referat puput-limfadenitis submandibula-dr.kamal new
TRANSCRIPT
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
1/29
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar BelakangKelenjar getah bening (KGB) terdapat di beberapa tempat di tubuh
manusia. KGB adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh memiliki
kurang lebih sekitar 600 KGB, tetapi hanya di daerah submandibular (bagian
bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang
sehat. KGB terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel
pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen
(protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya.Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB
akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena
dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen
(mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada
antigen yang menginfeksi maka KGB dapat menghasilkan sel-sel pertahanan
tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga KGB
membesar(1).
Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-
sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel
plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan
(neutrofil) untuk mengatasi infeksi di KGB (limfadenitis), infiltrasi
(masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (1).
Limfadenitis adalah peradangan pada kelenjar getah bening. Namun, istilah
yang sering digunakan adalah limfadenopati, yaitu segala kelainan pada
kelenjar getah bening. Dalam praktik, istilah tersebut tidak hanya
menunjukkan limfadenitis, tetapi juga setiap pembesaran kelenjar getah
bening karena sebagian besar reaksi-reaksi kelenjar disertai dengan
pembesaran(2)
. Pembesaran KGB terjadi 55% di daerah kepala dan leher.
Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka dapat mengerahkan
kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran
KGB (1).
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
2/29
2
Limfadenopati sering terjadi pada anak-anak. Sebagian kasus
limfadenopati merupakan respon tumor dan infeksi lokal maupun sistemik.
Limfadenitis dapat menyerang satu atau sekelompok KGB, juga dapat terjadi
unilateral atau bilateral. Onset limfadenitis dapat akut, subakut, dan kronis (3).
Penyebab tersering limfadenitis servikal pada anak-anak adalah bakteri kokus
gram positif(4)
. Sebagian besar anak-anak dengan limfadenitis menunjukkan
pembesaran KGB servikal, aksila, dan inguinal. Sekitar 5% di antaranya
menunjukkan pembesaran KGB suboksipital dan postaurikula. Pembesaran
KGB supraklavikula, epitroklear, dan popliteal jarang terjadi(3).
B.
Tujuan Penulisan1. Mengetahui anatomi dan fisiologi sistem limfatik2. Mengetahui konsep dasar limfadenitis3. Mengetahui penyebab limfadenitis submandibula4. Mengetahui penegakkan diagnosis limfadenitis submandibula5. Mengetahui penatalaksanaan limfadenitis submandibula
C. Manfaat Penulisan1.Bagi rumah sakit
Sebagai informasi dan masukan dalam upaya meningkatkan upaya
pengobatan dan penanganan pasien pada kasus limfadenitis submandibula
2.Bagi instansi pendidikanMemberikan masukan dalam kegiatan pembelajaran dan sebagai bahan
bacaan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa tentang limfadenitis
submandibula
3.Bagi penulisMerupakan sarana untuk melatih diri mengenai cara dan proses berfikir
ilmiah, khususnya dalam memperdalam pengetahuan penulis tentang
limfadenitis submandibula
4.Bagi pembacaMemberi informasi dan masukan tentang terapi limfadenitis submandibula
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
3/29
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Sistem LimfatikSistem limfatik terdiri dari anyaman pembuluh limfe yang luas
dan berhubungan dengan kelompok kecil jaringan limfatik, yakni
kelenjar limfe. Cairan dari jaringan tubuh yang memasuki pembuluh
limfe, disebut limfe (getah bening). Umumnya, limfe bersifat bening dan
menyerupai air serta memiliki komposisi yang sama seperti plasma
darah. Sistem limfatik terdiri dari(5)
:
1.
Pleksus limfatikus, yaitu anyaman pembuluh limfe yang amat kecildan dikenal sebagai kapiler limfatik. Kapiler ini berawal dari ruang
interseluler jaringan tubuh terbanyak.
2. Kelenjar limfe (KGB) yang terdiri dari kelompok kecil jaringanlimfatik dan dilalui oleh limfe sewaktu melintas ke sistem pembuluh
balik. KGB yang sering digunakan dalam klinis, yaitu KGB
servikalis, aksilaris, abdominalis, pelvis, dan inguinalis.
3. Kumpulan jaringan limfoid dalam dinding saluran cerna (misalnyatonsila), dalam lien dan timus.
4. Limfosit yang beredar dan dibentuk dalam jaringan limfoid(misalnya dalam KGB dan lien) dan dalam jaringan mieloid
susmsum tulang merah.
5. Organ limfatik dibagi menjadi dua, yaitu primer (timus dan susmsumtulang) dan sekunder (lien dan tonsila).
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
4/29
4
Gambar 2.1. Sistem limfatik manusia (6)
Limfe terkumpul dalam pembuluh limfe yang lebih besar yakni
trunkus limfatikus setelah limfe melewati satu atau lebih KGB. Ada lima
trunkus limfatikus pada tubuh manusia, yaitu trunkus limfatikus
jugularis, subklavia, bronkomediastinalis, intestinalis, dan lumbalis.
