qxbariatrica preqx para el internista

7/25/2019 Qxbariatrica PreQx Para El Internista

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La National Health and Nutrition Examination Survey indica que la prevalencia deobesidad, definida como un ndice de masa corporal (IMC) 30 kg/m2 para todos los

adultos de 20 aos o ms en Estados Unidos, ha aumentado del 13,4 en 1960-1962 al32,2% en 2003-2004. El estudio tambin muestra una prevalencia del 4,8% de adultos(2,8% hombres y 6,9% mujeres) con un IMC 40 kg/m2. Esto representa alrededor de14,4 millones de adultos en Estados Unidos con obesidad mrbida, basndose slo enel IMC [1,2]. La ciruga baritrica es el mtodo ms eficaz para conseguir una prdi-da de peso sostenida y de grado considerable en individuos con obesidad mrbida. Porla mayor prevalencia de la obesidad mrbida, el mayor y mejor conocimiento delmdico que trata la obesidad y las morbilidades mdicas y psicosociales asociadas, eldesarrollo de tcnicas menos invasivas para tratar la obesidad mrbida y el conoci-

miento del pblico general, el nmero de intervenciones baritricas realizadas anual-mente ha crecido exponencialmente [3]. Adems, actualmente no existe ningn fr-maco en el horizonte con potencial para ser tan eficaz como la ciruga para controlarla obesidad mrbida. Como forma de introduccin, es importante observar que, por smismo, el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida no es un tratamiento ade-cuado. Ms bien debe utilizarse junto con una modificacin del estilo de vida, cen-trndose en el ejercicio constante y la moderacin diettica.

Por estas razones, todos los mdicos deben tener algunos conocimientos sobreciruga baritrica. Cada vez es ms evidente que es fundamental que los mdicos nocirujanos que atienden a pacientes baritricos tengan un mejor conocimiento deltema. En una reciente encuesta de pacientes de asistencia primaria de Connecticut,

353

*Autor para la correspondencia.Direccin electrnica: [email protected] (D. Leslie).

Med Clin N Am 91 (2007) 353 381

Manual bsico de ciruga baritrica para el internista:claves para la consulta quirrgica

Daniel Leslie, MD*; Todd A. Kellogg, MD,

y Sayeed Ikramuddin, MDSection of Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery,

University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA

CLNICAS

MDICAS

DE NORTEAMRICA


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slo uno de cada cuatro mdicos de familia saba que el bypass gstrico resuelve omejora significativamente la diabetes, y alrededor de dos tercios de los mdicos quedevolvieron las encuestas saben, incorrectamente, que la tasa de mortalidad por ciru-ga de la obesidad es cuatro veces ms alta que las tasas de mortalidad admitidas [4].

Adems, los medios de comunicacin ejercen un gran poder, mediante ejemplosanecdticos de una formidable prdida de peso en sujetos generosamente recompen-sados, que se toman de varias desviaciones estndar alejadas de la media. Por des-gracia, estos pacientes no representan al paciente medio, y el conocimiento de la obe-sidad a travs de una cita corta y un videoclip causa una percepcin errnea de larealidad cientfica.

Para saber mejor cmo obtener una consulta quirrgica para ciruga baritrica, unmdico debe conocer el papel de la laparoscopia en la ciruga de la obesidad, tener cono-cimientos de los diferentes tipos de intervenciones disponibles para la obesidad mrbi-da y una clara visin del abordaje basado en los sistemas ms recientes para tratar a lospacientes baritricos en centros de excelencia, que utilizan profesionales de alto volu-men que trabajan en hospitales de alto volumen.

Ventajas de la laparoscopia

Los avances en las aptitudes y en el instrumental laparoscpico han permitido a los ciru-janos realizar todas las intervenciones para la obesidad mrbida por va laparoscpica.

El objetivo del abordaje laparoscpico, similar a otras intervenciones mnimamenteinvasivas, es reducir el dolor postoperatorio, disminuir las complicaciones, acortar laestancia hospitalaria y devolver antes al paciente al trabajo y a otros estados funcionalesdespus de la intervencin. La laparoscopia alcanza los mismos objetivos anatmicosque la ciruga baritrica abierta, pero evita una gran incisin abdominal. Esto tienenumerosos beneficios: 1) mejora de la mecnica respiratoria y, por tanto, de la funcinpulmonar; 2) mnimo traumatismo quirrgico, lo cual disminuye el estrs sistmico y eldolor, y 3) disminuicin de la hernia quirrgica y del riesgo de infeccin postoperatoriade la herida. Estos efectos se traducen en una estancia hospitalaria ms corta y un retor-

no ms rpido a las actividades de la vida diaria, y a una menor carga para la sociedadpor el tiempo perdido.

Funcin pulmonar

Es bien sabido que la ciruga abdominal mayor disminuye la funcin pulmonar,y esto es especialmente cierto en la ciruga del abdomen superior [5]. Esta alteracinde la funcin pulmonar produce insuficiencia respiratoria y neumona en algunospacientes. Se han observado mejoras de la funcin pulmonar previamente con cole-cistectoma y colectoma laparoscpica, en comparacin con los abordajes abiertoscorrespondientes [6-9]. En un estudio que comparaba un grupo prospectivo depacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica o abierta, se evidenciaronimportantes diferencias en la fisiologa pulmonar inmediatamente despus dela intervencin. La capacidad vital funcional postoperatoria (52 frente al 73%,p = 0,002) y el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) (53 frente

DANIEL LESLIE ET AL354


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al 72%, p = 0,006) se redujo especialmente en las intervenciones abiertas en compa-racin con las laparoscpicas [8].

Un estudio aleatorio de bypass gstrico en Y de Roux (BGYR) abierto frente a lapa-roscpico documenta la funcin pulmonar de 36 pacientes sometidos a BGYR laparos-

cpico y 34 pacientes sometidos a BGYR abierto. Las caractersticas basales globales decada grupo fueron similares, y la funcin pulmonar preoperatoria, determinada por lacapacidad vital forzada (FVC), FEV1, FEV1 previsto, FEV25-75%, flujo espiratoriomximo (PEF) y volumen ventilatorio mximo (MVV) fue similar. El primer da post-operatorio, todos los pacientes mostraron una reduccin marcada en todas las medidasespiromtricas, aunque la reduccin fue ms importante en los pacientes sometidos albypass gstrico en Y de Roux abierto (p < 0,05). En concreto, FVC, FEV1, FEV25-75%y PEF se hallaron en el rango del 52 al 54% en el grupo laparoscpico, en comparacincon el 39-41% en el grupo abierto. Estas diferencias se extendieron a otros parmetroshasta por lo menos el sptimo da postoperatorio [10].

Aunque existen claras diferencias en la mecnica de la respiracin, estas diferenciasno han provocado una reduccin estadsticamente significativa de neumona o de com-plicaciones respiratorias globales cuando se utiliz el abordaje laparoscpico, en compa-racin con el abordaje abierto, en los pocos ensayos aleatorios controlados disponibles.Adems, al agrupar las series de casos con los abordajes abierto y laparoscpico, existeuna diferencia, aunque, de nuevo, no es estadsticamente significativa (tabla 1).

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA 355

Tabla 1Resultados agrupados de las complicaciones de estudios controlados y todos los estudiosde procedimientos baritricos

Complicacin

RespiratoriaNeumona

MdicaQuirrgica, prevenible

y no prevenibleHerida, todasInfeccin de herida mayorInfeccin de herida menorHernia quirrgicaHernia internaLesin esplnicaReintervencinTrombosis venosa profunda

y/o embolia pulmonar

Noventa y ocho estudios de procedimiento abierto y 53 estudios de procedimiento laparoscpico; tipo de procedimiento noespecificado.ND: no descrito.aDiferencia estadsticamente significativa (p < 0,05) entre el abordaje abierto y el laparoscpico.Adaptado de Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med2005;142(7):54759; con permiso.

