project madin 2012 2

25
PROJECT PROPOSAL PENGEMBANGAN MADRASAH DINIYAH MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI PENGGUNG NAWANGAN PACITAN

Upload: mamuri-el-lambunjy

Post on 13-Dec-2014

83 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Project MADIN 2012 2

PROJECT PROPOSAL

PENGEMBANGAN MADRASAH DINIYAH

MADRASAH DINIYAHASSA’ADATUDDAAROINI

MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINIPENGGUNG NAWANGAN PACITAN

TAHUN 2012

Page 2: Project MADIN 2012 2

YAYASAN PONDOK PESANTREN ”ASSA’ADATUDDAAROINI”Akte : Nomor 27 Tahun 2001 Notaries : Ny Sutati, S. H

MADRASAH DINIYAH ”ASSA’ADATUDDAAROINI”

Nomor Statistik : 311235010087Desa Penggung Kecamatan Nawangan Kabupaten Pacitan

Penggung, 29 Maret 2012Nomor : 016 / MD – T / III / 2012Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Bantuan Pengembangan Madrasah

Kepada Yth.Kementrian Agama RI Direktorat Jendral PendidikanMadrasah Diniyah dan Pondok Pesantren Jakarta

Pendidikan adalah suatu hal yang perlu mendapat perhatian seluruh komponen masyarakat, dan tidak hanya menjadi tanggung jawab masyarakat ataupun pemerintah semata. Kerjasama pemerataan pendidikan bagi rakyat antara pemerintah,masyarakat dan swasta sangat penting, untuk itu Madrasah Diniyah Assa’adatud Daaroini berupaya untuk ikut serta menjadi bagian dalam mewujudkan hal tersebut.

Madrasah Diniyah Assa’adatud Daaroini, adalah salah satu lembaga pendidikan yang bernaung di bawah Kementerian Agama Kab. Pacitan, mempunyai potensi besar untuk dikembangkan dan menjadi sekolah unggulan.

Sesuai dengan visi kami yaitu menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas dan terjangkau. Tidak mudah untuk mewujudkan hal tersebut, oleh sebab itu kami mengajukan permohonan bantuan dana Pembangunan pengembangan Madrasah Diniyah sebagaimana tertuang dalam pengajuan proposal ini.

Sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan data-data pendukung lainnya yaitu :1. Profil Sekolah2. RAB3. Data Pendukung lainnya

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan pertimbangan dari Bapak kami ucapkan terimakasih.

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

S A M S U D I N PRASETIYANIP. -

MengetahuiKepala Desa Penggung

SURATNO

Camat Nawangan

DJOKO PUTRO UTOMO, S.Sos.M.SiPembina

1

Page 3: Project MADIN 2012 2

NIP. 19691012 198809 1 001

PROPOSAL

1. Nama Usulan Kegiatan

Pengembangan Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI”

2. Nama Madrasah : Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI”Alamat

a). Jalan/Desa : Dusun Penggung Desa Penggung b). Kecamatan : Nawanganc). Kabupaten : Pacitan

3. Tujuan

a. Untuk dapat menampung masyarakat yang menginginkan madrasah yang berkualitas dan terjangkau.

b. Tersedianya kelas representatif dan fasilitas belajar pendukung khususnya fasilitas olahraga

c. Tersedianya lingkungan pembelajaran yangt kondusif

4. Keadaan Madrasah

Lokasi Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI” terletak di Ds. Penggung Kec. Nawangan, Kab. Pacitan yang sebagian besar penduduknya dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah.

Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI” hadir di tengah-tengah masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat akan sarana pendidikan yang berkualitas dan terjangkau berbasiskan agama. Untuk memenuhi keinginan bersama, bantuan pemerintah masih sangat kami butuhkan.

Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI” adalah lembaga pendidikan rintisan yang berdiri pada tahun 2008. Gedung dan fasilitas pendidikan lainnya sejauh ini dibangun dan dikembangkan oleh swadaya masyarakat, tentunya jauh dari memadahi, apalagi memenuhi standar sarana prasarana pendidikan yang ditentukan untuk proses belajar mengajar.

Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI” memiliki siswa sejumlah 76 anak. Dengan melihat pesatnya perkembangan peserta didik yang dimiliki madrasah ini tentunya membutuhkan fasilitas yang memadai dan memenuhi standar pendidikan, maka Madrasah Diniyah ”ASSA’ADATUDDAAROINI” tahun anggaran 2012/2013 ini merencanakan pemenuhan fasilitas pendidikan berupa 4 Ruang Kelas dan 1 Ruang Kantor Guru, talud , paving halaman madrasah yang digunakan multi guna ( upacara / prasarana olahraga) dan pengadaan meubeler siswa.

5. Uraian Singkat tentang tujuan yang ingin dicapai pada : pengembangan Madrasah Diniyah

i. Tujuan Program

2

Page 4: Project MADIN 2012 2

Tersedianya ruang kelas yang representatif dan lingkungan belajar yang kondusif sesuai dengan rombongan belajar yang ada di Madrasah Diniyah

ii. Kegiatan Program Sosialisasi dan pembentukan tim pelaksanaan pembangunan Membuat gambar teknis Menyusun rencana anggaran biaya Pelaksanaan pembangunan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban

iii. Indikator Keberhasilan Tersedianya fasilitas pendidikan yang memadahi Siswa dapat melaksanakan proses belajar mengajar dengan ruang kelas yang

memadai dan representatif Terciptanya lingkungan pendidikan yang kondusif

6. Rincian Rencana Biaya Pengembangan Madrasah Diniyah menghabiskan dana Rp 300.000.000,00

Terbilang : ”Tiga Ratus Juta Rupiah”

Demikian proposal ini kami ajukan atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Pacitan, 30 Maret 2011Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

SAMSUDIN PRASETYA NIP. -

3

Page 5: Project MADIN 2012 2

PROFIL MADRASAH

1. Nama Madrasah :

”ASSA’ADATUDDAAROINI”

2. Alamat

a). Jalan/Desa : Penggung b). Kecamatan : Nawanganc). Kabupaten : Pacitan

3. Nama Kepala Madrasah : PRASETYA

4. Tahun berdiri : 2008

5. Jenjang Akreditasi : -

6. Status Tanah : Milik Desa

a.Surat Kepemilikan Tanah : Hibah Hak Pakai

b. Luas Tanah : 600 m2

7. Data Siswa : 76 siswa

Kelas Perempuan Laki-laki Jumlah

I 5 5 10

II 29 19 48

III 3 4 7

IV 5 6 11

Jumlah Total 76

8. Data Ruang Kelas/Kantor : 3 ruang kelas (status milik

sendiri)

: 1 ruang guru (status milik sendiri)

9. Jumlah Rombongan Belajar : 4 rombongan belajar

10. Guru : 12 orang

11. Pegawai Tata Usaha : 2 orang

No Status Guru

Pendidikan Guru

JumlahJuml

S-1

Juml

D-3

Juml

D-2

Juml

D-1

Juml

SLTA

1 Guru Tetap Yayasan - - - - - -

2 Guru TidakTetap Yayasan 2 - 1 - 7 10

3 Guru PNS diperbantukan (DPK) - - - - - -

4

Page 6: Project MADIN 2012 2

4 Staf Tata Usaha 1 - - - 1 2

Jumlah Total 3 - 1 - 8 12

12. Kegiatan Belajar Mengajar : Sore hari

13. Sumber Dana Operasional : a. BOSDA

b. Komite ( Isedental)

13. Sarana dan Prasarana Fisik

No Gedung/Ruang JumlahLuas

(m2)Status Ket

1 Ruang Kelas 3 72 Milik Sendiri Rusak

2 Laboratorium - - - -

3 Perpustakaan - - - -

4 Komputer 1 - Milik Sendiri Baik

5 Keterampilan - - - -

6 Kesenian 1 - - -

7 Musholla/Masjid 1 2 Milik Sendiri Baik

8 Kamar mandi/WC Guru 1 - - -

9 Kamar mandi/WC Siswa - - - -

10 Ruang Guru 1 6 Milik Sendiri Rusak

11 Ruang Kepala Madrasah - - - -

12 Ruang Tamu - - - -

13 Ruang UKS - - - -

14 Ruang BP/BK - - - -

Pacitan, 30 Maret 2011Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

SAMSUDIN PRASETYANIP.

