DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................iDAFTAR ISI....................................................................................................................iiBAB I. PENDAHULUAN............................................................................................1BAB II. ISI....................................................................................................................2II.1 Definisi........................................................................................................2II.2 Epidemiologi............................................................................................2II.3 Etiologi........................................................................................................3II.4 Patofisiologi............................................................................................3II.5 Gejala Klinik............................................................................................7II.6 Pemeriksaan Penunjang................................................................................9II.7 Diagnosis.......................................................................................................11II.8 Diagnosis Banding................................................................................12II.9 Penatalaksanaan............................................................................................15II.10 Komplikasi............................................................................................22II.11 Prognosis............................................................................................23Bab III. RANGKUMAN & SARAN................................................................................24DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................25

BAB IPENDAHULUAN

Idiopathic Trombositopenia Purpura (ITP) diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.00 pertahun.Penatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik kontroversi. Meskipun ITP pada anak umumnya bersifat akut dan biasanya membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sejak seperempat abad yang lalu terdapat perbedaan pendapat di antara para ahli tentang pemberian prednison secara rutin pada pasien ITP. Dengan diperkenalkannya beberapa pengobatan baru akhir-akhir ini, semakin meramaikan perbedaan pendapat tersebut. Yang menjadi permasalahan sebenarnya adalah apakah seharusnya pada semua pasien ITP, terutama anak-anak perlu diberikan pengobatan.

BAB II

II.1 DEFINISIIdiopathic Trombositopenia Purpura (ITP) ialah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan: trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya.(4) ITP merupakan kelainan autoimun yang menyebabkan meningkatnya penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial.(4,6,7)

II.2 EPIDEMIOLOGIITP diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.(2,4,7) Delapan puluh hingga 90% anak dengan ITP menderita episode perdarahan akut, yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan sembuh dalam 6 bulan. Pada ITP akut tidak ada perbedaan insiden laki maupun perempuan dan akan mencapai puncak pada usia 2-5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri, virus ataupun imunisasi 1-6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi saat trombosit dibawah 20.000/mm3.(4)ITP dikatakan kronis jika trombositopeni menetap hingga lebih dari 6 bulan. Insidens kelainan ini berkisar 1 dalam 250.000 anak tiap bulan, termasuk 10%-20% dari anak dengan ITP. Masih belum jelas apakah ITP akut dan kronis merupakan kelainan yang berbeda. Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada anak yang lebih tua (>10 tahun), terutama wanita muda. Biasanya disertai suatu penyakit yang mendasari atau didapatkan bukti adanya suatu perubahan imunitas.(2,4,6)ITP yang rekuren didefinisikan sebagai adanya episode trombositopenia >3 bulan dan terjadi 1-4% anak dengan ITP.(4)

II.3 ETIOLOGI Kelainan ini biasanya menyertai infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh respon sistem imun yang tidak tepat (inappropriate), yang biasanya terjadi 1-4 minggu setelah infeksi virus, yaitu pada 50-65% kasus ITP pada anak. Infeksi virus yang sering berhubungan dengan ITP diantaranya virus Epstein-Barr dan HIV. Virus Epstein-Barr terkait dengan ITP biasanya dalam waktu singkat, sedangkan HIV yang terkait dengan ITP biasanya kronik.(2) Selain itu juga ada hubungannya dengan infeksi virus yang lain seperti sitomegalovirus, rubella, varicella-zooster virus, hepatitis A, B, dan C. Namun demikian. Tidak ada hubungannya antara beratnya penyakit infeksi virus dengan derajat trombositopenia.(6)Pada pengamatan diketahui bahwa seorang ibu yang menderita ITP baik aktif maupun sedang dalam masa remisi sering melahirkan anak yang kemudian menderia ITP. Keadaan ini kemudian menimbulkan dugaan bahwa adanya suatu faktor humoral dari ibu yang masuk ke darah bayi. Diketahui pula pada beberapa pasien anemia hemolitik autoimun yang sering mendapat episode dari ITP (sindrom Evan) menunjukkan adanya faktor autoimun sebagai penyebab. Selanjutnya respon yang baik terhadap steroid dan splenektomi menunjukkan pula bahwa penyakit ini disebabkan adanya suatu antibodi antitrombosit. Karena etiologinya saat ini sudah diketahui lewat mekanisme imun, maka ITP disebut sebagai purpura trombositopenik imun.(4)