Laparoscpicos

1,9%ND

ND26,1%

0,0%0,0%0,0%0,0%1,3%

ND4,0%0,9%

Ensayos controlados

Abiertos

3,0%ND

ND31,1%

13,1%3,0%

14,3%8,2%0,0%

ND0,0%1,0%

Laparoscpicos

1,5%0,8%

3,1%12,4%

2,3%1,6%3,3%0,4%2,9%0,2%2,7%0,6%

Todos los estudios

Abiertos

2,4%0,9%

6,0%22,1%

11,4%a

4,0%a

10,8%a

11,9%a

1,4%1,2%8,1%1,3%


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Estrs sistmico y dolor postoperatorio

Se ha observado que el abordaje laparoscpico reduce la afectacin de los sistemasorgnicos. La respuesta al estrs hipermetablico a la ciruga, que puede caracterizar-

se por un aumento del gasto energtico, la demanda miocrdica de O2, la carga de tra-bajo pulmonar y la carga de trabajo renal, empieza con la lesin de los tejidos, y tieneun efecto directo o indirecto sobre la mayora de sistemas orgnicos, hecho queaumenta la morbilidad perioperatoria. La respuesta al estrs global es directamenteproporcional a la magnitud de la lesin tisular. La respuesta hipermetablica, quepuede determinarse midiendo las concentraciones plasmticas de catecolaminas, cor-tisol, glucosa, citocinas y otros reactivos de fase aguda, se reduce despus de la ciru-ga laparoscpica, en comparacin con la ciruga abierta [11]. La inmunidad celulartampoco se altera de la misma forma despus de la ciruga laparoscpica en compara-

cin con la ciruga abierta [12]. Junto con un estudio aleatorio controlado de bypassgstrico abierto frente a laparoscpico, se examin la respuesta al estrs sistmico.Aunque algunos de los marcadores de respuesta al estrs sistmico fueron similaresentre los dos grupos de pacientes, las concentraciones de noradrenalina, corticotropi-na, protena C reactiva e interleucina 6 (IL-6) fueron menores despus de la cirugalaparoscpica, en comparacin con la intervencin abierta, dato que indica una lesinoperatoria de menor grado [13].

Riesgo de hernia quirrgica y de infeccin de la herida

La incisin laparoscpica contribuye a la morbilidad perioperatoria y al tiempo derecuperacin postoperatoria. Las intervenciones baritricas abiertas requieren incisio-nes amplias en pacientes con comorbilidades relativamente avanzadas. Por tanto, unabordaje laparoscpico en estos pacientes tiene el potencial de producir una mayorreduccin del riesgo relativo, en comparacin con los pacientes sanos de bajo riesgosometidos a una laparotoma. Series previas de bypass gstrico abierto han mostradoun riesgo de hernia quirrgica de entre el 0,0 y el 23,9% [14], y un metaanlisis de

procedimientos de la obesidad mostr un riesgo del 11,9% de hernia quirrgica, cifraestadsticamente mayor al riesgo del 0,4% asociado con el abordaje laparoscpico[15]. El tratamiento postoperatorio de estas hernias quirrgicas se aade sustancial-mente al coste operatorio global en estos pacientes. Es preferible para el paciente evi-tar la hernia posquirrgica a pesar de la justificacin de que puede facilitar la cobertu-ra por el seguro de una paniculectoma elec tiva. El tratamiento de las herniasquirrgicas no es benigno, y puede comportar una morbilidad significativa asociadade formacin de seromas y fstulas.

Aunque existe una importante diferencia en la frecuencia de hernias quirrgicas

entre el bypass gstrico laparoscpico y el abierto, hay que destacar un problema impor-tante respecto a la ciruga para perder peso. La ciruga para la obesidad realizada deforma abierta o laparoscpica es una forma excelente para disminuir el riesgo de recu-rrencia en esta poblacin.

La infeccin de la zona quirrgica (IZQ) tambin se produce con una frecuencia sig-nificativamente ms alta en los pacientes sometidos a ciruga baritrica abierta, en com-



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paracin con la laparoscpica. En los ensayos aleatorios controlados disponibles, la inci-dencia de todos los tipos de infecciones de la herida fue del 0,0% en el abordaje lapa-roscpico y del 13,1% en el abordaje abierto, y se produjeron infecciones mayores de laherida en el 3,0% de casos. El examen de mltiples ensayos no controlados mostr dife-

rencias similares, que fueron estadsticamente significativas al considerar todas las heri-das juntas (2,3 frente al 11,4%) y al considerar todas las infecciones mayores de la heridapor separado (1,6 frente al 4,0%).

En pacientes obesos, las IZQ no se tratan con facilidad, y pueden ser bastante costo-sas. Las secuelas a largo plazo son un aumento en la incidencia de hernias quirrgicas.El tratamiento suele requerir el reingreso hospitalario y el inicio de antibiticos por vaintravenosa. Ocasionalmente, el paciente puede precisar un procedimiento quirrgico,aunque la mayora de los casos se trata de forma conservadora. Para infecciones pro-

fundas de la zona quirrgica, es necesario realizar una aspiracin del absceso intraabdo-minal guiada por tomografa. Aunque los pacientes con IZQ actualmente se dan de altams pronto, en muchos casos es necesario realizar un tratamiento ambulatorio extenso,con visitas domiciliarias y cierre de la herida con ayuda de dispositivos de vaco (VAC).El clculo reciente del coste de enfermeras a domicilio para tratar la IZQ despus deciruga colorrectal electiva es de 6.200 dlares por caso [16]. Las infecciones de la heri-da en pacientes con obesidad mrbida suelen ser mayores, y requieren una atencindomiciliaria ms prolongada para su tratamiento, en comparacin con la poblacin depacientes de este reciente clculo. Adems, tienen ms probabilidades de necesitar cos-

tosos dispositivos VAC.

Intervenciones para la obesidad mrbida

La primera intervencin especfica para la obesidad mrbida, el bypass yeyunoileal,fue documentada por Kremen et al [17] en Minneapolis, Minnesota, en 1954. Desdeentonces, se han desarrollado muchas intervenciones para tratar la obesidad mrbi-da, pero slo unas pocas han resultado satisfactorias. Una operacin satisfactoria

p a r ala obesidad tiene tres objetivos principales: 1) magnitud y duracin significativasde la prdida de peso; 2) resolucin o mejora de las comorbilidades relacionadascon la obesidad, y 3) una tasa razonablemente baja de complicaciones periopera-torias y a largo plazo.

Las tcnicas quirrgicas para tratar la obesidad mrbida se dividen en dos grupos:los procedimientos restrictivos y los malabsortivos (o ambos combinados). Los pro-cedimientos restrictivos, que incluyen la banda gstrica ajustable laparoscpica y lagastroplastia vertical con banda (GVB), suelen ser simples, tcnicamente sencillos ycon una baja morbimortalidad. Actualmente, las indicaciones para la GVB son infre-cuentes. Se ha indicado que la GVB deja de ser eficaz a largo plazo, y Medicare yano la incluye [18,19]. El componente restrictivo de la intervencin es debido al ani-llado de la salida gstrica, con colocacin de un cuerpo extrao como un anillo Silas-tic (Dow Corning, Midland, Michigan), una banda de silicona ajustable o una mallaprotsica. Es necesario que el paciente colabore para seguir una dieta limitada y evi-



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tar una sobrealimentacin forzada y vmitos frecuentes. La dieta inadecuada porcomilonas o vmitos agranda el estmago proximal y puede daar el dispositivo res-trictivo, lo que hace que el procedimiento no sea funcional. Los procedimientosrestrictivos slo son eficaces para reducir el volumen de alimentos slidos ingeridos

por el paciente. Los alimentos lquidos y semislidos, hipercalricos con frecuenciapueden pasar por la salida anillada, sin crear una sensacin de saciedad, lo que per-mite a algunos pacientes mantener o ganar un peso excesivo. Es menos probable queestos procedimientos tengan xito en el tratamiento de comedores de dulces y bolle-ra con obesidad mrbida.

Las intervenciones restrictivas/malabsortivas combinadas son las realizadas conmayor frecuencia en Estados Unidos, y el modelo es el BGYR. Estas operaciones com-binan una restriccin excelente al crear una bolsa gstrica muy pequea, con una peque-a salida distal en el asa de Roux del yeyuno, con malabsorcin leve por derivacin deun segmento de intestino delgado (75-150 cm).

El procedimiento malabsortivo para la obesidad produce un estado controlado demalabsorcin al reducir el contacto del alimento digerido con las secreciones de hga-do, pncreas, intestino delgado o una combinacin de stas. En teora, un pacientesometido a este tipo de intervencin debe ser capaz de comer una dieta ilimitada y anseguir perdiendo peso. La intervencin prototipo en este grupo era el bypass yeyuno-ileal, que se ha abandonado por sus complicaciones hepticas. El switch duodenal esactualmente el procedimiento malabsortivo modelo, aunque tambin existe cierto

grado de restriccin creado al realizar una gastrectoma parcial para crear un tubo gs-trico estrecho. Son procedimientos complejos, tcnicamente desafiantes y que, bsi-camente, alteran la anatoma del tubo digestivo. Ocasionalmente, el grado de malab-sorcin es imprevisible y se produce desnutricin, que necesita una reintervenciny modificar el procedimiento original.