5

Page 7: Project MADIN 2012 2

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN TALUD, PAGAR

PAVING, DAN MEBELAIR MTs MA’ARIF 13 NAWANGAN

No BAHAN SATUAN HARGA/SATUAN JUMLAH

I PEKERJAAN TALUD / PLENGSENGAN ( 30 M X 1,5 M / 20 M X 2.5 M )

1. 2.3.4.5.6.

PasirBatu kaliPC/ SemenBenangEmberOngkos kerja

15 Rit 30 Rit180 Sak 6 Buah 14 Buah 10 x 20 Hari

@ Rp 400.000@ Rp 250 000@ Rp 45.000@ Rp 5.000@ Rp 5.000@ Rp 40.000

Rp 6.000.000Rp 7.500.000Rp 8.100.000Rp 30.000Rp 70.000Rp 8.000.000

JUMLAH Rp 29.700.000

II PEKERJAAN PAGAR ( 30 M)

1.2.3.4.5.6.7.8.9.1011.

SemenPasirBesi 8Besi 6PionBendratPakuPapan klomBatu pasangBatu koralOngkos kerja

20 Sak 5Rit 20 batang 10 batang120 Buah 1 kg 2 kg 25 lembar 2 rit 2 M34 x 15 hari

@ Rp 45.000@ Rp 400.000@ Rp 24.000@ Rp 18.000@ Rp 10.000@ Rp 15.000@ Rp 13.000@ Rp. 10.000@ Rp 250.000@ Rp 150.000@ Rp. 40.000

Rp. 900.000Rp 2.000.000Rp 480.000Rp 180.000Rp 1.200.000Rp 60.000Rp. 26.000Rp. 250.000Rp 500.000Rp. 300.000Rp. 2.400.000

JUMLAH Rp 8.276.000

III PEKERJAAN PAVING ( 15 M X 30M)

1.2.3.4.

PasirSemenPavingOngkos kerja

7 Rit20 Sak450 M

@ Rp 400.000@ Rp 45.000@ Rp 30.000

Rp 2.800.000Rp 900.000Rp. 13.500.000Rp 5.250.000

JUMLAH Rp 22.450.000

IV PEKERJAAN MEBELAIR

1.2.3.4.

Meja muridKursi MuridMeja Guru

30 buah60 buah 2 Buah

@ Rp 200.000@ Rp 100.000@ Rp 250.000

Rp 6.000.000Rp 6.000.000Rp 500.000

JUMLAH Rp 12.500.000

JUMLAH I,II,III dan IV Rp 72.926.000

Kepala Ketua Komite MTs. 13 Nawangan

6

Page 8: Project MADIN 2012 2

SAMSUDIN PRASETYA

PENUTUP

Berhasilnya Tujuan Pendidikan Nasional terletak pada partisipasi seluruh rakyat

serta mental, tekad dan semangat, ketaatan dan kedisiplinan seluruh rakyat Indonesia serta

penyelenggara Negara.

Hasil penbangunan pendidikan harus dapat dinikmati oleh seluruh rakyat Indonesia

umumnya termasuk golongan masyarakat menengah kebawah atau miskin khususnya

masyarakat di daerah pedesaan, sebagai peningkatan kesejahteraan budi pekerti luhur serta

kesejahteraan lahir batin.

Untuk itu perlu usaha yang sungguh dan terus menerus serta terpadu antara

masyarakat, organisasi masyarakat/politik dan pemerintah demi tercapainya tujuan

pendidikan Nasional yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, yang salah satu

diantaranya termasuk pembangunan sarana keamanan di lingkungan pendidikan agar

pelaku pendidikan dapat melaksanakan tugas dan kegiatan pembelajaran dengan nyaman

dan lancar.

Semoga Kementrian Agama RI dan Direktorat Jendral Pendidikan Madrasah

Diniyah dan Pondok Pesantren Jakarta yang telah kami percaya berkenan memberikan

prioritas terhadap permohonan yang kami ajukan.

