racionalna terapija dijabetesa tip 2 racionalna terapija dijabetesa tip 2 miroljub m. jovanoviĆ...
TRANSCRIPT
RACIRACIONALNA TERAPIJA ONALNA TERAPIJA DIJABETESA TIP 2DIJABETESA TIP 2
MIROLJUB M . JOVANOVIMIROLJUB M . JOVANOVIĆĆ
MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCUKLINIČKI CENTAR U KRAGUJEVCU
INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES I BOLESTI METABOLIZMA
Definicija Diabetes mellitus-aDefinicija Diabetes mellitus-a
Diabetes mellitusDiabetes mellitus je stanje hronične je stanje hronične hiperglikemije (ali i poremećja metabolizma hiperglikemije (ali i poremećja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina), koje drugih ugljenih hidrata, masti i proteina), koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka insulina ili nedostatka relativnog nedostatka insulina ili nedostatka dejstva insulina. dejstva insulina.
U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na malim krvnim sudovima komplikacije na malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim sudovima (makroangiopatije).(makroangiopatije).
Podela Diabetes mellitus-Podela Diabetes mellitus-aa
Diabetes mellitus tip 1Diabetes mellitus tip 1Diabetes mellitus tip 2Diabetes mellitus tip 2Diabetes mellitus sec.Diabetes mellitus sec.
(drugi specifični tipovi (drugi specifični tipovi dijabetesa)dijabetesa)
Diabetes mellitus Diabetes mellitus gestationesgestationes
HiperglikemijaHiperglikemija
NašteNašte
PostprandijalnaPostprandijalna
EVOLUCIJA DIJABETESA I EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH KOMPLIKACIJANJEGOVIH KOMPLIKACIJA
IR IGT Dijabetes
50
100
150
200
250
300
350
50
100
150
200
250
Gli
kem
ija
(mg
/dL
)R
ela
tiv
na
Fu
nkc
ija
(%)
-10-10 -5-5 00 55 1010 1515 2020 2525 3030Godine Godine
Postprandijalna
Našte
Redukovana sekrecija insulina
Poremećaj 1. fazesekrecije insulina
Mikrovaskularna bolestMikrovaskularna bolest
Kardiovaskularne bolestiKardiovaskularne bolesti
GLIKEMIJA
Insulinska rezistencija
Ključni patofiziološki Ključni patofiziološki procesi u Diabetes mellitus-procesi u Diabetes mellitus-
u tip 2u tip 2
INSULINSKA REZISTENCIJAINSULINSKA REZISTENCIJA DISFUNKCIJA BETA ĆELIJADISFUNKCIJA BETA ĆELIJA HIPERGLIKEMIJAHIPERGLIKEMIJA PORAST KONCENTRACIJE PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH SLOBODNIH MASNIH KISELINAKISELINA
Ključni patofiziološki Ključni patofiziološki procesi u procesi u ddiabetes mellitus-iabetes mellitus-
u tip 2u tip 2
INSULINSKA REZISTENCIJAINSULINSKA REZISTENCIJA DISFUNKCIJA BETA ĆELIJADISFUNKCIJA BETA ĆELIJA HIPERGLIKEMIJAHIPERGLIKEMIJA PORAST KONCENTRACIJE PORAST KONCENTRACIJE
SLOBODNIH MASNIH SLOBODNIH MASNIH KISELINAKISELINA
DIJABETES u EVROPIDIJABETES u EVROPIIDF – EUROPE AND FENDIDF – EUROPE AND FEND
159159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u 2025.godini.godini, a predvidja se 280 miliona u 2025.godini.
25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije25 milona bolesnika u 22 države Evropske unije Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u Prevalencija : 7,5 % mlađih od 20 god. (oko 9% u
novim državama članicama).novim državama članicama). 50 % bolesnika je nedijagnostikovano.50 % bolesnika je nedijagnostikovano. Dijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod deceDijabetes tip 2 se sve više dijagnostikuje kod dece Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% Troškovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15%
ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.