El internista debe tener un claro conocimiento de las cuatro operaciones ms habi-tualmente debatidas para la obesidad mrbida actualmente: 1) bypass gstrico en Y deRoux laparoscpico (BGYRL); 2) banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL);3) switch duodenal (SD), y 4) gastrectoma tubular laparoscpica (GTL).

Actualmente, los dos procedimientos ms realizados para la obesidad mrbida sonel BGYRL y la BGAL. Wittgrove et al [20] describieron el primer BGYRL en 1994, yactualmente es el procedimiento ms realizado para la obesidad mrbida en EstadosUnidos (el BGYR, abierto o laparoscpico, represent el 80% de todos los procedi-mientos baritricos en Estados Unidos en el 2002) [21]. La banda gstrica ajustablefue realizada por primera vez por Kuzmak [22] en 1986 mediante una tcnica abiertay, con la aparicin de los rpidos avances en las tcnicas laparoscpicas, fue conver-tida a un abordaje laparoscpico por Belachew et al [23] en septiembre de 1993. El SDfue desarrollado por Hess y Hess [24] y Marceau et al [25] como una intervencinhbrida, que combina la derivacin biliopancretica, descrita por Scopinaro et al [26]en 1979, con el SD de Demeester et al [27], desarrollado para tratar y prevenir el reflu-jo biliar. Desde un punto de vista laparoscpico, el SD es tcnicamente muy desafian-te, pero algunos centros lo estn realizando con frecuencia [28]. Con mayor frecuen-cia, esta intervencin se realiza con una incisin estndar de laparotoma. La GTL estocupando lentamente un lugar como procedimiento en un tiempo en pacientes con



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superobesidad mrbida y con mltiples factores de riesgo mdicos para los que unprocedimiento en dos tiempos con varias anastomosis puede ser ms seguro despusde perder peso y resolverse la comorbilidad.

Para comprender cmo derivar adecuadamente a los pacientes para ciruga de la obe-

sidad, es til entender primero cmo se eligen los pacientes, cmo se realiza cada pro-cedimiento, cules son los problemas postoperatorios y qu complicaciones y resultadosa largo plazo se esperan. En esta revisin no se han considerado intervenciones no apro-badas o eliminadas; p. ej., bypass yeyunoileal, bypass de asa gstrica y gastroplastia ver-tical con banda.

Seleccin del procedimiento

Despus de que un paciente se ha sometido a un complejo estudio preoperatorio, la con-sideracin de la eleccin adecuada de la intervencin empieza con una evaluacin com-pleta de las expectativas del paciente, el conocimiento de cmo se aplican la anamnesisy la exploracin fsica al procedimiento quirrgico, los datos analticos y los estudios deimagen y endoscpicos adecuados.

Tra el completo conocimiento de los riesgos y beneficios previstos de cada opcin deciruga baritrica, al final, cada uno de los procedimientos es una herramienta con la queel paciente debe sentirse cmodo. Aunque se destaca la importancia de cmo influirnciertas patologas mdicas en la morbilidad o el resultado de cada opcin quirrgica, es

el paciente quien siempre toma la decisin final, tras conocer las ventajas y las desven-tajas (tabla 2).Se ha intentado construir un algoritmo para seleccionar el mejor procedimiento para

cada paciente, pero, como mucho, este enfoque es rudimentario y hace que se lleven a laprctica demasiadas suposiciones. Primero, las tcnicas quirrgicas siguen evolucio-nando, de forma que slo hay un nico procedimiento de referencia. Adems, no todoslos cirujanos baritricos realizan todos los procedimientos baritricos. Por ltimo, exis-ten bastantes diferencias entre las poblaciones de pacientes, de forma que es difcil equi-parar cada paciente con una intervencin diferente [29].

Los pacientes superobesos son ms adecuados para procedimientos como el SD o elBGYR. Los individuos sper-superobesos con importante comorbilidad son candidatospara la gastrectoma tubular, porque es tcnicamente menos complicada y no existeanastomosis gastrointestinal. Los pacientes con ansias de comer alimentos dulces ricosen hidratos de carbono probablemente se beneficiarn de intervenciones que ofrecen unabiorretroalimentacin negativa despus de tomar dulces, como el bypass gstrico. Lanecesidad de control endoscpico del estmago es una contraindicacin del bypass gs-trico, mientras que los pacientes que necesitan antiinflamatorios no esteroideos a largoplazo por una artritis reumatoide grave probablemente se beneficiarn del switch duo-denal, que no es ulcergeno.

La banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL), tambin conocida como LAP-BAND (Allergan Inamed, Santa Brbara, California), contribuy al crecimiento expo-nencial mundial de la ciruga de la obesidad a finales de la dcada de 1990. El proce-dimiento es tcnicamente simple, los primeros resultados fueron comparables a los deotras intervenciones baritricas restrictivas, la morbilidad es muy baja y la mortalidad



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es prcticamente inexistente. Diversos cirujanos entusiastas, especialmente de Aus-tralia, Europa y Latinoamrica, publicaron una gran serie y adoptaron la LAP-BAND

como procedimiento de eleccin para la obesidad mrbida y grandes series publica-das. Debido a que es el nico procedimiento para la obesidad que depende de un dis-positivo fabricado, la Food and Drug Administration de Estados Unidos otorg laaprobacin en 2001, de forma que la banda gstrica ha sido menos frecuente en Esta-dos Unidos hasta hace poco.

La BGAL tiene dos grandes atractivos desde un punto de vista quirrgico: 1) es tc-nicamente fcil, por lo que la operacin es accesible para muchos cirujanos generales enla mayora de pacientes, y 2) la ausencia de anastomosis intestinal elimina una compli-cacin desastrosa por los riesgos para el paciente con obesidad mrbida.

La intervencin para colocar una banda gstrica ajustable empieza igual que elBGYRL con neumoperitoneo con dixido de carbono, cinco o seis puertos y un retrac-tor heptico. Uno de los puertos debe medir 15 mm para ajustarse a la banda. El ciru-jano empieza la intervencin bajando las inserciones peritoneales en el ngulo de His,exponiendo el pilar izquierdo y separando el pilar del cardias y el fondo. Luego, seintroduce el saco menor en la curvatura menor del estmago y se identifica el pilar


Tabla 2Ventajas y desventajas de diferentes procedimientos baritricos laparoscpicos

Procedimientolaparoscpico

Gastroplastia verticalcon banda

Banda gstrica ajustable

Bypass gstrico en Yde Roux

Switch duodenal

Gastrectoma tubular

Ventajas

Sin anastomosis intestinal

Sin malabsorcin

Tcnicamente simpleBaja morbimortalidadRemovible

Sin anastomosis intestinalSin malabsorcinPrdida de peso sostenidaEvacuacin gstrica rpida en

comedores de dulces y bolleraResolucin de enfermedad por

reflujo gastroesofgico

Excelente prdida de pesosostenida

Tamao de porcin ms grande

Sin lceras anastomticas

Tcnicamente simple

Baja morbilidad

Desventajas

Cuerpo extrao

Alta tasa de fracasos a largo plazoYa no est aprobado por MedicareCuerpo extraoTasa de fracasos del 15-30%Puede favorecer una conducta

alimentaria de inadaptacin

Anastomosis intestinalPrdida de acceso al estmago

restanteRiesgo medio de carencias

vitamnicaslcera anastomticaTcnicamente exigente

Frecuentes movimientosintestinales y flatulencia

Carencias de protenas yvitaminasPuede necesitar un procedimiento

en dos tiemposResultados a largo plazo

desconocidos


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derecho bajo el esfago. Se establece una va posterior al esfago y adyacente, peroinferior, al pilar derecho e izquierdo con una pinza. Esta posicin para la banda sedenomina tcnica de lapars flcida.

Se preparan la banda y el catter, y se pasan por el puerto de 15 mm hacia el abdo-

men. Se pasa alrededor del estmago superior y se coloca en su lugar. Se aplican variasgrapas interrumpidas al tejido gstrico a travs de la banda, para fijarla en su posicin(fig. 1). Finalizada ya la parte abdominal de la intervencin, se retira el retractor hepti-


Fig. 1. Banda gstrica ajustable laparoscpica. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

co, y el catter de la banda se saca del abdomen a travs del trcar.Entonces, el puerto se acopla al catter y se forma una bolsa para el puerto bajo la

piel, adyacente a la fascia abdominal anterior. El puerto se fija a la fascia, y la inci-sin se cierra en varias capas con sutura. La intervencin finaliza una vez fijadastodas las incisiones cutneas y aplicados los apsitos estriles. Normalmente, elpuerto no se somete al primer llenado con suero salino normal durante por lo menos6 a 8 semanas, para permitir que cedan la inflamacin y la tumefaccin de la uningastroesofgica (fig. 2).

