rcambb vol22(1)

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca n Volumen 22, Número 1, Enero- Marzo 2012 1

Índice

EditorialMagnífica Tecnología.Colaboración Carignano F. 2

Artículo OriginalInfluencia del nivel de instrucción en la presenciay severidad de los síntomas premestruales.Klenzi CD, Truzzi LG 3

CasuísticaSíndrome de Birt-Hog-Dube. A propósito de un caso.Mendoza M, Vallati JC, Mele P. 13

Artículo OriginalAccesibilidad a la atención en salud.La revisión teórica de una categoría tan clásica,como de moda.Garbus P. 15

CasuísticaFístula Arterio-venosa traumática central dediagnóstico retardado. A propósito de un caso.Frascarelli G, Gáspari C. 26

AUTORIDADES DE LA REVISTA

DIRECTORDR.CARLOS DEGUER

EDITORADRA. MARTA ROQUE

COMITÉ DE REDACCIÓNDR. ERNESTO ALDA

DR. MARCELO GARCÍA DIÉGUEZDRA. ANA ESPINOSA

DR. HORACIO MATURIDR. GUSTAVO TRÓCCOLI

SECRETARIO DE PRENSADRA. NORA MASTRÁNGELO

DISEÑO GRÁFICOCECILIA B. STANZIANI

FERNANDO SUÁREZMAURO SARMIENTO

ISSN 1515-8659PROP. INTELECTUAL SOPORTE PAPEL: 5031329

PROP. INTELECTUAL INTERNET: 5034655Indexado en LILACS Nº SECS (Bireme) 16501

Evaluada por Latindex. Sistema Reg. deInformación en Línea para Revistas Científicas

de América Latina, el Caribe, España yPortugal. Folio 11842

Esta publicación es propiedad de laASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA

Pers. Jurídica Nº 243Castelli 213 - B8000AIE Bahía Blanca

Prov. de Buenos Aires, Argentina

ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓNMÉDICA DE BAHÍA BLANCA

VOLUMEN 22NÚMERO 1

ENERO - MARZO DE 2012.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca n Volumen 22, Número 1, Enero- Marzo 20122

Editorial

¿Por qué esta magnífica tecnología científica que ahorra trabajo y nos hace la vida más fácil, nos aporta tan pocafelicidad?. La respuestas es esta: simplemente porque aún no hemos aprendido a usarla con tino.

Albert Einstein (1875-1955)

La frase del genial alemán, como la de muchos otros desu estirpe, no pierde vigencia a través de los años. A diarioleemos en los medios de difusión masiva adelantos científi-cos sobre cualquier tema o actividad posible dentro -y enocasiones fuera- del planeta.

Sin embargo, cabría preguntarnos cuántas de estas nove-dades realmente le sirven a la gente común, cuáles son útilesrealmente para mejorar la equidad en el género humano; enresumen, en qué sirvió el estudio y desarrollo realizados parasatisfacer la vida de nuestros congéneres en los términos desalud de la OMS.

La tecnología en general, traducida en comunicaciones,medicamentos, aparatos y tantos otros aspectos, no ha de-mostrado gran cosa en pro de dotar de una mayor igualdad deoportunidades para los habitantes de distintas regiones delplaneta. Cualquier índice que uno tome -recomiendo elcompuesto de desarrollo humano que periódicamente publi-ca el Banco Mundial- señala a las claras que en cuanto en unaparte del globo el 42% de la gente padece de obesidad,cruzando el Atlántico hay millares que mueren de hambre.Mientras en un lado el promedio de vida excede los 75 años,en el otro pueden considerarse afortunados si pasan los

MAGNÍFICA TECNOLOGÍA

MAGNIFICENT

cuarenta; las enfermedades infecciosas se eseñorean en unazona y son desconocidas en otra. En un país la industriaflorece, a escasos mil kilómetros la crisis económica haceestragos... ¡en el mismo continente!.

Así podríamos citar medio centenar de ejemplos más,pero creo que a esta altura todos sabemos de qué hablamosy, convengamos, es poco lo que el desarrollo científico hahecho al respecto. Y, justamente, ése debiera ser el objetivoprimordial de cualquier investigación: el bienestar de todos.Por eso, volviendo a la frase del encabezamiento, no estamosusando con tino a la ciencia, sino con fines de lucro, concriterios de poder o con la funesta combinación de ambos,con alguna excepcionalísima salvedad. Se gasta más enmatar que en curar...y es la misma «ciencia» que fomentaambos desenvolvimientos...

Mientras ello ocurra en poco adelantaremos, aunquetengamos naves que superen la velocidad de la luz y sedemuestre plenamente la teoría de la relatividad del sabioEinstein. Es fácil colegir que tampoco él estaría contento.

Aporte del Dr. Fernando CarignanoEx-Secretario General de la AMBB


Artículo Original

INFLUENCIA DEL NIVEL DE INSTRUCCIÓN EN LA PRESENCIAY SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS PREMENSTRUALES

INFLUENCE OF EDUCATIONAL LEVEL ON THE PRESENCEAND SEVERITY OF PREMENSTRUAL SYMPTOMS

CRISTIAN DAVID KLENZI, LAURA GISEL TRUZZI

Resumen: Objetivos: Valorar la relación entre ciertos fac-tores sociales en la vida de una mujer, más que nada el nivelde instrucción, con la presencia y severidad de los síntomaspremenstruales que presenten las mismas. A su vez, se buscócorrelacionar estas características con el consumo de anti-conceptivos orales (ACO). Materiales y Métodos: se estu-diaron 200 mujeres concurrentes al centro de salud Nº 20 dela zona noroeste de la ciudad de Rosario y a la UniversidadAbierta Interamericana, localización lagos, sede regionalRosario. La recolección de los datos se realizó entre Diciem-bre de 2010 y Abril de 2011. Se aplicó el formulario deevaluación «Shortened Premenstrual Assessment Form» delAmerican College of Obstetricians and Gynecologist, y seindagó en base a preguntas cerradas, dicotómicas y de opciónmúltiple.

Resultados: de las 200 mujeres encuestadas, el 61% (122)presentaron síntomas premenstruales de intensidad modera-da a severa y 39% (78) síntomas leves. No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas con respecto a lainfluencia del nivel de instrucción (OR 0.79 IC 95% 0.43-1.45) ni al efecto del consumo de ACO (OR 4.61 IC 95%1.83-11.86), sobre la presencia y severidad de los síntomaspremenstruales. Conclusión: según datos obtenidos en estetrabajo, no parecería existir correlación entre el nivel deinstrucción de la paciente y la presencia de síntomas premen-struales.Palabras claves: instrucción, síntomas premenstruales

Abstract: Objective: To assess the relationship betweencertain social factors in the life of women, especially educa-tional level, and the presence and severity of their premens-trual symptoms. At the same time, these characteristics werecorrelated with the use of oral contraception (OC). Mate-rials and methods: 200 women who visited Health CareCenter No. 2 located in the Northwest of Rosario city and theUniversidad Abierta Interamericana, Lagos site located atRosario city regional site. Data were collected betweenDecember 2010 and April 2011. The «Shortened Premens-trual Assessment Form» of the American College of Obste-tricians and Gynecologist was used. This survey consisted inclose, dichotomous, and multiple choice questions. (See

Correspondencia:Klenzi, Cristian David: Callao 965 8 «B», Rosario,Santa Fe, Argentina,(0341)-155762399, [email protected]

Recibido: 26 de noviembre de 2011Aceptado: 15 de enero de 2012


n Klenzi CD y Truzzi LG

Annex) Results: of the 200 women surveyed, 61% (122)presented moderate to severe premenstrual symptoms and39% (78) presented mild symptoms. No statistically signi-ficant differences were found regarding the influence ofeducational level (OR 0.79 95% CI 0.43-1.45) or the effectof OC use (OR 4.61 95% CI 1.83-11.86) on the presence andseverity of premenstrual symptoms. Conclusion: accor-ding to the data obtained in this study, there is no correlationbetween the educational level of the patient and the presenceof premenstrual symptoms.

Keywords: educational level, premenstrual symptoms, co-rrelation

INTRODUCCIÓN

Los objetivos del presente trabajo fueron conveniente-mente divididos en primarios y secundarios.

Objetivos primarios:1. Estimar la prevalencia de síntomas premenstruales de

intensidad moderada a severa en la población en estudio ysegún nivel de instrucción.

2. Correlacionar el nivel de instrucción de las encuesta-das con la prevalencia de los síntomas premenstruales.

Objetivos secundarios:3. Correlacionar la prevalencia de síntomas premenstrua-

les de intensidad moderada a severa en el grupo de mujeresque consumen ACO.

4. Correlacionar el nivel de instrucción con la prevalen-cia de síntomas premenstruales en relación al consumo deACO.

Los síntomas premenstruales afectan entre 15-100% detodas las mujeres en edad reproductiva (1), no obstante elSíndrome Premenstrual como entidad tiene una incidenciadel 2 al 10% (2).

Esto incluye principalmente síntomas somáticos comodistensión y dolor abdominal, hipersensibilidad mamaria,retención hídrica generalizada, ganancia de peso, edematiza-ción, acné, aftas, cefaleas, acompañado de leves variacionesdel estado de ánimo (3). También se describen síntomasconductuales y afectivos, como por ejemplo insomnio, con-fusión, disminución de la atención y dificultad de concentra-ción (2) .

La dismenorrea (dolor pélvico asociado con el ciclomenstrual) es uno de los síntomas premenstruales más fre-cuentemente referidos por la mayoría de las mujeres en edadreproductiva (4) .

Su presentación clínica, y más aún si se acompaña de

otros síntomas como los arriba mencionados, puede llegar aalcanzar una severidad lo suficientemente importante comopara ser incapacitantes y ocasionar problemas de ausentis-mo, disminución del rendimiento a nivel laboral y/o escolar,alteraciones en el estado anímico y afectación de las relacio-nes interpersonales (4).