II.4 PATOFISIOLOGITrombosit diproduksi oleh megakariosit di dalam sumsum tulang, dengan masa hidup rata-rata 10 hari. Sumsum tulang yang normal mengandung 6x106 megakariosit per kilogram berat badan, dan setiap megakariosit akan menghasilkan sampai 1000 trombosit. Jumlah trombosit normal yaitu 150-400 x 109/l.(6)ITP disebabkan karena peningkatan penghancuran dini trombosit yang terutama terjadi di limpa, sumsum tulang dan paru. Keadaan ini terjadi setelah suatu infeksi, dengan terbentuknya kompleks imun yang kemudian melekat pada permukaan trombosit dan akhirnya terjadi opsonisasi dan penghancuran trombosit oleh fagosit.(1) Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. Sedangkan kadar trombopoitin dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis.Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombositopenia di antara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadapt infeksi bakteri/virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibosi spesifik terhadap trombosit.Hal tersebut di atas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang digunakan dalam penatalaksanaan ITP memiliki efektifitas terbatas, disebabkan mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan destruksi dari trombosit.Pada penyakit ini, yang juga dikenal sebagai penyakit Werholfs, terdapat difisiensi keping darah (trombosit) di darah perifer. Karena tidak terbentuk gumpalan trombosit pada pembuluh darah yang cedera, waktu perdarahan memanjang. Pembentukan trombin terjadi lambat dan bekuan darah yang terbentuk lunak dan tidak saling melekat erat. Didapati juga sebagai tambahan, disfungsi kapiler yang belum dimengerti benar mekanismenya.(5)

