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Alexandra Sonseca Sánchez UCH.CEU

Julián Rosselló Llerena - Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería

CS Illes Columbretes

QUEMADURAS



CS Illes Columbretes 1

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus

diferentes formas de energía térmica, química, eléctrica y mecánica. Transmitida por radiación,

convección y conducción (contacto directo).

Los mecanismos de producción de quemaduras más frecuentes en nuestro medio son: las

llamas, los líquidos y gases calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces

afectan a órganos profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.)

La severidad de las quemaduras está determinada por cinco factores:

• Profundidad y extensión de la quemadura 1º, 2º y 3º grado • Afectación de regiones críticas • Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida • Estado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes)

Desde el punto de vista clínico, práctico y pronóstico, las quemaduras suelen clasificarse según:

o El agente causal o La profundidad de la quemadura o La extensión de la zona quemada

1.1 SEGÚN EL AGENTE CAUSAL

a) Quemaduras térmicas Originadas por cualquier fuente de calor ( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes) capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La extensión y profundidad de la quemadura dependerá de la cantidad de energía transmitida desde la fuente.

b) Quemaduras por radicación

Se producen con más frecuencia por exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otras fuentes artificiales de radiación, ya sean lámparas para bronceado, radiodermitis por tratamientos radioterápicos, por láser, por otras radiaciones ionizantes.

c) Quemaduras químicas

Producidas por sustancias líquidas, sólidas ó gaseosas, de origen ácido ó básico (álcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo extenderse su acción en profundidad durante largo tiempo

d) Quemaduras eléctricas




Producidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los 5000ºC. Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a ésta y a los tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier tamaño y profundidad. La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras más profundas de lo que indica la lesión inicial (lesión en iceberg). La lesión por electricidad, especialmente por corriente alterna puede producir inmediatamente parálisis respiratoria, fibrilación ventricular o ambas.

1.2 SEGÚN SU PROFUNDIDAD a) Quemaduras epidérmicas (1ER grado)

-El ejemplo más típico y significativo lo constituyen las quemaduras solares. -Afectan únicamente a la epidermis. -Tienen aspecto enrojecido, eritematoso -Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto -Existe vasodilatación local postliberación de Prostaglandinas, produciendo edema local. -Suelen resolverse en 4 ó 5 días, mediante reepitelización.

b) Quemaduras dérmicas (2º grado)

- Dérmica Superficial ó 2º superficial.

~ El ejemplo más típico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos

~ Presentan flictenas ó ampollas ~ Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y

muy sensible ~ Son de tipo exudativo y la zona se presenta hiperemica ~ Existe un despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio ~ Conserva el folículo pilosebáceo ~ Son dolorosas ~ Curan en 8 – 10 días mediante reepitelización

-Dérmica Profunda ó 2º Profundo

~ No presentan ampollas ( ya que se han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del agente causal)

~ Son exudativas y rojizas ~ Son dolorosas ~ Presentan pérdida del folículo pilosebáceo ~ Curan en 10 – 15 días.

c) Quemaduras subdérmicas (3er Grado)

-Subdérmica Superficial ó 3er Grado superficial

~ Presentan destrucción del estrato dermo-epidérmico ~ Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado




~ Son indoloras por total destrucción de las terminaciones nerviosas

-Subdérmica Profunda ó 3er Grado Profundo

~ Sobrepasa el estrato dermo epidérmico ~ Daña grasa, tendones, músculo y hueso ~ Son indoloras ~ Ambas necesitan injerto de piel

1.3 SEGÚN SU EXTENSIÓN

La gravedad de una quemadura depende también de la superficie corporal que haya sido afectada. Como norma general usamos la regla de los 9 ó de [ PULANSKI-TENNISON) Según la cual el cuerpo humano se divide en 11 regiones teniendo la misma extensión todas ellas, es decir 9% y la zona correspondiente a los genitales tendría un 1%. No obstante esta estimación variará con la edad del paciente. En quemaduras aisladas para calcular rápida y fácilmente su extensión, utilizaremos la palma de la mano del paciente, ella representará el 1% de la superficie corporal. En el supuesto de concurrencia de quemaduras de distinto grado NO valoraremos en cuanto a la extensión las quemaduras de 1er grado.

2. VALORACIÓN DE LAS LESIONES

2.1 ANAMNESIS Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalación de humos, el estar en un espacio abierto ó cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc., toda esa información sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado ó intervenido en el rescate. La Anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquiátricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas).