DIJABETESDIJABETES
Najčešći uzrok novih slučajeva slepila kod Najčešći uzrok novih slučajeva slepila kod odraslihodraslih
Najčešći uzrok terminalnog stadijuma Najčešći uzrok terminalnog stadijuma bubrežne bolestibubrežne bolesti
Najčešći uzrok netraumatskih amputacijaNajčešći uzrok netraumatskih amputacija Najčešći uzrok neuropatije kod odraslihNajčešći uzrok neuropatije kod odraslih U predijabetesu su prisutne dve trećine U predijabetesu su prisutne dve trećine
srčanih akcidenatasrčanih akcidenata
DiDijjabetes – abetes – značajno povećanje značajno povećanje rizika zarizika za mikrovaskularne i mikrovaskularne i
makrovaskularne komplikacijemakrovaskularne komplikacije MiMikkrovasrovaskkularularnene
NefropatijaNefropatija ((dodo 37%)* 37%)*
RetinopatijaRetinopatija ((dodo 50%)* 50%)*
NeuropatijaNeuropatija
MaMakkrovasrovaskkularularnene
UkupnoUkupno KBKB (2-3 x (2-3 x ririzikzik))2 2
InfarktInfarkt (3-6 x ri (3-6 x rizikzik))33
Moždani udarMoždani udar ( (dodo 12%)12%)4*4*
AmputacijeAmputacije ( (dodo 12%) 12%)44**
1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complications of diabetes. Prim Care 1999;26:791-807.
2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA1979;241:2035-2038.
3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 1991;14:308-317.
4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.
*tokom 10 godina*tokom 10 godina
Vodeći uzroci smrti u SrbijiVodeći uzroci smrti u SrbijiStudija opterećenja bolešću i Studija opterećenja bolešću i
povredama u Srbijipovredama u Srbiji
1.1. Cerebrovaskularne bolestiCerebrovaskularne bolesti 18.0518.052.2. Ishemijska bolest srcaIshemijska bolest srca 17.8617.863.3. Inflamatorne bolesti srcaInflamatorne bolesti srca 17.5417.544.4. Karcinomi pluća, bronha i trahejeKarcinomi pluća, bronha i traheje 5.285.285.5. Karcinomi kolona i rektumaKarcinomi kolona i rektuma 2.722.726.6. DijabetesDijabetes 2.632.637.7. HOBPHOBP 2.292.298.8. Karcinomi dojkeKarcinomi dojke 1.901.909.9. SamopovredjivanjeSamopovredjivanje 1.831.8310.10. Karcinomi želucaKarcinomi želuca 1.671.6711.11. Hipertenzivna bolest srcaHipertenzivna bolest srca 1.581.5812.12. Nefritis i nefrozaNefritis i nefroza 1.471.4713.13. Krcinomi jetreKrcinomi jetre 1.081.0814.14. Respiratorne infekcijeRespiratorne infekcije 1.021.0215.15. Ciroza jetreCiroza jetre 1.011.0116.16. Karcinomi pankreasaKarcinomi pankreasa 0.980.9817.17. Saobraćajne nesrećeSaobraćajne nesreće 0.820.8218.18. Karcinomi prostateKarcinomi prostate 0.710.7119.19. AstmaAstma 0.680.6820.20. LeukemijaLeukemija 0.630.63
% svih smrtnih ishoda
DIJAGNOZA DIJAGNOZA DIABETES DIABETES
MELLITUS-aMELLITUS-a
TOLERANCIJA GLIKOZETOLERANCIJA GLIKOZE
Normalna tolerancija glikoze Normalna tolerancija glikoze Narušena homeostaza glikozeNarušena homeostaza glikoze
Povišena glikemija našte Povišena glikemija našte
(engl. impaired fasting glucose, (engl. impaired fasting glucose, IFG)IFG)
Smanjena tolerancija glikoze Smanjena tolerancija glikoze
(engl. impaired glucose tolerance, IGT)(engl. impaired glucose tolerance, IGT) Diabetes mellitusDiabetes mellitus
TESTOVI ZA DIJAGNOZU TESTOVI ZA DIJAGNOZU DIABETES MELLITUS-aDIABETES MELLITUS-a
GLIKEMIJA NAŠTEGLIKEMIJA NAŠTE Glikemija u bilo koje doba danaGlikemija u bilo koje doba dana OGTTOGTT sa 75g glukoze i sa 75g glukoze i
određivanjem glikemije u 0 i određivanjem glikemije u 0 i 120 minutu testa120 minutu testa
DIJAGNOSTIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMIKRITERIJUMIDiabetes mellitusDiabetes mellitus
glikemija našte veća odglikemija našte veća od 7,07,0 mmol/lmmol/l glikemija u 120 min OGTT-a većaglikemija u 120 min OGTT-a veća od od
11,1 11,1 mmol/lmmol/l glikemija merena u bilo koje dobaglikemija merena u bilo koje doba
dana veća oddana veća od 11,111,1 mmol/l (uz mmol/l (uz prisustvo klasičnih simptoma)prisustvo klasičnih simptoma)
SVEOBUHVATNO LEČENJE SVEOBUHVATNO LEČENJE DIABETES MELLITUS-a TIP 2DIABETES MELLITUS-a TIP 2
Glikemijska Glikemijska kontrolakontrola
DijetaDijeta Način životaNačin života Fizička aktivnostFizička aktivnost LekoviLekovi
Lečiti udružena Lečiti udružena stanjastanja
HiperlipidemijaHiperlipidemija HipertenzijaHipertenzija GojaznostGojaznost Koronarna bolestKoronarna bolest
Lečenje Lečenje komplikacija komplikacija dijabetesadijabetesa
RetinopatijaRetinopatija Kardiovaskularne Kardiovaskularne
bolestibolesti NefropatijeNefropatije NeuropatijeNeuropatije Druge komplikacijeDruge komplikacije
Individualan terapijski pristup Individualan terapijski pristup u prevenciji komplikacija u prevenciji komplikacija
Ishrana
Samokontrola
Motivacija pacijentaFizička
aktivnost
Farmakoterapija
Preduslovi za uspešno lečenje Preduslovi za uspešno lečenje dijabetesadijabetesa
1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija) 2. Primena fizičke aktivnosti2. Primena fizičke aktivnosti 3. Pravilno odabrana medikamentska terapija3. Pravilno odabrana medikamentska terapija 4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika 5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c
Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih posledica!
PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA DIJABETESOMOSOBA SA DIJABETESOM
Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% Belančevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kod nefropatije)kod nefropatije)
Zasićene masti manje od 10 % kcal/danZasićene masti manje od 10 % kcal/dan Polunezasićene masti 10 % kcal/danPolunezasićene masti 10 % kcal/dan Ugljeni hidrati i mononezasićene masti Ugljeni hidrati i mononezasićene masti
ostalih 60% dnevnih energetskih potreba.ostalih 60% dnevnih energetskih potreba. Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g Biljna vlakna 20 – 35 g/dan i natrijum do 3 g
/dan/dan Holesterol do 300 ng/danHolesterol do 300 ng/dan Oprez u pogledu unosa alkoholaOprez u pogledu unosa alkohola..
FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH FIZIČKA AKTIVNOST U DIJABETESNIH BOLESNIKABOLESNIKA
SNIŽAVA INSULINEMIJUSNIŽAVA INSULINEMIJU POVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINAPOVEĆAVA BIOLOŠKU EFIKASNOST INSULINA SNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZESNIŽAVA HEPATIČKU PRODUKCIJU GLIKOZE POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I POVEĆAVA POTROŠNJU ENERGIJE I
REDUKUJE GOJAZNOSTREDUKUJE GOJAZNOST SNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDESNIŽAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU
TROMBOCITATROMBOCITA NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZENORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I POVEĆAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I
TRANSPORT KISEONIKATRANSPORT KISEONIKA USPORAVA SRČANI RITAMUSPORAVA SRČANI RITAM
