carcinoma renal o tumor del internista

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Carcinoma Renal o Carcinoma Renal o tumor del internista tumor del internista PRESENTACI PRESENTACI Ó Ó N DE UN CASO N DE UN CASO Dra. Loannia Montoto Alfonso Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Especialista 1er grado MGI Residente 3er año Medicina Interna Residente 3er año Medicina Interna Dr. Francisco Echevarr Dr. Francisco Echevarrí a Morales a Morales Especialista 1er grado MGI Especialista 1er grado MGI Especialista 1er grado Medicina Interna Especialista 1er grado Medicina Interna Dr. Lázaro Valdés García Dr. Lázaro Valdés García Especialista 1er grado Medicina Interna Especialista 1er grado Medicina Interna Profesor Asistente Profesor Asistente [email protected] [email protected] HDCQ “10 de Octubre”, 2006 HDCQ “10 de Octubre”, 2006 Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

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Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento. Carcinoma Renal o tumor del internista. PRESENTACI Ó N DE UN CASO Dra. Loannia Montoto Alfonso Especialista 1er grado MGI Residente 3er año Medicina Interna Dr. Francisco Echevarr í a Morales - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Carcinoma Renal o tumor del internista

Carcinoma Renal o Carcinoma Renal o tumor del internistatumor del internista

PRESENTACIPRESENTACIÓÓN DE UN CASO N DE UN CASO Dra. Loannia Montoto AlfonsoDra. Loannia Montoto Alfonso

Especialista 1er grado MGIEspecialista 1er grado MGIResidente 3er año Medicina InternaResidente 3er año Medicina Interna

Dr. Francisco EchevarrDr. Francisco Echevarríía Moralesa MoralesEspecialista 1er grado MGIEspecialista 1er grado MGI

Especialista 1er grado Medicina InternaEspecialista 1er grado Medicina Interna

Dr. Lázaro Valdés GarcíaDr. Lázaro Valdés GarcíaEspecialista 1er grado Medicina InternaEspecialista 1er grado Medicina Interna

Profesor AsistenteProfesor Asistente

[email protected]@infomed.sld.cu

HDCQ “10 de Octubre”, 2006HDCQ “10 de Octubre”, 2006

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Page 2: Carcinoma Renal o tumor del internista

RESUMEN:RESUMEN:

El carcinoma renal es un mito en El carcinoma renal es un mito en cuanto a concepto clínico y cuanto a concepto clínico y características anatopatolcaracterísticas anatopatolóógicas, gicas, en este trabajo tratamos de en este trabajo tratamos de esclarecer algunos aspectos de esclarecer algunos aspectos de esta enfermedad presentando un esta enfermedad presentando un caso de los cinco que hemos caso de los cinco que hemos tratado en los tratado en los úúltimos años en ltimos años en nuestra sala.nuestra sala.

Page 3: Carcinoma Renal o tumor del internista

PRESENTACIPRESENTACIÓÓN DEL CASO:N DEL CASO: HEA: Paciente de 72 años de edad que ingresa HEA: Paciente de 72 años de edad que ingresa

con intenso decaimiento, orinas turbias y con intenso decaimiento, orinas turbias y sanguinolentas, con falta de aire, psanguinolentas, con falta de aire, péérdida de rdida de apetito y de peso de más o menos 20 Lb.apetito y de peso de más o menos 20 Lb.

APP: APP: Paciente desnutrido, con hábitos tóxicos Paciente desnutrido, con hábitos tóxicos de ser fumador de más de 40 años, de ser fumador de más de 40 años, hipertensión arterial para lo cual lleva hipertensión arterial para lo cual lleva tratamiento con captopril y clotalidona hace tratamiento con captopril y clotalidona hace más o menos 15 años, además de padecer de más o menos 15 años, además de padecer de insuficiencia cardiaca hace 5 años para lo cual insuficiencia cardiaca hace 5 años para lo cual esta tomando digoxina y antecedentes de esta tomando digoxina y antecedentes de diabetes mellitos tipo 2 controlada con dieta. diabetes mellitos tipo 2 controlada con dieta.