Además de ser un trastorno de alta prevalencia, lasmolestias premenstruales generan un impacto negativo im-portante en el desempeño cotidiano de quienes la padecen; laliteratura reporta que un 10-15% presenta ausentismo esco-lar o laboral por esta causa (4).

Estudios realizados en Estados Unidos señalan queanualmente se pierden alrededor de 600 millones de horaslaborales y dos mil millones de dólares a consecuencia de ladismenorrea. En contraste las mujeres que trabajan mientrassufren de dolor menstrual, logran una menor productividady calidad del trabajo, con un incremento en el riesgo deaccidentes laborales (4).

Otro estudio llevado a cabo en Chile, compara el rendi-miento físico e intelectual de un grupo de alumnas universi-tarias y revela que el 59% percibía disminución de la concen-tración, el 62% disminución de la motivación para estudiary el 54% ausentismo escolar (5).

Según diferentes convenios colectivos de trabajo querigen en nuestro país, se contemplan distintos tipos delicencias laborales; entre ellas la licencia por «día femeni-no». A través de la misma se otorga, en el caso de que la mujerlo solicite, un día de licencia paga por cada mes en razón desu ciclo menstrual.

Dicho esto, es conveniente resaltar que según han podidoestablecer diferentes investigadores, todos los cambios quelas mujeres experimentan a lo largo del ciclo menstrual estáníntimamente relacionaos no sólo con factores fisiológicos,sino también con factores culturales, sociales y psicológicos.

Aunque el síndrome premenstrual es sufrido por mujeresen fase reproductiva de todas las edades, culturas y nivelsocioeconómico, existen grandes diferencias entre los sínto-mas experimentados entre las distintas mujeres, e incluso enla misma mujer de mes a mes.

En resumen, teniendo en cuenta que cualquier mujer enedad fértil tiene un riego potencial de padecer síntomaspremenstruales de diferente magnitud, debería reconocerse aesta entidad como una problemática social de gran interéspara todas las personas y/o espacios que se vean íntimamenteinvolucrados con el desempeño activo y/o pasivo de lasmujeres.


Influencia del nivel de instrucción en la presencia y severidad de los síntomas premestruales n

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un trabajo observacional, de corte transversal.Se trabajó con una población de mujeres de entre 18 y 40años. La muestra fue dividida en dos grupos, uno considera-do de mayor nivel de instrucción y socio-cultural, represen-tando por 100 mujeres de distintas facultades de la Univer-sidad Abierta Interamericana, localización Ovidio Lagos944, Sede Regional Rosario; y el otro grupo formado por 100mujeres de un nivel de instrucción menor y socio-culturalbajo, representado por concurrentes al centro de Salud núme-ro 20 ubicado en la intersección de las calles Superí yPizzurno en la zona noroeste de la ciudad de Rosario.

Para la búsqueda de información se aplicó una encuestaanónima estructurada, confeccionada a partir de variablesestablecidas que permitieron recolectar información paragenerar conocimiento respecto a los objetivos propuestos.

Dicha encuesta fue confeccionada en base a preguntascerradas, dicotómicas y de opción múltiple.

Cabe destacar que 7 de las mujeres encuestadas en elcentro de salud manifestaron ser analfabetas, situación frentea la cual se decidió recolectar los datos en formato deentrevista personal; se formularon las preguntas con undiscurso sencillo y concreto.

Los datos se recolectaron durante un período de tiempocomprendido entre Diciembre de 2010 y Abril de 2011.

Para evaluar el grado de instrucción de las encuestadas seutilizó el número de años y nivel de escolaridad y paraevaluar el nivel social se aplicaron algunos de los indicadorespropuestos por la Licenciada Alicia Maguid en el trabajo«Sistema de indicadores sociales de la Argentina», publica-do para el INDEC y el CEPAL (Centro Económico paraAmérica Latina) en el año 2000 (6) .

Se evaluó la gravedad de los síntomas premenstrualesutilizando el formulario de evaluación «Shortened Premen-strual Assessment Form», formulada por el departamento deSalud Comunitaria y Práctica Familiar de la Universidad deMinnesota, Minneapolis, publicado en el año 1991 por elAmerican College of Obstetricians and Gynecologist . Dichaguía indagó sobre la severidad de una serie de 10 síntomaspremenstruales principales, seleccionados a partir de un totalde 95 síntomas incluidos en el formulario anterior «Premen-strual Assessment Form», para evaluar la presencia y seve-ridad de síntomas premenstruales.

La magnitud de los 10 síntomas encuestados se represen-ta en un score que se obtiene de la sumatoria de una escalaque va del 1 al 6 y se interpretó de la siguiente manera: el 1representa el valor mínimo de la escala e indica la ausenciadel síntoma indagado y el valor 6 es el valor máximo de laescala y representa la extremidad del síntoma indagado.

Un valor total mayor o igual a 30 puntos indica lapresencia de síntomas de intensidad moderada a severa, a suvez la severidad de los síntomas empeora cuanto mayor seael puntaje; en contraste un valor por debajo de los 30 puntosrevela la presencia de síntomas premenstruales leves oaislados (7) .

Se consideró que aquellas mujeres que refirieran un valorde 1 para todos los síntomas indagados, debían ser excluidasdel presente trabajo ya que el mismo apuntó a analizarexclusivamente mujeres con síntomas premenstruales.

Este hecho refleja que las 200 mujeres encuestadaspresentan algún tipo de síntoma premenstrual, variando laintensidad de los mismos.

Durante el desarrollo del trabajo se analizaron variablescualitativas politómicas ordinales y cuantitativa continua,como son:• Edad de la mujer: entre 18 y 20 años, entre 21 y 30 años,

entre 31 y 40 años.• Nivel de instrucción: analfabeta, nivel primario completo

o incompleto, nivel secundario completo o incompleto,nivel terciario o universitario completo o incompleto.

• Método anticonceptivo que utilice: ninguno, dispositivointrauterino (DIU), preservativos, anticonceptivos orales,otros como por ejemplo anticonceptivos inyectables, mé-todos naturales, etc.

• Situación laboral: ¿Trabaja?: si o no.• Tipo de trabajo: en relación de dependencia formal o

informal• Síntomas premenstruales tales como: Sensación de es-

trés, agotamiento, irritabilidad, depresión, dolor o moles-tias mamarias, dolores articulares o musculares, gananciade peso, retención líquida e hinchazón.

Para el reporte de los puntos finales, siendo éste unestudio observacional y no un ensayo clínico aleatorizado(ICA), se llevaron a cabo los análisis de acuerdo a lapresencia de factores considerados relevantes o de riesgo,independientemente de la procedencia de las mujeres en-cuestadas.

Puntos de corte:Para nivel de instrucción el punto de corte se definió

como aquellas mujeres que recibieron una instrucción hastael nivel secundario completo denominando a este grupo«nivel de instrucción inferior» y aquellas mujeres que reci-bieron un nivel de instrucción mayor al secundario comple-to, denominando a este grupo «nivel de instrucción supe-rior».

Para método anticonceptivo en relación al nivel de inges-ta exógena de hormonas, que se admite puede condicionar la



presencia de síntomas premenstruales, se decidió realizar elanálisis de los métodos anticonceptivos en dos grupos, ACOvs cualquier otro método anticonceptivo.

Para edad de las encuestadas, el punto de corte seestableció en aquellas mujeres mayores a 21 años por unlado, y menores de 20 años por el otro.

MÉTODO ESTADÍSTICO

Se calcularon tasas de prevalencia y se utilizaron técnicasestadísticas descriptivas (distribuciones de frecuencias, por-centajes). También se realizo el cálculo del OR (Odds Ratio),

para intentar probar una posible asociación entre las varia-bles cualitativas.

Los datos obtenidos fueron volcados en una base de datosde Microsoft Excel y se tabularon para su presentación. Parasu análisis se utilizó el programa estadístico Epi Info y seconfeccionaron diagramas de sectores circulares y barras.

El presente trabajo fue diseñado y elaborado, en sutotalidad, según los «Requisitos de uniformidad para manus-critos remitidos a revistas biomédicas», conocidos mundial-mente como Normas de Vancouver, elaboradas en la ciudadde Vancouver (Canadá) en el año 1978.

RESULTADOS

EDAD n n

VARIABLES Centro de salud - n=100 Universidad - n= 100

EDAD n n

Entre 18 y 20 años 29 22

Entre 21 y 30 40 66

Entre 31 y 40 31 12

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

Analfabeta 7 0

Primaria Incompleta 11 0

Primaria Completa 10 0

Secundaria Incompleta 22 0

Secundaria Completa 48 4

Terciario/Univ. Incompleto 2 93

Terciario/Univ. Completo 0 3

METODO DE ANTICONCEPCIÓN

Si 83 96

No 17 4

TIPO DE ANTICONCEPTIVO

Ninguno 17 4

DIU 30 7

Preservativo 20 29

ACO 14 56

Otros 19 4

SITUACION LABORAL

Trabaja 39 12

No trabaja 61 88

TIPO DE TRABAJO

Formal 27 11

Informal 12 1



SINTOMAS PREMENSTRUALES REPORTADOS

Leves 37 41

Moderados a severos 63 59

Tabla 1: Características basales de la muestra

Los resultados de las encuestas se encuentran plasmadosen los gráficos de torta a continuación. (Figuras 1-7).

Figura 1: Edad

La cantidad de mujeres representando cada porcentajecalculado son: 22% (43), 25% (51), 53% (106).

Figura 2: Nivel de instrucción.