NEINSULINSKI ANTIDIJABETICINEINSULINSKI ANTIDIJABETICI MEHANIZAM MEHANIZAM
DELOVANJADELOVANJA
STIMULATORI STIMULATORI INSULINSKE INSULINSKE SENZITIVNOSTISENZITIVNOSTI
STIMULATORI STIMULATORI INSULINSKE SEKRECIJEINSULINSKE SEKRECIJE
STIMULATORI STIMULATORI INSULINSKE SINTEZEINSULINSKE SINTEZE
INHIBITORI INHIBITORI ABSORPCIJE GLUKOZEABSORPCIJE GLUKOZE
VRSTA PREPARATAVRSTA PREPARATA
BIGVANIDI( Metformin)BIGVANIDI( Metformin) GLITAZONI (Pioglitazon, GLITAZONI (Pioglitazon,
Rosiglitazon)Rosiglitazon)
SULFONILURESULFONILUREJJAA I gen. I gen. (Tolbutamid,(Tolbutamid,
Hlorpropamid)Hlorpropamid)
II gen. II gen. (Glibenklamid, Glipizid , (Glibenklamid, Glipizid , Glimepirid)Glimepirid)
MEGLITINIDI MEGLITINIDI (Repaglinid)(Repaglinid)
GLIPINIGLIPINI GLP-1 ANALOZIGLP-1 ANALOZI
INHIBITORI INHIBITORI αα-OKSIDAZE-OKSIDAZE(Akarboza, Miglitol)(Akarboza, Miglitol)
Oralni antidijabetici u Oralni antidijabetici u kliničkoj praksikliničkoj praksi
Sulfonilurea
Metformin
Meglitinidi
Glitazoni inhibitori-glikozidaze
AcarbosaMiglitolGlucobay
RosiglitazonPioglitazon
GlipizidGliclazidGlimepiridGlibenclamid
RepaglinidNateglinid
DINAMIKA U DINAMIKA U MEDIKAMENTMEDIKAMENTNNOJ OJ TERAPIJITERAPIJI TIPA 2TIPA 2
DIJABETESADIJABETESA1.1. MONOTERAPIJA ORALNIM MONOTERAPIJA ORALNIM
ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)
2.2. KOMBINOVANA TERAPIJA OADKOMBINOVANA TERAPIJA OAD
3.3. PRAVOVREMENO UVOĐENJE INSULINSKE PRAVOVREMENO UVOĐENJE INSULINSKE TERAPIJETERAPIJE
ADA-EASD ADA-EASD : Terapijski : Terapijski algoritam hiperglikemijealgoritam hiperglikemije
Hiperglikemija
Jetra Mišić
Metformin i mesta delovanja
- +
Metformin
Povećana produkcija glikoze
Smanjena potrošnja glikoze
Redukcija splanhničkog
prometa
Povećana lipoliza i oksidacija masnih
kiselina+ -
Metformin
Delovanje metformina na lipide Delovanje metformina na lipide plazmeplazme
Ukupni holesterol
LDL holesterol
HDL holesterol
Trigliceridi
5-10%
5-10%
< 5%
10-20%
De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503
REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKARIZIKA
Metformin i regulacija Metformin i regulacija telesne masetelesne mase
Terapija se započinje Terapija se započinje METFROMIN-omMETFROMIN-om
MetforminMetformin se uvodse uvodi:i: Odmah po dijagnozi bolestiOdmah po dijagnozi bolesti Bez obzira da li je pacijent gojazanBez obzira da li je pacijent gojazan Potrebno je primeniti optimalnu Potrebno je primeniti optimalnu terapijsku dozu 1,5 do 2,0g terapijsku dozu 1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)(maksimalno 2.5-3.5g)
Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba Zbog čestih gastrointestinalnih tegoba lek se uzima za vreme ili nakon obroka lek se uzima za vreme ili nakon obroka i uvodi postepenoi uvodi postepeno
Doze metformina i glikemijski odgovorDoze metformina i glikemijski odgovor
NEŽELJENA DEJSTVA NEŽELJENA DEJSTVA METFORMINAMETFORMINA
Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u Gastrointestinalne tegobe:mučnina, bol u trbuhu , nagon na povraćanje, dijareja, trbuhu , nagon na povraćanje, dijareja, metalni ukus ustima.metalni ukus ustima.
Laktatna acidozaLaktatna acidoza
Metformin ne menja koncetracije laktata u Metformin ne menja koncetracije laktata u krvi pacijenta sa DM tip 2 sa normanom krvi pacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom bubrega.funkcijom bubrega.