Saat ini telah didapati bukti yang meyakinkan bahwa sindrom ITP akibat destruksi trombosit yang diperantai proses imunologis dan salah satu teori yang ada yang dapat menerangkan ITP berdasarkan kasus yang terbanyak adalah pendestruksian trombosit oleh sistem kekebalan (imun), karena dapat menurunkan jumlah trombosit (trombositopenia). Antigen membran trombosit yang dikenal dan menjadi sasaran pengrusakan sistem imun adalah PLA-1 dan HLA. Semua individu mengandung HLA yang spesifik untuk dirinya sendiri (hanya 98% manusia yang sel trombositnya mengandung Ag PLA-1). (5)Sistem kekebalan yang berperan dalam menghancurkan trombosit adalah Ab anti-trombosit, sistem komplemen, sel fagosit dan sistem Retikulo Endotelial (RES). Terbentuknya Kompleks Imun (KI), dapat meningkatkan clearance trombosit oleh sistem monosit-makrofag sebagai sel fagosit, melalui mekanisme chemotaxis, attachment fagositosis/endocitosis, intracell process/engulf dan exoxytosis. (5)Platelet survival. Trombosit, fragmen sitoplasmik anuklear berasal dari megakariosit sumsum tulang, beredar dalam darah selama 7-10 hari hingga akhirnya dibuang oleh sistem retikuloendotelial atau beragregrasi di lokasi cedera subendotelial pada pembuluh darah. Usia trombosit pada ITP berkurang drastis. Semkin rendah jumlah trombosit semakin rendah pula usia edarnya. Berdasarkan penelittian, berkurangnya usia trombosit merupakan akibat proses ektrisnsik dari trombosit. (5,6)Peran antibodi trombosit. Trombositopenia pada ITP merupakan akibat dari kerja autoantibodi terhadap trombosit. Ab anti-trombosit digolongkan atas alloantibody terutama terhadap Ag trombosit yaitu Ag PLA-1 dan Ag HLA. Dua persen populasi tanpa PLA-1. Bila mereka mendapat transfusi trombosit yang mengandung PLA-1, dapat terjadi purpura pasca transfusi (PPT). Karena pasca transfusi tersebut, resipien berespon mensintesa antibodi anti PLA-1 (donor). Ikatan antara antibodi anti PLA-1 dengan PLA-1 pada trombosit donor membentuk KI. KI tersebut dihancurkan melalui dua mekanisme. Pertama, terjadi sitolisis oleh komplemen karena reaksi KI dengan komplemen. Kedua, KI yang telah diopsonisasi komplemen meningkatkan daya kemotaksis. Attachment monosit-makrofag memfagositosis serta menghancurkan KI (anti trombosit). KI tersebut juga dapat menempel pada trombosit resipien pada reseptor Fc-R sehingga berfungsi sebagai faktor kemotaksis. Sistem monosit-makrofag memfagositosis trombosit resipien tersebut. Kemudian, dihancurkan dalam phegolisozym oleh enzim dan peroxide atau SRE. Ibu hamil yang trombositnya tidak mengandung PLA-1, dapat disensitisasi oleh trombosit janinnya yang mempunyai PLA-1 (dari ayah). Dengan ini, ibu akan berespon mesintesa IgG anti PLA-1 dan ditransfer lewat plasenta ke janin, sehingga menimbulkan Neonatal Isoimmune Thrombocytopenia (NIT). (5)Peran proses imunologis lainnya. Kemungkinan adanya proses imunologis yang cell-mediated pada ITP muncul karena penelitian yang membuktikan kapasitas trombosit dari pasien ITP kronik menginduksi transformasi limfosit secara in vitro. Satu hingga empat minggu setelah terkena infeksi virus biasa, sebagian kecil anak membentuk suatu autoantibodi terhadap permukaan trombosit. Target antigenik utama dari antibodi tersebut pada ITP akut masih belum diketahui. adanya riwayat infeksi virus didapatkan pada 50-65% kasus ITP pada anak. Frekuensi dimana kejadian ITP akut yang didahului oleh infeksi virus dan adanya periode latent karakteristik (1-4 minggu) antara infeksi akut tersebut dengan onset trombositopenia menimbulkan dugaan adanya kompleks antigen-antibodi viral, dibanding autoantibodi trombosit, yang bertanggung jawab terhadap sensitisasi dan destruksi trombosit pada bentuk akut yang self-limited. Alasan mengapa sebagian anak merespon suatu infeksi biasa dengan penyakit autoimune masih belum jelas. Bisa dikatakan hampir semua virus penyebab infeksi telah dihubungkan dengan ITP termasuk virus Epstein-Barr (EBV) dan HIV. (6,7)Peran lien. Lien sebagai organ retikuloendotelial sistem berperan sebagai filter bagi sel-sel darah termasuk trombosit yang bertugas membuang sel-sel tersebut dari sirkulasi begitu waktu edarnya habis. Fagositosis trombosit oleh leukosit splenikus telah dibuktikan secara in vitro. Setelah antibodi dan permukaan trombosit berikatan, antibody-coated platelets dalam sirkulasi dikenali oleh reseptor Fc pada makrofag spenikus, difagositosis dan dihancurkan. Terdapat data bahwa faktor-faktor yang terlibat dalam destruksi trombosit pada ITP serupa dengan yang mengakibatkan destruksi eritrosit yang dirusak oleh antibodi. Fagositosis retikuloendotelial ini dapat dihambat oleh kortikosteroid dan difasilitasi oleh hormon estrogen. Kini muncul dugaan bahwa limpa selain menampung trobosit-terikat antibodi, juga berperan penting sebagai tempat pembentukan antibodi trombosit. (5,6,7)Peran gangguan trombopoiesis. Antibodi yang terdapat pada ITP mungkin berinteraksi dengan megakariosit. Salah satunya yang mendukung teori tersebut adalah ditemukannya imunoglobulin di permukaan megakariosit melalui pemeriksaan imunofluoresensi. Pada ITP dapat terjadi peningkatan trombopoiesis walaupun tetap tidak mampu mengatasi kecepatan penghancuran yang ada. (5,6)Peran cedera vaskuler. Diduga faktor vaskular berperan dalam ITP karena perdarahan pada ITP lebih menyulitkan dibanding dengan trombositopenia sekunder dengan derajat keparahan yang sama, misalnya anemia aplastik.Peran disfungsi trombosit. Defek yang biasanya timbul adalah defisiensi reaksi pelepasan yang bisa jadi merupakan akibat dari interaksi trombosit dengan antibodi IgG atau kompleks imun.

