UNIVERSIDAD VERACRUZANAASOCIACION MEXICANA DE TANATOLOGA EL DUELO TESINA PARA LA ACREDITACIONDEL DIPLOMADO EN TANATOLOGA Dra. Mara Magdalena Virginia Bustos Valds 01/08/2013 1 NDICE: PRESENTACIN.3 OBJETIVO.3 ALCANCE ................4 MARCO CONCEPTUAL Muerte y prdida.4 Duelo .4 Reacciones de Pena 5 Factores de individualidad ....5 Factores de influencia por temporalidad ..5 Tipos de duelo por manifestacin 6 Pena Anticipada ..6 Duelo Complicado ..6 Etapas del Duelo ..7 Duracin del duelo ...8 Trabajo de duelo 9 Estadios del duelo segn la Teora del Apego .9 Fases de duelo en el adulto segn el psicoanlisis 10 Curso del duelo y el apego11 Situaciones especiales del duelo: Prdida de la salud.11 Cuidador Primario .........12 Sndrome de Burnout ...13 Divorcio .....13 Suicidio .13 Duelo en los nios.....14 Intervencin Tanatolgica ante el Duelo: Perfildel Tanatlogo ...15 Momento del manejo.15 Enfoques en la terapia del duelo ...15 Personalidad en el manejo psicoanaltico...16 Curso de la intervencin tanatolgica ...17 Tareas del constructivismo.17 Emociones y el duelo.....18 Significados en el duelo .19 Sentido de la muerte......19 Logoterapia20 Productividad segn Fromm 20 Resiliencia 20 Factores como muro de contencin 21 2 Estado de Flujo ..22 Proyecto de vida22 Pasos de Neimeyer en la adaptacin23 Puntos generales desde el psicoanlisis24 En las Fases de duelo en el adulto de Bowlby...24 Preguntas reflexivas en la fase cuatro psicoanalista..25 Presentndonos al Amado Perdidoen constructivismo..25 Recursos teraputicos de AMTAC26 Directrices en el trabajo tanatolgico de AMTAC..26 Estrategias en el manejo tanatolgico en AMTAC..27 Terapia Narrativa28 Grupos de apoyo28 Pruebas Proyectivas29 Terapia Racional Emotivo Conductual..29 Constelaciones Familiares...29 Acompaamiento tanatolgico del Duelo Anticipado30 Cuidador Informal31 Cuidados Paliativos31 Eutanasia - SMA y Duelo Anticipado..32 EVP y Duelo Complicado...32 Risoterapia en Duelo Anticipado32 Mindfulness....33 Evidenciar al Duelo Complicado..34 Duelo por Suicidio34 Manejo del Duelo en los Nios .35 CONCLUSIN.37 REFLEXIN.37 RECOMENDACIONES37 Bibliografa..38 3 PRESENTACION: LaTanatologaesconocidacomoladisciplina,arteoespecialidad,queconunmtodo cientficoseencargadeencontrarsentidoalprocesodelamuerteyalmismotiempo estrecharlazosdeconfianza,esperanzaycuidadosentreelmoribundo,sufamiliayel personal que lo asiste, para lograr transcurrir este proceso con dignidad.EltrabajoTanatolgico,siempreserio,profesional,cientficoymultidisciplinario,nosolo se enfoca hacia la muerte, considerada como la interrupcin irreversible de la vida, sino a todas aquellas prdidas significativas que sufre cada persona durante el transcurso de su vida, motivando que el campo de accin de la Tanatologa al contrario de tener un mbito reducido, intervenga en tantos como son las actividades y los espacios del ser humano.LascaractersticasbsicasdelperfildelTanatlogo,comoson:empatahaciapersonas que sufren un duelo, alto nivel de compromiso, constancia en su preparacin acadmica, mirada integradora hacia el ser humano y capacidad de comunicacin asertiva y veraz, es frecuenteencontrarlasenquienesconformanlosequiposdedicadosalaatencindela salud,insertadasensupropiaticaprofesional,perodesafortunadamenteparaellosy