Cantidad de mujeres: 2% (4), 3% (7), 5% (10), 11% (22),26% (52), 48% (95)

Figura 3: Uso de método anticonceptivo (MAC)

Cantidad de mujeres: 11% (22), 89% (178)

Figura 4: Tipo de MAC

Cantidad de mujeres: 13% (26), 21% (42), 27% (54),39% (78)


Figura 5: Situación Laboral

Cantidad de mujeres: 25% (50), 75% (150)

Figura 6: Situación LaboralCantidad de mujeres: 25% (50), 75% (150)

Figura 7: Tipo y cantidad de síntomaspremenstruales reportados.

TIPO DE SINTOMAS NIVEL DE

INSTRUCCIÓN Moderados/ severos Leves

TOTAL

Nivel superior 57 41 78

Nivel inferior 65 37 122

TOTAL 102 98 200

Tabla 2: Síntomas premenstruales según diferente nivel deinstrucción

Resultado estadístico: OR 0.79 (IC 95% 0.43-1.45)No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-

cativas entre los grupos de mujeres que presentaron nivel deinstrucción superior, en contraste con aquellas que teníannivel de instrucción inferior.

ACO NIVEL DE

INTSRUCCIÓN Consumo de ACO Sin Consumo de ACO

TOTAL

Nivel superior 26 31 57

Nivel inferior 10 55 65

TOTAL 36 86 122

Tabla 3: Consumo de ACO según nivel de instrucción, en pacientes con síntomas moderados a severos.

Resultado estadístico: OR 4.61 (IC 95% 1.83-11.86)No se encontraron datos estadísticamente significativos, dado que la amplitud del intervalo de confianza es muy grande

y muy poco informativa, esto indicaría la necesidad de aumentar el tamaño de la muestra para mejorar la estimación.De todas formas, sí se podría decir que, en general, la cantidad de mujeres con síntomas que consumen ACO es menor que



aquellas que presentaron síntomas moderados a severos y no utilizan este método anticonceptivo, tanto en el total como encada subgrupo.

Tabla 4: Síntomas premenstruales según rango etario

TIPO DE SINTOMAS EDAD

Moderados/severos Leves

TOTAL

Mayor de 21 años 102 47 149

Menor de 20 años 20 31 51

TOTAL 122 78 200

Resultado estadístico: OR 3.36 (IC 95% 1.66-6.87)Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la edad y la presencia de síntomas premenstruales. En la

muestra evaluada, las mujeres con edad entre 21 y 40 años, presentaron 3,36 veces más síntomas moderados a severos queaquellas con edad entre 18 y 20 años.

Teniendo en cuenta la distribución de la muestra por grupo etario (74,5% mayores de 21 años vs 25,5% menores de 20 años),se calculó la frecuencia relativa (ni).

En la muestra formada por mujeres mayores de 21 años, se halló una ni igual a 0.684 para síntomas moderados a severos,y 0.315 para síntomas leves.

Por otro lado, en el grupo de menores de 20 años, la ni fue igual a 0.392 para síntomas premenstruales moderados a severos,y 0.607 para síntomas leves. Esto quiere decir que, las mujeres de grupo etario superior a 21 años presentaron síntomasmoderados a severos en un 68,4% de total de las encuestadas para esa edad. Y en el grupo de menores de 20 años, dichossíntomas se evidenciaron en un 39,2%.

TIPO DE SINTOMAS METODO ANTICONCEPTIVO

Moderados/severos Leves TOTAL

ACO 36 34 70

Otros 86 44 130

TOTAL 122 78 200

Tabla 5: Síntomas premenstruales en relación al consumo de ACO vs otros métodos anticonceptivos

Resultado estadístico: OR obtenido fue de 0.54 (IC 95% 0.29-1.02)Si bien el resultado no fue estadísticamente significativo, se encontró una tendencia beneficiosa a favor del consumo de

ACO en relación al uso de cualquier otro método anticonceptivo, cuando se evaluó la presencia de síntomas moderados aseveros.

Según la muestra analizada y teniendo en cuenta los límites del intervalo de confianza, existiría una disminución del 46%en la presencia de estos síntomas en mujeres que consumen ACO, que iría desde una disminución del 71% hasta un aumentosólo marginal del 2%. Este resultado se encuentra relacionado con el observado previamente en la Tabla 1.



TIPO DE SINTOMAS ACTIVIDAD LABORAL


No 88 61 149

Si 34 17 51

TOTAL 122 78 200

Tabla 6: Síntomas premenstruales según situación laboral

Resultado estadístico: OR 0.72 (IC 95% 0.35-1.48)No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de mujeres con trabajo remunerado y las que

no tenían trabajo al momento de la encuesta.

Tabla 7: Síntomas premenstruales en mujeres con actividad laboral, según sea en relación de dependencia formal o informal

Resultado estadístico: OR 0.75 (IC 95% 0.13-3.89)No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de mujeres que presentaron un trabajo en

relación de dependencia formal, en comparación con las que presentaron una situación laboral en condiciones de dependenciainformal.

TIPO SINTOMAS TIPO DE TRABAJO


Formal 27 12 39

Informal 9 3 12

TOTAL 36 15 51

DISCUSIÓN

Según un estudio publicado por Marván, Díaz Erosa yMontesinos en 1998 titulado «Premenstrual Symptoms inMexican Women With Different Educational Levels», lasmujeres con estudios profesionales reportaron mayores cam-bios premenstruales (8).

En dicha publicación las autoras dividen su muestra de271 mujeres mexicanas en dos grupos, uno formado por 89mujeres de zonas rurales, de las cuales la mayoría (67) nuncahabía acudido a la escuela. El otro, constituido por 182mujeres de áreas urbanas, dentro de las cuales gran parte deellas (93) presentó estudios profesionales.

Encontraron que las mujeres residentes de áreas urbanas,de las cuales se infiere por lo antedicho, que en generalposeían un nivel educacional superior, tuvieron cambiospremenstruales más severos, en comparación con aquellas deáreas rurales (8).

Si bien el trabajo anteriormente mencionado se lleva a

cabo en base a un modelo de cuestionario diferente alpresente y se recolectan los datos comparativamente tanto enla fase pre y post menstrual, se consideró valioso cotejar losresultados de aquel con los propios, dada la similitud estruc-tural general de ambos estudios.

Con respecto al nivel de instrucción, se puede concluirque, al menos por lo obtenido en el presente trabajo, noexistiría evidencia de peso suficiente como para pensar enuna posible asociación directa entre el nivel de instrucción delas encuestadas y la presencia y severidad de los síntomaspremenstruales.

Pérez Pareja, Palmer Pol y Borrás Sansaloni hallaron, enun estudio realizado en Francia en el año 1994, que lasmujeres mayores de 30 años tendían a padecer más trastornospremenstruales, sobre todo conductuales. Según dicho artí-culo, una explicación plausible fue que a esa edad muchasmujeres dejaban de consumir anticonceptivos orales parabuscar un embarazo, lo cual se traducía en cambios brusco delos niveles hormonales (9).

Este estudio coincide con los anteriores hallazgos. Se



encontró, una relación estadísticamente significativa entre laedad y la presencia de síntomas premenstruales, siendo 3,36veces más moderados a severos los síntomas reportados enmujeres de entre 21 y 40 años. Con respecto a esto, en elpresente trabajo no se analizaron posibles factores influyen-tes sobre estos resultados.

En un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por labiblioteca Cochrane en el año 2008, se comparó la actividadde diferentes ACO combinados con diferentes estrógenos yprogestágenos vs placebos en mujeres con síntomas premen-struales, particularmente dismenorrea.

Se obtuvo una estadística de resumen a favor del uso deACO combinados para el alivio del dolor, pero aún así ydebido a la heterogeneidad de los ensayos, el intervalo deconfianza indicó que la diferencia no fue significativa (10) 10.

Ya en el año 2000 Krattenmacher, propuso que los ACOhormonales que contienen Drospirenona en combinacióncon Etinilestradiol, podrían ser mucho más efectivas encomparación con los ACO de uso clásico para la reducciónde los síntomas premenstruales (11).

En este estudio, a pesar de no haber obtenido datos designificancia, se observó la existencia de una tendenciabeneficiosa a favor del consumo de ACO en comparación aotros métodos anticonceptivos.

Con un intervalo de confianza del 95%, se podría estimar,según resultados propios, que la reducción hallada de lossíntomas sería del 46%, e iría desde una reducción de hastael 71% y un aumento marginal del 2%.

Se considera fundamental recalcar que dichos datos sonestadísticamente no significativos, demostrando aún mayorcarencia de significancia el hecho de que una gran porción dela muestra analizada mayor de 21 años presentó síntomasmoderados a severos.

En el año 2009 en el XII seminario, realizado en Españaa cargo de la Dra. Isabel Serrano, publicado por el GrupoDaphne, entrevistaron y analizaron una muestra de 2.108mujeres españolas de las cuales algunas trabajaban porcuenta ajena o propia, eran jubiladas o realizaban actividadesdomésticas no remuneradas.

Sus resultados no mostraron correlación alguna entre lasituación laboral de las encuestadas y la presencia y severi-dad de síntomas premenstruales (12).

De igual modo, en la presente tesis, no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre los gruposde mujeres con trabajo remunerado y las que no teníantrabajo al momento de la encuesta.

Según lo anteriormente expuesto y, más allá de la exis-tencia o no de relación entre todas las variables, a criteriopropio el dato de mayor relevancia que aporta dicho estudio,

es la presencia de síntomas premenstruales moderados aseveros en más del 50% de la muestra (61%).

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bagnati Enrique (h),López Kaufman Carlota.»Sindrome deTensión Premenstrual». En: Diagnóstico y Terapéutica enEndocrinología Ginecológica y Reproductiva. Primera edi-ción. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2005. p. 301-12.

3. Universidad Nacional de San Luis. «Síndrome premenstrual ytrastorno disfórico premenstrual en estudiantes universitariasadolescentes». Revista Fundamentos en Humanidades. 2007;Edición número II (16): 153-62.