Trunkus limfatikus akan bersatu menjadi duktus limfatikus. Muara dari
trunkus limfatikus sebagai berikut (6)
Tabel 2.1. Muara trunkus limfatikus
Duktus limfatikus kanan Duktus limfatikus kiri
a. Truncus lymphaticus jugularisdextra
b. Truncus lymphaticus subclaviadextra
c. Truncus lymphaticusbronchomediastinalis dextra
a. Truncus lymphaticus jugularissinistra
b. Truncus lymphaticus subclaviasinistra
c. Truncus lymphaticusbronchomediastinalis sinistra
d. Truncus lymphaticus intestinalise. Truncus lymphaticus lumbalis
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
5/29
5
Duktus limfatikus dekstra menyalurkan limfe dari kepala dan
leher sebelah kanan, anggota gerak kanan, dan rongga dada sebelah
kanan. Duktus limfatikus kiri berawal dari perut sebagai kantong yang
disebut cysterna chyli, lalu melintas ke kranial (duktus toraksikus) untuk
bermuara pada persatuan vena jugularis interna sinistra dengan vena
subclavia sinistra. Duktus limfatikus kiri menampung dan menyalurkan
limfe dari bagian lain dari duktus limfatikus kanan(5)
.
Gambar 2.2. Drainase duktus limfatikus kanan dan kiri(6)
Vas lymphaticus superficiale terdapat dalam kulit dan fasia
superfisialis (hipodermis). Pembuluh ini lalu menyalurkan isinya ke
dalam vas lymphaticus profundum yang terdapat pada fasia profunda
antara otot dan fasia superfisialis. Pembuluh tersebut mengiringi
pembuluh darah utama daerah bersangkutan(5)
.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
6/29
6
B. Fisiologi Sistem LimfatikSistem limfatik merupakan jalur tambahan yang menyebabkan
cairan dapat mengalir dari ruang intersisial ke dalam darah. Sistem
limfatik dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar
dari jaringan, yang tidak dapat dipindahkan dengan absorpsi langsung ke
dalam kapiler darah. Pengeluaran protein dari ruang intersisial ini
merupakan fungsi yang penting, tanpa fungsi ini manusia akan
meninggal dalam waktu 24 jam (7). Pembuluh limfe berguna untuk(5):
1. Menyalurkan cairan jaringan, misalnya genangan plasma dari selaintersisial dan membawanya ke sistem pembuluh balik.
2.
Menyerap dan mengangkut zat lemak, misalnya kapiler limfemenyalurkan lemak dari intestinum dan mencurahkannya melalui
duktus toraksikus ke dalam vena subclavia sinistra.
3. Membentuk mekanisme pertahanan untuk tubuh.Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang
mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang intersisial.
Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf
pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang.
Meskipun jaringan-jaringan tersebut mempunyai pembuluh intersisial
kecil yang disebut prelimfatik yang dapat dialiri oleh cairan intersisial,
pada akhirnya cairan ini mengalir ke dalam pembuluh limfatik atau, pada
otak, mengalir ke dalam cairan serebrospinal dan kemudian langsung
kembali ke darah. Pada dasarnya, seluruh cairan limfe dari bagian bawah
tubuh mengalir ke atas ke duktus torasikus dan bermuara ke dalam
sistem vena pada pertemuan antara vena jugularis interna kiri dan vena
subklavia. Cairan limfe dari sisi kiri kepala, lengan kiri, dan sebagian
daerah toraks juga memasuki duktus torasikus sebelum bermuara ke
dalam vena. Cairan limfe dari sisi kanan leher dan kepala, lengan kanan,
dan sebagian toraks memasuki duktus limfatikus kanan, yang kemudian
bermuara ke dalam sistem vena pada pertemuan antara vena subklavia
kanan dan vena jugularis interna(7)
.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
7/29
7
Sebagian besar cairan yang disaring dari kapiler arteri mengalir
di antara sel-sel dan akhirnya direabsorpsi kembali ke dalam ujung vena
dari kapiler darah, tetapi dalam batas tertentu, mungkin sekitar
sepersepuluh dari cairan tersebut justru memasuki kapiler limfatik dan
bukan melalui kapiler vena. Jumlah total cairan limfe normalnya hanya 2
sampai 3 liter per hari(7)
.
Sebagian kecil cairan yang kembali ke sirkulasi melalui sistem
limfatik bersifat sangat penting karena zat-zat dengan berat molekul
tinggi, seperti protein, tidak dapat direabsorpsi dalam cara lain. Protein
tersebut ternyata dapat memasuki kapiler limfatik tanpa hambatan.
Penyebab dari hal ini ialah adanya struktur khusus pada kapiler limfatik,yaitu sel-sel endotel kapiler yang dilekatkan oleh filamen penambat ke
jaringan penyambung sekitarnya. Pada pertemuan antara sel-sel
endotelial yang berdekatan, tepi suatu sel endotel biasanya menutupi tepi
sel yang berdekatan sedemikian rupa sehingga tepi yang menutupi
tersebut bebas menutup ke dalam, jadi membentuk katup kecil yang
membuka ke bagian dalam kapiler. Cairan intersisial bersama dengan
partikel tersuspensinya dapat mendorong katup untuk membuka dan
mengalir langsung ke dalam kapiler limfatik. Namun, cairan ini sulit
meninggalkan kapiler jika sudah masuk karena setiap aliran balik akan
menutup katup. Jadi, sistem limfatik mempunyai katup di bagian paling
ujung dari kapiler limfatik terminal juga katup di sepanjang pembuluh
besarnya sampai ke titik dengan sistem yang bermuara ke dalam sirkulasi
darah(7)
.
