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Manejo y tratamiento de las quemaduras de primero, segundo y tercer gradoTRANSCRIPT
República Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina
Cátedra: Clínica Quirúrgica Rotación: Cirugía Plástica
Integrantes:Boscán Leidy
Cardenas YoandryCarruyo Julio
Caseres Lorena
Maracaibo, 20 de mayo de 2014.
TRATAMIENTO MEDICO DE LAS QUEMADURAS
“Lesión térmica que implica, el daño o destrucción de la piel y su contenido por calor o frío, agentes
químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones”.
QUEMADURA
Debe seguirse de manera estricta el protocolo de paciente politraumatizado.
La mayor prioridad es la búsqueda cuidadosa de otras lesiones que ponen en riesgo la vida.
MANEJO INICIAL BÁSICO DE LAS QUEMADURAS
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
A• Mantenimiento de la vía
aérea y control de la columna cervical
B • Respiración y ventilación
C • Circulación con control de hemorragias.
D • Déficit neurológico.
E• Exposición/Control
ambiental: Desvestir completamente al paciente
VALORACIÓN Y PRONOSTICO DE LAS QUEMADURAS
La valoración de la gravedad de una quemadura puede hacerse en función de:
Extensión
Profundidad
Localización
Edad
Otros
Su determinación es el factor clave para decidir la instauración o no del tratamiento.
Adultos: la regla de los 9 de “TENNISON Y PULASKY”
Niños: “LUND Y BROWDER”
Superior al 15% de un niño o anciano o 25% en adulto, puede producirse un Shock hipovolémico.
Superior a 50%, puede producir la muerte.
EXTENSIÓN
Afectan a la epidermis (frecuentes en el verano por el sol).
Agentes de poca intensidad calorífica.
Piel enrojecida (eritema), ligeramente edematosa y sin vesículas.
Muy dolorosas.
Cicatrizan en pocos días espontáneamente con mínimos cuidados.
Sin complicaciones generales.
QUEMADURA EPIDÉRMICA 1er GRADO
Quemadura de primer grado
PROFUNDIDAD
EXISTEN DOS TIPOS:
a. Dérmica superficial:
Afecta a epidermis y dermis superficial (conserva su estrato germinativo).
Producidas por lo general por líquidos calientes.
Aspecto húmedo (gran exudado).
Edema importante con formación de Flictenas o ampollas (liquido seroso).
Color rojizo brillante de la superficie quemada.
Cicatrizan espontáneamente con adecuado tratamiento.
Dolorosas.
QUEMADURA DÉRMICA 2do GRADO
Formación de ampollas (también se pueden presentar
ulceras y erosiones)
Quemadura de segundo grado
PROFUNDIDAD
b. Dérmica profunda:• Alcanza Estrato Germinativo, pero
conservando folículos pilo sebáceos y glándulas sudoríparas.
• Pueden existir o no Flictenas.
• Color pardo -rojizo, con zonas moteadas.• Exudado.
• Poco dolorosas.
• Curan lentamente, con formación de cicatrices residuales.
• Suelen tratarse quirúrgicamente.
QUEMADURA DÉRMICA 2do GRADO
Quemadura de segundo grado
PROFUNDIDAD
Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos.
Producidas por llamas, electricidad o agentes químicos.
Color blanquecino o marmóreo.
Requieren tratamiento quirúrgico.
No dolorosas, insensibles y duras.
Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan.
Poco edema.
QUEMADURA SUBDÉRMICA 3er GRADO
Quemadura de tercer grado
PROFUNDIDAD
Leves: Ambulatorias
Quemaduras de espesor parcial superficial y profundo 2do grado
< 15% SCQ en adultos < 10% SCQ en niños y ancianos. Quemaduras de tercer grado. 2% SCQ.
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
Quemaduras de manejo ambulatorio:
Optimizar control de la infección: Jabón y sol. 0.9% Antibiótico tópico. Analgesia. Antihistamínico. Recomendaciones: Usar ropa ligera y reposo Movilización de las articulaciones
Moderadas: Hospitalización.