7

Page 9: Project MADIN 2012 2

YAYASAN PONDOK PESANTREN ”ASSA’ADATUD DAAROINI”Akte : Nomor 27 Tahun 2001 Notaries : Ny Sutati, S. H

MADRASAH DINIYAH ”ASSA’ADATUDDAAROINI”

Nomor Statistik : 311235010087Desa Penggung Kecamatan Nawangan Kabupaten Pacitan

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUD DAAROINI KABUPATEN PACITAN

NOMOR: 016 / MD – T / III / 2012

Tentang

PANITIA PENGEMBANGAN MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUD DAAROINI

KEPALA MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUD DAAROINI KABUPATEN PACITAN

Menimbang : a. Bahwa dalam pelaksanaan Pembangunan gedung Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini, Pacitan perlu dibentuk kepanitiaan pengembangan Madrasah Diniyah.

b. Bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan dimaksud pada diktem (a), perlu diangkat Panitia Pelaksana pengembangan Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini

b. Bahwa mereka yang masing-masing namanya tercantum dalam daftar lampiran Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk diangkat dan menduduki jabatan sebagai Panitia Pelaksana Pembangunan Gedung Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini, Pacitan.

Mengingat : 1. Undang-undang Sisdiknas Nomor : 20 tahun 2003 tentang Sistem PendidikanNasional.

2. Instruksi Presiden No. 1 Tahun 1994 tentang Pelaksanaan Wajib Belajar 9 Tahun.

3. Instruksi Presiden No. 5 Tahun 2006, tanggal 9 Juni 2006 tentang Gerakan Nasional Percepatan Penuntasan Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun dan Pemberantasan Buta Aksara.

Memperhatikan : Saran, ide, dan masukan dari masyarakat ; wali murid, guru dan penyelenggara pendidikan di bawah naungan Kementerian Agama Kab.Pacitan

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI KAB. PACITAN TENTANG PENGANGKATAN PANITIA PELAKSANA PENGEMBANGAN MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI, PACITAN TAHUN 2012

Pertama : Mengangkat mereka yang masing-masing namanya tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai panitia pelaksana pengembangan Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini, Pacitan.

8

Page 10: Project MADIN 2012 2

Kedua : Menugaskan panitia pelaksana pengembangan Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini, untuk merencanakan dan melaksanakan kegiatan untuk pengembangan Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Kelima : Kutipan Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Penggung Pada tanggal : 29 Maret 2012

Kepala Madrasah

PRASETYANIP. -

9

Page 11: Project MADIN 2012 2

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroiniNomor : 016 / MD – T / III / 2012 Tanggal : 29 Maret 2012

SUSUNAN NAMA PANITIA PELAKSANA MDRASAH DINIYYAH ASSA’ADATUDDAAROINI

TAHUN 2012

NO NAMA

JABATANDALAM

MADRASAHJABATAN

DALAM PANITIA

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

PRASETYA

SAMSUDIN

MUCH. EDI S.

AHMAD RIFA’I, S.Pd.I

WARSINO

SUHARYONO, SE

AGUS MUSTAAT

JUMA’AT

IMAM SAYUTI

ABDUL MUTOLIB

SITI KOLIFAH

Kepala Madrasah

Ur. Prasarana dan

Tata Usaha

Ur. Kurikulum

TU Keuangan

Ur. Humas

Konsultan

Komite

Komite

Komite

Guru

Ketua Panitia

Wakil Ketua

Sekretaris

Humas

Bagian Penggali Dana

Bagian Teknis Kontruksi

Bagian Pembangunan

Bagian Pengadaan Material

Anggota

Anggota

Kepala Madrasah

PRASETYANIP. -

10

Page 12: Project MADIN 2012 2

YAYASAN PONDOK PESANTREN ”ASSA’ADATUDDAAROINI”Akte : Nomor 27 Tahun 2001 Notaries : Ny Sutati, S. H

MADRASAH DINIYAH ”ASSA’ADATUDDAAROINI”

Nomor Statistik : 311235010087Desa Penggung Kecamatan Nawangan Kabupaten Pacitan

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROININOMOR : 016 / MD – T / III / 2012

Tentang

PEMBENTUKAN KOMITE MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI KEPALA MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mencapai tujuan Pendidikan Nasional melalui upaya peningkatan mutu, pemerataan dan efisiensi penyelenggaraan pendidikan serta tercapainya demokratisasi pendidikan serta dukungan dan peran serta masyarakat yang optimal maka dipandang perlu adanya pembentukan lembaga Komite Madrasah.

a. Bahwa dalam penyelenggaraan pendidikan adalah menjadi tanggung jawab pemerintah, orang tua dan masyarakat.

b. Bahwa mereka yang masing-masing namanya tercantum dalam daftar lampiran Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk diangkat dan menduduki jabatan sebagai Pengurus Komite Madrasah.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Instruksi Presiden No. 1 Tahun 1994 tentang Pelaksanaan Wajib Belajar 9 Tahun.