Pembentukan cairan limfe
Cairan limfe berasal dari cairan intersisial yang mengalir ke
dalam sistem limfatik. Oleh karena itu, cairan limfe yang pertama kali
mengalir dari setiap jaringan mempunyai komposisi yang hampir sama
dengan cairan intersisial. Konsentrasi protein dalam cairan intersisial
rata-rata 2 g/dl, dan konsentrasi protein cairan limfe yang mengalir dari
jaringan tersebut mendekati nilai ini. Sebaliknya, cairan limfe yang
dibentuk dalam hati mempunyai konsentrasi protein setinggi 6 g/dl, dan
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
8/29
8
cairan limfe yang dibentuk dalam usus memiliki konsentrasi protein
sebesar 3-4 g/dl. Oleh karena kurang lebih dua pertiga dari seluruh cairan
limfe normalnya berasal dari hati dan usus, cairan limfe toraksikus, yang
merupakan campuran cairan limfe dari seluruh tubuh, biasanya
mempunyai konsentrasi protein 3-5 g/dl (7).
Sistem limfatik juga merupakan salah satu jalan utama untuk
absorpsi zat makanan dari saluran cerna, terutama bertanggung jawab
atas absorpsi lemak. Setelah mengonsumsi makanan berlemak, cairan
limfe dalam duktus toraksikus kadang-kadang mengandung 1-2% lemak.
Di samping itu, partikel-partikel besa, seperti bakteri dapat memasuki
saluran limfatik di antara sel-sel endotel kapiler limfatik dan melaluijalan ini masuk ke cairan limfe. Ketika cairan limfe melewati KGB,
partikel-partikel ini akan dikeluarkan dan dihancurkan(7)
.
Faktor utama yang menentukan aliran limfe adalah hasil tekanan
intersisial dan kegiatan pompa limfatik. Faktor-faktor yang menentukan
tekanan intersisial adalah peningkatan tekanan kapiler, penurunan
tekanan osmotik koloid plasma, peningkatan protein cairan intersisial,
peningkatan permeabilitas kapiler. Sekitar 100 ml cairan limfe setiap
jam mengalir melalui duktus toraksikus pada orang yang beristirahat dan
sekitar 20 ml lainnya tiap jam mengalir ke dalam sirkulasi melalui
saluran lain. Jadi, total aliran limfe sekitar 120 ml/jam, antara 2-3 l per
hari(7)
.
Saluran dan kelenjar getah bening menyaring dan mengatur
cairan ekstravaskular. Bersama dengan sistem fagosit mononuklear,
sistem ini merupakan lini pertahanan sekunder yang berperan pada saat
reaksi radang lokal gagal mengatasi dan menetralkan cedera. Saluran
limfatik merupakan saluran sangat halus yang sukar terlihat pada
potongan jaringan biasa karena saluran tersebut akan mudah kolaps,
kecuali jika terisi dengan cairan edema dan / atau leukosit yang kembali
masuk sirkulasi. Saluran limfatik tersusun oleh endotel yang
berkesinambungan, dengan cell junction yang tumpang tindih dan
longgar, membran basalis yang tipis, dan tanpa penopang otot, kecuali
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
9/29
9
pada saluran yang lebih besar. Katupnya terdapat di saluran pengumpul
limfe yang lebih besar, yang memungkinkan kandungan limfe hanya
mengalir dari arah distal ke proksimal(8)
.
Sirkulasi limfe merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami.
Satu fungsi utama sistem limfe adalah untuk berpartisipasi dalam
pertukaran kontinyu cairan intersisial. Starling memberikan hipotesis
bahwa cairan intersisial merupakan filtrat plasma yang menyilang
dinding kapiler dan kecepatan pembentukannya tergantung pada
perbedaan tekanan di antara membran ini. Pappenheimer dan Soto-
Rivera mendukung konsep bahwa pori-pori kapiler adalah kecil dan
hanya permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma.Molekul besar ini hanya tertangkap di dalam kapiler menimbulkan efek
osmotik yang cenderung menjaga volume cairan di dalam ruang kapiler
(9).
Fungsi kedua dari sistem limfe adalah untuk mengembalikan
makromolekul dari ruang intersisial ke sistem vaskular. Molekul yang
besar ini tidak mudah direabsorpsi dalam kapiler vaskular karena ukuran
pori yang kecil dalam struktur yang terakhir. Namun, celah antara sel
endotel pembuluh limfe terminal sebenarnya mudah menerima molekul
besar ini. Diperkirakan bahwa 50-80% protein intravaskular total
bersirkulasi dengan cara ini tiap 24 jam. Konsentrasi protein limfe
terutama tergantung atas jaringan yang didrainase. Pada pembuluh limfe
ekstremitas, konsentrasi protein bisa serendah 0,5 g per 100 ml,
sementara limfe hati bisa mengandung 6 g per 100 ml. Limfe yang
mengalir dari usus setelah makan akan berwarna opalesen karena adanya
kandungan lemak dalam bentuk kilomikron (9).
