racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća
DESCRIPTION
Racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća. Vesna Bošnjak-Petrović. Institut za plućne bolesti i tuberkulozu , KCS, Beograd. Smernice, preporuke, vodi či, doktrinarni stavovi, standardi, zvanični stavovi. Čemu služe smernice?. Sintetizuju veliki broj informacija - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Racionalna Racionalna dijagnostika i dijagnostika i
terapija terapija opstruktivnih bolesti opstruktivnih bolesti
plućaplućaVesna Bošnjak-Petrović
Institut za plućne bolesti i tuberkulozu,KCS, Beograd
Smernice, preporuke, Smernice, preporuke,
vodivodiči, či,
doktrinarni stavovi, doktrinarni stavovi,
standardi, zvanični stavovistandardi, zvanični stavovi
Čemu služe smernice?Čemu služe smernice?
Sintetizuju veliki broj informacija
Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju
Predstavljaju referentni dokument za određivanje lečenja
Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka
Osnova za edukaciju
Smernice određujuSmernice određuju
Prave indikacije za izvođenje određenih
medicinskih procedura i lečenja
Odgovarajuće zbrinjavanje posebnih
kliničkih problema
Smernice omogućavajuSmernice omogućavaju
Smanjenje neodgovarajućeg
zbrinjavanja obolelih
Kontrolisanje razlika u stručnom radu
Efikasnije korišćenje zdravstvenih
sredstava
Metode stvaranja smernicaMetode stvaranja smernica
Neformalni konsenzus
Formalni konsenzus
Pristup baziran na dokazima
Eksplicitne, određene smernice (rizici, koristi, troškovi)
““Mehanizam delovanja” Mehanizam delovanja” smernicasmernicau postizanju boljeg lečenjau postizanju boljeg lečenja– implementacija– implementacija
ZnanjeZnanje
StavoviStavovi
OdluOdlučivanječivanje
IshodIshod
Potencijalni rizici od primene Potencijalni rizici od primene smernicasmernica
Kompromituju kvalitet medicinskog rada – “Medicina iz kuvara”
Ograničavaju slobodu i autonomiju rada lekara
Izlažu lekara odgovornosti za stručnu grešku
Zašto su smernice Zašto su smernice popularne?popularne? Sintetizuju veliki broj informacija
Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju – da li je to dobro?
Predstavljaju referentni dokument za procenu lečenja
Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka
Osnova za edukaciju
Smernice za HOBPSmernice za HOBP
Bazirane na dokazima
Usmerene ka:
Primeni
Dijagnostici
Lečenju
Prevenciji
Ishod se može meriti
Kategorijadokaza
Izvor dokaza
A Randomizirane kontrolisane studije sa obiljem podataka
B Randomizirane kontrolisane studije sa ograničenim brojem podataka
C Nerandomizirane, nekontrolisane ili opservacione studije
D Timska konsenzus procena
Opis nivoa dokazaOpis nivoa dokaza
SPIROMETRIJASPIROMETRIJA
Simptomi ?Simptomi ?Kašalj
IskašljavanjeDispnoja
Faktori Faktori rizika ?rizika ?Duvan
ZanimanjeAerozagađenje
Osnovna dijagnostika Osnovna dijagnostika HOBPHOBP
Sprečiti progresiju bolesti
Otkloniti simptome
Poboljšati podnošenje fizičkog napora
Poboljšati zdravstveno stanje
Sprečiti i lečiti komplikacije
Sprečiti i lečiti egzacerbacije
Smanjiti mortalitet
Ciljevi zbrinjavanja HOBPCiljevi zbrinjavanja HOBP
Spirometrija
Pređena distanca
Pokazatelj dispnoje
Zbir simptoma
Zdravstveno stanje
Učestalost egzacerbacije
Merenje ishoda lečenjaMerenje ishoda lečenja
STADIJUM KARAKTERISTIKE
I: Blaga HOBP FEV1/FVC < 70%,
FEV1 80% predviđenog
Klasifikacija težine Klasifikacija težine bolestibolesti
STADIJUM KARAKTERISTIKE
II: Umerena HOBP
FEV1/FVC < 70%
50% FEV1 < 80% predviđenog
Klasifikacija težine Klasifikacija težine bolestibolesti
STADIJUM KARAKTERISTIKE
III: Teška HOBP
FEV1/FVC < 70%
30% FEV1 < 50% predviđenog
Klasifikacija težine Klasifikacija težine bolestibolesti
STADIJUM KARAKTERISTIKE
IV: Vrlo teška HOBP
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% predviđenog ili
FEV1 < 50% predviđenog plus
hronična respiratorna insuficijencija
Klasifikacija težine Klasifikacija težine bolestibolesti
Stadijum I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška
Karakteristike
FEV1/FVC < 70%
FEV1 80%
FEV1/FVC < 70%
50% FEV1< 80%
FEV1/FVC < 70%
30% FEV1 < 50%
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30%Respiratorna insuficijencija ili
slabost desnog srca
Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju
Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije
Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti hirurško lečenje
Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP
STADIJUM LEČENJE
I: Blaga HOBP Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP
STADIJUM LEČENJE
II: Umerena HOBP
Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Dodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatora
Dodati rehabilitaciju
Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP
STADIJUM LEČENJE
III: Teška HOBP Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Dodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatora
Dodati rehabilitaciju
Dodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije
Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP
STADIJUM LEČENJE
IV: Vrlo teška HOBP
Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa
Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Dodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatora
Dodati rehabilitaciju
Dodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije
Dodati dugotrajnu terapiju kiseonikom ako postoji hronična respiratorna insuficijencija, razmotriti hirurška lečenja
Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP
HHipoksemija usled progresijeipoksemija usled progresije bolesti ili posle oporavka odbolesti ili posle oporavka od egzacerbacijeegzacerbacijePa,OPa,O22 << 7,3 kPa, Sa,O 7,3 kPa, Sa,O22 << 88% 88%
iliiliPa,OPa,O22=7,3-7,8=7,3-7,8 kPakPa ++ plu plućno srce, policitemija, ćno srce, policitemija,
uz optimalno medikamentno lečenjeuz optimalno medikamentno lečenje
Propisati kiseonikPropisati kiseonikPa,OPa,O22 >> 8 kPa (Sa,O 8 kPa (Sa,O22 >> 90%) 90%)
u mirovanju, spavanju ili naporuu mirovanju, spavanju ili naporu
Podesiti protokPodesiti protokMirovanje (Sa,OMirovanje (Sa,O22>> 90%) 90%)
Pri naporu dodati 1 L/minPri naporu dodati 1 L/minPri spavanju dodati 1 L/minPri spavanju dodati 1 L/min
Utvrđena Utvrđena hipoksemijahipoksemijapri naporupri naporu??
Proveriti gasove u Proveriti gasove u arterijskoj krviarterijskoj krvi
3030––90 dana90 danaDADA
Nastaviti Nastaviti DOTDOT
NENE Pa,OPa,O22 << 7,3 ili 7,3 ili
7,3-7,8 kPa +7,3-7,8 kPa +plućno srce, policitemijaplućno srce, policitemijau u mirovanju, spavanju mirovanju, spavanju
ii naporunaporu??
Obustaviti Obustaviti DOTDOT
NENEDADA
NastavitiNastaviti DOTDOT
Tera
pija k
iseon
ikom
u k
uTera
pija k
iseon
ikom
u k
ućn
im u
slo
vim
aćn
im u
slo
vim
a
Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuRazmotriti primenu antibiotika
Pratiti nekoliko sati
Poboljšanje Bez poboljšanja
Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideKorak niže – stabilno stanje
Pratiti nekoliko sati
Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovau stabilnom stanju
Hospitalizacija
Algoritam za lečenje Algoritam za lečenje egzacerbacije HOBP u kućnim egzacerbacije HOBP u kućnim uslovimauslovima
Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima
Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka)
Utvrđivanje postojanja atopije
Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija
Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu
Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu
Dijagnostikovanje astmeDijagnostikovanje astme
Procena težine na osnovu učestalosti dnevnih i noćnih simptoma
Ispitivanje funkcije pluća
Spirogram ili
Merač vršnog protoka
SStepenasti pristup u lečenju tepenasti pristup u lečenju astmeastme
Prolazni simptomi < 1 put nedeljno
Noćni napadi astme 2 puta mesečno
PEF ili FEV1 80%
Varijabilnost PEF < 20%
I stepen – Intermitentna astma
KKlasifikacija astme prema lasifikacija astme prema težinitežini
Napadi 1 put nedeljno, ali < 1 dnevno
Noćni napadi astme > 2 puta mesečno
PEF ili FEV1 80%
Varijabilnost 20–30%
II stepen – Blaga perzistentna astma
KKlasifikacija astme prema lasifikacija astme prema težinitežini
Napadi svakog dana
Noćni napadi više od jednom nedeljno
PEF ili FEV1 > 60, a < 80%
Varijabilnost > 30%
III stepen – Srednje teška perzistentna astma
KKlasifikacija astme prema lasifikacija astme prema težinitežini
Stalno prisutni simptomi
Česte egzacerbacije
Česti noćni napadi astme
Ograničena fizička aktivnost
PEF ili FEV1 60%
Varijabilnost > 30%
IV stepen – Teška perzistentna astma