2.2 EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe practicar una exploración física completa antes que la quemadura madure (ya que los signos físicos son más difíciles de interpretar entonces). Se debe calcular el área de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes. Previo ó posterior a los dos puntos anteriores y según las circunstancias en las que nos encontremos (equipo médico que llega 1º al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia hospitalaria, médicos rurales etc.) y también según las circunstancias del paciente quemado, y de la quemadura (Leve ó grave) actuaremos en consecuencia:

A) Actuando sobre el agente productor, deteniendo su acción y/o apartando inmediatamente a la víctima del agente. Retiramos toda la ropa, exceptuando




aquella que esté adherida a la piel. Tranquilizaremos a la víctima si está consciente.

B) Como norma general la quemadura se debe lavar con cantidades abundantes

de solución salina fisiológica ó agua fría durante bastante tiempo y desbridar. Retiremos cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones, y en general todo objeto ó ropa ajustada antes que la zona comience a inflamarse.

C) Estableciendo una vía aérea adecuada y más si sospechásemos de inhalación de

humos y obstrucción. Cuidado, pues, con las quemaduras faciales, pérdida de vello en ceja y nariz, ronquera ó estridor, esputos carbonáceos, y alteración del nivel de conciencia.

D) Reponiendo el líquido perdido, por vía oral, en el caso de que tengamos una

quemadura ↓al 15%, el paciente esté consciente y no existan patologías asociadas, ó por vía endovenosa en el resto de los casos.

E) Reconociendo y tratando signos que supongan una amenaza vital.

F) Protegiendo al paciente de una mayor contaminación bacteriana. No rompa las

ampollas. Cubramos el área quemada con una compresa húmeda.

G) Estableciendo dos vías venosas, con al menos dos catéteres de grueso calibre, utilizando si es posible zonas no quemadas

H) Controlando la diuresis; en el caso de hidratación oral, orinando en una botella

y en el caso de hidratación endovenosa colocando una sonda de Foley.

I) Administrando analgésicos en caso necesario para disminuir el dolor.

J) Si se localizan las quemaduras en cara o cuello coloque una almohada o cojín debajo de los hombros y controle los signos vitales, cubra las quemaduras de la cara con gasa estéril o tela limpia abriéndole agujeros para los ojos, nariz y la boca.

Aproximadamente el 85% de los pacientes con quemaduras tienen quemaduras de pequeño tamaño y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los pacientes con quemaduras más extensas y los pacientes con quemaduras profundas de pequeño tamaño en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a que la posibilidad de infección en estas áreas puede provocar una alteración estética y funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado si la herida no va a curar espontáneamente en 3 semanas. También puede ser necesaria la hospitalización si se prevé un mal cumplimiento en el tratamiento, cambios de apósito o instrucciones médicas o si el paciente es menor de 2 años o mayor de 60.




3. TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LAS QUEMADURAS

3.1 TRATAMIENTO INMEDIATO: a) Quitar ropas de vestir y anillos. ( Cuando se estabilice la temperatura) b) Detener el proceso que indujo la quemadura c) Irrigar la zona con solución fría de suero fisiológico, chorro de agua tibia o

hidrogeles d) Cubrir con sábanas limpias e) Utilizar protocolo de RCP en caso necesario

3.2 MEDIDAS GENERALES:

a) Fluidoterapia

~ Catéter IV. del mayor calibre posible para reposición hidroelectrolítica. Los líquidos a administrar estarán determinados por la superficie corporal quemada y el peso en Kg.

~ Colocar en zona no quemada, pero si fuese necesario se colocará sobre una escara.

~ Diuresis: Debe ser mayor de 40 - 50 ml/hora en el adulto (75-100 en Quemaduras eléctricas) Ringer lactato. Solución Salina Isotónica.(Templados) en inicio, seguido de coloide cuando esté disponible. El coloide es urgente en pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los niños y ancianos, en las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopatía, o cuando el Hematocrito está elevado, lo que indica una hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administración de líquidos más de 2h tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto esté disponible.

~ Los niños requieren glucosa por tener reservas bajas de glucógeno

Administrar el 50% del volumen en las primeras 8 horas de ocurrida la quemadura. Administrar el 50% restante en las siguientes 16 horas. La reposición basal se basa en la monitorización estrecha del paciente. El objetivo es mantener una TA y un Hto (11 y 16 g/dl) adecuados, así como un volumen de orina >50 a 100 ml/h.

b) Analgesia

~ Paracetamol (VO). ~ Clonixinato de lisina 100-200 mgr (IV). ~ Morfina (IV).Es el ideal. Dosis de 2-4 mg disueltas en suero fisiológico a pasar en

30 segundos., pudiendo repetir en caso de persistencia del dolor cada 5-15 minutos, hasta llegar al máximo de dosis permitida (2-3 mg./Kg) o hasta que desaparezca el dolor ó aparezcan efectos secundarios




~ Meperidina (IV). 1 ampolla diluida en 9 cc. de suero fisiológico, administrando en bolos de 2 cc. Hasta que aparezcan los efectos analgésicos.