II.5 GEJALA KLINISAwitan biasanya akut. Memar dan ruam petekie menyeluruh terjadi 1-4 minggu setelah infeksi virus atau pada beberapa kasus tidak ada penyakit yang mendahului. Gambaran klasik pada ITP ialah mengenai anak yang sebelumnya sehat dan mendadak timbul petekie, purpura, dan ekimosis yang dapat tersebar ke seluruh tubuh, biasanya asimetris, dan mungkin mencolok di tungkai bawah.(3,4,5) Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan tanpa kelainan kulit.(2) Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menoragia, hematuria), traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisik umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie dan ekimosis. Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinal. Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak.(2)

Splenomegali jarang ditemukan. Pada seperlima kasus dapat ditemukan splenomegali ringan. Apabila didapatkan abnormalitas seperti hepatosplenomegali atau limfadenopati yang bermaksa menimbulkan kecurigaan ke penyakit lain. Ketika onsetnya insidius atau kambuhan, khususnya pada remaja, kemungkinan ITP nya bersifat kronis atau trombositopenianya merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti systemic lupus erythematosus lebih besar. Ada klasifikasi dari U.K untuk pembagian derajat perdarahan pada ITP berdasarkan gejala dan tanda, tetapi tidak berdasarkan jumlah trombosit.(3,6)NoneTidak ada gejala selain jumlah trombosit yang rendah

RinganMemar dan petekieSesekali epistaksis ringanSangat sedikit atau tidak ada gangguan dengan kehidupan sehari-hari

SedangManifestasi kulit yang lebih berat dengan beberapa lesi di mukosa

BeratEpistaksis dan menoragia yang lebih beratEpisode perdarahan (epistaksis, melena, dan/atau menoragia) yang memerlukan perawatan rumah sakit dengan/atau tanpa transfusi darahGangguan serius yang mempengaruhi kualitas hidup

Tabel 1. Derajat Perdarahan ITP

II.6 PEMERIKSAAN PENUNJANGDilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, untuk melihat apakah ada trombositopenia. Leukosit biasanya normal.(2,4) Selain itu, dilakukan pemeriksaan hapusan darah tepi untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome), dan kelainan hamatologi lainnya. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik hipokromik. Trombosit imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebih aktif secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama, perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat terjadinya perdarahan dan jika secara klinis ditemukan kelainan yang khas.(4)Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula bertambah.(2,6) Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat di antara para ahli. Umumnya pemeriksan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa leukemia tidak pernah nampak dengan trombositopeni saja, tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-kasus yang tidak khas, misalnya pada:1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas, penuruunan berat badan, kelemahan , nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa.2. Kelainan eritrosit dan leokosit pada pemeriksaan darah tepi.3. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau yang gagal diterapi denan immunoglobulin intravena.