KKlasifikacija astme prema lasifikacija astme prema težinitežini
Bez dnevnih simptoma (ili minimalno*)
Bez ograničenja aktivnosti
Bez noćnih simptoma
Bez (ili minimalna) potrebe za lekovima za otklanjanje simptoma
Normalna funkcija pluća
Bez egzacerbacija
Klinička kontrola astme
*minimalno = dva puta nedeljno ili ređe
Stepeni kontrole astme
Pokazatelji Kontrolisana(sve od sledećeg)
Delimično kontrolisana(neki pokazatelj u bilo kojoj nedelji)
Nekontrolisana
Dnevni simptomi Nema (dva puta ili manje/nedeljno)
Više od dva puta/nedeljno
Tri ili više pokazatelja delimično kontrolisane astme u toku bilo koje nedelje
Ograničena aktivnost
Nema Neka
Noćni simptomi/buđenje
Nema Neki
Potreba za lekovima za otklanjanje simptoma/hitno lečenje
Nema (dva puta ili manje/nedeljno)
Više od dva puta/nedeljno
Plućna funkcija (PEF ili FEV1)
Normalna<80% predviđenog ili najbolje lične (ako se zna)
Egzacerbacije NemaJedna ili više/ godišnje
Bilo koje nedelje ‡
Korak 1 – Lek za otklanjanje simptoma
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan
ili više Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist
Oralni kortikosteroid (najniža doza)
Modifikatori leukotriena**
Srednja ili visoka doza IKS
Modifikator leukotriena
Lečenje saAnti-IgE
Niska doza IKS plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući teofilin
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući teofilin
Koraci u terapijismanjenje povećanje
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan
ili više Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist
Oralni kortikosteroid (najniža doza)
Modifikatori leukotriena**
Srednja ili visoka doza IKS
Modifikator leukotriena
Lečenje saAnti-IgE
Niska doza IKS plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući teofilin
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući teofilin
Koraci u terapijismanjenje povećanje
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan lek za kontrolu
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan
ili više Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist
Oralni kortikosteroid (najniža doza)
Modifikatori leukotriena**
Srednja ili visoka doza IKS
Modifikator leukotriena
Lečenje saAnti-IgE
Niska doza IKS plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući teofilin
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući teofilin
Koraci u terapijismanjenje povećanje
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan ili dva za kontrolu
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan
ili više Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist
Oralni kortikosteroid (najniža doza)
Modifikatori leukotriena**
Srednja ili visoka doza IKS
Modifikator leukotriena
Lečenje saAnti-IgE
Niska doza IKS plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući teofilin
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući teofilin
Koraci u terapijismanjenje povećanje
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 4 – Lek za otklanjanje simptomaplus dva ili više lekova za kontrolu
Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruženju
Po potrebi brzode-
lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist
Opcije lekova za kontrolu
Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan
ili više Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS*
Niska doza IKS plus dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist
Oralni kortikosteroid (najniža doza)
Modifikatori leukotriena**
Srednja ili visoka doza IKS
Modifikator leukotriena
Lečenje saAnti-IgE
Niska doza IKS plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajući teofilin
Niska doza IKS plus
sporooslobađajući teofilin
Koraci u terapijismanjenje povećanje
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori
Korak 5 – Lek za otklanjanje simptomaplus dodatne opcije lekova za kontrolu
Dobar odgovor
Posmatranje najmanje 1 h
Ako stanje stabilno,
otpust kući
Prva procenaAnamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1
Početno lečenjeBronhodilatatori; O2 prema potrebi
Nepotpun/Loš odgovor
Dodati sistemske kortikosteroide
Dobar odgovor
Otpust kući
Loš odgovor
Prijem u bolnicu
Respiracijska insuficijencija
Prijem u OIN
Odeljenje za urgentno Odeljenje za urgentno zbrinjavanjezbrinjavanje
Akutni napad astmeAkutni napad astme