LA SEMEIOTICA OTOLOGICA NEL BAMBINO

Dott. Attilio Varricchio U.O.C. di O.R.L. “Ospedale S. Gennaro” – ASL NA1 Dott. Alfonso Maria Varricchio U.O.C. di O.R.L. A.O.R.N. “Santobono-Pausilipon” – Napoli

Introduzione La moderna anatomia funzionale, da alcuni anni, ha introdotto il concetto di distretto anatomico, dove gli organi costituenti sono accomunati tra di loro per caratteristiche fisio-patologiche. L’apparato otorinolaringoiatrico è composto da tre distretti: il rino-sinuso-faringeo, il faringo-laringeo e l’otologico. Il distretto otologico, è suddiviso, in tre siti fisio-patologici:

1. Orecchio esterno: costituito dal padiglione, dal condotto uditivo esterno (CUE) e dalla faccia esterna della membrana timpanica; essendo rivestito da cute è sede di malattie dermatologiche.

2. Orecchio medio: rivestito da mucosa respiratoria, essendo annesso al RF, attraverso la tuba di Eustachio, è quasi sempre coinvolto dalle flogosi rino-sinuso-faringee.

3. Orecchio interno: sede dei recettori cocleo-vestibolari, deputati alla funzione uditiva e al mantenimento dell’equilibrio, è intimamente connesso al sistema nervoso centrale, di cui ne rappresenta una raffinata specializzazione esterna (fig.4) .

Figura 1: Si evidenziano i tre siti del distretto otologico: orecchio esterno, medio ed interno. La finestra superiore mostra il particolare del sistema cocleo-vestibolare. Anamnesi e Semeiotica Clinica La raccolta dei dati anamnestici rappresenta una tappa fondamentale per un corretto iter diagnostico otologico: essa comprende notizie relative alle modalità di insorgenza, alle caratteristiche e alla durata dei sintomi riferiti dai genitori del bambino. E’ sempre opportuno condurre un’attenta anamnesi familiare, per rilevare eventuali fattori ereditari, e individuare l’ambiente socio-economico in cui vive il paziente. Descrivendo i principali sintomi risaliremo alle singole patologie, che ne sono causa, accennando ad alcune soluzioni terapeutiche.

1. Otodinia e otalgia: con il termine otodinia si indica il dolore auricolare causato da patologie proprie dell’orecchio, mentre l’otalgia indica il dolore auricolare conseguenza di affezioni extra-auricolari.

L’ otodinia (da valutare sempre con un’attenta ed accurata otoscopia e, laddove necessario, anche con oto-microscopia) presenta caratteri diversi, a seconda della sede della patologia che ne è la causa. Analizziamola per siti:

orecchio esterno: il dolore è intenso, continuo, superficiale, a volte insostenibile, per il diretto contatto che la cute contrae con il periostio e il pericondrio del CUE. Il dolore,

spontaneo, è notevolmente esacerbato da qualsiasi manovra esercitata sull’orecchio esterno o dalla semplice masticazione. Nel bambino le dermatiti eczematose, secondarie a diatesi allergiche o a disfunzioni dell’apparato digerente, rappresentano la causa principale di otodinia. L’eczema si può mostrare in una delle quattro fasi cliniche: eritematosa, vescicolare, crostosa e desquamativa.

All’otodinia si associa spesso il prurito, che a volte sottende ad una micosi sovrapposta, che va trattata con antimicotici topici.

Altre patologie dell’orecchio esterno, in grado di causare otodinia, sono: l’erisipela, dovuta allo Streptococco Beta-emolitico di gruppo A, che si associa ad iperpiressia e alla formazione di una patognomonica “piastra” calda, dolente e di colore rosso vivo; l’herpes oticus, con il tipico polimorfismo delle lesioni cutanee (vescicole e croste), presenti contemporaneamente.

Le otiti esterne sono estremamente sensibili ai trattamenti topici, con preparazioni galeniche dermatologiche a base di corticosteroidi, ac. acetil-salicilico (ottimo cheratolitico), e antibiotici dose-dipendenti (amino-glucosidi, chinolonici), da somministrare solo dopo una corretta toilette di tutto l’orecchio esterno, che la FDA consiglia di eseguire sempre con soluzione fisiologica miscelata con acido borico.

orecchio medio: il dolore è profondo, spesso pulsante (quasi sempre accompagnato da ipoacusia), spontaneo e non esacerbato da manovre meccaniche sul padiglione. Se si accentua con la digito-pressione sulla mastoide, indica una mastoidite, complicanza seria delle otiti medie acute; nel caso si accentui alla deglutizione, denuncia una patologia dell’unità rino-tubo-timpanica. L’otodinia raggiunge il suo apice d’intensità poco prima della perforazione della membrana timpanica, scomparendo e lasciando il posto all’otorrea). Le patologie responsabili sono per lo più riconducibili alle rino-sino-otiti, trattate precedentemente. Il trattamento dell’otodinia da otite media acuta prevede l’instillazione di gocce otologiche olesoe, a base di analgesici, direttamente nel CUE.