3. Instruksi Presiden No. 5 Tahun 2006, tanggal 9 Juni 2006 tentang Gerakan Nasional Percepatan Penuntasan Wajib Belajar Pendidikan Dasar 9 Tahun dan Pemberantasan Buta Aksara.

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 044/U/2002, tanggal April 2002 tentang Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah/Madrasah.

2 Saran, ide, dan masukan dari masyarakat ; wali murid, guru penyelenggara pendidikan di bawah naungan Kementerian Agama Kab. Pacitan

M E M U T U S K A N

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MADRASAH MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUDDAAROINI

11

Page 13: Project MADIN 2012 2

Pertama : Mengangkat mereka yang masing-masing namanya tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai pengurus Komite Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini periode 2011-2013

Kedua : Komite Madrasah Diniyah Assa’adatuddaaroini berkedudukan sebagai patner kerja dalam merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi sebuah rencana kegiatan/program kerja.

Ketiga : Komite Madrasah dimaksud mempunyai fungsi sebagai berikut :Komite Madrasah berfungsi :1. Mendorong tumbuhnya perhatian, komimen dan partisipasi

masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan guna mendukung peningkatan mutu dan pemerataan pendidikan.

2. Melakukan kerjasama dengan masyarakat (perorangan/organisasi/dunia usaha/dunia industri) dan pemerintah berkenaan dengan penyelnggaraan pendidikan yang bermutu.

3. Menampung dan menganalisa aspirasi, ide, tuntutan dan berbagai kebutuhan pendidikan yang diajukan masyarakat.

4. Memberikan masukan, pertimbangan dan rekomendasi kepada satuan pendidikan mengenai:a. Kebijakan dan program pendidikanb. Rencana anggaran Pendidikan dan Belanja Madrasah

(RAPBM)c. Kriteria kinerja satuan pendidikand. Kriteria tenaga kependidikane. Kriteria fasilitas pendidikan danf. Hal-hal lain yang berkaitan dengan pendidikan.

5. Mendorong orang tua dan masyarakat berpartisipasi dalam pendidikan guna mendukung peningkatan mutu pendidikan dan pemerataan pendidikan.

6. Menggalang dana masyarakat dalam rangka pembiayaan penyelenggaraan pendidikan di satuan pendidikan.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliuran dalam keputusan ini akan diadakan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PenggungPada tanggal : 29 Maret 2012

Kepala Madrasah Diniyah Assa’adatud Daaroini

PRASETYANIP. -

SALINAN : Keputusan disampaikan kepada Yth :1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota Pacitan2. Kepala Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Pacitan3. Dewan Pendidikan Kabupaten/Kota Pacitan4. Pengurus Lembaga Pendidikan Ma’arif Kab. Pacitan

12

Page 14: Project MADIN 2012 2

Lampiran : Keputusan Kepala Madrasah Diniyah Assa’adatud Daaroini

Nomor : 016 / MD – T / III / 2012Tanggal : 29 Maret 2012

SUSUNAN ANGGOTA KOMITE MADRASAH DINIYAH ASSA’ADATUD DAAROINI

NO

NAMAJABATAN DALAM

KOMITEUNSUR

1 K. SUMARLIYANTO Ketua Yayasan Guru 2 PRASETYA Wakil ketua Guru3 AHMAD RIFAI, S.Pd Sekretaris I Guru4 MUCH. EDI S. Sekretaris II Guru5 WARSINO Bendahara I Guru6 RIYASTINI Bendahara II Guru 7 SAMSUDIN Anggota Masyarakat8 JUMA’AT Anggota Masyarakat9 SUHARYONO Anggota Masyarakat10 BUDIONO Anggota Masyarakat11 ABDUL MUTOLIB Anggota Masyarakat12 IMAM SAYUTI Anggota Masyarakat