especialmenteparaelmdico,lamuertetieneunaconnotacinmuydiferente.Debido entre otras cosas a que uno de los objetivos de la medicina ha sido el preservar la salud, curar o aliviar al paciente y evitar fallecimientos prematuros o innecesarios. La muerte por ende,hageneradodiversasreaccioneseinclusoparamuchos,hasidocausade impotenciayvulnerabilidad.Histricamentehemossidoformadosparacuraryevitarla muerte, conllevando todo ello a convertirculturalmente a la muerteen enemiga. Y es al surgirlaTanatologa,cuandonosvemosenlanecesidaddere-estructurarconceptos, ampliarperspectivas,quenosmuevanatratardecomprenderloqueelprocesodela muertesignifica,poderencontrarlesentidoalmoriryproporcionarcalidaddevidaal enfermo en su etapa terminal. Por ello para el personal de salud y esencialmente para los mdicos, siempre en formacin, la incursin en Tanatologa es de vital importancia. Enestalnea,ladifusindeconceptosseconvierteenunaobligacin.Considerandoal duelo,quelamuerteolasprdidasconllevan,comountemafundamentaldentrodel estudiodelaTanatologa,yteniendopresentequeelconocersuproceso,ascomola intervencintanatolgicarequerida,nosllevarnaentenderanmsanuestros pacientes y sus familias, y a proporcionarles un mejor acompaamiento, es que me atrevo a plantear una revisin bibliogrfica sobre el mismo. OBJETIVO: Elaborarunconceptodedueloatravsdelaexposicindesusmanifestaciones, variantes,fases,factoresycircunstanciasdeinfluencia,ydesumanejotanatolgico bajo diferentes recursos teraputicos. 4 ALCANCE:La presente revisin bibliogrfica tiene la finalidad de compartir conceptos y generalidades delprocesodeduelonormalypatolgico,conpersonasrelacionadasconeltrabajo tanatolgico, atendiendo a los aspectos bio psico sociales espirituales del mismo. MARCO CONCEPTUAL: Al no poder separar los conceptos entre duelo y muerte / prdida, se iniciar mencionando algunasacepcionesacercadestasltimas,quenosllevarnalsignificadodel consecuente duelo. Sin profundizar en definiciones como la que la Ley general de Salud deMxico,ensuartculo344,dacomomuertecerebral(Tapia,2008),lamuertees consideradabiolgicamentecomounpasoterminalqueconsisteenlaextincindel proceso homeosttico de un ser vivo y, por ende, concluye con la vida (Garca Montaez, 2012). Si bien, para la muerte se elabora una concepcin muy personal, influenciada por elgnero,lasetapasdeldesarrollodelapersona,lapersonalidad,elestadocivil,el estratosocioeconmico,laculturaylascausas ocircunstanciasen que sucede,pueden coincidirse caractersticas comunes a todo ser humano, as la muerte es: Un Proceso, que se presenta desde el momento en que nacemos. Universalparatodo ser vivo.Natural, vinculadoconlavidamisma.Inevitable,yaqueelservivoeslimitadoentiempoy espacio.Necesaria,alcontribuiralequilibriodelasespeciesyserpartedelciclodela vida.Cotidiana,presentndosediariamente.Indeterminable,nohaytiempooedadaun conlaincertidumbrerespectoalmomentodepresentacin.nica,todoservivotendr solounamuerte.Individual,nosepuedecompartirconotrapersona,nosepuedemorir por otro. Personal, experiencia ms privada e ntima del ser humano. Radical,muere toda la persona. Inoportuna, por lo general llega cuando no se le necesita, ni se le espera o ni se le quiere. Anloga,cuestiona al ser humano, es problemtica, le hace sufrir. Definitiva, porlomenosorgnicamente.Paradjica,cuandoelhombrealestarfrentealamuerte puede sentirse ms vivo, valorar el presente y tener la oportunidad de dar un sentido a su vidayasumuerte(GarcaMaldonado,2012;GarcaMontaez,2012;I.M.T.,2011; Martnez Arronte, 2013).Y Prdida es algo que tenamos y dejamos o vamos a dejar de tener, abarca desde algo simple y material hasta la muerte de un ser querido, un divorcio, la enfermedad o cambio en las condiciones de vida. (Prez Islas, 2011)