Page 4: Carcinoma Renal o tumor del internista

Examen Físico:Examen Físico:

• Mucosas: Húmeda y hipocoloreadaMucosas: Húmeda y hipocoloreada• TCS: No infiltrado TCS: No infiltrado • A. R: Murmullo vesicular completamente A. R: Murmullo vesicular completamente

abolido en hemitabolido en hemitóórax izquierdo FR: 24 X’rax izquierdo FR: 24 X’• A.CV: Latidos taquicA.CV: Latidos taquicáárdicos, no soplos TA rdicos, no soplos TA

100/70 mmHg FC:105X’100/70 mmHg FC:105X’• Abd: Blando, depresible, con hepatomegalia Abd: Blando, depresible, con hepatomegalia

de más o menos 4 cm de bordes irregulares, de más o menos 4 cm de bordes irregulares, se palpa una masa que no parece tener se palpa una masa que no parece tener relación con el hígado en región periumbilicar relación con el hígado en región periumbilicar derecha.derecha.

• SN: Paciente consciente, responde al SN: Paciente consciente, responde al interrogatorio, refiere tener intenso interrogatorio, refiere tener intenso decaimiento y dolor en región lumbar y decaimiento y dolor en región lumbar y miembro inferior cuando moviliza, fuerza miembro inferior cuando moviliza, fuerza muscular disminuida reflejo presente no muscular disminuida reflejo presente no signos meníngeos.signos meníngeos.

Page 5: Carcinoma Renal o tumor del internista

EVOLUCIEVOLUCIÓN:ÓN:

Evaluación del paciente que se Evaluación del paciente que se mantuvo con toma del estado mantuvo con toma del estado general que le imposibilitaba la general que le imposibilitaba la movilización, con intensa falta de movilización, con intensa falta de aire que lo llevaire que lo llevóó a realizarle a realizarle toracocentesis donde se observaba toracocentesis donde se observaba un lun lííquido oscuro, sanguinolento, quido oscuro, sanguinolento, con cifras tensionales muy bajas con cifras tensionales muy bajas con pulso taquiccon pulso taquicáárdico de rdico de 120X’min, con frialdad y 120X’min, con frialdad y sudoración hasta su fallecimiento.sudoración hasta su fallecimiento.

Page 6: Carcinoma Renal o tumor del internista

RESUMEN DIAGNRESUMEN DIAGNÓÓSTICO: STICO:

• NosolNosolóógicamente se plantea un gicamente se plantea un carcinoma de células renales por el carcinoma de células renales por el cuadro clínico (hematuria, masa cuadro clínico (hematuria, masa palpable, dolor lumbosacro), palpable, dolor lumbosacro), morfológicamente se plantea un morfológicamente se plantea un carcinoma de células claras ya que son carcinoma de células claras ya que son las más frecuentes, es unilateral y no las más frecuentes, es unilateral y no hay invasión de la vena renal auque no hay invasión de la vena renal auque no se elimina la posibilidad de otra forma.se elimina la posibilidad de otra forma.

• El derrame pleural y hepatomegalia a El derrame pleural y hepatomegalia a forma nodular se debe producto de forma nodular se debe producto de metástasis que es frecuente en esta metástasis que es frecuente en esta enfermedad.enfermedad.

Page 7: Carcinoma Renal o tumor del internista

• Se elimina la posibilidad de tumores Se elimina la posibilidad de tumores benignos renal ya que con excepción benignos renal ya que con excepción del oncocitoma, los tumores benignos del oncocitoma, los tumores benignos son hallazgo causales.son hallazgo causales.

• Otra causa como las uropatOtra causa como las uropatíías as obtrutivas que puede llevar a una obtrutivas que puede llevar a una hidronefrosis unilateral silenciosa pero hidronefrosis unilateral silenciosa pero no tiene porque tener este cuadro no tiene porque tener este cuadro clínico con toma de otros sistemas de clínico con toma de otros sistemas de órganos.órganos.

• Se elimina el cáncer de pulmón, las Se elimina el cáncer de pulmón, las metástasis son múltiples y se conoce metástasis son múltiples y se conoce que ocurre con enfermedades que ocurre con enfermedades diseminadas.diseminadas.