Con las tcnicas actualmente aceptadas y el rediseo de las LAP-BAND, la literatu-ra confirma que la BGAL es una intervencin ventajosa, con una tasa de complicacionesaceptable. En comparacin con tratamientos no quirrgicos, como dieta y modificacindel estilo de vida, la BGAL es superior con respecto a la prdida de peso a corto, medio


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y largo plazo en las series disponibles. Los datos a ms largo plazo empiezan a aclarar elpotencial para perder el exceso de peso, que parece ser de aproximadamente el 50%[30]. Los primeros seguidores de la BGAL han publicado datos de seguimiento de msde 5 aos que se han asociado con tasas de complicaciones ms altas. Adems, estosinvestigadores han advertido que la incidencia de complicaciones no se estabiliza variosaos despus de la intervencin; ms bien, existe un aumento constante de las compli-caciones que se acerca al 3-4% al ao [31].

Varios ajustes en la tcnica quirrgica y la ingeniera del dispositivo LAP-BANDdeberan reducir la tasa de complicaciones en las futuras series de seguimiento a largoplazo, pero estos datos no sern totalmente conocidos hasta dentro de unos aos. Porejemplo, en los primeros 5 aos casi todas las bandas se colocaron en la regin perigs-trica. Se ha observado que esta tcnica tiene una tasa mucho ms alta de deslizamientode la banda (con o sin dilatacin de la bolsa), en comparacin con las LAP-BAND colo-cadas en lapars flcida, que es la tcnica actualmente aceptada (prolapso de la banda del16 frente al 4% en un estudio prospectivo) [32]. Se observ una fuga del sistema en laconexin entre el puerto y el catter, y el fabricante ahora ha reforzado la conexin y ha

alargado el catter, lo cual debera reducir esta complicacin.Datos recientemente publicados de Parikh et al [33] revisaron la experiencia en

banda gstrica de un hospital docente durante 3 aos, y realizaron esofagografas post-operatorias inmediatas y anuales en todos los pacientes. De los 749 pacientes estudiados,28 (3,7%) presentaron complicaciones tempranas en los 30 das siguientes a la coloca-cin de la banda. Otros 76 (10,1%) pacientes presentaron complicaciones tardas, y seprodujo colapso gstrico o deslizamiento de la banda en 22 (2,9%) pacientes, y unadilatacin de la bolsa gstrica sin deslizamiento de la banda en 15 (2,0%). Una herniade hiato no identificada antes de la intervencin o el desarrollo de una hernia de hiatodespus de colocar una LAP-BAND pueden haber contribuido a estas complicaciones.Todos los pacientes requirieron una reintervencin para corregir la posicin de la bandao la dilatacin de la bolsa. Globalmente, en esta serie, 80 pacientes (10,7%) requirieronuna reintervencin y, de stos, 46 pacientes (6,1%) requirieron una revisin o sustitucinde la banda.

Es improbable que varias complicaciones de la LAP-BAND se reduzcan con la rein-


Fig. 2. Banda gstrica precargada (izquierda) y cargada (derecha).


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geniera de la tcnica quirrgica o de la banda. La erosin de la banda puede, en ltimainstancia, cuestionar la duracin de la BGALcomo procedimiento para la obesidad mr-bida, y ahora puede verse hasta 5 aos despus de su colocacin. Por desgracia, la com-plicacin con frecuencia es asintomtica, asociada slo a molestias abdominales leves y

a un posible nuevo aumento de peso. Varios grupos han estudiado esta complicacinmediante endoscopia superior de control, y la hallaron en el 7,5-11,1% de los pacientesasintomticos [33,34]. La erosin de la banda produce una reaccin inflamatoria densa,con distorsin de tejidos a nivel del cardias, que se traduce en una reintervencin tcni-camente exigente y complicada.

La incidencia de esofagitis por reflujo asociada con intolerancia a los alimentos tam-bin ha sido muy alta en algunas series a largo plazo [31,35]; el tratamiento de la esofa-gitis es, habitualmente, vaciar la banda, con lo cual se mejora la intolerancia sintomti-ca a los alimentos y la esofagitis por reflujo, pero este proceso conduce a un aumentode peso. La sustitucin del lquido de la banda produce la reduplicacin de la esofagitisy la intolerancia a los alimentos, de forma que, en ltima instancia, la solucin para estacomplicacin a largo plazo comporta la eliminacin de la banda y, quizs, la conversina una intervencin diferente para la obesidad. Existe una enrgica reaccin tisular quecrea una cicatriz a nivel gastroesofgico por la banda. Por tanto, es bastante ms fcilretirar la banda que invertirla.

El factor ms importante para obtener resultados satisfactorios a largo plazo con laBGAL probablemente es el cuidadoso seguimiento multidisciplinario. Las estrategias

de ajuste de la banda y el seguimiento de las restricciones dietticas y la actividad fsi-ca son fundamentales para el xito de la prdida de peso, y pueden variar en EstadosUnidos y en el mundo. Se ha dedicado poca investigacin clnica al componente crti-co del ajuste de la banda. La experiencia clnica a corto plazo con la LAP-BAND enEstados Unidos sugiere que el dispositivo es un tratamiento seguro y eficaz para laobesidad mrbida, y estos resultados empiezan a reflejar los resultados en Australia,Europa y Sudamrica [36].

Por ltimo, existen varios grupos de pacientes en los que la BGAL no funciona-ra: pacientes superobesos (en quienes funcionara mejor el SD o el BGYRL), pacien-

tes con diabetes de tipo 2 (en quienes la diabetes se resuelve con mayor frecuenciacon BGYRL o SD), pacientes con hernia de hiato o enfermedad por reflujo gastro-esofgico grave (el BGYRL es la mejor opcin) y pacientes afroamericanos [37]. Lospacientes en quienes funcionara mejor la BGAL son aquellos con antecedentes delcera gastroduodenal.

El bypass gstrico en Y de Roux laparoscpico (BGYRL) es uno de los procedi-mientos laparoscpicos ms difciles y desafiantes que se realizan actualmente de formarutinaria, y evolucion a partir del BGYR abierto. El bypass gstrico fue concebido ini-cialmente por Mason e Ito [38] como una gran bolsa gstrica drenada por una gastroye-yunostoma en asa conectada con la bolsa. El procedimiento evolucion en 1977 cuan-do Griffen et al [39] sugirieron la utilizacin de una gastroyeyunostoma en Y de Rouxpara minimizar el reflujo de bilis. Otras modificaciones incluyen la completa divisin dela bolsa gstrica a partir del estmago restante, para prevenir la formacin de fstulasgastrogstricas. El avance ms espectacular de este procedimiento fue el uso inicial dela tcnica laparoscpica en 1994, que redujo notablemente la morbilidad perioperatoria.



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Este abordaje de la ciruga baritrica ha ayudado a alimentar el aumento exponencial delos procedimientos baritricos realizados en todo el mundo en los ltimos 10 aos. Elbypass gstrico combina elementos de restriccin, al crear un estmago pequeo, y demalabsorcin, al derivar el intestino, aunque las longitudes ms habituales de intestino

derivado (de 100 a 250 cm) no deben proporcionar ninguna malabsorcin de nutrientesreal a largo plazo.

Los detalles tcnicos de la intervencin son complejos, pero pueden comprendersefcilmente si se divide en tres fases: 1) creacin de una bolsa gstrica muy pequea;


Fig. 3. Bypass gstrico en Y de Roux laparoscpico. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

2) construccin de la yeyunostoma, y 3) construccin de la gastroyeyunostoma (fig. 3).La intervencin empieza con la creacin de un neumoperitoneo con dixido de

carbono. Se colocan en total de cinco a seis puertos laparoscpicos y se utiliza unretractor heptico para poder visualizar el estmago superior de forma adecuada. Elcirujano empieza entonces la intervencin creando una bolsa gstrica de 15 a 30 ml(una pelota de golf tiene un volumen de 40 ml) con una grapadora cortadora laparos-cpica a travs del estmago de la curvatura menor al cardias. La bolsa se separa


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completamente del estmago restante, que no se extirpa.La yeyunostoma empieza identificando el ligamento de Treitz, y entonces el

intestino se mide 100 cm a nivel distal y se divide con una grapadora cortadora. Estocrea un asa biliopancretica distal y un asa proximal de Roux. El asa de Roux se mide

otros 150 cm a nivel distal, y a este nivel se construye la yeyunostoma entre el asa deRoux y el asa biliopancretica distal. Habitualmente, se grapa con una grapadoralaparoscpica, pero tambin puede realizarse con un mtodo de sutura manual. Secoloca un punto de sutura antiobstruccin pare evitar que el asa de Roux se acodesobre s misma, y entonces se sutura el defecto mesentrico.