~ Ketorolaco trometamol (IV).

“NO UTILIZAR VIA INTRAMUSCULAR.”

c) Ansiedad

~ Derivados diazepínicos. ~ Haloperidol.

d) Oxigenoterapia

~ Oxígeno al 40 % como mínimo, para desplazar el monóxido de Carbono. ~ Si IRA por inhalación, valorar intubación naso ó endotraqueal con ventilación

mecánica y traqueotomía. Las indicaciones absolutas para la intubación son la respiración rápida y superficial con taquipnea de 30 a 40respiraciones/minuto, bradipnea menor de 8 a 10 respiraciones/minuto, obstrucción mecánica de la vía aérea debida a traumatismo, edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con pH arterial <7,2, PO2 <60 mm Hg., o PCO2 >50mm Hg.

~ Las indicaciones relativas son la exposición a una explosión o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitación, agresividad).

e) Inmunización antitetánica

Toxoide tetánico SC 0´5 ml. A los pacientes inmunizados en los 5 años anteriores administraremos Inmunoglobulina humana antitetánica im. 500 ui., e iniciaremos una inmunización activa simultánea.

f) Dieta absoluta

En casos de náuseas y/o vómitos SNG. El aporte nutricional se debe iniciar pasadas 24-48 horas de la fase de reposición de líquidos.

g) Cubrir al quemado con sábanas limpias

h) Nunca antibióticos de urgencia en las quemaduras Posteriormente, a nivel hospitalario se hará necesario realizar cobertura antibiótica con Penicilina V como profilaxis de la celulitis estreptocócica.




i) Elevar los miembros edematizados para evitar Síndrome compartimental

j) Colocar en posición semisentada para disminuir el edema facial.

k) Administrar protectores gástricos, para evitar la úlcera de stress. Dar 1 ampolla de Ranitidina IV. cada 8 horas

3.3 TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA

~ Retirada de ropas si no están adheridas y objetos que compriman (anillos, pulseras, relojes, etc.).

~ Limpieza somera, no traumática con compresas empapadas en suero salino o agua corriente templada, nunca fría (excepción de grandes quemados) más solución jabonosa suave: Digluconato de clorhexidina (HIBISCRUB). Retirando con cuidado todos los residuos presentes.

~ NO PONER ANTISÉPTICOS COLORANTES, ya que dificultaran la valoración posterior de la profundidad y extensión.

~ Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiológico ó agua templada, y preservar de manera exquisita la manipulación de dichas zonas, una total antisepsia.

4. ALGORITMO EN LA RECEPCIÓN DE PACIENTES QUEMADOS EN EL ÁREA DE URGENCIAS

1.- ANAMNESIS.

~ REALIZAR HISTORIA DETALLADA. ~ DETERMINAR “HORA CERO” DE LA QUEMADURA.

2.- VALORACION DEL ESTADO GENERAL. ~ DESCARTAR SINDROME INHALATORIO. ~ GASOMETRIA EN CASO DE DUDAS. ~ RX DE TORAX. ~ MONITORIZAR CON SATURIMETRO.

3.- DESCARTAR TRAUMATISMOS ASOCIADOS. RADIOGRAFIAS. 4.- VALORAR EXTENSION Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS.

~ SI SCQ ES MENOR DE 15-20 % Y NO AFECTA A ZONAS CRITICAS REALIZAR CURA. CONTROL AMBULATORIO POR UNIDAD DE QUEMADOS EN LAS PROXIMAS 24-48 HORAS.

~ ALTA CON ANALGESIA E HIDRATACION ORAL. ~ PROFILAXIS ANTITETANICA. ~ SI SCQ ES MAYOR DE 15-20 % PRECISA INGRESO. ~ AVISAR A C. PLASTICO DE GURADIA. ~ VIA VENOSA.




~ REALIZAR HEMOGRAMA COMPLETO, BIOQUIMICA (INCLUIR PROTEINAS TOTALES) Y COAGULACION.

~ EKG (IMPRESCINDIBLE EN CASO DE Q. ELECTRICAS) Y MONITORIZACION. ~ COMENZAR FLUIDOTERAPIA. ~ UNA VEZ INGRESADO Y ESTABLE EL ADJUNTO RESPONSABLE DE CIRUGIA

PLASTICA VALORARA LA POSIBILIDAD DE REALIZAR ESCAROTOMIAS DE URGENCIA.

5. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS IN SITU

6. BIBLIOGRAFÍA

� http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emerg

encias/quemadur.pdf

� PROTOCOLOS DE ACTUACION ANTE EMERGENCIAS SANITARIAS En Centros Educativos y Deportivos

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