• Se valora diagnSe valora diagnóóstico por tratado de stico por tratado de medicina (Figura # 1) Farrera y se medicina (Figura # 1) Farrera y se valora tratamiento quirúrgicos según valora tratamiento quirúrgicos según tabla de etapas de Robson (tabla # 1)tabla de etapas de Robson (tabla # 1)

Page 8: Carcinoma Renal o tumor del internista

Ecografía abdominal

Masa Renal

Sólida Quisticas

TAC con contraste AtipicaQuiste complicado

Típica

ObservaciónPunción

ecodirigida

Liquido hemorrágico

Citología positiva

Liquido claroCitología negativo LDH normalLípidos negativos

Cáncer renal

Estudio de extensión Radiografía de tórax Gamagrafia ósea RM: trombo en vena

Esquema salido del libro de medicina Interna Farrera Edición 2000.

Page 9: Carcinoma Renal o tumor del internista

TABLA No. 1

Etapas del carcinoma renal de células renal

Etapas de Robson

Descripción de Robson Supervivencia en 5 años

I Tumor confinado a parénquima renal

66 a 88 %

II Tumor que invade la grasa periférica

47 a 68 %

IIIa Tumor que invade la vena renal o la vena cava.

35 a 60 %

IIIb Tumor en ganglios linfáticos regionales

15 a 30 %

IV Tumor en órganos adyacentes o distantes

2 a 3 %

Page 10: Carcinoma Renal o tumor del internista

COPLEMENTARIOS MCOPLEMENTARIOS MÉÉDICOS: DICOS:

• Hb 7.9 g / L Leucograma 13.1x 10 Hb 7.9 g / L Leucograma 13.1x 10 P:078 L:027 M:004 P:078 L:027 M:004

E:001E:001• VSG: 95 mm / h VSG: 95 mm / h • Glicemia 5.4 m mol / LGlicemia 5.4 m mol / L• Urea : 5.8 m mol / L Urea : 5.8 m mol / L • EKG : Se observa signos de isquemias EKG : Se observa signos de isquemias

anterior, Q en región precordial y anterior, Q en región precordial y trastorno de repolarización.trastorno de repolarización.

Page 11: Carcinoma Renal o tumor del internista

U/ S de HAS: Hay una masa compleja en el polo U/ S de HAS: Hay una masa compleja en el polo medio del RD predominante ecogénica hacia su medio del RD predominante ecogénica hacia su

cara posterior que mide 61x 64 mm, cara posterior que mide 61x 64 mm, hepatomegalia con múltiples nódulos meta, hepatomegalia con múltiples nódulos meta,

algunos de ellos necrosados, debemos señalar algunos de ellos necrosados, debemos señalar que el patrón del resto de RD esta distorsionado que el patrón del resto de RD esta distorsionado

por infiltración del mismo en relación con por infiltración del mismo en relación con hipernefroma, ascitis ligera , severo derrame hipernefroma, ascitis ligera , severo derrame

plural izquierdo con elemento de celularidad en plural izquierdo con elemento de celularidad en su interior, aorta abdominal severa su interior, aorta abdominal severa

ateromatosis. ateromatosis.

Page 12: Carcinoma Renal o tumor del internista

RX de tórax:RX de tórax:

Extenso Extenso derrame derrame plural que plural que ocupa todo el ocupa todo el hemitorax hemitorax izquierdo, hay izquierdo, hay numerosos numerosos nódulos nódulos metastáticos metastáticos en pulmón en pulmón derecho.derecho.

Page 13: Carcinoma Renal o tumor del internista

DIAGNDIAGNÓÓSTICO CLSTICO CLÍÍNICO:NICO:

• Carcinoma de células Carcinoma de células renales renales

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO ANATOMOPATOLANATOMOPATOLÓÓGICGICOO

• Carcinoma de células Carcinoma de células renales claras renales claras

• Metástasis pulmonar y Metástasis pulmonar y hepática hepática

• Ateromatosis de la AortaAteromatosis de la Aorta

• CardioesclerosisCardioesclerosis

Page 14: Carcinoma Renal o tumor del internista

• Para llevar una conducta de mejor control de Para llevar una conducta de mejor control de la enfermedad se debe valorar los factores la enfermedad se debe valorar los factores de riesgo como son el habito de fumar, la de riesgo como son el habito de fumar, la obesidad (especialmente en mujeres), la obesidad (especialmente en mujeres), la hipertensión arterial, y el tratamiento con hipertensión arterial, y el tratamiento con estrógeno no neutralizado; y la exposición al estrógeno no neutralizado; y la exposición al amianto y derivados del petróleo . amianto y derivados del petróleo .