4. Bautista Roa Sandra, Montealegre Natalia, Bernal HerreraRaúl, Miramón Irina. «Prevalencia y Factores Asociados aDismenorrea en Estudiantes de la Universidad del Rosario».Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Especialización enEpidemiologia. Universidad Del Rosario, Bogotá D.C. Di-ciembre 2009. 1-61. Disponible en: http://repository.urosario.edu.co/bitstream/10336/1735/1/80136644-1.pdf Consultado Octubre 5, 2010

5. Espina Natalia, Fuenzalida Alejandra, Urrutia Ma. Teresa.«Relación entre Rendimiento laboral y Síndrome Premens-trual». Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2005; 70(2): 113-18. Disponible en: www.scielo.cl/pdf/rchog/v70n2/art11.pdf Consultado Octubre 17, 2010

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Casuística

SÍNDROME DE BIRT-HOGG-DUBE. A PROPÓSITO DE UN CASO.

BIRT-HOGG-DUBE SYNDROME. A CASE REPORT.

MÓNICA MENDOZA, JUAN CARLOS VALLATI, PABLO MELEServicio de Tomografía Computada. Hospital Privado del Sur. Bahía Blanca. Argentina.

Correspondencia:Dr. Pablo Mele.E-mail: [email protected]

Recibido: 15 de Junio de 2011Aceptado: 22 de Septiembre de 2011

Resumen: Se describe el caso de una paciente de 48 años deedad, portadora de múltiples lesiones quísticas pulmonares yuna tumoración benigna en riñón izquierdo denominadaSíndrome de Birt-Hogg-Dube. El objetivo del presente traba-jo es reportar esta rara entidad y discutir sobre la necesidad derealizar controles periódicos en los pacientes que la padecen,dada la mayor frecuencia de transformación maligna de estapatología, así como la complicación del cuadro pulmonar conneumotórax espontáneo.

Palabras Claves: síndrome Birt-Hogg-Dube, neoplasmarenal

Abstract: We report the case of a 48-year-old female patientwho presented multiple lung cystic lesions and a benigntumor in the left kidney called Birt-Hogg-Dube syndrome.

The purpose of this paper is to report this rare disease anddiscuss the need for periodical control once the problem isdiagnosed. This condition presents an increased risk of renalneoplasm and spontaneous pneumothorax is the most com-mon complication of the pulmonary pathology.

Key Words: Birt-Hogg-Dube syndrome, renal neoplasm

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Birt-Hogg-Dube se describió en 1977como «fibrofoliculomas múltiples hereditarios con tricodis-comas y acrocordones» (1). Es una patología autosómicadominante (1-3). Estos tumores aparecen asociados a pato-logías extracutáneas, alguna de ellas, malignas (2,4). Lospacientes tienen alto riesgo de presentar tumores renales yneumotórax espontáneo.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 48 años de edad, previa-mente sana, que consulta por un examen habitual de salud,refiriendo que presenta dolor en fosa ilíaca izquierda que lorelaciona con los esfuerzos. Al examen físico, se palpa una


masa de 3 cm de diámetro en dicha región que impresionabacomo secundaria a hernia inguinal. Se solicita ecografíaabdominal que muestra un defecto de pared con una hernia-ción de 10 mm, con migración de contenido epiploico.

Sin embargo, el hallazgo más significativo fue la obser-vación de una imagen en el polo inferior del riñón izquierdo,con características nodulares, sólida, heterogénea, de 78 x 63x 68 mm, con vascularización periférica. La paciente presen-taba buena movilidad respiratoria, sin infiltración en venacava inferior, ni en vena renal, sin adenomegalias. A partir deestos hallazgos, se solicita una Tomografia Axial Computa-rizada (TAC) toracoabdominal que mostró múltiples imáge-nes quísticas en el parénquima pulmonar, la mayor de ellasen base derecha con paredes gruesas.

En el abdomen y comprometiendo el riñón izquierdo, seobservó una formación con densidad de partes blandas,lobulada y de centro hipodenso que se colorea con menosintensidad que el parénquima normal, con la sustancia decontraste iodado.

Se observó que esta formación se introduce en pelvisdeformándola y desplazando a las vísceras huecas haciaadelante. En las estructuras venosas no hay signos de trom-bosis.

Luego del diagnóstico diferencial de Síndrome de Birt-Hogg-Dubé, se realiza un examen clínico dirigido, donde sepuede constatar a nivel facial lesiones papulares, cupulifor-mes, foliculares, de superficie lisa y brillante. A los quincedías posteriores, se opera a la paciente con diagnósticopresuntivo de carcinoma de células claras. Sin embargo, elmaterial histopatológico muestra proliferación de célulasoncocíticas dispuestas en nidos que muestran citoplasmaeosinófilo y nucléolo. No se aprecia mitosis ni necrosis. Laglándula suprarrenal no presentan patología alguna. A partirde los estudios histopatológicos, se confirma el diagnósticode oncocitoma renal.

En la actualidad, la paciente realiza revisiones periódicasdonde se le efectúan examen físico, análisis hematimétricos,bioquímica sanguínea incluyendo función renal y ecografíarenal.

DISCUSIÓN

Los fibrofoliculomas, los fibromas perifoliculares y lostricodiscomas forman parte del espectro de tumores benig-nos que derivan de la vaina conectiva del pelo (1,2,4,5). Elinterés de estos tumores es que aparecen asociados a patolo-gías extracutáneas, alguna de ellas, malignas. El síndrome deBirt-Hogg-Dubé se define por la asociación entre estostumores cutáneos, relacionados sindromatológicamente conlesiones pulmonares, renales y colónicas (6,7). Tiene heren-

cia autosómica dominante. Entre las patologías destacan lasgastrointestinales (pólipos colónicos, carcinomas de colon),respiratorias (enfisema, quistes pulmonares, bronquiecta-sias y neumotórax espontáneo) y renales (8). Entre estosúltimos se describen con más frecuencia los carcinomas decélulas cromófobas, oncocitomas y carcinoma de célulasclaras (7,8). Casos más raros incluyen carcinoma medular detiroides, quistes de ovario y malformaciones vasculares.

Es por estas complicaciones que se recomienda realizarcontroles periódicos donde, anexado al examen clínico, seproceda a ordenar estudios complementarios en un intentopor detectar estos tumores asociados (colonoscopía, ecogra-fía renal, TAC abdominal) (9). Por otro lado, resulta obliga-torio controlar al menos una vez al año la presencia deproteinuria como marcadores de sobrecarga en el funciona-miento nefronal.

Por último, hay que destacar la trascendencia en laidentificación de estas lesiones cutáneas (a predominio decara y tronco superior), que aunque poco aparente clínica-mente, suelen esconder la presencia de neoplasias ocultas, lamayoría pasibles de curación mediante une detección ytratamiento precoz.

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9. Pavlovich Ch. Renal Tumors in the Birt-Hogg-Dube Syndro-me. American Journal of Surgical Pathology 2002; 26(12):1542-52.

n Mendoza M y col.


Artículo Original

ACCESIBILIDAD A LA ATENCIÓN EN SALUD. LA REVISIÓN TEORICADE UNA CATEGORÍA TAN CLÁSICA, COMO DE MODA.

ACCESIBILITY TO HEALTH CARE. A THEORETCIAL REVIEW OFA CLASSIC AS WELL AS TRENDY CATEGORY

PAMELA GARBUSUniversidad Nacional de Buenos Aires. CONICET

Correspondencia:Lic. Pamela Garbus. Dirección: Tampa número 4 (76150), Querétaro,Querétaro. México.E- mail: [email protected]

Recibido: 10 de Diciembre de 2012Aceptado: 26 de Febrero de 2012

É na unidade de relação do usuário com os serviçosque devem ser centradas as analises que busquem

conhecer como o direito à saúde se expressa concreta-mente no cotidiano das pessoas. A categoria central para

analise dessas inter-relações é o acesso. (Giovanella & Fleury, 1995)

«Access is the actual use of personal health servicesand everything that facilitates or impedes that use. It is

the link between health services systems and the popula-tions they serve. The conceptualization and measurement

of access is key to the understanding and formulating ofhealth policy because they can be used to understand

health services use and to promote the equity, effective-ness, and efficiency of that use».

(Andersen, 1998)

Resumen: Este trabajo tiene como objeto la revisión de unacategoría hartamente utilizada en el campo de la salud comolo es la accesibilidad a la atención en salud. Se presentan lasprincipales caracterizaciones y definiciones de la categoríade accesibilidad - o acceso - a la atención en salud que hancirculado en el ámbito de la Salud Pública, para luegopresentar de la forma en la que define la accesibilidad, susdimensiones y alcances en la investigación que dio origen aeste trabajo. El análisis de la accesibilidad se centra en larelación entre usuarios y servicios. Se considera a la accesi-bilidad como un analizador que permite conocer la forma enla que las personas se relacionan con el sistema de salud. Laaccesibilidad a la atención en salud como analizador echa luzsobre categorías tales como procesos de estigmatización,políticas de salud y salud mental, derecho a la salud, prácticasen salud y subjetividad. Se tomaron para la operacionaliza-ción de la categoría de accesibilidad cuatro dimensiones: ladimensión económica, la dimensión técnica, la dimensiónpolítica, la dimensión simbólica.

Palabras Claves: accesibilidad; atención; salud

Abstract: This work aims at approaching a theoreticalreview of a widely used category in the field of health, suchas accessibility to health care. First, major characterizationsand definitions of the accessibility –or access- category to


n Garbus P.

health care that have circulated in the field of Public Healthare presented, and then the way in which we define accessi-bility, its dimensions and scope in the research that led to thiswork is introduced. The analysis of accessibility focuses onthe relation between users and services. Accessibility isconsidered as an analyzing tool that lets you know the wayin which people interact with the health care system. Acce-ssibility to health care as an analyzing tool sheds light oncategories such as stigmatization processes, health policies,and mental health, the right to health, health practices, andsubjectivity. The operationalization of the accessibility cate-gory was based on four dimensions: economic, technical,political, and symbolic.