Pada audit yang dilakukan di negera maju, disepakati bahwa pemeriksaan aspirasi sumsum tulang sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan steroid diberikan. Terdapat pula kesepakatan yang didukung oleh hasil beberapa penelitian retrospektif, bahwa pemeriksaan sumsum tulang diperlukan pada pasien yang hanya diobservasi atau dengan terapi imunoglibulin intravena.Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibodi yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated antibody) dengan menggunakan direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP primer dengan sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami perjalanan menjadi kronis.(4,8)Selain kelainan hematologis di atas, mekanisme pembekuan memberikan kelainan berupa masa perdarahan memanjang, Rumpel-Leede umumnya positif, tetapi masa pembekuan normal. Pemeriksaan lainnya normal.(2,6)

II.7 DIAGNOSISDiagnosis ITP sebagian besar ditegakkan berdasarkan gambaran klinis adanya gejala dan atau tanda perdarahan, disertai penurunan jumlah trombosit (trombositopeni). Pemeriksaan laboratorium lainnya dapat membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopeni yang lain. Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba-tiba mengalami perdarahan baik pada kulit, petekie, purpura atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis).(1,2,3,7)Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP akut dan kronis. Tidak didapatkan gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat imunisasi, riwayat tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.(4,6)Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet-type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 15% pasien didapatkan anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien.Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain.(4,6) Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan eritematous lupus sistemik (ELS), sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma, defisiensi IgA, hipogamaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan dengan heparin atau quinidin.Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard-Soulier perdarahan sering lebih hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan yang nyata pada jumlah trombosit 30.000/mm3). Pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal. Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa sebagai ITP adalah penyakit von Willebrands tipe IIb, yang disebabkan faktor von Willebrand abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia.Anak yang lebih tua dan mereka mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tanda-tanda dan atau gejala-gejala dari ELS atau sindrom antifofolipid.Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam jiwa berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis mikrovaskuler.

II.8 DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding trombositopenia pada populasi pediatrik sangat luas. Anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga sangat penting untuk ditanyakan. Trombositopenia herediter, seperti penyakit von Willebrand tipe 2B atau pseudo-von Willebrand memiliki gejala yang sama dengan ITP, dengan adanya riwayat pada keluarga dan dengan adanya gejala perdarahan mukosa yang lebih berat. Adanya infeksi berulang mengarah ke penyakit kongenital atau penyakit imunodefisiensi yang didapat. Sindrom Wiskott-Aldrich ditandai dengan trombositopenia, terdapat eksema dan adanya riwayat infeksi berulang. Ini terjadi pada bulan pertama kehidupan. Amegakariositik trombositopenia kongenital adalah sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan trombositopenia yang berat. HIV dengan trombositopenia, biasanya terdapat riwayat pada keluarga atau adanya riwayat transfusi.(4,6)Selain anamnesis, diperlukan juga pemeriksaan fisik pada anak dengan trombositopenia. Pada anemia Fanconi, didapatkan malformasi rangka dan perawakan pendek. Adanya bercak kemerahan kutaneus dan pembengkakan sendi kemungkinan suatu penyakit autoimun yang lebih berat seperti Systemic Lupus Erythematosus yang biasanya terdapat pada anak lebih dari 10 tahun. Adanya hepatosplenomegali, limfadenopati, nyeri tulang mengarah ke kanker darah.(4,6)Dan terakhir, pemeriksaan dengan seksama sediaan hapus darah tepi, tidak oleh dilupakan. Morfologi dan ukuran trombosit sangat berguna untuk membuat diagnosis. Sindrom Bernard-Soulier dikarakteristikkan dengan abnormal bentuk trombosit yang besar dan perdarahan yang signifikan. Anomali May-Heggalin juga ditandai dengan adanya trombosit raksasa, inclusion bodies dan monosit yang disebut sebagai Dohle bodies.(4,6)