Kepala Madrasah Assa’Adatud Daaroini

PRASETYANIP. -

. -

13

Page 15: Project MADIN 2012 2

YAYASAN PONDOK PESANTREN ”ASSA’ADATUDDAAROINI”Akte : Nomor 27 Tahun 2001 Notaries : Ny Sutati, S. H

MADRASAH DINIYAH ”ASSA’ADATUDDAAROINI”

Nomor Statistik : 311235010087Desa Penggung Kecamatan Nawangan Kabupaten Pacitan

SURAT PERNYATAAN PEMBINAAN DAN PENGAWASANNomor : 016 / MD – T / III / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRASETYA

Tempat Tanggal Lahir : Pacitan,10 November 1971

Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan bersedia mendapat Pembinaan dan Pengawasan dalam pelaksanaan Bantuan Pengembangan Madrasah Diniyah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dilaksanakan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nawangan, 30 Maret 2011 Kepala Madrasah

PRASETYANIP. -

14

Page 16: Project MADIN 2012 2

YAYASAN PONDOK PESANTREN ”ASSA’ADATUDDAAROINI”Akte : Nomor 27 Tahun 2001 Notaries : Ny Sutati, S. H

MADRASAH DINIYAH ”ASSA’ADATUDDAAROINI”

Nomor Statistik : 311235010087Desa Penggung Kecamatan Nawangan Kabupaten Pacitan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBUAT LAPORANPELAKSANAAN KEGIATAN DAN LAPORAN

PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN

Nomor : 016 / MD – T / III / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRASETYA

Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 10 November 1971

Jabatan : Kepala Madrasah / Ketua pelaksana proyek

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia dan sanggup

untuk membuat Laporan Dana Pengembangan Madrasah Diniyah, sesuai dengan jenis

yang kami pilih sebagaimana tersebut dalam Rencana Penggunaan Dana, dan sekaligus

membuat Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan, setelah seluruh kegiatan selesai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai tindak lanjut dan kami ucapkan

terima kasih.

Penggung, 29 Maret 2012Kepala Madrasah

PRASETYANIP. ....................................

15

Page 17: Project MADIN 2012 2

YAYASAN PONDOK PESANTREN “ASSA’ADATUD DAAROINI”Akta : Nomor 27 Tahun 2001 Notaries : Ny. Sutarti, S.H

MADRASAH DINIYAH “ASSA’ADATUD DAAROINI”

Nomor Statistik : 311235010087Penggung Nawangan Pacitan 63584 Jawa Timur

DATA GURU TAHUN AJARAN 2010/2011

DATA GURU

No. Nama GuruTempat Tanggal

LahirJenjang

PendidikanJurusan Pelatihan Ket.

1. Siti Kholifah Pacitan, 23-02-1974 MTs/ppYang mendapat

bantuan2. Warsino Pacitan, 10-11-1969 SMA/PP IPS

3. Riastini Pacitan, 28-02-1973 SMP

4. Siti winarsih Pacitan, 06-05-1980 MA/PP

5. Amhad Rafi’i Pacitan, 12-12-1983 S-1 PAI

6. Hariyatun Pacitan, 08-02-1968 SMP

7. Rinawati Pacitan, 09-10-1982 MA/PPYang mendapat bantuan

8. Arif wibowo Pacitan, 04-08-1985 S-1 PAI

9. Agus musta’at Pacitan, 23-04-1975 SMA/PP IPS

10. Siti muadhiroh Pacitan, 17-07-1977 PON.PES

11. Abdul mutholib Pacitan, 27-01-1968 MTs/PP

12. Nurul arofah Pacitan, 09-09-1984 PON.PES

MengetahuiPPAI Kecamatan Nawangan

SUPARYADI, S.Pd.INIP. 19560120 199303 1 001

Pacitan, 27 mei 2011

Kepala Madrasah Diniyah

PRASETYA

16

Page 18: Project MADIN 2012 2

JENIS KEGIATAN 1. KBM (KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR)2. EKSTRA KURIKULER

A. PRAMUKA B. KESENIAN HADROH C. MUHADLOROH D. MANASIK HAJI

17