Key words: accesibility; health; care.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo tiene como objeto la revisión de una catego-ría hartamente utilizada en el campo de la salud, en especialen durante la última década, como lo es la accesibilidad a laatención en salud. El mismo, forma parte de un trabajo másextenso realizado para la tesis de doctorado de la autora cuyoobjetivo general fue describir y analizar las dimensiones dela accesibilidad a la atención en servicios generales de saludde personas externadas de servicios de Salud Mental en unalocalidad de la Provincia de Buenos Aires (I).

Utilizar la categoría de accesibilidad a la atención ensalud en estudios que se proponen como meta aportar alentendimiento de los procesos de salud /enfermedad/aten-ción de poblaciones específicas desde una mirada que propi-cie el cumplimiento y ejercicio de los derechos de estaspersonas, conlleva un gran desafío teórico-metodológico. Setrata de una categoría ampliamente difundida en el campo dela salud que ha estado vigente en distintos períodos histórico-políticos, en la planificación de variados planes y programas

de salud, e incluso, en investigaciones que adquieren dife-rentes estrategias metodológicas.

Así, a la par que se ha ido perpetuando el término, se lofue naturalizando al punto que hoy resulta posible hablar deaccesibilidad a la atención en salud frente a un públicodiverso sin sentirse en la obligación de definir dicha catego-ría. Sin embargo, y de manera contradictoria, se puede decirque existe un acuerdo general en la comunidad académicasobre la idea de que no hay una única definición de dichotérmino (1-4) La elección de un enfoque sobre otro da cuentade las concepciones teórico-metodológicas – y por tantoideológicas – que argumentan cada estudio e iluminan dife-rentes aspectos de un problema complejo. La conceptualiza-ción de accesibilidad que se utilice en el marco de programasy políticas de salud está determinada en gran medida por losmodelos específicos de organización y financiamiento servi-cios de salud en el que los mismos se desarrollen (4).

Se presentan a continuación las principales caracteriza-ciones y definiciones de la categoría de accesibilidad - oacceso - a la atención en salud que han circulado en el ámbitode la Salud Pública, para luego presentar de la forma en la quedefine la accesibilidad, sus dimensiones y alcances en lainvestigación que dio origen a este trabajo.

El devenir histórico de la categoría accesibilidad

En pleno desarrollismo, frente a la nueva configuracióndel escenario mundial luego de la finalización de la segundaguerra mundial, comenzó a hablarse de la planificacióncomo la herramienta que permitiría alcanzar las metas pro-puestas en relación a salud de la población (5).

La accesibilidad a la atención en salud fue una de lascategorías que más fuertemente comenzó a sonar entonces.Con la intención de saber si la sociedad tenía la capacidad deresolver sus problemas de salud, dicha categoría dio lugar aldiseño de diferentes modelos que permitirían evaluar estosprocesos desde diferentes enfoques.

Los primeros trabajos que aportaron al desarrollo yutilización de esta categoría datan de la década de los 50’. Sepuede decir que el «Modelo de Creencias de la Salud» deGodfrey Hochbaum en 1952 fue el puntapié de una tradiciónde investigaciones que buscaron estudiar los diferentes as-pectos que contribuyen a que la población acceda a laatención en salud. Atentos a la poca participación de lausuarios en los programas de prevención y tratamiento deenfermedades, el equipo del servicio de Salud Pública de losEEUU, dirigido por Houchbaum, desarrolló este modelo

(I) Se trata de la tesis para obtener el título de Doctora en SaludMental Comunitaria en la Universidad Nacional de Lanús, titulada«Servicios de Salud, Procesos de Estigmatización y Subjetividad.Estudio de caso: Accesibilidad a la atención en salud de personasexternadas de instituciones manicomiales bajo tratamiento psiquiá-trico ambulatorio de Tres Arroyos», la cual fue realizada con Becadel CONICET con sede en la Universidad Nacional de Lanús. LaInvestigadora forma parte del Equipo de Investigación que dirige laProf. Alicia Stolkiner, que tiene financiamiento UBACyT, el cual hafinanciado parte de esta investigación.


Accesibilidad a la atención en salud. La revisión teórica de una categoría tan clásica, como de moda. n

psicosocial con el propósito de explicar los comportamientosde las personas relacionados con la salud (6).

El modelo fue posteriormente adaptado por Becker (7)para evaluar los modos en los que la población utiliza losservicios de salud. El mismo centró la atención en la percep-ción subjetiva del individuo, la gravedad de la enfermedad,los beneficios, las barreras, las señales para la acción y laautoeficacia. Evaluó el acceso a partir de considerar la causaespecífica que motivó la atención (una visita para control delniño sano, vacunación, estudios etc.). El comportamientoobservado se analizó en relación a los factores individualesque – para el autor – suelen funcionar como obstáculos parala búsqueda de atención y al evento que desencadenó laacción de dicha búsqueda.

Beck sostenía la idea de que para evaluar el acceso esnecesario considerar el hecho concreto de si las personasreciben o no atención en el marco de la necesidad que tengan(8). El autor desarrolló la metáfora del «Medical Iceberg»(Figura 1) para conceptualizar el acceso, en la cual el Icebergrepresenta el cúmulo de necesidades de la población y laproporción del Iceberg fuera del agua, representa las necesi-dades atendidas en salud y, por tanto, el nivel de acceso a laatención (1).

Figura 1Fuente: Elaboración propia a partir de Beck, 1973; Taylor,

Aday, & Andersen, 1975.

Un autor sumamente reconocido, y muchas veces tam-bién discutido, en el ámbito de los estudios sobre accesibi-lidad es Donabedian (1973), quién define a la accesibilidada la atención en salud como el grado de ajuste entre lascaracterísticas de la población y las de los recursos deatención de la salud (9).

Exponente internacional de un movimiento que ha abo-gado por incrementar los estándares para la evaluación de lacalidad de la atención en salud, Donabedian elaboró sumodelo de Estructura, Proceso, Resultado con el propósitode aportar una metodología capaz de evaluar la calidad de laatención sanitaria. Dicho modelo se ha utilizado tanto paraexaminar el tipo de uso que se le da a los servicios médicos,como los resultados de la prestación de dichos servicios (8).

Tomando los desarrollos de Donabedian, el mexicanoJulio Frenk (1985) desarrolló en la década de los 80’ unalínea teórica sobre la categoría de accesibilidad la cual, enpalabras de Giovanella y Fleury (2), ha hecho impronta engran parte de los estudios sobre el tema a partir de entonces.A partir de una revisión de las definiciones de accesibilidadcuestiona el uso de los términos disponibilidad y accesocomo sinónimos de accesibilidad y argumenta que estos sonfenómenos relacionados con la accesibilidad, pero no soniguales a ella. Asimismo, este autor, pone en evidencia laambigüedad existente en la consideración de esta categoríabien como propiedad de los recursos para la atención en saludo, por el contrario, como propiedad de la población (4). Enesta línea rescata la definición de Donabedian que ubica a laaccesibilidad como un «‘factor mediador’ entre la capacidadde producir servicios y la producción o el consumo reales dedichos servicios» (4).

El autor retoma la idea de Donabedian de la accesibilidadcomo el grado de ajuste entre las características de lapoblación y la de los servicios, en tanto considera que estaidea constituyó el primer avance en la focalización de losestudios en las relaciones abstractas a las que dicha categoríanecesariamente remite.

Un aporte sumamente valioso que hace Frenk en elmencionado artículo es presentar los diferentes alcances deltérmino accesibilidad (Figura 2). Sostiene que, dada unasucesión de "acontecimientos desde el momento en quesurge la necesidad de atención médica hasta el momento enque se inicia o se continúa la utilización de servicios médi-cos"(4) puede considerarse para el análisis una visión restrin-gida de dicho proceso, una visión intermedia o bien unaampliada.

Más adelante, en este mismo capítulo, se mostrarán losalcances dados al término para la presente investigaciónpuesto que, tal como sostiene Frenk, gran parte de la confu-sión que caracteriza la conceptualización de accesibilidadestá dada por la falta de explicitación del alcance que cadaestudio da al término.


Figura 2. Distintos alcances del concepto AccesibilidadFuente: Elaboración propia a partir de Frenk, 1985. Figura I «Posibles dominios del concepto de Accesibilidad». pág. 440.

No obstante a modo de anticipación se adelanta y seexplicita que el tratamiento que esta investigación le da adicha categoría, difiere de la recomendación de Frenk derestringir el término al proceso de buscar y obtener atenciónúnicamente.

En resumen, para Frenk la accesibilidad está dada por el«grado de ajuste entre las características de los recursos parala salud y las características correspondientes a la poblaciónen el proceso de búsqueda y obtención de servicios» (4). Laresistencia es la suma ponderada de obstáculos a la búsqueday obtención de servicios que se originan en los recursos,mientras que el poder de utilización es la suma ponderada delos poderes de la población para superar dichos obstáculos.Con la caracterización de estos elementos básicos elaboró lafórmula para la medición de la accesibilidad a la atención ensalud (Figura 3).

En la década de los 70’, simultáneamente a las propuestasde Donabedian, los trabajos de Aday y Andersen sobreaccesibilidad (1,10,11) echaron luz a diferentes aspectos delproceso de acceso a la atención procurando encontrar indica-dores del proceso del acceso que den cuenta de las caracte-rísticas del sistema y de la población. Diferenciándose deaquellos trabajos que sostenían que el acceso a la atenciónera una expresión de los costos de tiempo y dinero asociadosa la obtención de la atención médica (tales como los tiemposde espera y la distancia de viaje hasta el centro de salud),argumentaron que debía distinguirse el acceso de la disponi-bilidad, entendiendo como tal a la mera presencia de losrecursos sanitarios en un área.