Tabel 2. Diagnosis Banding ITP(4)KELAINANGAMBARAN KLINISLABORATORIUM

Penurunan Produksi Trombosit

Kongenital

Trombositopenia Absent Radius (TAR) Syndrome Tidak ada tulang radius saat lahir Ada kelainan skeletal yang lain Ada penyakit jantung bawaan (1/3 kasus) Hitung trombosit 15.000 30.000/mm3

Anemia Fanconi Perawakan pendek Hiperpigmentasi kulit Hipoplasia ibu jari dan radius Kelainan ginjal Mikrosefali Mikroftalmi Pansitopenia karena anemia aplastik

Trombositopenia amegakariositik Tidak ada kelainan skeletal seperti pada sindrom TAR Trombositopenia pada periode neonatal

Didapat

Leukemia Riwayat kelalahan, demam, berat badan turun, pucat, nyeri tulang Limfadenopati Splenomegali Hepatomegali (mungkin) Leukosit meningkat Anemia Sel blas pada hapusan darah tepi (leukoeritoblastosis)

Anemia aplastik Riwayat lelah, perdarahan atau infeksi berulang Pemeriksaan fisik non spesifik Tidak ada splenomegali- Pansitopenia Neutropenia berat Hitung retikulosit rendah

Neuroblastoma Massa di abdomen Ada sindrom paraneoplastik Gejala neurologik dari korda spinalis Trombositopenia karena metastasis sumsum tulang

Defisiensi nutrisi Riwayat nutrisi buruk atau diet khusus Pucat, lemah, lelah Defisit neurologik karena defisiensi vit B12 Anemia megaloblastik Hipersegmentasi neutrofil Retikulosit rendah Kadar vit B12 dan asam folat rendah

Obat-obatan Riwayat penggunaan obat atau perubahan dosis obat

Peningkatan Destruksi Trombosit

Imun

Neonatal allomimuneTrombositopenia Ptekie menyuluruh beberapa jam setelah lahir Hitung trombosit ibu normal

Obat-obatan Riwayat penggunaan obat atau perubahan dalam dosis

Infeksi HIV Gejala dan tanda infeksi sistemik HIV Kelainan sebagian atau seluruh deret sel Konfirmasi diagnostik serologi HIV

Purpuran pasca transfusi Riwayat transfusi trombosit beberapa jam sebelum trombositopenia Trombositopenia akut

Penyakit kolagen vaskular/autoimun Gejala sistemik, termasuk nyeri/pembengkakan sendi Ada anemia karena penyakit kronik Leukosit kadang abnormal

Non imun

Sindrom uremic hemolitik Riwayat diare berdarah (Escheria coli O157:H7, Shigella sp) Gagal ginjal Anemia mikrositik mikroangiopati

DIC (Disseminated intravascular coagulation) Tanda/gejala sepsis (demam, takikardi, hipotensi) PPT dan APTT meningkat Anemia mikrositik mikroangiopati Kadar fibrinogen menurun D-dimer Polisitemia kompensasi

Penyakit jantung sianotik Sianosis Gagal jantung

Gangguan Kualitas Trombosit

Sindrom Wiskott-Aldrich Menurun secara X-linked Eksema Infeksi berulang karena defisiensi imun Trombosit 20.000-100.000/mol Trmobosit sangat kecil

Sindrom Bernard-Soulier Menurun secara dominan autosom Sering ada ekimosis, perdarahan gusi dan gastrointestinal Ukuran trombosit besar, kadang lebih besar dari limfosit

Anomali May-Hegglin Menurun secara dominan autosom Kebanyakan pasien asimptomatik Ukuran trombosit raksasa (Giant platelet) Ada Inclusion bodies pada leukosit (Dohle bodies)

Sindrom Gray platelet Perdarahan ringan Trombosit kelihatan oval dan pucat

Sekuestrasi

Sindrom Kasabach-Merritt Peningkatan ukuran hemangioendothelioma pada periode neonatal