Metformin može izazvati LA samo prilikom Metformin može izazvati LA samo prilikom prekoračenja doze ili u renalnoj insuficijencijiprekoračenja doze ili u renalnoj insuficijenciji
OBLICI TERAPIJE OBLICI TERAPIJE ORALNIM ORALNIM
ANTIDIJABETICIMAANTIDIJABETICIMA I.I. MONOTERAPIJAMONOTERAPIJA
uspešna u početku uspešna u početku dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog
efektaefekta skromniji terapijski učinak od kombinovane terapijeskromniji terapijski učinak od kombinovane terapije
II.II. KOMBINOVANA TERAPIJAKOMBINOVANA TERAPIJA efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od
monoterapijemonoterapije bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat) manje sporednih efekatamanje sporednih efekata bolja podnošljivostbolja podnošljivost mogućnost: dva preparata u jednoj tabletimogućnost: dva preparata u jednoj tableti
Rosiglitazon u kombinaciji sa Rosiglitazon u kombinaciji sa metforminom povećava insulinsku metforminom povećava insulinsku
senzitivnostsenzitivnost
Dodatak metformina insulinu u tipu 2 dijabetesa
Potencijalne koristi
Potrebe za insulinom (15-100%)
Hiperglikemija (do 30%)
Dislipidemija (<10%)
Telesna težina- /
Prepreke za postizanje Prepreke za postizanje dobre glikoregulacije dobre glikoregulacije
pomoću OADpomoću OAD Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast
hiperglikemije hiperglikemije Ograničene mogućnosti monoterapijeOgraničene mogućnosti monoterapije ne zaustavlja progresiju bolestine zaustavlja progresiju bolesti ne deluje na oba poremećajane deluje na oba poremećaja (na insulinsku sekreciju i insulinsku (na insulinsku sekreciju i insulinsku
rezistenciju) rezistenciju) dozno ograničavajući sporedni efektidozno ograničavajući sporedni efekti ““Mane” kod kombinovane terapije OAD Mane” kod kombinovane terapije OAD potreba multiple terapije (polipragmazija i potreba multiple terapije (polipragmazija i
nedovoljno pridržavanja propisane terapije)nedovoljno pridržavanja propisane terapije) takođe ne zaustavlja progresiju bolesti takođe ne zaustavlja progresiju bolesti
ß-ćelijska insuficijencija i potreba uvođenja insulinske terapije u lečenje tipa 2 dijabetesa
Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog preparata
Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i prandijalnu nadoknadu insulina- bazalna insulinizacija + OAD
- premiksovan insulin ili analog
- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)
Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj
Razlozi zbog kojih bolesnik odlažeRazlozi zbog kojih bolesnik odlaže početak insulinske terapijepočetak insulinske terapije
Nepoverenje u odluku lekaraNepoverenje u odluku lekara Strah od igalaStrah od igala Strah zbogStrah zbog h hipoglikemijeipoglikemije i mogućeg gojenja i mogućeg gojenja StrahStrah da se neće izboriti sa problemimada se neće izboriti sa problemima SociSocijjalalnene poteškoćepoteškoće i “žigosanje” obolelog i “žigosanje” obolelog Strah od gubitka posla Strah od gubitka posla Osećanje “manje vrednosti” iOsećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog” “veoma bolesnog” Odlaganje: Odlaganje: ““Dajte mi još tri meseca, biće boljeDajte mi još tri meseca, biće bolje””
Lekarske bLekarske bararijere zaijere za započinjanje insulinske započinjanje insulinske
terapijeterapije
Neadekvatan momenat i usloviNeadekvatan momenat i uslovi za edukacijuza edukaciju i uvođenje i uvođenje insulininsulinskeske t terapijeerapije
ZabrinutostZabrinutost zbogzbog moguće moguće hhipoglikemijeipoglikemije ZabrinutostZabrinutost okooko bolesnikovebolesnikove sposobnostisposobnosti ii
saradnjesaradnje InsulInsulin se koristi kaoin se koristi kao “poslednje sredstvo”“poslednje sredstvo” ““Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu
dijetu” dijetu” Odlaganje: Odlaganje: ““Daću vam još jednu šansuDaću vam još jednu šansu””
Jedna doza insulinaJedna doza insulina
Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE Nacionalni vodič NE PREPORUČUJE jednu dozu insulina kao model jednu dozu insulina kao model monoterapije insulinommonoterapije insulinom
Jedna doza insulina moguća je samo Jedna doza insulina moguća je samo u modelu kombinovane u modelu kombinovane antidijabetesne terapije (oralni antidijabetesne terapije (oralni antidijabetik i insulin)antidijabetik i insulin)
Monoterapija insulinomMonoterapija insulinom
se uvodi kada:se uvodi kada:
se primenjuje adekvatni se primenjuje adekvatni higijensko-dijetetski režimhigijensko-dijetetski režim
se primenjuju maksimalne doze se primenjuju maksimalne doze oralnih antidijabetika ili oralnih antidijabetika ili kombinovane terapijekombinovane terapije
glikemija našte veća od 7,0 glikemija našte veća od 7,0 mmol/l ili HbA1c > 7,5 %.mmol/l ili HbA1c > 7,5 %.