Fungsi tambahan sistem limfe yang mempunyai dampak bedah,
meliputi fungsi filtrasi dan perlindungan imunologi. Bakteri, benda
asing, dan sel ganas yang dikenal, dilumpuhkan oleh sistem limfe dan
diangkut KGB regional dengan konsentrasi makrofag, sel plasma, dan
limfosit dapat berinteraksi dengannya, memulai respon kekebalan(9)
.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
10/29
10
Fibril tipis yang melekat di sudut kanan dinding pembuluh limfe,
meluas ke jaringan yang berdekatan dan berfungsi untuk
mempertahankan patensi saluran. Oleh karena penghubung saluran limfe
longgar, cairan limfe akhirnya menyeimbangkan dengan cairan
ekstravaskular. Akibatnya, selama peradangan, aliran saluran limfe
meningkat dan membantu mengalirkan cairan edema dari ruang
ekstravaskular. Selain cairan, leukosit dan debris juga bisa menemukan
jalan masuk ke dalam limfe. Bahkan, pada keadaan inflamasi luar, aliran
limfe juga dapat mengangkut agen penyerang (mikroba atau kimiawi).
Akibatnya, saluran limfe itu sendiri dapat mengalami peradangan
sekunder (limfangitis), begitu pula KGB (limfadenitis)
(8)
.Barier KGB sekunder biasanya mengandung penyebaran infeksi.
Namun, pada beberapa kondisi kelenjar tersebut menjadi berlebih, dan
organisme infeksius yang mengalir secara progresif melalui saluran limfe
yang lebih besar, akhirnya sampai ke sirkulasi vaskular dan
mengakibatkan bakterimia(8)
. Rangsangan infeksi dan peradangan
nonmikroba tidak hanya menyebabkan leukositosis, tetapi juga
melibatkan KGB, yang berfungsi sebagai sawar pertahanan. Di sini
terbentuk respons imun terhadap antigen, suatu proses yang sering
berkaitan dengan pembesaran KGB. Infeksi yang menyebakan
limfadenitis sangat banyak dan bervarisasi. Pada sebagian besar kasus,
gambaran histologik di KGB sama sekali nonspesifik, sehingga disebut
adenitis nonspesifik akut atau kronis. Limfadenitis nonspesifik akut
merupakan bentuk limfadenitis yang terbatas pada sekelompok KGB
yang mendrainase suatu fokus infeksi, atau mungkin generalisata apabila
terjadi infeksi bakteri atau virus sistemik. Limfadenitis nonspesifik
kronis memiliki tiga pola, bergantung pada agen penyebabnya:
hiperplasia folikel, hiperplasia limfoid parakorteks, atau histiositosis
sinus(9)
.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
11/29
11
C. Sistem Limfatik ServikalisSemua pembuluh limfe dari kepala dan leher ditampung oleh
nodi lymphoidei cervicales profundi. Kelompok utama membentuk
rangkaian sepanjang vena jugularis interna, yang terbanyak di bawah
musculus sternocleidomastoideus. Dalam golongan kelenjar-kelenjar
profunda termasuk pula nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi
pretracheales, nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi
paratracheales, dan nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi
retropharyngeales. Kelenjar-kelenjar limfe profunda menyalurkan limfe
ke dalam trunkus jugularis dan lalu ke dalam duktus toraksikus (sisi kiri)
dan duktus limfatikus kanan. Nodi lymphoidei cervicales superficialesmenyalurkan isinya ke nodi lymphoidei cervicales profundi. Kelenjar ini
terdapat pada trigonum cervicale posterius sepanjang vena jugularis
externa dan di trigonum cervicale anterius sepanjang vena jugularis
anterior(5)
.
KGB di leher terdiri atas kelenjar preaurikuler, retroaurikuler,
submandibuler, submental, juguler atas, juguler tengah, juguler bawah,
segitiga leher dorsal, dan supra-(retro)klavikuler(11)
. Nodi lymphoidei
retroauriculares (mastoidei) terletak di atas permukaan lateralprocessus
mastoideus os temporale, dan menampung cairan limfe dari sebagian
kulit kepala di atas aurikula dan dari dinding posterior meatus acusticus
externus. Pembuluh limfe eferen bermuara ke nodi lymphoidei cervicales
profundi. Nodi lymphoidei submandibulares terletak pada permukaan
superfisial glandula submandibularis, di bawah lamina superficialis
fasciae colli profundae. Nodi ini dapat dipalpasi tepat di bawah pinggir
corpus mandibula, dan menerima cairan limfe dari area yang luas,
termasuk bagian depan kulit kepala, hidung, dan daerah pipi yang
berdekatan, bibir atas dan bawah (kecuali bagian tengah), sinusfrontalis,
sinus maxillaris, sinus ethmoidalis, gigi atas dan bawah (kecuali
incisivus inferior), dua pertiga bagian anterior lidah (kecuali ujung
lidah), dasar mulut, dan vestibulum serta gusi. Pembuluh limfe eferen
bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi(12).
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
12/29
12
Nodi lymphoidei submentales terletak di dalam trigonum
submentale di antara venter anterior m.digastricus dextra et sinistra.
