Processo diagnostico• Fase analitica (semeiotica) Osservazione Rilevamento critico dei segni e sintomi (anamnesi, esame obiettivo,

indagini semeiologiche di laboratorio e strumentali)• Fase di elaborazione logica Concentrazione dei segni e sintomi in quadri logici e confronto di questi

con la patologia nota• Fase diagnostica (sintesi) Corrispondenza tre le varie condizioni morbose aventi attinenza con la

sintomatologia del paziente (diagnosi differenziale) Definizione della forma morbosa con maggiore corrispondenza (diagnosi

definitiva)

Esame obiettivo

Non toccare il paziente, prendi in considerazione dapprima ciò che vedi;

coltiva le tue capacità di osservazione

Sir William Osler 1849-1919

Le metodiche di base

• Ispezione• Palpazione• Percussione• Auscultazione

Ispezione

Consente di apprezzare la forma e la simmetria delle regioni corporee

(collo, torace, addome, arti).

Palpazione

Uso del tatto per determinare le caratteristiche fisiche di un

organo o sistema

Percussione

Si riferisce al suono plessico ottenuto quando viene dato un colpo netto ad un’area da esaminare

La percussione viene eseguita con metodo digito-digitale:-il dito della mano sinistra funge da plessimetro e viene posto a

contatto della regione da esplorare;-il dito della mano destra funge da martelletto e percuote in

senso ortogonale il dito che funge da plessimetro

Auscultazione

E’ l’ascolto dei suoni prodotti dagli organi interni

Può essere:• immediata: viene eseguita applicando direttamente

l’orecchio sulla zona da esaminare• mediata: si avvale di uno stetoscopio o di un

fonendoscopio

La capacità di eseguire un buon esame obiettivo non è innata:si apprende con il tempo e la

pratica

Aspetto generale

• Conformazione somatica generale• Grado di differenziazione sessuale• Stato di coscienza o sensorio• Stato di nutrizione• Decubito, atteggiamento (postura) e

deambulazione• Respiro• Facies

Conformazione somatica

• Nei riguardi della massa totale: macrosomicinormosomicimicrosomici

• Nei riguardi del tronco:macrosplancnicinormosplancnicimicrosplancnici

• Nei riguardi dello stile corporeo:(rapporto tra dimensioni verticali ed orizzontali)brachitipi o brevilineinormotipi o normolinei

longitipi o longilinei

Differenziazione sessuale• Infantilismi: persistenza dei caratteri somatici, sessuali e

psichici propri dell’infanzia• Eunuchismi ed eunucoidismi: deficit di sviluppo o

involuzione genitale disgiunti da corrispondenti sindromi di ipoevolutismo somatico e psichico

• Pubertà precoce: sviluppo prematuro dei caratteri sessuali primari e secondari

• Ermafroditismi: presenza di tessuto germinativo maschile e femminile nello stesso individuo

• Pseudoermafroditismo: gonadi appartenenti ad un sesso e caratteri sessuali al sesso opposto

Stato di coscienza

• Integra o vigile: le funzioni della vita di relazione sono conservate

• Obnubilata: le funzioni della vita di relazione si svolgono in maniera lenta e confusa

• Perdita di coscienza: arresto globale di tutte le funzioni della vita di relazione, con conservazione di quelle della vita vegetativa

Stato di nutrizione

Si valuta mediante:• Peso rapportato alla statura

BMI (body mass index) = Peso (kg)/Altezza2(m2)

• Sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo• Sviluppo delle masse muscolari

Decubito

Posizione che l’ammalato assume nel letto

• Indifferente: posizione libera• Preferito: posizione spontaneamente scelta • Obbligato: posizione necessariamente

mantenuta

Decubito obbligato

• D. supino comune nella maggioranza dei malati

• D. prono raro, tipico nei pz. che beneficiano di una pressione esercitata dalla

parete addominale contro il materasso

• D. laterale sul lato sano es. pleurite secca sul lato malato es. versamento pleurico, colica biliare o renale,

• D. ortopnoico (semiassiso) nelle condizioni di difficoltà ventilatoria polmonare (es. broncospasmo,

polmonite, versamento pleurico, ascite, voluminose splenomegalie)