L’otalgia è un sintomo riferito all’orecchio ma dovuto ad affezioni extra-otologiche. Può essere: riflessa: se secondaria a patologie infiammatorie, coinvolgenti gli organi (lingua, denti,

distretto faringo-laringeo) che presentano la stessa innervazione sensitiva dell’orecchio esterno e medio(auricolo-temporale del V; nervo di Jacobson del IX; auricolare di Arnold del X; grande auricolare del plesso cervicale).

In pazienti con otalgia riflessa ed esame otoscopico negativo, è sempre “obbligatorio” escludere patologie neoplastiche extra-auricolari, da rilevare con un’attenta video- fibroendoscopia delle V.A.S..

Nevralgica: per nevralgia del V, del IX e del ganglio sfeno-palatino (S. di Sluder) o per le stilalgie da abnorme lunghezza del processo stiloideo.

Malocclusiva: da sublussazione (parziale o completa) dell’articolazione temporo-mandibolare o da patologie gnatologiche, tutte legate alla vicinanza dell’articolazione temporo-mandibolare con la parete anteriore del CUE.

2. Otorrea: può essere sierosa, tipica delle forme eczematose; mucosa, muco-purulenta o purulenta, in caso di rino-otiti medie acute o croniche riacutizzate; fetida, per osteolisi o da Pseudomonas aeruginosa, propria dell’otite media cronica colesteatomatosa e delle patologie neoplastiche dell’orecchio esterno e medio (in questi casi è associata ad otorragia).

L’otorrea punteggiata di nero si riscontra nelle otomicosi. L’otorrea striata di sangue o francamente emorragica (otorragia), può essere sottesa a:

una miringite bolloso-emorragica, ad eziologia virale, ovvero a ben più gravi neoplasie maligne dell’orecchio esterno e medio. Si può anche riscontrare in caso di frattura della rocca petrosa, dove l’elemento anamnestico risulta chiarificante. Il trattamento dell’otorrea prevede l’instillazione di gocce otologiche, a base di corticosteroidi e antibiotici

dose-dipendenti (amino-glucosidi, chinolonici), da somministrare solo dopo una corretta toilette di tutto l’ orecchio esterno, su oto-benda orlata.

3. Ipoacusia: è un sintomo frequente nel bambino. Didatticamente si è soliti distinguerla, in base alla sede anatomica compromessa, in:

trasmissiva: se è alterata la trasmissione del suono, dall’ambiente esterno alle strutture recettoriali dell’orecchio interno (dovuta a patologie dell’orecchio esterno e medio);

recettiva: se è lesionato l’apparato recettivo dell’orecchio interno (cocleare) o la via acustica fino al tronco encefalico (retro-cocleari);

mista: dovuta all’associazione, nello stesso orecchio, di una ipoacusia trasmissiva ad una recettiva.

percettiva: nel caso di alterazione dei centri corticali temporali deputati alla discriminazione uditiva.

In età pediatrica la forma più diffusa è rappresentata dalla ipoacusia trasmissiva da Otite Media Secretiva, che se trattata precocemente e definitivamente, non dà nessun reliquato alla funzione uditiva. L’ipoacusia recettiva, meno frequente, congenita o secondaria a labirintiti tossiche (virali, metaboliche…), specie se bilaterale, condiziona enormemente l’evoluzione psico-fisica del bambino, richiedendo sempre una diagnosi precoce, per eseguire il corretto approccio protesico standard, o, laddove necessario con Impianti Cocleari.. La valutazione strumentale delle diverse ipoacusie viene effettuata con l'audiometria infantile e tonale; insieme forniscono elementi utili sia diagnostici che riabilitativi. L’indagine impedenzometrica, ed in particolare lo studio del riflesso stapediale, differenzia la ipoacusia meccanica dalla neurale, dove la soglia del riflesso risulta molto elevata (tests di Metz, che evidenza il recruitment).

4. Vertigine: Abbandonata la descrizione di vertigine soggettiva e oggettiva, la moderna vestibologia preferisce differenziare la vertigine labirintica dall’instabilità. La vertigine labirintica rappresenta la sensazione di vero e proprio disorientamento

spaziale del paziente, che avverte nettamente il moto di rotazione, pur rimanendo fermo, descrivendolo con accurata precisione.

L’instabilità, invece, comprende tutte le sensazioni di dis-equilibrio da eziologia multi-fattoriale (psicogena, dismetabolica, circolatoria, neurologica) che il paziente non definisce se non in modo confuso. La presenza di sintomi, come acufene ed ipoacusia, orienta nettamente la diagnosi per una vertigine labirintica. Riteniamo opportuno ribadire il concetto che l’orecchio interno (labirinto posteriore) è una perfetta differenziazione del sistema nervoso, atto a stabilire con il cervelletto, i nuclei propri del tronco, il sistema oculo-motore e il sistema extrapiramidale la corretta sensazione della posizione del nostro corpo nello spazio circostante: pertanto l’esame di questa complessa funzione richiede un’approfondita analisi oto-neurologica.