Nodi ini menampung cairan limfe dari ujung lidah, dasar mulut di bawah
ujung lidah, gigi incisivus, gusi yang berdekatan, bagian tengah bibir
bawah, dan kulit di atas dagu. Pembuluh eferen bermuara ke nodi
lymphoidei submandibulares et cervicales profundi(12)
.
Gambar 2.3. Sistem Limfatik Leher (5)
D. Limfadenitis1. Definisi
Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar
getah bening dalam ukuran, konsistensi ataupun jumlahnya. Padadaerah leher (servikal), pembesaran kelenjar getah bening
didefinisikan bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu
sentimeter. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering
terjadi pada anak-anak. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal
memiliki kelenjar getah bening daerah leher yang teraba. Dari studi
di Belanda terdapat 2.556 kasus limadenopati yang tidak dapat
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
13/29
13
dijelaskan dan 10% dirujuk kepada subspesialis, 3,2% membutuhkan
biopsi dan 1,1% mengalami keganasan (13).
Klasifikasi limfadenopati bervariasi, tetapi terdapat
klasifikasi sederhana dan bermanfaat secara klinis, yaitu
limfadenopati generalisata dan limfadenopati lokal. Limfadenopati
generalisata merupakan limfadenopati dengan pembesaran KGB
dalam dua atau lebih area yang tidak saling berdekatan, sedangkan
limfadenopati lokal yaitu pembesaran KGB yang hanya melibatkan
satu area. Limfadenopati generalisata perlu dibedakan dengan
limfadenopati lokal karena hal ini berkaitan dengan penegakkan
diagnosis. Pada pelayanan kesehatan primer, sekitar 75% pasiendengan limfadenopati adalah limfadenopati lokal, sedangkan
limfadenopati generalisata sekitar 25%(13)
.
Gambar 2.4. Epidemiologi Limfadenopati Generalisata dan Lokal(13)
Limfadenitis merupakan bagian dari limfadenopati.
Limfadenitis merupakan peradangan dan/atau pembesaran KGB.
Limfadenitis dapat menyerang satu atau sekelompok KGB dan dapat
unilateral atau bilateral. Onset limfadenitis dapat terjadi akut,
subakut, dan kronis(3)
.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
14/29
14
2. PenyebabLimfadenitis dapat disebabkan oleh infeksi dari berbagai
organisme, yaiut bakteri, virus, protozoa, riketsia atau jamur. Secara
khusus, infeksi menyebar ke kelenjar getah bening dari infeksi kulit,
telinga, hidung atau mata(13)
.
3. Penegakkan DiagnosisSebagian besar pasien dengan limfadenopati dapat didiagnosis
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik baik. Limfadenopati
lokal harus diperiksa lesi di sekitar pembesaran KGB tersebut dan
dilakukan pemeriksaan KGB area lain untuk menyingkitkanlimfadenopati generalisata. Pada umumnya, KGB yang lebih besar
dari 1 cm dicurigai adanya kelainan. Observasi selama 3-4 minggu
merupakan langkah yang tepat pada pasien dengan limfadenopati
lokal dan gambaran jinak. Limfadenopati generalisata harus selalu
dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang(13)
.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
15/29
15
Gambar 2.5. Alur Diagnosis Limfadenopati (13)
a. Anamnesis (13), (14)Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher
secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran
pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki
umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila
berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh
mikobakterium, toksoplasma, virus Ebstein Barr atau
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
16/29
16
sitomegalovirus. Gejala-gejala penyerta seperti demam, nyeri
tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi
saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan
penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis
atau keganasan. Karakteristik lain yang merupakan indikasi
adanya perubahan ganas pada KGB, yaitu tumbuh terus menerus
melampaui periode beberapa minggu, tanda lokal berupa adanya
rasa nyeri, kemerahan atau fluktuatif, dan kehilangan berat
badan, demam malam hari, dan malaise tanpa adanya tanda-tanda
infeksi. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan
nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagenatau penyakit serum (serum sickness-ditambah riwayat obat-
obatan atau produk darah).
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga perlu
ditanyakan. Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya
mengarahkan kepada infeksi oleh streptokokus, luka lecet pada
wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab
infeksi stafilokokus, dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat
mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah
sebelumnya dapat mengarahkan kepada sitomegalovirus, virus
EpsteinBarratau HIV.
Riwayat penggunaan obat-obatan perlu digali dalam
penegakkan diagnosis. Limfadenopati dapat timbul setelah
pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-
obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, kaptopril,
karbamazepin, sefalosporin, emas, hidralazin, penisilin,
pirimetamin, quinidin, sulfonamid. Pembesaran karena obat
umumnya seluruh tubuh (generalisata). Paparan terhadap infeksi
juga perlu digali. Paparan atau kontak sebelumnya kepada orang
dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh streptokokus,
atau tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab
limfadenopati. Di samping itu, anamnesis juga meliputi riwayat
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
17/29
17
perjalanan atau pekerjaan. Perjalanan ke daerah-daerah Afrika
dapat mengakibatkan terkena tripanosomiasis, orang yang
bekerja dalam hutan dapat terkena tularemia. Apabila
limfadenopati disebabkan oleh Yersinia pestis, pasien biasanya
pernah berkunjung ke suatu daerah yang satu minggu sebelumnya
terjadi penyakit tersebut.