A continuacin, se construye la gastroyeyunostoma acercando el asa de Roux pro-ximal adyacente a la bolsa gstrica. Existen diversas formas seguras y eficaces paracrear esta anastomosis, y los cirujanos utilizan una tcnica que sea segura. Se buscanfugas de la anastomosis de gastroyeyunostoma con suero salino, y la intervencin yaha finalizado.

La anatoma alterada modifica la absorcin intestinal, y muchos pacientes presen-tan sntomas del sndrome de evacuacin gstrica rpida en respuesta a una ingestahipercalrica de dulces. Este efecto secundario del BGYR es una importante diferen-cia de las intervenciones puramente restrictivas para la obesidad mrbida, y probable-mente explica la mayor prdida de peso alcanzada con el BGYR. Existen datos deseguimiento a largo plazo para el bypass gstrico, y una prdida de peso sostenidade aproximadamente el 70% [30] junto con un perfil de efectos secundarios relativa-

mente tolerable hace que el BGYRL sea el mtodo de referencia para el tratamiento dela obesidad mrbida.Los aspectos tcnicos de esta intervencin y su anatoma alterada ofrecen una

serie de complicaciones previsibles en individuos con obesidad mrbida. La compli-cacin ms frecuente es la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, que se produ-ce en alrededor del 5% de los pacientes y se trata fcilmente con dilatacin endos-cpica. Los pacientes con esta complicacin aquejan intolerancia a la dieta va-rias semanas despus de la intervencin, aunque la causa no est clara. No pareceexistir una relacin con la tcnica de la gastroyeyunostoma, tanto si est suturada

como grapada.La segunda complicacin ms frecuente ha sido un mayor riesgo de hernia inter-

na con el BGYR laparoscpico. Maggard et al publicaron un metaanlisis que docu-mentaba un aumento de casi dos veces de hernia interna con el BGYR laparoscpicoen comparacin con el BGYR abierto (2,9 frente a 1,4%) [15], aunque esta dife-rencia no era estadsticamente significativa. Es probable que esta diferencia estmagnificada por varios problemas en la primera serie de casos de BGYRL, que mos-tr esta diferencia: 1) muchos cirujanos no cerraron ninguno de los defectos de her-nia interna en las primeras series de bypass gstrico laparoscpico, y 2) muchos ciru-janos realizaban inicialmente una anastomosis en Y de Roux retroclica, que produceun defecto de hernia interna en un tercio de los casos y, posiblemente, el lugar mshabitual de las hernias internas despus de un bypass gstrico laparoscpico [40].Desde entonces, los cirujanos mnimamente invasivos pusieron de moda las inter-venciones con una frecuencia menor de hernias internas al cerrar el defecto mesent-rico de la yeyunostoma y colocando el asa de Roux en posicin anteclica, que



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elimina completamente el defecto retroclico [41,42]. En una reciente revisin de1.400 casos consecutivos de un grupo de cirujanos que realizaban el BGYRL en po-sicin anteclica, antegstrica, slo se produjeron tres hernias internas, con unafrecuencia del 0,2%. Esta intervencin se realiz sin dividir el mesenterio, lo que re-

duce el tamao del espacio potencial para que se produzcan hernias [41]. Adems,puede realizarse una reexploracin laparoscpica en un paciente con una obstruccindel intestino delgado para diagnosticar y corregir el problema de la hernia internaen muchos casos [43].

Las otras complicaciones mayores en el perodo postoperatorio precoz son fuga dela anastomosis gastroyeyunal, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar yhemorragia (fig. 4). Otras grandes desventajas del bypass gstrico se relacionan con elcomponente malabsortivo de la intervencin, que produce carencias vitamnicas y unareduccin de la densidad sea. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno y,debido a que esta porcin del tubo digestivo se deriva, se calcula que existe una caren-


Fig. 4. Switch duodenal laparoscpico. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)


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cia de hierro de entre el 6 y el 33% [44]. Se observa una carencia de vitamina B12 hastaen el 37%, y de folato en el 22% de los pacientes a los 2 aos de seguimiento [45]. Elduodeno y el yeyuno proximal son los principales lugares de absorcin del calcio; portanto, la hipocalcemia es tambin una carencia posderivacin gstrica muy frecuente.

La malabsorcin de vitamina D contribuye an ms a la malabsorcin del calcio, por-que la absorcin gastrointestinal de calcio depende de la vitamina D. El paciente debetomar suplementos dietticos de estos minerales y vitaminas (hierro, vitamina B12,folato y calcio) de por vida.

Por ltimo, no puede accederse directamente al estmago restante distal con tc-nicas endoscpicas convencionales en caso de que sea necesario controlar los pliposgstricos o duodenales, o que el paciente deba someterse a una colangiopancreatogra-fa retrgrada endoscpica (CPRE) urgente. Por esta razn, los pacientes con pliposconocidos detectados por endoscopia superior no deben someterse a un BGYRL; serams adecuado realizar una BGAL o un SD. Puede accederse fcilmente al estmagorestante para facilitar la realizacin de una CPRE con una intervencin combinadalaparoscpica y endoscpica. Se deja una sonda de gastrostoma para manipulacionesposteriores.

Switch duodenal laparoscpico

El SD tiene una mayor complejidad tcnica (especialmente cuando se realiza laparosc-

picamente) y mayores riesgos perioperatorios y nutricionales, en comparacin con elBGYR. Esto ha limitado la extensa adopcin del SD entre cirujanos baritricos. No obs-tante, dos metaanlisis recientes sugieren que la prdida de peso secundaria a un SDpuede ser superior al observado con el BGYR [15,46], y por lo menos una serie retros-pectiva ha mostrado excelentes resultados a los 10 aos o ms [47].

Esta intervencin es ms desafiante tcnicamente que el BGYRL, y tambin sedivide lgicamente en tres componentes: 1) creacin de una manga gstrica; 2) cons-truccin de una duodenoileostoma (asa alimentaria), y 3) construccin de la ileo-ileostoma (v. fig. 4).

La intervencin empieza con la insuflacin del abdomen con dixido de carbono. Secolocan seis puertos laparoscpicos y un retractor heptico. Se crea una manga gstricade 200-500 ml, con una grapadora cortadora lineal laparoscpica que dispara secuen-cialmente desde un punto 6 cm proximal al ploro sobre la curvatura mayor hasta elngulo de His prximo a la unin gastroesofgica. Se realiza con un dilatador Bougiecolocado para medir adecuadamente la manga gstrica. Se extirpa la curvatura mayordel abdomen.

Entonces, se prepara el duodeno para la duodenoileostoma por diseccin y transec-cin cuidadosa del duodeno, de 2 a 5 cm despus del ploro. Se prepara un asa alimen-taria de leo de 150 cm por transeccin del leo 250 cm proximal a la vlvula ileocecalcon una grapadora cortadora lineal. Esto crear, en ltima instancia, un asa alimentariade 150 cm y un canal comn de 100 cm desde el segmento distal del intestino. El intes-tino proximal entre el ligamento de Treitz y la lnea de grapas se denomina asa bilio-pancretica. El asa alimentaria proximal se acerca luego a travs del mesenterio delcolon transverso, y se anastomosa con el duodeno proximal para construir la duodenoi-



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leostoma. La tcnica de la anastomosis puede suturarse o graparse de forma parcial ocompleta. La integridad de esta anastomosis puede probarse con el gastroscopio median-te una insuflacin de aire con suero salino normal o utilizando una sonda orogstrica einstilacin de azul de metileno.

La anastomosis de la ileoileostoma distal aproxima el extremo del asa biliopan-cretica al asa alimentaria 100 cm por encima de la vlvula ileocecal, y tambin puederealizarse con grapas o suturas. Los defectos mesentricos creados por la reconfigura-cin intestinal se cierran para evitar la hernia interna.