Tra le vertigini labirintiche, anche nel bambino, la più frequente è la parossistica posizionale benigna (VPPB), caratterizzata da crisi vertiginose rotatorie, intense e di breve durata, legate a particolari movimenti della testa, non accompagnate da sintomi uditivi e/o neurologici, ma associate a intensi fenomeni neurovegetativi. L'evoluzione della vertigine è variabile da casi in cui ad un singolo episodio acuto segue, dopo opportuna terapia riabilitativa, la completa guarigione, a casi in cui la VPP tende alla recidiva dopo intervalli di tempo più o meno lunghi. La terapia è essenzialmente riabilitativa (riabilitazione vestibolare), associata a terapia farmacologia solo per il controllo della sintomatologia neuro-vegetativa. L'instabilità posturale, decritta anche come dizziness o deficit del bilanciamento, è un disturbo molto meno frequente nel bambino, che deve essere valutato e trattato in modo multidisciplinare, per escludere eventuali patologie del S.N.Centrale. 5. Acufene: è la percezione di un suono in assenza di stimoli sonori esterni all’orecchio e deve essere differenziato da tutti quei rumori di varia origine (tubarica, vascolare, muscolo-articolare) per lo più di tonalità grave e a carattere pulsatile, che stimolano per via ossea i recettori cocleari. A volte le cause di tali rumori sono rappresentate da patologie importanti, come i tumori glomici e gli aneurismi della carotide interna.

In presenza di un acufene monolaterale, anche in pazienti normoacusici, è indispensabile sempre escludere la presenza di una neoplasia dell’angolo ponto-cerebellare (neurinoma dell’VIII) effettuando gli opportuni approfondimenti diagnostici audiologici ed eseguendo, in caso di dubbio diagnostico, una RMN dell’encefalo con gadolinio. La terapia dell’acufene è ancora oggetto di numerosissime ricerche, che per ora non hanno mai avuto evidenza scientifica. 6. Paralisi del VII: data la stretta contiguità anatomica che il nervo faciale contrae con il distretto otologico, ci sembra opportuno riportarne la paralisi come sintomo otologico. Si tratta chiaramente di una paralisi periferica interessante il nervo e secondaria a diverse cause, quali: il freddo, con la frequente paralisi “a frigore” di Bell, che regredisce spontaneamente; infezioni virali sistemiche, quali la parotite epidemica o l’herpes zoster, il cui trattamento è solo sintomatico. Esame Obiettivo

Come di routine presenta vari stadi: • L’ispezione: si valutano le eventuali malformazioni dell’orecchio esterno e la condizione della cute dello stesso, la regione retroauricolare in caso di mastoidite, la mimica facciale in caso di paralisi del VII°. • La palpazione: in caso di otodinia è un tempo fondamentale dell’ esame clinico, potendone apprezzare l’esacerbazione, in caso di otite esterna palpando il padiglione, in caso di mastoidite palpando la regione retroauricolare. E’ importante, anche, la digito-pressione per evidenziare eventuali nevralgie del plesso cervicale. • L’esame otoscopico: se per molto tempo era basato sulla semplice visione diretta tramite speculi auricolari o otoscopi alimentati a pile, l’introduzione del microscopio e delle fibre ottiche ha consentito una straordinaria evoluzione della metodica . E’, inoltre, indispensabile l’ utilizzo di un sistema di aspirazione per poter esaminare attentamente il fondo del condotto, specie in presenza di otorrea. La visione della cute del meato acustico esterno e della membrana timpanica è favorita dallo stiramento del padiglione auricolare verso l’alto e posteriormente determinando così il raddrizzamento delle curvature del meato acustico esterno. E’ possibile, inoltre, valutare la motilità della membrana timpanica attraverso lo speculo di Siègle collegato ad una pera di gomma. La visione della membrana timpanica mostra le sue strutture tipiche normali o variamente alterate: perforazioni, tasche di retrazione, miringiti, colesteatoma o patologie tumorali a timpano chiuso in cui la visione microscopica è davvero indispensabile. L’indagine video-endoscopica con sistemi a fibre ottiche (fig.2) offre possibilità diagnostiche in precedenza inimmaginabili. La nostra Scuola, anche in ambito pediatrico, utilizza ottiche rigide (a campo visivo di 0°/30°/90°e con diametro di 2,7 / 4 mm) più maneggevoli ed affidabili, relegando l’uso di quelle flessibili solo all’età neonatale e ai pazienti non collaboranti.

Fig.2: La fibroendoscopia delle V.A.S. • L’ ascoltazione viene esclusivamente utilizzata per valutare la pervietà della tuba di Eustachio: ponendo l’oliva del fonendoscopio sia nell’ orecchio dell’ esaminato che dell’ esaminatore e contemporaneamente effettuando un cateterismo tubarico trans-nasale. Bibliografia

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