Tabel 2.2. Kata kunci penegakkan diagnosis limfadenopati
b. Pemeriksaan fisik(15)1) Keadaan umum
Malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan
kepada penyakit kronik (berjalan lama) seperti tuberkulosis,
keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh.
2) Karakteristik dari kelenjar getah bening
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
18/29
18
KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan (Tabel 2.).
Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan
berikutnya, harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan,
kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan
atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi
apakah keras atau kenyal.
Tabel 2.3. Lokasi KGB dan drainase limfatik(13)
a) UkuranNormal bila diameter 0,5 cm (dan lipat paha >1,5 cm
dikatakan abnormal)
b) Nyeri tekanUmumnya diakibatkan peradangan atau proses
perdarahan
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
19/29
19
c) KonsistensiKeras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat
seperti karet mengarahkan kepada limfoma, lunak
mengarahkan kepada proses infeksi, fluktuatif
mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
d) Penempelan/bergerombolBeberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan
bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis,
keganasan.
Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat
pada infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atauKGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih
besar daripada pembesaran KGB bagian anterior.
Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga
sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan,
penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran
KGB generalisata. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus,
KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak
dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar
biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi
dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan
dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi
bakteri, dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses.
Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda
peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan
(terikat dengan jaringan di bawahnya). Pada infeksi oleh
mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan minguan-bulan,
walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit
diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk
jembatan-jembatan kulit di atasnya.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
20/29
20
3) Tanda-tanda penyertaAdanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada
tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan
infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada
dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan
bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak
leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri
difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa
mengarahkan kepada infeksi virus Epstein Barr. Adanya
radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan
kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan(bintik merah yang tidak hilang degnan penekanan), memar
yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa
mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak
berespon dengan obat demam; kemerahan pada mata;
peradangan pada tenggorok, strawberry tongue; perubahan
pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak
tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral)
mengarahkan kepada penyakit kawasaki.
4. Diagnosis Banding dan Pemeriksaan Penunjang (13),(17)Penyebab limfadenopati sangat bervariasi. Penyebab limfadenopati
terkadang sulit dipastikan. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang
perlu dilakukan dalam penegakkan diagnosis pasti limfadenopati.
Pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan gejala dan tanda yang
paling mengarahkan diagnosis.
Tabel 2.4. Diagnosis Banding Limfadenopati
Penyakit Manifestasi Klinis Pemeriksaan
Mononucleosis-type
syndromes
Fatigue, malaise, fever, atypical
lymphocytosis
Epstein-Barr virus* Splenomegaly in 50% of
patients
Monospot, IgM EA or
VCA
Toxoplasmosis* 80 to 90% of patients are
asymptomatic
IgM toxoplasma
antibody
Cytomegalovirus* Often mild symptoms; patients IgM CMV antibody,
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
21/29
21
may have hepatitis viral culture of urine
or blood
Initial stages of HIV
infection*
"Flu-like" illness, rash HIV antibody
Cat-scratch disease Fever in one third of patients;cervical or axillary nodes
Usually clinicalcriteria; biopsy if
necessary
Pharyngitis due to
group A streptococcus,
gonococcus
Fever, pharyngeal exudates,
cervical nodes
Throat culture on
appropriate medium
Tuberculosis
lymphadenitis*
Painless, matted cervical nodes PPD, biopsy
Secondary syphilis* Rash RPR
Hepatitis B* Fever, nausea, vomiting, icterus Liver function tests,
HBsAg
Lymphogranuloma
venereum
Tender, matted inguinal nodes Serology
Chancroid Painful ulcer, painful inguinal
nodes
Clinical criteria,
culture
Lupus erythematosus* Arthritis, rash, serositis, renal,
neurologic, hematologic
disorders
Clinical criteria,
antinuclear antibodies,
complement levels
Rheumatoid arthritis* Arthritis Clinical criteria,
rheumatoid factor
Lymphoma* Fever, night sweats, weight loss
in 20 to 30% of patients
Biopsy
Leukemia* Blood dyscrasias, bruising Blood smear, bone
marrow
Serum sickness* Fever, malaise, arthralgia,
urticaria; exposure to antisera or
medications
Clinical criteria,
complement assays
Sarcoidosis Hilar nodes, skin lesions,
dyspnea
Biopsy
Kawasaki disease* Fever, conjunctivitis, rash,
mucous membrane lesions
Clinical criteria
Less common causes of lymphadenopathy
Lyme disease* Rash, arthritis IgM serology
Measles* Fever, conjunctivitis, rash,
cough
Clinical criteria,
serology
Rubella* Rash Clinical criteria,
serology
Tularemiala* Fever, ulcer at inoculation site Blood culture,
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
22/29
22
serology
Brucellosis* Fever, sweats, malaise Blood culture,
serology
Plague Febrile, acutely ill with cluster
of tender nodes
Blood culture,
serology
Typhoid fever* Fever, chills, headache,
abdominal complaints
Blood culture,
serology
Still's disease* Fever, rash, arthritis Clinical criteria,
antinuclear antibody,
rheumatoid factor
Dermatomyositis* Proximal weakness, skin
changes
Muscle enzymes,
EMG, muscle biopsy
Amyloidosis* Fatigue, weight loss Biopsy
*--Causes of generalized lymphadenopathy.