Fórmula de Accesibilidad (Frenk, 1985)

A EP DP D DP= = =R R

A= AccesibilidadE= DisponibilidadP= Poder de utilizaciónD= Disponibilidad de recursosR= Resistencia

Figura 3Fuente: Elaboración propia a partir de Frenk, 1985.

Así rescataban que, pese a lo valioso que podía resultarsaber el número de médicos, camas, servicios etc. presentesen un área, es aún más importante saber cuan accesible estándichos efectores para la población destinataria en relación afactores tales como: los costos de dichos servicios, lasdificultades asociadas al viaje, pero sobre todo, la existenciade barreras asociadas a cuestiones de discriminación (10).

En este sentido los autores alertaban que, pese a losesfuerzos realizados por parte de los principales programasfederales de salud en EE.UU. implementados en la década delos '60, los resultados de los mismos seguían reflejandoinequidades en el acceso. Por ejemplo, los más pobrescontinuaban utilizando mayormente las guardias de emer-gencia para resolver sus necesidades de salud, antes que las

n Garbus P.


consultas programadas. Para ellos esta situación fue conse-cuencia del hecho de que únicamente se intentaron manejaraquellas variables asociadas a factores económicos quecondicionaban el ingreso (10).

Taylor, Aday & Andersen en 1975, con la intención deconstruir un indicador social del acceso a la atención ensalud, presentaron el índice de síntoma-respuesta el cualreflejaba la diferencia entre el número real de visitas de lapoblación a los servicios de salud realizadas en respuesta aun síntoma y el número de visitas que un grupo de expertosmédicos estimaba que debían de ocurrir ante esos mismossíntomas (1).

Este indicador, según los autores, tuvo el valor de incor-porar una norma explícita externa (los criterios de los médi-cos sobre cuando es apropiada la consulta) para comparar losrespuestas reales de la población a los síntomas percibidos dela enfermedad. De este modo, sostienen, los planificadoresde salud, gestores y "policy makers" deberían poder tomardecisiones más informadas a partir de saber si aquellaspersonas que necesitan atención médica, reciben o no la

misma (1).El uso de este tipo de indicadores naturaliza diferentes

aspectos de una posición ética e ideológica en relación alproceso de salud-enfermedad-atención. El no considerar ladimensión subjetiva de dicho proceso, esto es, el cúmulo decreencias, valores, ideas y representaciones sobre la salud yla pérdida de la misma a partir de la noticia de enfermedad,los lleva a afirmar que existe la posibilidad de ofrecer a lasociedad un listado de motivos validados científicamenteque justificarían la consulta. Lo que parece poner en tela dejuicio esta idea de norma externa, es la capacidad que tienenlas personas de considerar, decidir y evaluar cuándo deman-dar atención en salud y los factores subjetivos que intervie-nen en dichas decisiones.

Penchanski & Thomas publicaron en 1987 un artículo enel cual caracterizaban al acceso «como un concepto generalque resume un conjunto de dimensiones tales como Dispo-nibilidad, Accesibilidad, Adecuación, Capacidad financieray Aceptabilidad las cuales describen el grado de adecuaciónentre usuarios y el sistema de salud (Figura 4).

Figura 4. Dimensiones del Acceso (Penchanski & Thomas, 1987; Giovanella & Fleury, 1995)Fuente: Elaboración propia en base a Penchanski & Thomas, 1981; Giovanella & Fleury, 1995.



Giovanella & Fleury (1995) sostienen que acceso es unconcepto general que resume el conjunto de dimensionesespecíficas desarrolladas por Penchanski & Thomas (1987)las cuales describen la interrelación entre los usuarios y elsistema de atención de la salud. Argumentan que muchos delos estudios sobre acceso, analizan únicamente la dimensiónde la utilización de los servicios de atención médica, tratandode ponderar el peso de los factores que influyen en la misma-características sociodemográficas y de comportamientos delos usuarios y efectores- mientras que otros estudios se basanen el análisis de los efectos de los recursos disponibles en suuso (2).

Por ejemplo, para Dever (1988, en Giovanella & Fleury,1995) la utilización de los servicios de salud resulta de unainteraccion entre los consumidores y los prestadores, siendoque dicha utilización está condicionada, para el autor, porfactores socioculturales, organizacionales y por otros vincu-lados a los servicios y la población, tales como disponibili-dad de recursos, accesibilidad geográfica, accesibilidad so-cial y las características del proceso de prestación del cuida-do. Dever define accesibilidad -siguiendo a Donabedian-como las características de los recursos de salud que facilitanu obstruyen el uso por parte de los clientes. El autor considera

a la accesibilidad social como aquella que incluye en losconceptos de aceptabilidad, referida a factores sociales yculturales y a la disponibilidad financiera descripta porPenchaski & Thomas (2)

Por otro lado, Barrenechea Trujillo y Chorny (1990, enGiovanella & Fleury, 1995) definen accesibilidad como unanoción compleja integrada por las categorías de distancia/tiempo entre la población y los servicios de salud, Oportuni-dad, Funcionalidad, Costos y Aceptación por parte de losusuarios, intervienen en este proceso complejo (Figura 5).

Sosteniendo la necesidad de considerar las políticas desalud desde la dimensión del acceso a la atención en salud,Giovanella & Fleury proponen una «visión comprensiva enla cual sea posible comportar una dimensión económicareferente a la relación entre oferta y demanda; una visióntécnica, relativa a la planificación de la organización de lared de servicios; una visión política, relativa al desarrollo deuna conciencia sanitaria y de la organización popular; y unadimensión símbólica, relativa a las representaciones socialesacerca de la atención en el sistema de salud» (2).

Estas dimensiones fueron tomadas para el análisis de laaccesibilidad a la atención en salud en este estudio.

Figura 5. Conceptualización de Accesibilidad (Barrenechea, Trujillo & Chorny, 1990)Fuente: Elaboración propia a partir de Barrenechea, Trujillo & Chorny, 1990 en Giovanella & Fleury, 1995.

n Garbus P.


Abreu de Jesús & Araujo Assis (13) analizaron la catego-ría de acceso a los servicios de salud en el marco del SistemaÚnico de Salud de Brasil (SUS) ponderando las contribucio-nes que desde la planificación se han realizado para laconsolidación del mismo. En ese trabajo, mencionan que elacceso universal a los servicios de salud, además de ser unagarantía constitucional, representa la lucha de los movimien-tos sociales, que reclaman por lo que consideran uno de losderechos básicos de la ciudadanía.

Desde esta perspectiva, destacan los autores, el acceso esmucho más que la puerta de entrada al sistema de salud, y loconsideran un dispositivo transformador de la realidad. Si-guiendo el desarrollo de Campos (2003), los autores consi-deran a un dispositivo como aquel que propicia determinadassituaciones planificadas en pos de objetivos prefijados. Laplanificación de un dispositivo, como el acceso, se logra alasumir que el mismo es disparador de una serie de elementosque propician la transformación de la realidad, o bien man-tenimiento de la misma (13).

Como se pudo demostrar, diferentes autores han estudia-do el tema del acceso desde la dimensión de la oferta deservicios de salud, invisibilizando el hecho de que los usua-rios son parte del proceso complejo que construye la accesi-bilidad (14).

Pero incluso, aún el incluir para el análisis la dimensiónde la demanda de atención por parte de la población, puedeno ser garantía de una efectiva y verdadera consideración delos usuarios. Tomar para el estudio de la accesibilidad larelación entre la oferta y la demanda de servicios, ha sido unatendencia muy fuerte en los estudios sobre el tema. Siguien-do esta línea se ha generado conocimiento sobre el modo deeliminar aquellas barreras que pudieran obstaculizar el acce-so definiendo, caracterizando esas barreras como (14):• Geográficas: relacionadas con la distribución y la loca-

lización de los servicios• Económicas: vinculadas con la posibilidad de uso de un

servicio derivada de la capacidad adquisitiva de la pobla-ción, frente a tarifas y precios de servicios y medicamen-tos

• Administrativas u organizacionales: dadas por la formade organización de los servicios en relación al otorga-miento de turnos, a los horarios y los recorridos dentro delSistema de Salud

• Culturales: se centraban en las diferencias culturales,religiosas etc. entre el personal de los servicios y lapoblación.Al decir de Aday (11) gran parte de los estudios y

programas sobre acceso se han centrado en las barreraseconómicas, dejando de lado las organizaciones, aquellas

asociadas al traslado o bien a las vinculadas a la falta decentros de atención en salud.

Los alcances de la categoría de accesibilidad

«Lo que existe en el mundo social son relaciones, nointeracciones o vínculos intersubjetivos entre agentes, sinorelaciones objetivas que existen ‘independientemente de laconciencia y la voluntad individuales’, como diría Marx.»

(Bourdieu & Wacquant, 1995. pp.64)

Tal como se ha intentado demostrar en las páginasanteriores, diferentes corrientes teóricas han tomado enconsideración la relación entre usuarios y servicios para elestudio de la accesibilidad a la atención en salud (2-4,9, 12).Incluso muchas han llamado la atención sobre la necesidadde incluir la dimensión de las representaciones, imaginariosy percepciones de los usuarios sobre el proceso de salud-enfermedad-atención (2,10,13).

El equipo de trabajo del cual la autora de este trabajoforma parte (2), desde hace más de una década ha rescatadoy ampliado la importancia de la dimensión cultural conside-rando para su análisis el conjunto de vivencias, creencias,pensamientos, saberes y representaciones de salud de unapoblación, denominando como simbólica a esta dimensiónque rescata la posibilidad de que el imaginario social y lasrepresentaciones pueden constituirse en barreras de acceso alos servicios (15-17). Al tomar para el análisis de la accesi-bilidad la relación entre usuarios y servicios se considera queambos contienen en sí mismos la posibilidad o imposibilidadde encontrarse. Los servicios - al igual que los usuarios - sonproductores de discursos que se entraman en representacio-nes y prácticas de la población dando como resultado distin-tos modos de acercamiento y utilización (14-16, 18,19). Asíes que el análisis se centra en la relación entre usuarios yservicios.