Kao terapijski model u Kao terapijski model u kombinovanoj kombinovanoj antidijabetesnoj terapiji antidijabetesnoj terapiji preporučuje sepreporučuje se
ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG ISKLJUČIVO PRIMENA HUMANOG INSULINAINSULINA u koncentraciji 100 ij/ml u koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)(PEN pribor)
oralni antidijabetici se propisuju pred oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke, insulin srednjedugog glavne obroke, insulin srednjedugog dejstva pred večeru ili pred spavanje dejstva pred večeru ili pred spavanje (maksimalno do 20 ij)(maksimalno do 20 ij)
Bazalni insulin plus oralni agensiBazalni insulin plus oralni agensi
Prirodna sekrecija Prirodna sekrecija insulinainsulina
vremevreme
insu
linem
ijin
sulin
em
ijaa
Jedna doJedna doza NPH za NPH insulinainsulina
vremevreme
insu
linem
ijin
sulin
em
ijaa
Dve doDve doze NPH insulinaze NPH insulina
vremevreme
insu
linem
ijin
sulin
em
ijaa
Dve doDve doze kombinacije ze kombinacije NPH i insulina brzog NPH i insulina brzog
dejstvadejstva
vremevreme
insu
linem
ijin
sulin
em
ijaa
Dve doDve doze kombinacije ze kombinacije NPH i insulina brzog NPH i insulina brzog
dejstvadejstva Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid Nacionalni vodič preporučuje ovaj vid
terapije u DM tip 2 i DM tip 1 (pod terapije u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se njime postiže dobra uslovom da se njime postiže dobra glikoregulacija)glikoregulacija)
Raspored dozaRaspored doza 2/3 ukupne doze pred doručak2/3 ukupne doze pred doručak 1/3 ukupne doze pred večeru1/3 ukupne doze pred večeru
U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin U okviru svake doze 1/4 do 1/3 čini insulin brzog dejstva, a ostatak NPH insulinbrzog dejstva, a ostatak NPH insulin
Intezivirana insulinska Intezivirana insulinska terapija terapija (3 doze insulina brzog dejstva (3 doze insulina brzog dejstva
pred glavne obroke, NPH insulin pred pred glavne obroke, NPH insulin pred spavanje)spavanje)
vremevreme
insu
linem
ijin
sulin
em
ijaa
Intezivirana Intezivirana insulinska terapijainsulinska terapija
Nacionalni vodič ga preporučuje kao Nacionalni vodič ga preporučuje kao osnovni oblik insulinske terapije u DM tip osnovni oblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip 21, ali i u DM tip 2
Pred glavne obroke primenjuje se insulin Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzog dejstva (bolusi), a pred spavanje brzog dejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin (bazal)NPH insulin (bazal)
Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% Bolusi čine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne dnevne doze insulinaukupne dnevne doze insulina
Od ukupne doze koja odlazi na boluse Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se daje pred doručak, 30% pred 40% se daje pred doručak, 30% pred ručak i 30% pred večeruručak i 30% pred večeru
NAJČEŠĆE GREŠKE KOD NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA 2 DIJABETESATIPA 2 DIJABETESA
1.1. zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DMzanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
2.2. kasna dijagnoza tipa 2 DMkasna dijagnoza tipa 2 DM
3.3. nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolestinedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti- nedovoljna saradnja bolesnika- nedovoljna saradnja bolesnika
- sporo kretanje kroz terapijski algoritam- sporo kretanje kroz terapijski algoritam
- strah i pacijenata i lekara od nove terapije- strah i pacijenata i lekara od nove terapije
- nedovoljno zastupljena samokontrola- nedovoljno zastupljena samokontrola
- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c- nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija - dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija (posebno pp hiperglikemija) (posebno pp hiperglikemija)
Kako merimo Kako merimo glikemiju glikemiju ??
Glikemija našteGlikemija našte
88 sati nakon obroka sati nakon obroka 11
Monitoring u bolnici / kod Monitoring u bolnici / kod kućekuće
Terapijski cilj u vodičimaTerapijski cilj u vodičima
PostprandiPostprandijjalalnana glikemijaglikemija
2 2 sata posle obroka sata posle obroka 11
Ne meri se rutinskiNe meri se rutinski Retko se koristi kao Retko se koristi kao
terapijski cilj u vodičimaterapijski cilj u vodičima
Hemoglobin AHemoglobin A1c1c (HbA(HbA1c1c))
Pokazatelj glikoregulacije zaPokazatelj glikoregulacije za 3-4 3-4 mesecameseca
Klinički monitoringKlinički monitoring Terapijski cilj u vodičimaTerapijski cilj u vodičima
1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1): S12.