La anatoma de malabsorcin creada por el switch duodenal se define por las lon-gitudes de cada asa. La intervencin descrita produce un asa alimentaria de 150 cm yun canal comn de 100 cm y un asa biliopancretica que es mucho ms larga, peroque no se mide. Se utilizan otros mtodos para configurar la longitud de cada asa,pero un denominador comn es utilizar un canal comn de entre 50 y 100 cm de lon-gitud. Las longitudes de las asas se utilizan como modelos para medir toda la su-perficie de cada porcin de intestino, que se determina con mayor precisin con lascontribuciones microestructurales del borde en cepillo y las vellosidades, entre otrosfactores [28].

La configuracin gastrointestinal alterada del SD produce una rpida prdida de pesoa travs de un mecanismo principalmente malabsortivo. La prdida del exceso depeso se mantiene constantemente a alrededor del 70% incluso a los 6 aos de segui-miento [46]. Las complicaciones de la intervencin son significativas. Un estudio de

1.150 pacientes sometidos a SD abierto document mortalidad en el 0,57%, fugas gs-tricas en el 0,7%, reintervenciones en el 3,7% e inversiones en el 0,61% [47] de loscasos. Adems, se producen sntomas gastrointestinales crnicos (flatulencia y diarrea)en el 38% de los casos, y la malabsorcin puede ser un problema significativo [15]. Lacarencia de protenas es un problema importante del SD, y se ha descrito hipoalbumine-mia hasta en el 18% de los pacientes a los 28 meses cuando se utilizaba un canal comnde 50 cm de longitud [48]; en otro estudio de 589 pacientes en los que el canal co-mn era de 100 cm, las concentraciones de albmina y de protenas totales se mantuvierondentro de los lmites normales hasta 3 aos despus de la intervencin [49]. Adems, con

frecuencia se producen carencias de vitamina B12, calcio y de todas las vitaminas lipo-solubles, despus del SD, que requieren suplementos crnicos [44].

Gastrectoma tubular laparoscpica

Dado el rpido crecimiento de la ciruga baritrica, y debido a que los mdicos son msconscientes de los resultados beneficiosos, cada vez se derivan ms casos complicadospara ciruga mayor, con el alto riesgo concomitante de estos pacientes. El grupo espec-fico de individuos muy obesos con IMC > 60 kg/m2, comorbilidad potencialmente mor-tal y muy poca calidad de vida tiene un gran potencial de beneficiarse de la ciruga bari-trica. Por desgracia, tambin representan al paciente de ms alto riesgo para someterse auna reparacin baritrica, con tasas de mortalidad claramente superiores que en pacien-tes con obesidad mrbida de menor riesgo, con IMC de 35 a 60 kg/m2, menos comorbi-lidades y mejor calidad de vida [50,51].

Los cirujanos baritricos han optado por un procedimiento para la obesidad en



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dos tiempos, que incluye una fase preliminar menos invasiva y ms segura, seguidode una intervencin cuando el paciente ha perdido un gran volumen del exceso depeso [52-54]. La gastrectoma tubular es un abordaje que se est estudiando ahora,y puede realizarse laparoscpicamente. Esto comporta una reseccin longitudinal

de fondo, cuerpo y antro, que deja un tubo gstrico basado en la curvatura menor(fig. 5). El procedimiento es eficaz y flexible, y ofrece una opcin para pasar a un SDo un BGYR o, en algunos individuos, puede servir como intervencin final para perderpeso. Por desgracia, la gastrectoma tubular an no ha sido universalmente aceptadacomo intervencin para la obesidad mrbida, por la falta de datos a largo plazo. Lospagadores a terceros con frecuencia quieren pagar la intervencin, pero esto normal-


Fig. 5. Gastrectoma tubular laparoscpica. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

mente requiere un perodo prolongado de documentacin y aprobacin antes de laautorizacin.

En un estudio realizado en la University of Pittsburgh por Cottam et al [54], 126 pa-cientes con un IMC medio de 65,3 (intervalo, 45 a 91) y la mayora con una puntuacinde III o IV de la American Society of Anesthesiologists (ASA), se sometieron a unaGTL como intervencin en un tiempo. Estos pacientes tenan 9,3 comorbilidades de pro-


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medio cada uno. Alos 12 meses de seguimiento, la prdida media del exceso de peso fuedel 46%, y se produjo una mortalidad alejada y una incidencia de complicaciones mayo-res del 13%. Un subgrupo de 36 pacientes con prdida del exceso de peso del 38%, unapuntuacin ASA disminuida en casi todos y un nmero de comorbilidades significati-

vamente reducido fueron reintervenidos posteriormente con un procedimientode BGYRL en dos tiempos. No se produjo ningn caso de mortalidad, y la incidencia decomplicaciones mayores fue del 8%.

Desde un punto de vista tcnico, la gastrectoma tubular presenta varios beneficiosimportantes. En la mayora de los casos, la intervencin puede realizarse por va lapa-roscpica, hecho que disminuye el estrs postoperatorio y mejora la recuperacin delpaciente. Adems, no existen anastomosis gastrointestinales, y esto reduce la probabili-dad de fuga gastrointestinal y el mayor riesgo asociado de muerte en una poblacin depacientes de alto riesgo. La GTL no tiene secuelas a largo plazo cuando est en su sitio.Es necesario seguir estudiando el papel de la GTL como intervencin primaria para laobesidad mrbida [54].

Consideraciones sobre el volumen del cirujanoy el volumen de la instalacin

La relacin entre volumen quirrgico y mortalidad ha sido un tema de intenso anlisisen los ltimos 25 aos [55-57]. Ahora, en la poca de un entorno sanitario muy seguro y

consciente de los gastos, tambin existe un claro inters por la derivacin regional depacientes a hospitales y equipos quirrgicos con experiencia en el tratamiento de un pro-blema quirrgico concreto.

El tratamiento del cncer de pncreas en hospitales de alto volumen por cirujanos dealto volumen es quizs uno de los primeros ejemplos de concentrar a los pacientes conun diagnstico quirrgico en un centro de excelencia. El grupo del Johns Hopkins hallque, en pacientes tratados con reseccin del cncer pancretico, la tasa de mortalidad eramucho ms alta cuando la reseccin era realizada por profesionales de bajo volumen encomparacin con profesionales de volumen medio y alto. El riesgo relativo de mortali-

dad fue 19 veces mayor en hospitales con profesionales de bajo volumen, y ocho vecesmayor en hospitales con profesionales de medio volumen. Adems, la estancia hospita-laria y los gastos hospitalarios fueron mucho ms altos en los hospitales de bajo volu-men, en comparacin con un centro de alto volumen [58]. Se ha observado que estemismo concepto es cierto con respecto a la mortalidad o las complicaciones de rotura yreparacin electiva abdominal de aneurisma artico [59,60], endarterectoma de la car-tida [61], reseccin electiva de colon [62], reparacin primaria y reintervencin de cade-ra [63], prostatectoma radical [64], derivacin coronaria [65] y tratamiento de un aneu-risma intracraneal no roto [66].

La ciruga baritrica, en concreto, puede comportar un riesgo sustancial que inclu-ye la muerte. La optimizacin preoperatoria de los pacientes puede ser exigente, lasintervenciones son tcnicamente desafiantes, la asistencia postoperatoria requiere unaformacin especial, y las alteraciones metablicas a corto y a largo plazo requierenuna atencin especial. Todos estos problemas pueden producir una morbimortalidadsignificativa, aunque numerosos centros de Estados Unidos han descrito excelentes



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resultados, una morbilidad aceptablemente baja y una mortalidad muy baja con dife-rentes tipos de intervenciones para la obesidad y diferentes poblaciones de pacientes.En una serie de 1.040 pacientes con obesidad mrbida sometidos a un BGYRL, Hi-ga et al [67] describieron slo una muerte a los 30 das, mientras que en una serie

ms reciente de 350 pacientes superobesos (superobesos = IMC 50 kg/m2) some-tidos a switch duodenal o BGYRL laparoscpico, Prachand et al [28] slo descri-bieron un fallecimiento.

El anlisis de los resultados ha puesto a la comunidad mdica baritrica en un apuroinfrecuente. Los cirujanos baritricos se enfrentaron a una epidemia nacional de obesi-dad, y tuvieron un tratamiento satisfactorio que cura o previene la diabetes de tipo 2junto con asma, hipertensin, apnea obstructiva del sueo e incontinencia de esfuerzo,y proporciona una prdida del exceso de peso duradera del 60 al 70%. Realizndose140.000 casos al ao, la ciruga de la obesidad se ofrece slo al 1% de los pacientes quepodran beneficiarse. Al mismo tiempo, los cirujanos baritricos no podan garantizarque todos los cirujanos prestaran una asistencia segura mdica y quirrgica a la pobla-cin de alto riesgo.