• También si se sabe que según las etapas de También si se sabe que según las etapas de Robson que son cuatro, la supervivencia de Robson que son cuatro, la supervivencia de cinco años va disminuyendo, según avanza cinco años va disminuyendo, según avanza en los estadios y el éxito terapéutico del en los estadios y el éxito terapéutico del cáncer renal se basa en la cirugía radical cáncer renal se basa en la cirugía radical sobre todo en casos de diagnósticos precoz, sobre todo en casos de diagnósticos precoz, se debe realizar ecografía renal a todo se debe realizar ecografía renal a todo paciente mayor de 40 años con clínica poco paciente mayor de 40 años con clínica poco definida y según nuestra experiencia como se definida y según nuestra experiencia como se utiliza en diagnutiliza en diagnóóstico de otros tipos de stico de otros tipos de cáncer de realizarle esta prueba a todo cáncer de realizarle esta prueba a todo paciente mayor de 55 años.paciente mayor de 55 años.

Page 15: Carcinoma Renal o tumor del internista

OTROS DATOS:OTROS DATOS:

El carcinoma de células renales constituye el El carcinoma de células renales constituye el 85% de todos los c85% de todos los cáánceres renales primarios, nceres renales primarios, se presentan con más frecuencia a la edad de se presentan con más frecuencia a la edad de 55 a 60 años, se le llama también 55 a 60 años, se le llama también hipernefroma (por su color amarillo y hipernefroma (por su color amarillo y semejanza de sus elementos a la células claras semejanza de sus elementos a la células claras de la corteza suprarrenal, pero se ha visto que de la corteza suprarrenal, pero se ha visto que son iguales al epitelio de los tson iguales al epitelio de los túúbulos renales bulos renales por eso se le debe de llamar adenocarcinoma por eso se le debe de llamar adenocarcinoma renal también se le dice que es el tumor renal también se le dice que es el tumor internista porque la lección es frecuentemente internista porque la lección es frecuentemente diagnosticada, aun en ausencia de metástasis, diagnosticada, aun en ausencia de metástasis, mmáás bien por síntomas sistémicos que por s bien por síntomas sistémicos que por manifestaciones urológicas.manifestaciones urológicas.

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• Clínicamente se caracteriza por una triada Clínicamente se caracteriza por una triada (hematuria dolor costo vertebral y masa (hematuria dolor costo vertebral y masa palpable) pero esta triada esta presente palpable) pero esta triada esta presente solamente en un 10% de los casos, ya que se solamente en un 10% de los casos, ya que se considera a este tumor unos de los grandes considera a este tumor unos de los grandes imitadores porque tienden a producir síntomas imitadores porque tienden a producir síntomas diversos sin relación a los riñones atribuidos a diversos sin relación a los riñones atribuidos a la producción de hormonas. la producción de hormonas.

• Policitemia (Eritropoyetina), hipercalcemia Policitemia (Eritropoyetina), hipercalcemia (Paratohormona) y prostaglandina, hipertensión (Paratohormona) y prostaglandina, hipertensión arterial (renina), síndrome de Cushig arterial (renina), síndrome de Cushig (glucocorticoide) cuadro de feminización y (glucocorticoide) cuadro de feminización y masculinización (gonadotropina) y otros como masculinización (gonadotropina) y otros como son la insuficiencia hepática, reacciones son la insuficiencia hepática, reacciones leucemoide y amiloide muchas veces como leucemoide y amiloide muchas veces como comentamos anteriormente se producen comentamos anteriormente se producen metástasis, antes de producir signos y síntomas metástasis, antes de producir signos y síntomas locales, por orden de frecuencia pulmón 50%, locales, por orden de frecuencia pulmón 50%, huesos 33%, ganglios linfáticos, hígado, huesos 33%, ganglios linfáticos, hígado, suprarrenal, se conocen casos de aparición de suprarrenal, se conocen casos de aparición de metástasis en pacientes nefrectomizado 10 o 20 metástasis en pacientes nefrectomizado 10 o 20 años antes de descubrir el tumor secundario.años antes de descubrir el tumor secundario.