Za oZa opptimalnu terapiju cilj timalnu terapiju cilj nam je nam je …………
FPG Glikemija
našte
PPGPostprandijalna
glikemija
HbA1cPokazatelj dugotrajne glikoregulacije
ADA1
IDF (Europe)2
VODIČ
FPG (mmol/L)
< 6.7 (120)*
< 6.0 (110)
< 6.0 (110)
HbA1C (%)
< 7
< 6.5
< 6.5*mg/dL
Ciljevi glikemiske Ciljevi glikemiske kontrolekontrole
1Diabetes Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30
Rezultati dobijeni Rezultati dobijeni obradom upitnikaobradom upitnika
Kada se odlučujete za korekciju terapije?
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
6 do 7 7.1 do 9 9.1 do 11 11.1 do 15 > 15
vrednosti glikemije našte (mmol/L)
Procena efekata tretmana Procena efekata tretmana poremećaja glikoregulacijeporemećaja glikoregulacije
Preporučuje se:Preporučuje se: u pacijenata samo na u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapijinemedikamentnoj terapiji
kontrolisatikontrolisati dnevni profil glikemija jednom u 2 mesecadnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, , u medjuvremenu kontrola glikemija našte i u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednompostprandijalno još jednom mesečno mesečno
u pacijenata nau pacijenata na medikamentnoj terapijimedikamentnoj terapiji oralnim oralnim agensima kontrolisatiagensima kontrolisati dnevni profil glikemija jednom dnevni profil glikemija jednom mesečnomesečno, , u medjuvremenu kontrola glikemija našte i u medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljnopostprandijalno još jednom nedeljno
u pacijenata nau pacijenata na terapiji insulinom iliterapiji insulinom ili kombinovanoj kombinovanoj terapijiterapiji ( (oralni agensi + insulin) oralni agensi + insulin) kontrolisatikontrolisati dnevni profil glikemija jednom nedeljnodnevni profil glikemija jednom nedeljno, , u u medjuvremenu kontrola glikemija našte i medjuvremenu kontrola glikemija našte i postprandijalno još jednom nedeljnopostprandijalno još jednom nedeljno
Terapija tipa 2 dijabetesaTerapija tipa 2 dijabetesa
Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus, 2002
KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE U TIPU 2 DIJABETESA U TIPU 2 DIJABETESA
Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasniefikasni
samo jedno određeno vremesamo jedno određeno vreme Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz Ranije uvođenje insulina ili analoga (uz
OAD)OAD)
u terapijuu terapiju ima sledeće pozitivne efekte:ima sledeće pozitivne efekte: redukuje insulinsku rezistencijuredukuje insulinsku rezistenciju poboljšava funkciju beta-ćelijapoboljšava funkciju beta-ćelija skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji skraćuje izloženost tkiva hiperglikemiji prevenira u usporava nastanak hroničnih prevenira u usporava nastanak hroničnih
komplikacijakomplikacija
NEŽELJENI NEŽELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE U TIPU 2 DIJABETESA U TIPU 2 DIJABETESA
HIPOGLIKEMIJEHIPOGLIKEMIJE
- - posebno su opasne kod starih osobaposebno su opasne kod starih osoba PORAST TELESNE TEŽINEPORAST TELESNE TEŽINE
Glavni uzroci:Glavni uzroci: - poboljšana glikoregulacija- poboljšana glikoregulacija - povećan unos hrane- povećan unos hrane - anabolički efekti insulina - anabolički efekti insulina ( ( sinteza proteina i sinteza proteina i
lipogeneza)lipogeneza)
- - ponekad retencija natrijuma i vode ponekad retencija natrijuma i vode
Neželjeni efekti insulina su mnogo manji od neželjenih efekata hiperglikemije
Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemir umanjuje rizik od povećanja telesne mase