Stazione eretta e deambulazione

• Astasia: impossibilità a mantenere la stazione eretta

• Disbasia: anormale deambulazione

Postura o Atteggiamento

• A. del parkinsoniano curvo in avanti, testa piegata fino allo sterno, braccia addote con

avambracci leggermene flessi, flessione della I falange delle dita delle mani con estensione delle altre due, pollice addotto, gesto del “contar soldi”, gambe lievemente flesse

• A. dell’emiplegico capsulare flessione dell’arto superiore, estensione dell’arto inferiore, piede in

flessione plantare

• A. cerebellare Posizione coatta del capo, spesso leggermente inclinato da un lato,

che non muta poiché qualunque spostamento evoca vertigini, cefalea fino al vomito o alla sincope

Deambulazione

• Andatura falciante nei soggetti emiparetici per ipertono piramidale, il pz. compie un

movimento di circumduzione (a falce) dell’arto inferiore

• Andatura cerebellare a zig.zag, da ubriaco; il pz. cammina con le gambe divaricate,

appoggiando i piedi ora a piatto ora con i talloni; il tronco non segue gli arti inferiori e tende a cadere dietro

• Andatura tabetica Da perdita della sensibilità profonda, la gamba è lanciata

violentemente in avanti, lasciando cadere pesantemente il piede al suolo (andatura a parata militare)

• Andatura Parkinsoniana (festinante) Difficoltà e lentezza nell’iniziare la marcia, con passi piccoli e

striscianti, con accelerazione involontaria e progressiva

• Andatura steppante Il pz. solleva esageratamente la coscia con il piede che pende verso

terra per evitare che la punta strisci sul terreno. (da paralisi del n. sciatico popliteo esterno)

• Andatura anserina Dondolamento sulle anche (nelle distofie muscolari progressive e nella miopatie)

• Andatura paraparetospastica Per lesione piramidale bilaterale, strisciamento bilaterale della punta

dei piedi, gli arti inf. sono estesi, ravvicinati, con i piedi equini, i passi sono possibili grazie ad oscillazioni del bacino, talora gli arti inf. tendono ad incrociarsi con andatura a forbice (morbo di Little).

• Andatura coreica Movimenti involontari aritmici, afinalistici, rapidi come una danza

grottesca, passi saltellanti di varia ampiezza con frequenti arresti e rapide oscillazioni del tronco in tutte le direzioni, come un clown

• Andatura vestibolare Simile a quella cerebellare, con sbandamento e tendenza a cadere dal

lato leso. Marcia a stella

Facies

Aspetto e caratteristiche del volto

La facies di una persona in perfetto equilibrio fisico e mentale si definisce composita

Modifiche della facies

• Alterazioni scheletriche• Alterazioni dei tessuti superficiali• Alterazione del colorito del volto• Alterazioni muscolari• Alterazioni oculari

Facies acromegalica

• Prominenza delle bozze frontali e delle arcate sopracigliari, naso grosso e tozzo, labbra ingrossate, macroglossia, slargamento degli spazi interdentali, prognatismo

Facies mixedematosa

• Tumefazione del volto che è amimico, infossamento dei bulbi oculari entro palpebre ispessite, naso tozzo, labbra tumide da cui sporge una lingua megalica

Facies Cushingoide (lunaris)

• Volto rotondeggiante (a luna piena), colorito rosso-cianotico (per la poliglobulia), rima labiale ristretta (bocca di pesce).

Facies sclerodermica

• Cute levigata, senza rughe, volto amimico, restringimento della rima labiale (apertura difficoltosa)

Facies basedowiana (morbo di Flajani-Basedow)

• Sporgenza dei globi oculari (esoftalmo), retrazione delle palpebre superiori (occhi sbarrati), irrequietezza, cute sudata, mimica facciale esaltata

Facies mitralica (stenosi mitralica)

• Cianosi ai pomelli, al nasi, alle labbra e al mento, in contrasto col pallore circostante

Facies miastenica

• Ptosi palpebrale (il malato reclina il capo dietro per vedere), divergenza dei bulbi oculari