapi keamanan penggunaan masih dikhawatirkan. 6,10 Penggunaan tar umumnya mengarah pada pengembangan folikulitis lokal, dermatitis kontak dari jari-jari, eksaserbasi psoriasis pada individu yang terkena, atrofi kulit lokal, telangiectases, pigmentasi, dermatitis eksfoliatif, dan keratoacanthomas. Kaposi juga menjelaskan toksisitas tar, yang terdiri dari mual, muntah, dan tarry black urin ketika substansi diberikan kepada anak-anak kecil, yang umumnya terkena dermatitis seboroik. Ada juga hubungan dengan peningkatan risiko keganasan, khususnya karsinoma sel skuamosa. Oleh karena itu, terdapat sejumlah kekhawatiran dalam penggunaan tar untuk mengobati dermatitis seboroik. 6Terapi cahaya. Fototerapi telah diusulkan sebagai pengobatan untuk dermatitis seboroik yang luas, tetapi tidak ada percobaan acak telah dilakukan untuk menunjukkan kemanjurannya. Efek samping sering terlihat dengan fototerapi adalah sensasi terbakar dan gatal serta peningkatan risiko keganasan setelah paparan sinar UV. 6,10

DAFTAR PUSTAKA

1. Stefanaki I, Katsambas A. Therapeutic Update an Seborrheic Dermatitis. Skin Therapy Letter Vol 15. 2010. Diunduh dari : http://www.skintherapyletter.com/download/stl_15_5.pdf2. Plewig G, Jansen T. Seborrheic Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Seventh ed. United States of America Mc Grow Hill 2008. p. 219-253. Elish D, Silverberg NB. Infantile Seborrheic Dermatitis. Cutis. 2006;77:297-300. Diunduh dari : http://www.pediatricnews.com/fileadmin/qhi_archive/ArticlePDF/CT/077050297.pdf4. OConnor NR, et al. Newborn Skin : Part I. Common Rashes. American Family Physician 2008, vol 77. Diunduh dari : http://www.aafp.org/afp/2008/0101/p47.pdf5. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology. eigth ed. UK: Blackwell Publishing; 2010. p.23.29-336. Berk T, Scheinfeld N. Seborrheic Dermatitis. P&T;2010;vol 35. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2888552/pdf/ptj35_6p348.pdf7. Naldi L, Rebora A. Seborrheic Dermatitis. N Engl J Med 2009;360:387-96. Diunduh dari : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp08064648. Mokos ZB, Kralj M, Juzbasic AB, Jukic IL. Seborrheic Dermatitis: An Update. Acta Dermatovenerol Croat 2012;20(2):98-104. Diunduh dari : http://adc.mef.hr/index.php/adc/article/download/887/5889. Dessinioti C, Katsambas A. Seborrheic dermatitis: Etiology, risk factors, and treatments: Facts and controversies. Clinics in Dermatology (2013) 31, 343351. Diunduh dari : http://knowthecause.com/downloads/Desinioti2013DermatitisMalassezia.pdf10. Goldenberg G. Optimizing Treatment Approaches in Seborrheic Dermatitis. (J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(2):4449). Diunduh dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579488/pdf/jcad_6_2_44.pdf