EA=early antibody; VCA=viral capsid antigen; CMV=cytomegalovirus;
HIV=human immunodeficiency virus; PPD=purified protein derivative;
RPR=rapid plasma reagin; HBsAg=hepatitis B surface antigen;
EMG=electromyelography.
5. Penatalaksanaan (18)Pada pasien dengan limfadenitis, penatalaksanaan tergantung
pada agen penyebabnya. Penatalaksanaan tersebut mencakup
antibiotik, operatif, kemoterapi, atau radioterapi.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
23/29
23
BAB III
PEMBAHASAN
A. Definisi Limfadenitis SubmandibulaLimfadenitis submandibula merupakan peradangan dan/atau pembesaran
KGB yang terletak di bawah rahang bawah(19)
.
B. Penyebab dan Faktor Risiko Limfadenitis SubmandibulaVirus Epstein-Barr, sitomegalovirus, cat-scratch disease, tuberkulosis,
penyakit menular seksual, dan infeksi bakteri merupakan diagnosis yang paling
sering dipertimbangkan dalam kasus limfadenitis submandibula. Endokarditisbakterial dapat menyebabkan limfadenopati dan ditandai dengan demam, riwayat
penggunaan jarum intravena, atau diketahui adanya penyakit katup jantung.
Penyakit nonkarsinogen dan noninfeksi seperti limfadenopati yang diinduksi
obat, penyakit vaskular kolagen, dan sarkoidosis juga menyebabkan
limfadenopati generalisata maupun regional. KGB yang terfiksasi, keras, dan
unilateral biasanya menandakan adanya keganasan (19).
C. Gejala Limfadenitis SubmandibulaGambaran limfadenitis submandibula yaitu KGB teraba panas,
membengkak, lunak, supel, dan disertai gejala lain seperti demam, lemah, pegal-
pegal. Lokasi pembesaran KGB merupakan kunci utama untuk menentukan
penyebab limfadenitis. KGB yang dapat teraba pada sisi leher biasanya
disebabkan oleh adanya infeksi maupun tumor jinak, tetapi riwayat kebiasaan
merokok atau konsumsi tembakau mengarahkan pada keganasan. KGB abnormal
pada supraklavikula mengarahkan pada keganasan dan perlu dilakukan biospi
sedini mungkin(19)
.
D. Diagnosis Limfadenitis SubmandibulaDiagnosis dilakukan dengan cara mengobservasi ada atau tidak adanya
tanda dan gejala, perubahan KGB, dan karakteristik KGB setiap waktu. Dengan
hal ini, diagnosis yang paling mungkin dapat ditegakkan. Pasien dengan KGB
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
24/29
24
pada leher yang dapat digerakkan, stabil, lunak, tetapi pasien tidak ada keluhan,
makan observasi dilakukan selama satu bulan. Di sisi lain, jika terdapat
pembesaran KGB aksila atau supraklavikula yang keras, maka perlu dilakukan
biopsi karena ada kecurigaan adanya keganasan. Jika limfadenopati kronis terjadi
pada satu area, ada keterlibatan dari KGB yang lain kurang jelas, hati dan limpa
teraba, maka hal ini mengarahkan pada limfoma. Limfadenopati generalisata
persisten yang tidak disertai dengan gejala dan tanda lainnya merupakan kasus
yang jarang dan membutuhkan pemeriksaan penunjang (19).
Gambar 3.1. Alur Diagnosis Pembesaran KGB di leher
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
25/29
25
E. Diagnosis Banding1. Gondongan: pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang
bawah dapat menghilang karena bengkak.
2. Hemangioma: kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisijalinan pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan.
3. Angina Ludwig: peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruangsuprahioid, ditandai dengan pembengkakan pada bagian bawah ruang
submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara
laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembesaran KGB(20)
.
F.
Penatalaksanaan Limfadenitis SubmandibulaPenyebab limfadenitis submandibula sangat bervariasi. Penatalaksanaan
limfadenitis submandibula juga bervariasi, mulai dari pembedahan segera sampai
pemeriksaan noninvasif untuk observasi selama 3-4 minggu, tergantung pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien(19)
.
Penatalaksanaan pembesaran KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.
Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak
membutuhkan pengobatan apapun selain dari observasi. Kegagalan untuk
mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi
kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang
mengarahkan kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar
dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan.
Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan
sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan.
Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral
10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25mg/kgBB
empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin
dapat diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau
eritromisin 15mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari.
Limfadenitis submandibula akut dapat diterapi dengan antibiotik. Namun,
seringkali banyak kasus berubah menjadi abses. Adanya tanda fluktuasi
merupakan indikasi dilakukan drainase bedah. Insisi dan drainase dilakukan
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
26/29
26
dengan menggunakan sedasi dalam tetapi bisa juga dilakukan tanpa pembiusan.
Luka bedah dibalut tekan untuk hemostasis dan memungkinkan jaringan
menyembuh dari dalam, dilakukan sekitar seminggu. Kekambuhan jarang terjadi.