A partir de estos acontecimientos, la American Society for Bariatric Surgery (ASBS)respondi examinando un amplio grupo de problemas en ciruga baritrica para optimi-zar la asistencia de los pacientes y conseguir mejoras continuas de la calidad de la asis-tencia. Un completo metaanlisis de la literatura inglesa de 1990 a 2003 identific a22.094 pacientes sometidos a ciruga baritrica; la prdida del exceso de peso fue del

61,2%, y se descompuso para cada tipo de intervencin. Adems, se definieron las tasasde mortalidad y de resolucin de la comorbilidad (tabla 3).Un componente clave de la revaluacin de la ciruga baritrica se centr en el

volumen de cirujanos y hospitales y su relacin con las complicaciones y los resulta-dos. La curva de aprendizaje para el BGYRL es pronunciada. Los cirujanos en unaserie tuvieron una tasa de fuga de la anastomosis gastroyeyunal mucho ms alta enlos primeros 50 casos en comparacin con los terceros 50 casos (10 frente al 0%)[68]. Ciertamente, diversas variables independientes, como tcnica meticulosa,agilidad tcnica, coordinacin visuomanual innata, criterio, calidad de la forma-

cin, apoyo multidisciplinario y suerte en algunas situaciones, influyen en la competenciade un cirujano individual para realizar estos complejos procedimientos. Sin em-bargo, es prudente intentar limitar el nmero de cirujanos que escalan esta curvade aprendizaje o, como mnimo, asegurar que cada cirujano recibe una tutora ade-cuada al tiempo que aprende los desafos tcnicos de la ciruga de la obesidad lapa-roscpica.

Diversos estudios han demostrado que esta curva de aprendizaje produce diferen-cias reales en la mortalidad y la morbilidad cuando se comparan la muerte y los acon-tecimientos adversos con el volumen de cirujanos y hospitales para el bypass gstrico(tabla 4). En un estudio de Courcoulas et al basado en la poblacin [69], se revisaron4.674 pacientes sometidos a bypass gstrico en Pensilvania entre 1999 y 2001. En estasintervenciones participaron un total de 73 hospitales y 129 cirujanos. Se produjeron28 muertes y 813 resultados adversos. Los cirujanos que realizaban menos de 10 inter-venciones al ao (cirujanos de bajo volumen) tuvieron una tasa de mortalidad del 1,6%,en comparacin con los que realizaban ms de 100 intervenciones al ao (cirujanos de



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Tabla3

Resultadosrecogidosdeprocedimientosquirrgicospara

laobesidadmrbida

Procedimiento

Bandagstrica

Bypassgstrico

Derivacin

biliopancretica

oswitchduodenal

Total

Seanalizarondiferentesn

merosdegruposdetratamientoparacadaresultado.

PEP:prdidadelexcesodepeso;Mortalidad:mortalidadalos30

dasdelaintervencin.

DatosdeBuchwaldH,AvidorY,BraunwaldE,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA2004;292(14):172437.

PEP

47,5%

61,6%

70,1%

61,2%

Mortalidad

0,1%

0,5%

1,1%

Resolucindediabetes

Resuelta

47,9%

83,7%

98,9%

76,8%

Mejoradehiperlipidemia

Hiper-

lipidemia

71,1%

93,6%

99,5%

79,3%

Hipercoles-

terolemia

78

,3%

95

,0%

99

,7%

71

,3%

Hipertrigli-

ceridemia

76,9%

94,1%

100%

82,4%

Hipertensin

Resuelta

43,2%

67,5%

83,4%

61,7%

Resuelta/

mejorada

70,8%

87,2%

75,1%

78,5%

Apneaobstructivadelsueo

Resuelta

95,0%

67,5%

83,4%

85,7%

Resuelta/

mejorada

68,0%

87,2%

75,1%

83,6%

Resuelta/

mejorada

80,8%

93,2%

76,7%

86,0%


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Tabla4

Acontecimientosadversosrecogidosdeprocedimientosq

uirrgicosparalaobesidadmrbida

Procedimiento

BGAL

BGYR

DBP/SD

SetentaensayosdeBGYR,41ensayosdeBGALy7ensayosdeDBP/SD.

DBP:derivacinbiliopanc

retica;ND:nodescrito.

AdaptadodeMaggardMA

,ShugarmanLR,SuttorpM,etal.Meta-analysis:surgicaltreatmentofobesity.AnnInternMed2005;142(7):54759;conpermiso.

SntomasGI

7,0%16,9%37,7%

Reflujo

4,7%

10,9%

ND

Vmitos

2,5%

15,7%

5,9%

Alteraciones

nu

tritivas

yelectrolticas

ND16

,9%

ND

Quirrgicas,

preveniblesy

noprevenibles

13,2%

18,7%

5,9%

Fugaanastomtica,

delabolsagstrica

oduodenal

ND2,2%

1,8%

Estenosis

anastomtica

odelestom

a

ND4,6%

ND

Hemorragia

0,3%

2,0%

0,2%

Reintervenci

n

7,71,64,2

Mdicos

0,74,8ND


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alto volumen), con una tasa de mortalidad del 0,3% (p < 0,05). Adems, el 28% de lospacientes present acontecimientos adversos cuando fueron intervenidos por ciru-janos de bajo volumen, en comparacin con el 14% cuando lo fueron por cirujanos dealto volumen. Estas tasas de mortalidad y de acontecimientos adversos fueron parale-

las a las diferencias en los resultados segn el volumen de cada hospital.Un segundo estudio de Nguyen et al [70] examin a 24.166 pacientes sometidos a

bypass gstrico en 93 centros docentes diferentes de Estados Unidos. Los hospitales sedividieron en centros de volumen bajo (< 50 casos/ao), medio (50-100 casos/ao) yalto (> 100 casos/ao). Al comparar entre hospitales de bajo y alto volumen, la tasa demortalidad fue cuatro veces ms alta (1,2 frente al 3,1%, p < 0,01) y, al ajustar la morta-lidad intrahospitalaria prevista, que ajusta el riesgo en funcin de la comorbilidad mdi-ca, la relacin entre mortalidad intrahospitalaria observada/prevista an fue significati-vamente ms alta en los hospitales de bajo volumen que en los de alto volumen (3,9frente al 1,2%). Adems, la duracin media de la estancia hospitalaria, las complicacio-nes globales, la tasa de reingreso a los 30 das y el coste medio fueron menores en lospacientes intervenidos en centros de alto volumen que en los de bajo volumen (todos p< 0,05).

Si bien los dos estudios anteriores muestran claramente la relacin volumen hospi-talario/resultados, no estn claras las causas reales de los resultados dispares. Es msprobable que el volumen sea un marcador indirecto de componentes estructurales y delproceso asistencial de los pacientes. Una parte importante del componente estructural

est formada por cirujanos, enfermeras y otros profesionales sanitarios con experiencia,que intervienen en la puesta en prctica de los criterios de seleccin estandarizados yde la asistencia operatoria y postoperatoria. Adems, los sistemas hospitalarios garantizanla disponibilidad de sillas de ruedas, camas, mesas de quirfano grandes y todo el equi-po necesario para atender a los pacientes con obesidad mrbida. Adems, estos centroshospitalarios poseen tecnologa diagnstica, personal de cuidados crticos y otros recur-sos, como instalaciones de rehabilitacin equipadas adecuadamente para atender a lospacientes baritricos. El volumen es otro componente estructural. Los cirujanos de cen-tros de alto volumen tienen la capacidad de perfeccionar las tcnicas quirrgicas y, por

tanto, mejorar los resultados. La mejora en el proceso de seleccin de los pacientes y latoma de decisiones perioperatorias tambin reduce la tasa de errores mdicos, que se haobservado se asocia con un aumento de la mortalidad. Los procesos asistenciales, comolas vas clnicas, pueden mejorar el uso de recursos, disminuir las complicaciones y tam-bin reducir los errores de omisin o comisin del mdico en el hospital. Tomados jun-tos, todos estos factores probablemente mejoran los resultados observados en los hospi-tales de alto volumen [71].

La ciruga baritrica, especialmente el BGYR, es una intervencin compleja realiza-da en una poblacin de alto riesgo y con muchas patologas comrbidas. Los resultadosptimos de la ciruga baritrica con frecuencia dependen de la presencia de un equipoquirrgico experto que trabaja en el contexto de un bien estructurado programa multi-disciplinario. Un equipo quirrgico especializado con frecuencia incluye cirujanosexpertos, coordinadores de ciruga baritrica, anestesistas, nutricionistas y especialistasen salud mental. Un programa bien estructurado incluye un centro hospitalario capaz detratar a pacientes con obesidad mrbida y la presencia de personal consultor y de cuida-



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dos crticos, personal de enfermera con experiencia, vas clnicas perioperatorias, ungrupo de apoyo organizado y un sistema clnico para el seguimiento de los pacientes alargo plazo.