TeraTerapijski učinak pijski učinak antidijabetesnih lekova kao antidijabetesnih lekova kao
monoterapija ( I )monoterapija ( I ) Inicijalna terapijaInicijalna terapija Promena životnog stilaPromena životnog stila sa sniženjem i sa sniženjem i
povećanjem fizičke povećanjem fizičke aktivnostiaktivnosti
MetforminMetformin
Dodatna terapijaDodatna terapija
InsulinInsulin SulfonilureaSulfonilurea ThiazolidinedioniThiazolidinedioni (glitazoni)(glitazoni)
Očekivano sniženjeOčekivano sniženje HbA1cHbA1c%%
1-2%1-2%
1-2%1-2%
neograničenoneograničeno1-2 %1-2 %
0,5-1,4%0,5-1,4%
D.M. Nathan et al.D.M. Nathan et al. Diabetologia (2008) Diabetologia (2008)
51: 8-1151: 8-11
TeraTerapijski učinak pijski učinak antidijabetesnih lekova kao antidijabetesnih lekova kao
monoterapija ( II )monoterapija ( II ) OSTALA TERAPIJAOSTALA TERAPIJA
Inhibitori Inhibitori αα – glikozidaze – glikozidaze ExenatideExenatide Glinidi (Repaglinid )Glinidi (Repaglinid ) PramlitidPramlitid Sitaglipin Sitaglipin
Očekivano sniženjeOčekivano sniženje HbA1c%HbA1c%
0,5 – 0,8%0,5 – 0,8% 0,5 – 1,0%0,5 – 1,0% 1,0 – 1,5%1,0 – 1,5% 0,5 – 1,0%0,5 – 1,0% 0,5 – 0,8%0,5 – 0,8%
D.M. D.M. Nathan et al.Nathan et al.
Diabetologia (2008) 51: 8-11Diabetologia (2008) 51: 8-11
Smanjen rizik*
1%
Smrtnost od dijabetesa
Srčane komplikacije
Mikrovaskularne komplikacije
Perifernu vaskularnu bolest
*p<0.0001
Bolja kontrola dijabetesa znači Bolja kontrola dijabetesa znači istovremenoistovremeno
i smanjenje komplikacijai smanjenje komplikacija
- 37%
- 43%
- 14%
- 21%
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412
SVAKO SMANJENJE HbA1cZA 1% SMANJUJE I
Optimalna regulacija Optimalna regulacija DijabetesaDijabetesa
HbA1c HbA1c << 7% 7%
LDL LDL << 2,6 mM 2,6 mM HDL ≥ 1,HDL ≥ 1,00(m)–(m)–
1,3(ž)mM1,3(ž)mM Trigliceridi Trigliceridi << 1,7 1,7
mMmM
TA TA << 130/80 mm 130/80 mm HgHg
BMI BMI << 25 kg/m2 25 kg/m2 Aspirin Aspirin Stop pušenjuStop pušenju
35%
REZIMEREZIME
Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju Da bi se postigao terapijski cilj u lečenju dijabetesa potrebni su:dijabetesa potrebni su:
Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije
Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:
a) terpija OADa) terpija OAD
b) kombinovane OAD + insulinb) kombinovane OAD + insulin
c) insulinske terapijec) insulinske terapije
IntenIntenziviranjeziviranje terapije dok se ne dostigne terapije dok se ne dostigne terapijski ciljterapijski cilj
Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara
Troškovi lečenja tipa II dijabetesaTroškovi lečenja tipa II dijabetesa (na teritoriji Nemačke)(na teritoriji Nemačke)
24%
25%
6%
9%
35%
1%
Troškovi monitoringa (trake i lancete)
Troškovi hiruških intervencija i komplikacija u dijabetesu
Prateći troškovi hirurških intervencija i komplikacija u dijabetesu
Troškovi antidijabetesne terapije
Troškovi dodatne terapije
Troškovi konsultacionih honorara
Troškovi Troškovi lelečenja tipačenja tipa 2 di 2 dijjabetesabetesaa u u Nemačkoj za period od Nemačkoj za period od 8 8 godinagodina
(ROSSO stud(ROSSO studijaija brbr. 2). 2)
Te
xt
1.godina
4198
1570
8.godina
Podaci Nemačkog Podaci Nemačkog zdravstvenog osiguranja za zdravstvenog osiguranja za period 1995 – 2003.godine:period 1995 – 2003.godine:
Troškovi lečenja posle Troškovi lečenja posle osam godina su osam godina su 3 x veći3 x veći
Podaci Nemačkog Podaci Nemačkog zdravstvenog osiguranja za zdravstvenog osiguranja za period 1995 – 2003.godine:period 1995 – 2003.godine:
Troškovi lečenja posle Troškovi lečenja posle osam godina su osam godina su 3 x veći3 x veći