Hiperspenisme Riwayat penyakit hepar/hipertensi portal Splenomegali Ada anemia dan hitung leukosit abnormal (tergantung penyakit) Dihubungkan dengan leukemia dan penyakit infiltratif lainnya

II.9 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi topik kontroversi. Sebagian dokter meyakini perjalanan penyakit alami yang ringan penyakit tersebut dan menganjurkan pengobatan hanya untuk mereka yang mengalami perdarahan secara klinis berupa mulai petekie dan atau purpura yang banyak sampai perdarahan hebat yang mengancam jiwa. Sedangkan sebagian yang lain menganjurkan tindakan dan pengobatan dini pada semua anak dengan trombosit kurang dari 20.000-30.000/ mm3 tanpa menghiraukan tingkat perdarahan.(6)Sebagian besar penderita (hanya mengalami petekie atau purpura ringan), tidak memerlukan pengobatan dan pada sekitar 30-70% pasien, jumlah trombosit akan naik sendiri dalam waktu 3 minggu. Pemberian medikamentosa dibatasi untuk hal-hal tertentu, misalnya perdarahan yang masih berlanjut dan cukup berat (epistaksis, perdarahan saluran cerna, dll). Pendapat lain mengatakan bahwa medikamentosa diberikan atas dasar jumlah trombosit.(1)Meskipun ITP pada anak umumnya bersifat akut dan biasanya membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, namun sejak seperempat abad yang lalu terdapat perbedaan pendapat di antara para ahli tentang pemberian prednison secara rutin pada pasien ITP. Dengan diperkenalkannya beberapa pengobatan baru akhir-akhir ini, semakin meramaikan perbedaan pendapat tersebut. Yang menjadi permasalahan sebenarnya adalah apakah seharusnya pada semua pasien ITP, terutama anak-anak perlu diberikan pengobatan.Menurut The American Society of Hematology (ASH), bahwa anak dengan ITP dan jumlah trombosit kurang dari 20x109/l dan perdarahan mukosa yang signifikan, atau anak dengan jumlah trombosit kurang dari 10x109/l dan purpura, diterapi dengan imunoglobulin intravena (IVIG) atau prednison oral.(6)Sebaliknya, rekomendasi dari British Paediatric Haematology Working Group mengatakan bahwa terapi anak dengan ITP harus berdasarkan gejala klinis, tidak hanya berdasarkan jumlah trombosit.(6)Pada umumnya ITP akut tidak memerlukan perawatan, namun perlu dihindari aktifitas fisik yang keras dan traumatik. Perawatan diperlukan bila telah terjadi perdarahan berat yang mengancam hidup penderita tanpa melihat jumlah trombosit, atau yang memerlukan tindakan tertentu. Kadang-kadang perawatan diberikan atas indikasi sosial. Selain itu juga perlu untuk menghindari obat yang dapat menekan produksi dan atau merubah fungsinya, dan yang penting juga adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya.(1,4,6)Obat-obat yang dapat menyebabkan trombositopeni dapat dibagi menjadi:1. Obat yang berhubungan dengan penurunan produksi trombosit: Kemoterapi Diuretik thiazide Alkohol Estrogen Kloramfenikol Radiasi terionisasi I2. Obat-obatan yang berhubungan dengan destruksi trombosit Sulfonamid Quinidine Kinina Karbamazepin Asam Valproat Heparin Digoksin3. Obat-obatan yang berhubungan dengan perubahan fungsi trombosit Aspirin Dipiridamol