Tras la revisin de la curva de aprendizaje y en un intento de mejorar la calidad de la

asistencia quirrgica en pacientes baritricos, el American College of Surgeons (ACS)


Tabla 5Comparacin entre los requisitos de ACS BSCN y los requisitos de homologacin de ASBS

Niveles de ACS BSCN del programade homologacin

Se aplicarn cinco designaciones en total: nivel1a, nivel 1b, nivel 2a, nivel 2b y ambulatorio

Los centros de nivel 1 ofrecen asistenciaterciaria completa y dedican recursos a laciruga baritrica. Se tratan los pacientes msdesafiantes y complejos. Captarn todos losniveles de obesidad, procedimientos deobesidad, edades, patologas comrbidas

y reintervencionesSe denominan centros de nivel 2 los hospitalesen los que los volmenes de ciruga para laobesidad no son tan altos. Se espera que estoscentros realicen 25 o ms intervenciones al aopara perder peso. Los cirujanos de estos centroshabrn realizado 50 o ms intervencionesprimarias por obesidad en los dos ltimos aos

Los centros ambulatorios sern homologados paraaplicar y ajustar bandas gstricas laparoscpicas.Un cirujano baritrico homologado y con

experiencia realizar por lo menos50 intervenciones primarias para perder pesoal ao, y en el centro tambin se realizarn50 o ms intervenciones para perder peso al ao

Los centros de nivel 1a y 2a utilizarn el ACSNational Surgical Quality ImprovementProgram adaptado a ciruga baritrica, yutilizarn una diplomada en enfermera pararecopilar y presentar los datos

Los centros de nivel 1b, 2b y ambulatoriopresentarn los datos de los resultados slocon fines de homologacin. Una enfermeradel servicio de ciruga baritrica recogere introducir los datos utilizando un protocoloestablecido por el ACS

Requisito para centro de excelencia de ASBSde un hospital de forma provisional

Existe un compromiso institucional al ms altonivel del personal mdico solicitante y laadministracin de la institucin para obtenerla excelencia en el tratamiento de pacientes deciruga baritrica, como indica el programade capacitacin programado peridicamenteen ciruga baritrica

La institucin solicitante ha realizado por lomenos 125 intervenciones de ciruga baritricaen los 12 meses previos, y cada cirujanosolicitante ha realizado por lo menos125 intervenciones baritricas en total,y ha realizado por lo menos 50 intervenciones

en los 12 meses previosEl solicitante mantiene un director mdicode ciruga baritrica que participa en lasreuniones administrativas del centrorelacionadas con la toma de decisiones

El solicitante mantiene un complementocompleto de los varios servicios de consultanecesarios para atender a pacientes de ciruga

baritrica, incluida la disponibilidad inmediatade servicios de cuidados crticos internos

El solicitante mantiene una lnea completa deequipo e instrumentos para atender a pacientesde ciruga baritrica, como mobiliario, sillas deruedas, mesas de quirfano, camas, instalacionesradiolgicas, instrumentos quirrgicos y otrasinstalaciones adecuadas para pacientes conobesidad mrbida y superobesos

El solicitante tiene un cirujano baritrico quededica una parte significativa de sus esfuerzosal campo de la ciruga baritrica, y que tienecobertura y soporte cualificado para asistira los pacientes

(Contina)


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Bariatric Surgery Center Network (BSCN) Accreditation Program y la AmericanSociety of Bariatric Surgeons (ASBS) propusieron diferentes mtodos para homologarlas prcticas quirrgicas baritricas (tabla 5, para comparar) [72,73]. El ACS ha centra-do sus esfuerzos en la divisin de los centros baritricos en diferentes niveles, similaresa las designaciones para los hospitales de traumatologa. Los centros de nivel 1 propor-cionaran atencin terciaria completa y trataran a los pacientes ms complejos y de-


Tabla 5Comparacin entre los requisitos de ACS BSCN y los requisitos de homologacin de ASBS (Cont.)

Niveles de ACS BSCN del programade homologacin

Adaptado de American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network Levels of Accreditation. ACS, 2006 (Consul-tado el 7 de diciembre de 2006, http://www.facs.org/cqi/bscn/levelsdefined.html.) y Rendon SE, Pories WJ. Quality assuran-ce in bariatric surgery. Surg Clin North Am 2005;85(4):75771, vi-vii; con permiso.

Requisito para centro de excelencia de ASBSde un hospital de forma provisional

El solicitante utiliza peticiones de vas clnicasque facilitan la estandarizacin de la atencinperioperatoria del procedimientocorrespondiente. Adems, todos losprocedimientos de ciruga baritrica estnestandarizados para cada cirujano

El solicitante utiliza enfermeras designadaso ayudantes mdicos dedicados a atendera los pacientes de ciruga baritrica y queparticipan en la formacin continuadaen la asistencia de pacientes baritricos

El solicitante establece grupos de apoyoorganizados y supervisados para todoslos pacientes sometidos a ciruga baritricaen el centro. Las actividades del grupode apoyo deben documentarse, como lasposiciones del grupo, horas de reuniones,supervisor, currculo y asistencia. Por ejemplo,deben apuntarse actividades como salas dechat en lnea, grupos de apoyo en web,

ejercicio, instruccin y vestuariosEl solicitante aporta documentacin sobreun programa dedicado a un objetivo deseguimiento del paciente a largo plazode por lo menos el 75% de los procedimientosbaritricos a los 5 aos, con monitorizacin yun sistema de seguimiento de los resultados,y acepta aportar resmenes anuales deresultados a SRC de forma compatible con lanormativa de la Health Insurance Portabilityand Accountability Act de 1996 (HIPAA)

El solicitante acepta introducir a todoslos pacientes sometidos a ciruga en la prcticade grupo o individual; no se excluir a ningnpaciente


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safiantes, mientras que los centros de nivel 2 ofreceran asistencia en un hospitalde menor volumen. Una tercera designacin es la ambulatoria, y estos centros se centra-ran en la colocacin y ajuste de las bandas gstricas laparoscpicas.

El ASBS eligi formar parte de una organizacin privada de cumplimiento e

investigacin que sirve para homologar los centros baritricos en igualdad de condi-ciones. Se espera que cada uno de estos centros ofrezca un amplio espectro de aten-cin de ciruga baritrica y que no existan diferencias en la calificacin de un centrocon el siguiente.

Los criterios para ser un centro de excelencia homologado por el ASBS reconocenla necesidad de que cirujanos y hospitales tengan un volumen anual adecuado para ofre-cer una asistencia quirrgica segura a los pacientes. Cada hospital debe haber realizadopor lo menos 125 intervenciones baritricas en los 12 meses previos, y cada cirujano

solicitante debe haber realizado por lo menos 125 intervenciones de ciruga baritrica entotal. Por lo menos 50 se habrn realizado en los 12 meses previos. Adems, se contro-larn cuidadosamente los resultados quirrgicos, y deben tenerse bases de datos com-pletas de todos los cirujanos del centro de excelencia.

Resumen

La creciente prevalencia de la obesidad mrbida en Norteamrica, junto con el per-feccionamiento de las tcnicas laparoscpicas para realizar estas intervenciones, han

contribuido al crecimiento exponencial de la ciruga baritrica en los ltimos 10aos. El internista que deriva a un paciente para ciruga baritrica debe tener en cuen-ta consideraciones importantes. Primero, y ms importante, existe una clara diferen-cia en cuanto al resultado y la seguridad entre ciruga baritrica laparoscpica yabierta, dato que debe considerarse cuidadosamente despus de la consulta quirrgi-ca. Segundo, ahora existen por lo menos cuatro intervenciones complejas distintaspara combatir la obesidad mrbida. Aunque el BGYRL es la intervencin de referen-cia para la obesidad en Estados Unidos, actualmente no existen algoritmos validados

para seleccionar una operacin para cada paciente. Es muy importante tener un claroconocimiento de cada intervencin para poder prever y tratar rpidamente las com-plicaciones postoperatorias. Por ltimo, slo recientemente se ha introducido el con-cepto de centro baritrico de excelencia, despus de aos en los que los datos hanconfirmado la idea de concentrar las intervenciones complejas en manos de unospocos cirujanos en hospitales de alto volumen.

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