Page 17: Carcinoma Renal o tumor del internista

La clasificación del carcinoma de células La clasificación del carcinoma de células renales ha sufrido recientemente una revisión renales ha sufrido recientemente una revisión basada en una correlación de estudios basada en una correlación de estudios citogenéticos, genéticos y histológicos de la citogenéticos, genéticos y histológicos de la forma familiar y esporádica de estos tumores forma familiar y esporádica de estos tumores son los siguientes:son los siguientes:

• Carcinoma de células claras en la variedad Carcinoma de células claras en la variedad más frecuente 70-80% de células renales, más frecuente 70-80% de células renales, histológicamente esta formado por células de histológicamente esta formado por células de citoplasma claro o granuloso y no es papilar, citoplasma claro o granuloso y no es papilar, 98% so esporádicos, aunque hay familiares o 98% so esporádicos, aunque hay familiares o asociados a síndrome de Von Hippel- Lindan asociados a síndrome de Von Hippel- Lindan (VHL), citogen(VHL), citogenééticamente se observa ticamente se observa traslocaciones 3:6, 3:8, 3:11 deleción del traslocaciones 3:6, 3:8, 3:11 deleción del cromosoma 3 genéticamente pcromosoma 3 genéticamente péérdida de rdida de (VHL) , VHL mutado, inactivo, hipermetilación (VHL) , VHL mutado, inactivo, hipermetilación de VHL.de VHL.

Page 18: Carcinoma Renal o tumor del internista

• Carcinoma papilar constituye el 10 al 15% Carcinoma papilar constituye el 10 al 15% de los carcinomas renales, se caracteriza de los carcinomas renales, se caracteriza por su crecimiento papilar y también por su crecimiento papilar y también existen formas familiares y esporádicas y existen formas familiares y esporádicas y no se asocia a deleción 3p, no se asocia a deleción 3p, citogeneticamente se caracteriza por citogeneticamente se caracteriza por trisomtrisomíía 7, 16, 17 por pa 7, 16, 17 por péérdida del rdida del cromosoma y genéticamente por el cromosoma y genéticamente por el protoncogen MET mutado o activado y protoncogen MET mutado o activado y traslocación T(X.1) de encogen PCRR.traslocación T(X.1) de encogen PCRR.

• El carcinoma renal cromofobo constituye El carcinoma renal cromofobo constituye el 5% de los carcinomas de células renales el 5% de los carcinomas de células renales y se caracteriza por células de una y se caracteriza por células de una membrana prominente y citoplasma membrana prominente y citoplasma eosineosinóófilo pálido con halo perinuclear.filo pálido con halo perinuclear.

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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

• En los últimos años numerosos autores han señalado En los últimos años numerosos autores han señalado que la tríada clásica descrita por Guyon esta presente que la tríada clásica descrita por Guyon esta presente en un escaso nen un escaso núúmero de pacientes, siendo alrededor mero de pacientes, siendo alrededor del 6%; y su presencia es de prondel 6%; y su presencia es de pronóóstico sombrío pues stico sombrío pues en esta etapa men esta etapa máás de la mitad de los pacientes ya s de la mitad de los pacientes ya presentan metástasis a distancia.presentan metástasis a distancia.

• No podemos olvidar que existen diversas y variadas No podemos olvidar que existen diversas y variadas manifestaciones extraurológicas que pueden manifestaciones extraurológicas que pueden constituir el debut clínico de esta afección tumoral, constituir el debut clínico de esta afección tumoral, tales como: signos hematológicos, cardiovasculares, tales como: signos hematológicos, cardiovasculares, hepáticos, generales o endocrinos.hepáticos, generales o endocrinos.

• La tomografía axial computarizada es considerada La tomografía axial computarizada es considerada como de gran efectividad para la valoración de un como de gran efectividad para la valoración de un riñón no funcionante, para diferenciar quistes de riñón no funcionante, para diferenciar quistes de tumores sólidos y para estadiar los hipernefromas u tumores sólidos y para estadiar los hipernefromas u otros tumores renales malignos.otros tumores renales malignos.

• Para diagnosticar hipernefroma hay que Para diagnosticar hipernefroma hay que pensar en este.pensar en este.