Quemaduras de 2do grado (superficial y profundas):
15-25% SCQ en adultos 10-20% SCQ en ancianos 2. Quemaduras 3er grado 2-10% SCQ
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
Graves: Unidad de quemados
>25% SCQ en adultos. > 20% SCQ en niños. > 10% SCQ en quemaduras de
3er grado. Quemaduras significativas en
cara, manos, pies, genitales o articulaciones.
Quemaduras por inhalación. Quemaduras eléctricas. Quemaduras químicas. Inmunocomprometidos. Circunferencia del tórax o
extremidad.
REANIMACIÓN E HIDRATACIÓN
Fórmula de Parkland (Baxter)
Fórmula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute).
Inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión
adecuada a órganos vitales.
Fórmulas más comúnmente utilizadas son:
REPOSICIÓN HÍDRICA
1 Vía central o 2 Vías venosas periféricas de gran calibre. Sonda vésical, para vigilar el gasto urinario., el objetivo es mantenerlo en 30 ml/h en adultos.
Los individuos quemados deben contar con:
Fórmulas Cristaloides:
Parkland: Solución Ringer Lactato – 4 ml/Kg/%SCQ. Brooke modificada: Solución Ringer Lactato – 2 ml/Kg/%SCQ.
REPOSICIÓN HÍDRICA
FORMULA DE PARKLAND
La reanimación comienza con solución Ringer Lactato a un ritmo ajustado, según sea la extensión de la quemadura de acuerdo a la fórmula:
4 ml x Kg de peso x % de SCQ
La mitad del líquido total calculado se pasa en las primeras 8 horas.La mitad restante en las siguientes 16 horas: 1/4 del líquido en las segundas 8 horas1/4 del líquido restante en las terceras 8 horas.
Ejemplo: Paciente de 70kg con un 50% de SCQ4ml x 70 Kg x 50% de SCQ = 14.000 ml
- Primeras 8 horas: 7.000 ml.- Segundas 8 horas: 3.500 ml.- Terceras 8 horas: 3.500 ml.
REPOSICIÓN HÍDRICA
Segundas 24horas– Se administra la mitad del resultado de las 1ras 24horas– La mitad de Ringer Lactato– Misma cantidad de glucosado al 4,5%
– La cantidad total se administrara distribuida en las 24h.Ejemplo: 7000cc de fluido las 2das
24horas
Tercer díaSe mantiene las mismas indicaciones de las segundas 24horas
REPOSICIÓN HÍDRICA
Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia, es una diuresis entre 30-50 ml/h.
Si la diuresis > 75 ml/h reevaluar la extensión de la quemadura o disminuir el aporte de líquidos.
La oliguria en las primeras 48 horas, suele reflejar medidas inadecuadas de reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, está indicado un diurético.
MONITORIZACIÓN
Tratamiento FarmacológicoAnalgesia
“Se debe de brindar una adecuada analgesia manteniendo estabilidad hemodinámica y el menor compromiso neurológico posible”.
-Las quemaduras mas dolorosas son las dérmicas superficiales y profundas, debido a que en las sub- dérmicas superficiales y profundas las terminaciones nerviosas sensitivas estas destruidas.
Opioides potentes
Opioides débiles
Aines
Tratamiento Farmacológico Analgesia
Fundamental para el dolor agudo grave.
Actúa en SNC activando las neuronas inhibitorias del
dolor.
Tramadol 50-100mg EV c/12horas (Dolor Moderado)
Morfina Amp de 10mg/ml EV c/4-8h.(Dolor Severo)
Fácil Dosificación y de Efectos Reversibles.
OPIOIDES
Tratamiento FarmacológicoAnalgesia
• En caso de Dolor Leve o como Adyuvante para el Dolor Moderado a Severo:
• Ketoprofeno o• Diclofenac Sódico 50-150 mg
Aprox.• Su uso prolongado en el paciente
Quemado se deben vigilar signos adversos de Hepatoxicidad , insuficiencia Renal, sangrado y Ulcera Gástrica.