Se considera que el abordar el encuentro que se produceentre los usuarios y los servicios, incorpora una dimensiónque obliga a pensar esta problemática desde otra perspectiva.Representaciones, discursos y prácticas de la población hande ser necesariamente considerados en toda estrategia imple-mentada para estudiar el acceso (15). No obstante, tal comose demostrará ahora, otras dimensiones deben también de serconsideradas para el análisis. El estudio de las políticassociales, en especial de salud (y salud mental en el caso de lainvestigación que dio origen a este trabajo), de la configura-ción histórica que ha tenido el sistema de salud y saludmental, la organización local de los efectores de salud, asícomo las prácticas, creencias, valores, vivencias, representa-ciones y saberes de usuarios y trabajadores de salud son



nodales para una investigación de la accesibilidad a laatención en salud, desde esta perspectiva.

Se considera a la accesibilidad como un analizador quepermite conocer la forma en que las personas se relacionancon el sistema de salud. Se piensa en la noción de analizadorcomo un dispositivo intermediario entre el investigador y larealidad que permite comprender la forma en la que determi-nados elementos se organizan para dar cuenta de una situa-ción dada. En este sentido, la accesibilidad a la atención ensalud como analizador echa luz sobre categorías tales comoprocesos de estigmatización, políticas de salud y salud men-tal, derecho a la salud, prácticas en salud y subjetividad.

A partir de los trabajos de Giovanella & Fleury (1995) setomaron para la operacionalización de la categoría de acce-sibilidad cuatro dimensiones (Figura 6), las cuales fueronredefinidas para este estudio de esta manera:• La dimensión económica, referente a los costos económi-

cos asociados al acceso a la atención (bono consulta,medicamentos, transporte, estudios).

• La dimensión técnica: relativa a la organización de la redde servicios de salud, el otorgamiento de turnos, ladistribución de efectores, el funcionamiento del sistema

(II) Tal como se mencionó anteriormente, se trata de la articulaciónentre un nivel económico, político y normativo gubernamental,Macrocontextual; un nivel Institucional en las formas y prácticas dela prestación de servicios, Metaprocesos; y un nivel singular en lasrepresentaciones y prácticas de los diversos actores que estávinculado la dimensión subjetiva, Microprocesos

de referencia y contrareferencia.• La dimensión política: relativa a las políticas de salud y

salud mental; la participación que tienen en las mismaslos usuarios; las prácticas de salud que dichas políticasmoldean.

• La dimensión simbólica: relativa a la dimensión subjeti-va del proceso de salud-enfermedad-atención, desde laperspectiva de los usuarios, como de los trabajadores desalud.La estrategia metodológica de articulación entre niveles

de análisis para el estudio de la accesibilidad a la atenciónen saludII, procuró evitar el reduccionismo de considerar quedicha relación puede leerse pura y exclusivamente en unnivel de análisis (20). Generalmente los estudios de accesi-bilidad se han centrado exclusivamente en un sólo nivel, yasea el de las políticas de salud (Macro), el de la organizaciónde los servicios de salud (Meso) o bien, cuando toman parael análisis de la accesibilidad la relación entre usuarios yservicios, la abordan como si se tratara únicamente de unvínculo lineal entre personas, en donde las políticas y laorganización de los servicios, hicieran meramente de con-texto.

Figura 6. Dimensiones de la accesibilidad para este estudio.Fuente: Elaboración propia.

La figura 7, muestra gráficamente la relación entre lasdimensiones de la accesibilidad y los diferentes niveles deanálisis para su abordaje.

n Garbus P.


Figura 7. Las dimensiones de la accesibilidad a la atención en salud y los niveles de análisis.Fuente: Elaboración propia.

Como se intentó demostrar a partir de la presentación delas diferentes conceptualizaciones de la categoría de accesi-bilidad, es frecuente el abordaje de la problemática de accesoa partir del análisis de las barreras que obstaculizan el mismo.Se trata más bien de interesarse por conocer y caracterizar eltipo de relación que se establece entre usuarios y los serviciosde salud y no tanto la existencia, o no, de barreras de acceso.Ahí donde hay dificultades para concretar la atención, inclu-so, cuando la misma está imposibilitada, se puede leer el tipode relación entre usuarios y efectores.

En este sentido, algunas de las preguntas sobre accesibi-lidad que guiaron el estudio del cual este trabajo forma parte,fueron ¿Qué tipo de relación hay entre usuarios y servicios?¿Cuáles elementos funcionan obstaculizando y cuáles comofacilitadores de esta relación? Y no ya, ¿qué barreras deacceso tienen?

Al inicio de este trabajo se describieron los posiblesalcances del término accesibilidad (4) y se adelantó que sedistancia de la recomendación de Frenk de restringir eltérmino al proceso de buscar y obtener atención únicamente.Posteriormente se hizo mención a que se considera a laaccesibilidad a la atención en salud como analizador de laforma en la que determinados elementos se organizan ypropician una realidad dada.

Ahora bien, la lectura de esta realidad debe aportarconocimiento sobre la posibilidad de ejercer el derecho a laatención en salud de las personas, considerándose que elmismo consiste en cumplimentar con el proceso de salud-enfermedad-atención. Esto significa completar las indica-ciones médicas, la posibilidad de realizar estudios, tomar lamedicación, cumplir con el reposo indicado, etc. Implicadarle al término mayor alcance que la del acceso a la consulta.

Al tomar para el análisis la relación entre los servicios yla población, se conceptualiza el término relación desde la

perspectiva de Pierre Bourdieu (16). Esto significa leer lamisma en el entretejido del campo en el cual se desarrolla.

Pierre Bourdieu sostiene que el espacio social es consti-tuido multidimensionalmente desde la lógica de los campos.Un campo social es, para el autor, «una red o configuraciónde relaciones objetivas entre posiciones» las cuales se defi-nen objetivamente en su existencia y en las determinacionesque imponen a sus ocupantes, ya sean agentes o institucio-nes, por su situación actual y potencial en la estructura de ladistribución del poder (o capital) y por sus relaciones obje-tivas con las demás posiciones (22) .

Se trata entonces de reconocer en todo momento que elobjeto de estudio de esta investigación, la accesibilidad a laatención en salud de personas externadas de institucionesmanicomiales, como toda relación está atrapada en una redde relaciones que caracteriza sus propiedades. Es en esta redde relaciones, en donde debe leerse la accesibilidad (22).Anteriormente se hizo mención a que la categoría accesibi-lidad es un analizador de diferentes procesos y categorías.Estos son parte de dicha red de relaciones.

A modo de síntesis, se presenta gráficamente la forma enla que se propone sea leída la accesibilidad a la atención ensalud como categoría analítica (Figura 8).



Figura 8. Conceptualización de la accesibilidad para la autora.Fuente:Elaboración propia.

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Casuística

FISTULA ARTERIO-VENOSA TRAUMÁTICA CENTRALDE DIAGNÓSTICO RETARDADO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

DELAYED DIAGNOSIS CENTRAL TRAUMATIC ARTERIOVENOUS FISTULA.A CASE REPORT.

GUSTAVO FRASCARELLI, CLAUDIO GÁSPARIÁrea de Cirugía Vascular Periférica. Servicio de Cirugía. Hospital General de Agudos

«Dr. José Penna» Bahía Blanca. Argentina.

Correspondencia:Dr. Gustavo Frascarelli. Castelli 326. Bahía Blanca.E-mail: [email protected]

Recibido: 5 de Junio de 2011Aceptado: 18 de Julio de 2011

Resumen: Las Fistulas Arteriovenosas adquiridas (FAV)más frecuentes son las traumáticas, especialmente las pro-ducidas por proyectiles de baja velocidad y arma blanca. LasFAV de diagnóstico retardado representan un 35% y semanifiestan por distintos signos y síntomas que se expresandistantes al sitio de lesión. Se presenta un paciente de 39 añosque presenta FAV central luego de sufrir herida de arma defuego 10 años atrás. Se realizaron estudios ecográficos,angigráficos y tomográficos para confirmar el proceso fistu-loso, y evaluar la topografía de la lesión y de los vasosdistales a la lesión para considerar la mejor estrategia quirúr-gica. El objetivo del tratamiento fue cerrar la fístula, resta-blecer la función hemodinámica fisiológica y conservar lacontinuidad vascular. Estas estrategias quirúrgicas repre-sentan un desafío para el cirujano ya que la distorsiónvascular producida por la fuga y la fibrosis (generada por lanoxa que le dio origen), dificultan las maniobras de disec-ción dando como resultado un alto porcentaje de morbimor-

talidad al procedimiento. Por este motivo, en el presentetrabajo se plantea la resolución de las FAV por vía endovas-cular.

Palabras Claves: trauma vascular –fistula arterio venosa-

Abstract: Most frequent acquired arteriovenous fistulae arecaused by traumas, especially by low speed projectiles andknifes. Those with delayed diagnosis represent 35% of casesand show different symptoms and signs distant to the site ofthe lesion. This article presents a 39 year old patient with acentral arteriovenous fistula after suffering a gun wound tenyears ago. Different studies, such as ultrasound, angiogra-phy, and CT scans were performed in order to confirm theprocess, assess the topography of the lesion and of the lesiondistal vessels so as to consider the best surgical strategy. Theobjective of the treatment is to close the fistula, reset hemo-dynamic function, and keep vascular continuity. These sur-gical strategies are a big challenge for the vascular surgeonbecause the vascular distortion caused by the leakage and thefibrosis generated by the noxa that originated it, makedissection maneuvers difficult and morbidity and mortalityrates are high. Therefore, in this paper we propose to solvearteriovenous fistulae by endovascular route.