Limfadenitis kronis tidak memerlukan terapi apapun jika diameter < 1 cm dan
asimptomatik. Banyak kasus limfadenitis kronis sembuh sendiri. Untuk
limfadenitis tuberkulosa, terapi kuratifnya adalah dilakukan eksisi dan terapi anti
tuberkulosis. Indikasi eksisional biopsi pada pembesaran KGB leher yaitu:
1. Nodul berukuran diameter 2 cm, dan tetap ada selama 6 minggu2. Nodul berukuran diameter 2 cm, yang tumbuh cepat dan terus membesar
dalam 23 minggu
3.
Teraba keras, melekat dan tidak nyeri
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
27/29
27
BAB IV
PENUTUP
1. Limfadenitis submandibula adalah peradangan dan/atau pembesaran padakelenjar getah bening yang terletak di bawah rahang bawah.
2. Virus Epstein-Barr, sitomegalovirus, cat-scratch disease, tuberkulosis,penyakit menular seksual, dan infeksi bakteri merupakan diagnosis yang
paling sering dipertimbangkan dalam kasus limfadenitis submandibula.
Lokasi pembesaran KGB merupakan kunci utama untuk menentukan
penyebab limfadenitis.
3. Gambaran limfadenitis submandibula yaitu KGB teraba panas, membengkak,lunak, supel, dan disertai gejala lain seperti demam, lemah, pegal-pegal.
4. Diagnosis dilakukan dengan cara mengobservasi ada atau tidak adanya tandadan gejala, perubahan KGB, dan karakteristik KGB setiap waktu.
5. Penatalaksanaan limfadenitis submandibula juga bervariasi, mulai daripembedahan segera sampai pemeriksaan noninvasif untuk observasi selama
3-4 minggu, tergantung pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien.
-
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
28/29
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Nucleus Precise Newsletter. [Online].; 2010 [cited 2011 Juli 20. Available from:
http://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdf.
2. Wilson LM. Respon Tubuh terhadap Cedera. In Price SA, Wilson LM.
Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2005.
p. 60-63.
3. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/960858-clinical.
4. Davis TK, Pinheiro JM, Lepow M, Dangman B, Mouzakes J. SubmandibularSialadenitis and Lymphadenitis in Neonates: Epidemiology and Relation of
Secular Trends in the Incidence of Staphylococcus Aureus Sepsis. Pediatrics.
2011 April 29; 2(4): p. 1-10.
5. Moore KL, Agur AMR. In Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. p.
22-24; 428.
6. Martini R. The Lymphatic System and Immunity. In Fundamentals of
Anatomy&Physiology. USA: Practice-Hall Inc; 2000.
7. Guyton AC, Hall JE. Mikrosirkulasi dan Sistem Limfatik: Pertukaran Cairan
Kapiler, Cairan, Intersisial, dan Aliran Limfe. In 9 E, editor. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Jakarta: EGC; 1997. p. 243-247.
8. Mitchell RN, Cotran RS. Inflamasi Akut dan Kronik. In Kumar V, Cotran RS,
Robbins SL. Buku Ajar Patologi Robbins. 7th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 61.
9. McCann RL. Sistem Limfatik. In Ronardy DH, editor. Buku Ajar Bedah. Jakarta:
EGC; 1994. p. 222-223.
10. Aster J. Sistem Hematopoietik dan Limfoid. In Kumar V, Cotran RS, Robbins
SL. Buku Ajar Patologi Robbins. 7th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 469-470.
11. Darmadi MS, Iyad HA, Manoppo AE, Marmowinoto M, Ramli M, Reksoprawiro
S, et al. Kepala dan Leher. In Sjamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku Ajar
Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2004. p. 381.
12. Snell RS. Kepala dan Leher. In Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.
http://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdfhttp://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdfhttp://www.mir.co.id/data/Newsletter%20Edisi%2065-Kelenjar%20Getah%20Bening011120101.pdf -
8/3/2019 Referat Puput-limfadenitis Submandibula-dr.kamal New
29/29
29
6th ed. Jakarta: EGC; 2006. p. 711-712.
13. Ferrer R. American Academy of Family Physicians. [Online].; 2000 [cited 2011
Juli 20. Available from: http://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.html.
14. Medicastore. [Online]. [cited 2011 Juli 27. Available from:
http://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.html.
15. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/960858-clinical.
16. Medicastore. [Online]. [cited 2011 Juli 28. Available from:
http://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.html.
17. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 11. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/960858-workup.
18. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/960858-treatment.
19. Health Encyclopedia - Diseases and Conditions. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli
20. Available from: http://www.healthscout.com/ency/68/566/main.html.
20. Rahardjo SP. Penatalaksaan Angina Ludwig. Dexa Medica. 2008 Januari-Maret;
21(1).
21. Shaikh U. Medscape. [Online].; 2011 [cited 2011 Juli 20. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/960858-differential.
http://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-workuphttp://emedicine.medscape.com/article/960858-treatmenthttp://www.healthscout.com/ency/68/566/main.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-differentialhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-differentialhttp://www.healthscout.com/ency/68/566/main.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/960858-workuphttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/960858-clinicalhttp://medicastore.com/penyakit/195/Limfadenitis.htmlhttp://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.html