Tratamiento FarmacológicoAnalgesia
Es de utilidad como tratamiento de 1º línea en quemados
menores, pero puede utilizarse como coadyuvante de los
opiáceos en quemados graves.
Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la
aparición del dolor.
Nombre comercial
Atamel
A diferencia de los analgésicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. No es de utilidad en tratamientos prolongados por su toxicidad y efectos cumulativos sobre el hígado.
ACETAMINOFEN
Tratamiento FarmacológicoSedación
Se utiliza si el paciente se encuentra muy agitado.• Las benzodiacepinas reducen la ansiedad y en
dosis más altas, proporcionan sedación y amnesia.
• Los antidepresivos, particularmente los tricíclicos, tienen propiedades analgésicas innatas y también sinergizan el efecto analgésico del opioide.
• Estas drogas exigen 7-14 días para alcanzar efectos terapéuticos y pueden beneficiar a pacientes con quemaduras extensas y profundas de prolongada recuperación.
Tratamiento Farmacológico Profilaxis Antitetánica
En individuos sin inmunización previa
Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de vacunación, con instrucciones para una segunda dosis de 0.5 ml IM en 4-6
semanas y una tercera de 0.5 ml IM en 4-6 meses
Toxoide 0.5 ml IM como dosis inicial de inmunización activa, junto con 250 unidades IM de globulina humana tetanoinmune (GATH), Se completa el régimen de inmunización activa con 0.5 ml IM de toxoide de 4-6 semanas y 0.5 ml IM de 6 meses
a 1 año
Tratamiento FarmacológicoProfilaxis Antitetánica
En los pacientes que han sido inmunizados:
Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del año el paciente terminó su vacunación o recibió una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetánico, pues aun tiene
suficiente inmunidad activa.
Toxoide 0.5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si el paciente completó su vacunación más de 10 años atrás, se completa la vacunación con el régimen de una dosis adicional de 0.5 ml IM
a las 4-6 semanas y una tercera dosis a los 6-12 meses.
Tratamiento Farmacológico Protección GástricaAntihistamínicos
• Cimetidina – Ranitidina- Famotidina
Inhibidores de la bomba de protones
• Omeprazol- Lanzoprazol- Pantoprazol
Anticolinérgicos- antimuscarinicos
• Pirenzepina
CRITERIOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO
• Infección de la herida más de 10^5 ufc x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión.
• Trombocitopenia (menos de 50,000).
• Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm).
• Cambios electrolíticos inexplicables.
• Hipoxemia inexplicable.
Hipo / Hiperglucemias
Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)
Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)
Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical, entre otros).
Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar.
CRITERIOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO
Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococo Enterobacter Escherichia coli Serratia marcescens Klebsiella, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans, AspergillusVirus del herpes simple, Citomegalovirus.
Agentes nosocomiales comunes
Flora normal de la piel
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Micrococus, Streptococo alfa hemolitico, Difteroide, Propioniobacterium, Candida, Acinetobacter.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Agentes sistémicosGENTAMICINA, VANCOMICINA, PENICILINA, AMIKACINA, IMIPENEM, CEFALOSPORINA.
VentajasAmplio espectroPuede ser usado con cura abierta o cerrada.
DesventajasPromueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Profilaxis con Penicilina G, no se usa si los cultivos al momento de la admisión revelan que es poco frecuente el aislamiento de estreptococos
Si los cultivos o los datos de estudio del hospital revelan incremento en la frecuencia de aislamiento de estreptococos del grupo A se justifica el uso de Penicilina G
ANTIBIOTICOTERAPIA
FARMACO ACTIVIDAD PRINCIPAL
CEFALOSPORINASEficaces contra bacterias +, algunos enterobacteriae, B fragilis, entericos Gram - , P. aeruginosa
AMPICILINA+SULBACTAN
Estrepto: A, B, C, G. Estreptococo pneumoniae S. Aureus meticilino sensible , Gram - : Neiseria gonorrea Y M, Moraxella catarralis, H. Influenzae, E. coli Klebsiella, Proteus mirabilis; Proteus vulgaris Acinetobacter. Anaerobios: Actinomices, Bacteroides fragilis Clostridium
AMINOGLICOSIDOS Basilos entericos Gram -
VANCOMICINABacterias Gram+ (de elección en infecciones debidas a
streptococo aereus M.R
IMIPENEM Gram+ y Gram -
QUINOLONAS Staphilococcus aereus M.R Gram -
ANTIBIOTICOTERAPIA-Flora entérica como E. coli, especies de Enterobacter, Klebsiella, Serratia o especies de Proteus:
• Se administra cefalosporinas de tercera generación
-Cepas mas resistentes de Enterobacter o Serratia:
• Se administra sulfametoxazol y trimetoprim, gentamicina o imipenem.
-Si predominan estafilococo coagulasa negativo o positivo:
• Se administran cefalosporinas de primera generación
-Si hay abundante colonización con estafilococos resistentes a meticilina o enterococos:
• Se administra vancomicina 1gr preoperatorio y dosis única postoperatoria 1gr 12 horas después.
Criterios de Hospitalización
SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA).
Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad Quemaduras químicas y Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren
y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Criterios de Hospitalización
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesión inhalatoria >> Pacientes con enfermedades y/o condiciones
(ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.
Rutas y prioridades para canalizar victima de Quemaduras
1er elección vena periférica; área no quemada.2da elección vena central; área no quemada.3era elección vena periférica área quemada.4ta elección vena central área quemada.
Soporte Nutricional
Los quemados necesitan un aporte nutricional elevado,.
La dieta normal debe ser incrementada en 2 a 3 gramos de proteínas y 50 a 70 calorías x Kg. de peso x día.Se administran por vía oral, y si es insuficiente por S. N.G. (Enteral). Excepcionalmente se utiliza la vía
parenteral.Dieta Hiperproteica.
Hay 2 formas de reemplazo y suplemento nutricional:
1. Alimentación parenteral infusiones periféricas y centrales de glucosa.
2. Alimentación enteral agua azucarada hasta llegar a una dieta regular completa.
Soporte Nutricional
Nutrición EnteralSe inicia cuando el individuo no puede ingerir nada por vía oral debido a incapacidad o cuando el consumo resulta inadecuado
Se debe tomar en cuenta el calculo de los requerimientos calóricos y la tolerancia a la alimentación
Complicaciones 1. Aspiración 2. Diarrea 3. Sinusitis 4. Distención Gastrointestinal
Soporte Nutricional
Nutrición ParenteralSe inicia cuando el aparato digestivo del individuo no funciona, la desventaja es que incrementa la posibilidad de infecciones y la tasa de mortalidad y solo debe emplearse como ultimo recurso
Puede administrarse ya sea en forma central para incremento de calorías, uso a largo plazo, o periférica.
Complicaciones Hiperglicemia Intolerancia a las grasas Hipocalcemia Hipomagnesemia Elevación de transaminasas Anemia Hemorragia
Soporte Nutricional
Macronutrientes
Proteínas: para evitar el desgaste muscular y reemplazar las perdidas excesivas de proteínas a través de la lesión por quemadura. Necesidades de proteínas de 1.5 a 2.5 gr/kg/día o aproximadamente 20% de calorías
Carbohidratos: la dosis optima de glucosa se ha definido como 4.7 – 6.8mg/kg/min, con un objetivo común de carbohidratos de 5mg/kg/min
Grasas: se desconocen los limites exactos, y se requiere un mínimo de 2% de las calorías totales en forma de ácidos grasos esenciales para evitar la deficiencia de los mismos
Micronutrientes (oligoelementos) Suplementos de vitaminas y minerales Vitamina C 500mg 2 veces por día Sulfato de Zinc 220mg 3 veces por día Vitamina A Vitamina E
Soporte Nutricional
• • Cicatrización de la herida• • Crecimiento• epitelial
Vitamina A
Soporte vitamínico
GRACIAS!!