Key Words: vascular trauma – arteriovenous fistulae


INTRODUCCIÓN

Las fístulas arterio-venosas (FAV) pueden ser congéni-tas o adquiridas. Estas últimas pueden generarse por compli-caciones de procedimientos invasivos, erosiones de aneuris-mas próximos, procesos inflamatorios arteriales, traumatis-mos, etc. La principal causa de FAV adquiridas son lostraumatismos, especialmente los de baja velocidad (armablanca y balas de pequeño calibre), ya que los provocadospor balas de mayor calibre tienden a romper los vasos ygenerar hemorragias agudas y masivas (1).

Las FAV traumáticas pueden diagnosticarse en su faseaguda (<1semana) en un 65%, por presentar soplo, fremito,masa palpable, compresión de nervios, isquemia distal ycomprobada en estudios de imágenes. En su fase retardada,pueden diagnosticarse semanas a años más tarde, en un 35%,por varios signos y síntomas más evidentes distantes al lugarde la lesión como, hipertensión venosa, edema, varices,dermatitis de estasis, ulceración venosa y más raramenteinsuficiencia cardíaca congestiva, claudicación o dolor is-quémico de reposo (2).

Dentro de los métodos de diagnóstico de las FAV retar-dadas, se encuentra la ecografía doppler que es altamentesensible, aunque tiene como limitación la no identificacióndirecta de la fístula y no poder brindar información sobre laextensión anatómica de la misma. Tanto la TomografíaComputarizada (TC) helicoidal y como la angiográfica,dentro de los estudios incruentos, muestran reconstruccionesangiográficas precisas, proporcionando al cirujano una in-formación completa (3,4).

La angioresonancia magnética presenta gran sensibili-dad pero no muestra mejores resultados que la arteriogra-fía.(5) La arteriografía, si bien es un estudio cruento, muestrauna sensibilidad del 100% para el diagnóstico de lesionesarteriales y identificación de las características de las mismas(6).

En las FAV de grandes vasos (aorta y sus ramas princi-pales) se generan una serie de cambios hemodinámicos ybioquímicos. Entre los que podemos mencionar, la disminu-ción de la resistencia periférica y la presión arterial, conaumento de la presión venosa central, la activación delSistema Renina- Angiotensina-Aldosterona para aumentarla presión arterial y la retención de sodio y agua. Estoscambios adaptativos tienen especial relevancia al momentode la resolución quirúrgica .

Dentro de los principios terapéuticos de la FAV crónicases preciso que se invierta el tiempo necesario para exploraral paciente por completo ya que las fístulas crónicas presen-tan arterias grandes y delgadas, venas abultadas y tortuosas

sobre una masa de tejido fibrótico e inflamatorio. La disec-ción puede ser difícil y sangrienta (5). El objetivo deltratamiento fue cerrar la fístula, restablecer la función hemo-dinámica fisiológica y conservar la continuidad vascular (7).

Es fundamental que el cirujano logre un control proximaly distal de la arteria afectada, de igual modo el controlproximal y distal venoso con frecuencia resulta difícil, portodo lo antedicho (8).

La reparación quirúrgica de las FAV centrales de asociaa un mayor riesgo de morbi-mortalidad. Además las FAVmás crónicas se asocian a un riesgo mayor debido a ladificultad para su reparación y la tendencia a las hemorra-gias.

La complejidad y la potencial morbilidad asociada a lareparación quirúrgica de las FAV ha despertado gran interéspor su reparación endovascular ya que:

• El tratamiento endovascular es factible y con resultadosmuy positivos

• Implican una minima invasividad• Existe evidencia de menor morbi-mortalidad• Existe evidencia de recuperación de calidad de vida

previa al trauma de manera mas completa y rápida• Dado la escasez de series con números importantes de

pacientes o de estudios prospectivos, no son muy claroslos resultados largo plazo (9).

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 39 años que consulta por presentaredema, dermatitis ocre, ulcera y varices en miembro inferiorderecho

Como antecedentes de importancia presentaba herida dearma de fuego con orificio de entrada en región inguinalderecha y de salida en región glútea derecha diez años atrás.

Al examen físico se evidencia en región de fosa iliacaderecha, un soplo continuo con refuerzo sistólico que seextiende hasta el tercio medio del muslo derecho. A lapalpación se constata un frémito en fosa ilíaca y regiónfemoral derecha, como así también, latido de venas superfi-ciales. Los pulsos distales derechos poplíteos, tibiales poste-riores y pedios están presentes pero disminuidos con respec-to a los contra laterales. No se observaron evidencias designos de fallo de bomba ni de otros trastornos hemodinámi-cos.

Dicho cuadro se interpreta como fístula arterio-venosatraumática solicitándose los estudios complementarios a fin

Fístula arterio-venosa traumática central de diagnóstico retardado. A propósito de un caso. n


de diagnosticar y evaluar la topografía de la lesión.Se realiza arteriografía en donde muestra una fístula

arteriovenosa en cara póstero-externa de arteria ilíaca primi-tiva derecha a un cm distal de la bifurcación aórtica, y grandilatación de vena iliaca derecha y cava inferior (Figura 1).

Los estudios prequirúrgicos habituales no evidenciaronsobrecarga cardiaca significativa. Por el alto riesgo de mor-bi-mortalidad en la resolución quirúrgica convencional, sepropone la terapia endovascular como estrategia para laresolución de esta Fístula Arterio-Venosa (Figura 3).

Figura 1.TAC mostrando el diámetro aumentadode la vena cava inferior

VENA CAVAINFERIOR

ARTERIA ILÍACAPRIMITIVA DERECHA

Figura 2. TAC que muestra la gran dilatación de losvasos iliacos derechos

A. ILÍACADERECHA

VENA ILÍACADERECHA

La TC con contraste endovenoso muestra lo visto en laArteriografía y permite determinar la topografía y dimensio-nes de los vasos comprometidos (Figura 2)

Figura 3.Esquema que describe la topografía ysituación de la FAV

El dispositivo elegido fue un stent bifurcado auto expan-dible que permitiera la oclusión del flujo desde la aorta y enforma retrógrada desde ambas arterias iliacas ya que elorificio fistuloso estaba próximo a la bifurcación aortica.

No se eligió un stent iliaco por estar el orificio fistulosomuy cerca ( 1 cm) de la bifurcación aortica, condicionandoel posicionamiento del mismo.

Luego de la liberación del dispositivo se constató laoclusión completa de la fistula y no se detectaron endofugas,pero debido al excesivo diámetro de las arterias ilíacas yfemorales derechas no se consiguió un anclaje satisfactoriodel dispositivo a nivel de la Arteria Iliaca Derecha. Se optópor finalizar el acto quirúrgico y espectar la evolución delpaciente (Figura 4).

El paciente es dado de alta con una evolución favorable.Sin signos ni síntomas de FAV. Desaparecieron el soplo y elfrémito que se irradiaba al miembro inferior derecho. Eledema y la congestión venosa retrogradaron progresivamen-te.

n Frascarelli G, Gáspari C.


Figura 4. Angiografía de control luego de laliberación del dispositivo endovascular

A los 48 días posoperatorio el paciente consulta porpresentar dolor y tumefacción en región inguinal derecha(incisión por donde se introdujo el dispositivo) acompañadode un cuadro de mal estado general y fiebre.

Se realizan hemocultivos, se descarta endocarditis, y seconstata por Ecografía una colección inguinal sin flujo en suinterior compatible con hematoma de herida. Se procede aldrenaje de la misma determinando en realidad un pseu-doaneurisma femoral infectado en desarrollo. Se realiza unby pass fémoro-femoral con vena invertida y desbridamientode la herida.

El paciente evolucionó favorablemente, con granulaciónde herida y terapia antibiótica prolongada por suponer infec-ción de prótesis endovascular.

Actualmente, el paciente se encuentra asintomático entratamiento antibiótico con el miembro inferior derecho sinsignos de sobre carga venosa, sin soplos.

A la espera de control topográfico para determinar ydocumentar endofugas tardías.

DISCUSIÓN

El manejo de las lesiones vasculares traumáticas haevolucionado con el trascurso de los años desde la ligaduraarterial pasando por diferentes opciones de recontracciónvascular hasta el uso de prótesis endovasculares, e incluso eltratamiento conservador en los casos que lo requieran.

La hemorragia es una de las primeras consecuencias deltrauma vascular, que puede ser fácilmente identificable porel sangrado visible o por encontrarse contenida y de estamanera oculta.

La isquemia es otra posible eventualidad que se presentapor interrupción súbita del flujo sanguíneo hacia la extremi-dad u órgano. La laceración o la transección parcial o totalson las lesiones más frecuentes.

En los casos de trauma contuso se produce disrupciónlateral de toda la pared o con mayor frecuencia disrupciónintimal lo que se traducirá con trombosis o disección conposterior ruptura.

Si la lesión se encuentra en un compartimento contenidoestaremos en presencia de un hematoma pulsátil el cual amediano o largo plazo constituirá un pseudoaneurisma.

Una de las lesiones que aparecen en el árbol vascularcomo consecuencia de los traumatismos provocados porarma de fuego son las fístulas arterio-venosas. El manejoclásico requiere la disección y el control cuidadoso de lasestructuras implicadas, la ligadura de la fístula y la repara-ción de la arteria y de la vena. El alto flujo de la fístula, laingurgitación venosa asociada y la posibilidad de dañoneurológico son problemas asociados a la cirugía.

Por lo expuesto, según el tipo de lesión en el vaso llevaráal cirujano a planificar diferentes soluciones, desde losmétodos convencionales hasta las técnicas endovascularesque se introdujeron en la década de los noventa.

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n Frascarelli G, Gáspari C.


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