Sebagain besar pasien ITP pada anak tidak perlu dirawat di rumah sakit. Suasana rumah sakit (bangsal anak) yang sibuk dan ribut tidak lebih baik dari pada lingkungan rumah sendiri. Pasien dapat kontrol di poliklinik 1-2 kali seminggu, dengan pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit. Bila jumlah trombosit sudah mulai meningkat, biasanya dalam 1-2 minggu maka pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit boleh dilakukan 2-3 minggu sekali sampai kembali pada nilai normalnya.Sebagian besar (80%) pasien biasanya dapat sembuh sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Pada beberapa kasus ITP pada anak didapatkan perdarahan kulit yang menetap, perdarahan mukosa, atau perdarahan internal yang mengancam jiwa yang memerlukan tindakan atau pengobatan segera. Pengobatan yang biasa diberikan pada anak dengan ITP meliputi kortikosteroid peroral, imunoglobulin intravena (IVIG), dan yang terakhir, anti-D untuk pasien dengan rhesus D positif. Pengobatan-pengobatan tersebut di atas potensial memberikan efek samping yang serius, sehingga penting bagi kita untuk mempertimbangkan risiko-risiko tersebut agar tidak merugikan pasien (primum non nocere). Oleh sebab itu pengobatan pada anak yang menderita ITP, keputusan mengenai kapan dilakukan terapi, terapi apa yang akan digunakan dan apakah perlu perawatan di rumah sakit atau tidak sebagian besar tetap berdasarkan pada pengalaman pribadi, pendekatan filosofis, dan pertimbangan-pertimbangan praktis.(4,6)Sebagian besar dokter khawatir dengan jumlah trombosit yang rendah. Namun sebenarnya pengobatan untuk meningkatkan jumlah trombosit walaupun dengan jumlah trombosit yang sangat rendah (30.000/ mm3 tanpa suatu terapi. Pada suatu pengamatan jangka panjang anak dengan ITP kronis memperlihatkan bahwa kesembuhan dalam jangka waktu yang lama masih bisa terjadi bahkan sampai usia >10 tahun. Diperkirakan angka kesembuhan spontan setelah 15 tahun berkisar 61%, hampir sama dengan 63% pada penelitian yang lain.Karena ITP kronis umumnya ringan dan kesembuhan spontan kadang-kadang masih bisa terjadi, maka pengobatan sifatnya individual. Kecuali splenektomi, tidak ditemukan data yang memperlihatkan manfaat dari berbagai macam terapi ITP kronis yang ada. Pada pasien yang mengalami perubahan kualitas hidup karena trombositopenia yang berat dan perdarahan (atau ketakutan akan hal tersebut pada sebagian pasien, orang tua, atau dokter yang merawat), perlu dipertimbangkan untuk dilakukan splenektomi.Banyak diantara pasien ITP kronis yang tidak sembuh, meskipun dengan trombositopeni yang sedang tidak disertai klinis yang berarti. Sebagian besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit dan sedikit keterbatasan, pengobatan sebaiknya diberikan jika diperlukan tindakan pembedahan dan kecelakaan.

II.10 KOMPLIKASIPerdarahan yang serius jarang didapatkan pada ITP, berbeda dengan trombositopenia pada sindrom kegagalan sumsum tulang yang lebih sering menimbulkan perdarahan serius yang dapat mengancam jiwa. Perdarahan otak yang merupakan komplikasi yang paling ditakutkan dan mendorong para dokter untuk melakukan pengobatan pada ITP ternyata sangat jarang didapatkan. Insidens perdarahan otak pada ITP dalam minggu pertama hanya berkisar 0,1-0,2%, namun meningkat menjadi 1% pada mereka dengan jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm3 setelah 6-12 bulan. Meskipun insiden perdarahan intrakranial sangat rendah, namun angka kematian yang diakibatkannya mencapai 50%.(4,6)Tidak ada cara yang dapat dilakukan untuk mempediksi terjadinya perdarahan intrakranial, dan pengobatan tidak mengurangi risiko terjadinya perdarahan otak pada ITP. Faktor penting yang berhubungan dengan meningkatnya kemungkinan terjadinya perdarahan intrakranial yaitu riwayat trauma kepala, malformasi arteriovenosus, penggunaan obat antiplatelet seperti Aspirin pada anak dengan jumlah trombosit sangat rendah (