anamnesi familiare

Anamnesi Familiare

Anamnesi Fisiologica

Esame obiettivo gen..

Esame obiettivo loc.

Indagini diagnostiche

An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Caso clinico

Generalità

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

,anni 66nato il 30/04/1934 a Palermo e ivi residente.

Si ricovera il presso la nostra U.O. il 25/09/2001 per versamento pleurico di n.d.d.

Generalità

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Padre deceduto a 86 anni per ictus cerebrale.

Madre deceduta a 75 anni per neoplasia gastrica

4 fratelli di cui 1 deceduto per IMA.

2 figli in ABS.

Gentilizio riferito positivo per malattie cardiovascolari e neoplastiche

Generalità

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Ha prestato il servizio militare

Sposato a 28 anni

Attività fisica media

Assenza di rischi per malattie

professionali

Alimentazione varia e regolare

Generalità

1/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Forte fumatore: 40 sigarette/die

Bevitore di alcol (più di ½ l/die)

Alvo abitualmente regolare

Non riferisce turbe della minzione

Generalità

2/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Ricorda i C.E.I.

Non riferisce malattie

infantili degne di nota.

Antecedenti medici:

pregressa melena (circa 15

anni fa); mai ittero ed emottisi

Generalità

1/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Antecedenti chirurgici: No antecedenti chirurgici

importanti; Solo una

Toracentesi a Settembre c.a.

Non riferisce pregressi traumi,

e malattie veneree.

Non riferisce allergie a farmaci

o alimenti.

Generalità

2/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

L’attuale stato di malattia risale a circa due mesi fa quando il paziente comincia a notare toracoalgia e dispnea.

Recatosi al P.S. vengono eseguite delle indagini clinico-strumentali che consentono di evidenziare un chiaro versamento pleurico.

Per tale motivo il paziente giunge alla nostra osservazione.

Generalità

Anamnesi Familiare


Esame obiettivo gen.



An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Condizioni generali: discrete

Sensorio: lucido, paziente collaborante nel tempo e nello spazio.

Decubito: indifferente

Cute e mucose: normotrofiche, normocromiche

Masse muscolari: normotoniche, normotrofiche

Generalità

1/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Ossa e articolazioni: Sviluppo armonico, clinicamente indenni

Lingua: umida

Temperatura: apiretico

Polso: ritmico

Respiro: Eupnoico

Generalità

2/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Torace:

-Tronco conico.

-Emitoraci non simmetrici.

-Emitorace dx normoespansibile,

-Emitorace sn ipoespansibile

con gli atti del respiro.

Generalità

1/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

-F.V.T. ipotrasmesso alla base

sn, normotrasmesso a dx.

-M.V. notevolmente ridotto al

campo inferiore del polmone sn.

fisiologico a dx.

-S.C.P. ai campi polmonari di dx,

aree di ottusità alla base di sn.

Generalità

2/2

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

25/09/2001: Routine s.e.

- WBC: 17.180

- RBC: 3.280.000

- HGB: 10.5

- HCT: 31.8%

- PLT: 619.000

Generalità

1/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

28/08/2001: ETG Addome (esame esterno)

Fegato aumentato di volume ad

ecostruttura brillante come da

steatosi di grado moderato.

Nulla di patologico per i restanti

organi addominali.

Si segnala la presenza di

versamento sopradiaframmatico sn

Generalità

2/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

26/09/2001: Rx ToraceOpacamento in sede medio basale

sn con presenza di livello idroaereo

da riferire a versamento pleurico

con sospetta lesione di tipo

ascessuale.

Calcificazione a colata della pleura

dx

Generalità

3/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

03/09/2001: TC ToraceVersamento pleurico saccato a sn in regione medio basale con calcificazioni del foglietto parietale e atelectasia del contiguo parenchima polmonare.Aree di tenue e sfumata iperdensità con aspetto a “vetro smerigliato” si apprezzano al lobo sup. di dx.

Generalità

4/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Placche pleuriche calcifiche si

apprezzano in regione

mediotoracica bilaterlamente in

sede anteriore e alla base di dx in

sede posteriore.

Generalità

5/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

20/09/2001: FibrobroncoscopiaAssenza di alterazioni tracheali,

carena in asse.

A dx alterazioni diffuse del lume e

del decorso dei rami lobari e

segmentari ricoperti da mucosa

atrofica quale esito di pregressi

processi flogistici ricorrenti.

Generalità

6/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

A sn il lobo inferiore si presenta

dislocato in senso dorsale con

imbocco ridotto da compressione

estrinseca (versamento).

Assenza di alterazioni dei caratteri

della mucosa.

Generalità

7/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

26/09/2001Si esegue Toracostomia +

posizionamento di Sistema di

drenaggio ad acqua secondo Bulau

all’interno del quale si raccolgono

circa 600 cc di materiale

francamento purulento

Generalità

8/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

29/09/2001: Markers neoplastici- CEA: 1,6 ng/ml

- SCC: 0,3 ng/ml

- Ferritina: 2817,7 ng/ml

- Beta 2 microglobulina: 4,21 ng/ml

Tutti valori nella norma

Generalità

9/9

Anamnesi Familiare





An. Pat. Remota

An. Pat. Prossima

Diagnosi:

Empiema pleurico di n.d.d.

Generalità

Per dubbi, chiarimenti o

consigli potete contattarci al

sito WWW.VATS.IT

anamnesi familiare

Documents