Comosepercibe,antelaprdidanoesposiblepermanecerindiferente,auncuandose trataradeunadefuncin,unaseparacindeunserquerido,uncambiodeestadooun desprendimiento de un objeto significativo. Es entonces cuando aparece el Duelo que O Connordefinien1990,comoloscambiosyreaccionesfsicas,emocionales, intelectualesycognitivasqueocurrenduranteelprocesodecicatrizacindeunaherida (psicolgica) por la prdida de algn ser querido, mismos que pueden presentarse ante el conocimiento de la propia muerte u otras prdidasimportantes en la vida. (I.M.T., 2011;OConnor,2006;PrezIslas,2011)OtrosautoreslodenominanPenaconsiderndola 5 como el proceso normal de reaccin interna y externa a la percepcin de la prdida. Estas reaccionesdepenapuedenserpsicolgicas,fsicas,socialesoemocionales.(IMPAC, 2012)Ejemplificando,entrelaspsicolgicasosentimientostenemos:tristeza,enfado,rabia, culpa,auto-reproche,ansiedad,soledad,fatiga,impotencia,shock,anhelo,alivio, insensibilidad. Las sensaciones fsicas que se pueden manifestar son: vaco de estmago, opresinenelpechoogarganta,faltadeaire,debilidadmuscular,faltadeenerga, resequedad de boca, nuseas, vrtigo, palpitaciones, taquicardia, trastornos del control de esfnteres,erupcincutnea,hipersensibilidadalruido,quejassomticas.Entrelas cogniciones:incredulidad,confusin,preocupacin,sentidodepresencia,alucinaciones. Ydelasreaccionesdetiposocialoconductas:trastornosdelsueoydelapetito, distraccin,aislamiento,hiperactividaddesosegada,llanto,soarconelfallecido,evitar recordarle, buscar o llamarle en voz alta, visitar lugares o llevar objetos que le recuerden, atesorarobjetosquelepertenecan.(IMPAC,2012;NeimeyeryWorden;PrezIslas, 2011) Pudieranparecersntomasdealgunaenfermedadporqueparamuchaspersonasjams hansidoexperimentadas,peronoloson,sinopartedeunprocesoadaptativo.(Garca Maldonado,2012)HelenDeutsch[18841982],psicoanalistaaustriacay estadounidense,primerainvestigadoraqueseespecializenlapsicologaysexualidad femeninas, discpula de Freud [1937] concluy desafortunadamente sin pruebas, que slo el duelo no elaborado produce sntomas. (Zumaya y Zurita, 2012) Lamayoradelostanatlogoscoincidenenqueeldueloser:Individual(porquecada doliente tiene su propio proceso y lo debe elaborar l mismo), nico (diferente tanto como prdidaselaborar),Temporal(requieredeunplazoparaserelaboradoyllegaraun trmino), Activo (implica accin por parte del doliente) (I. M.T., 2011) Y se manifestar en forma diferente en cada persona, influenciado por factores importantes como: la edad del difunto y del doliente; la madurez, personalidad, expresin del gnero y antecedentes del doliente(historiadesaludpsiquitricayorgnica);circunstanciasytipodeprdida; situacineconmica,creenciasreligiosasycultura;disponibilidaddeapoyodela comunidad,lazosfamiliares,ylaparticularrelacinyniveldeapegodeldolienteconel difunto. (Alvarado, 2012; Domnguez Camargo, Sep.-Oct. 2012; Garca Maldonado, 2012;IMPAC, 2012;I.M.T., 2011;Juri y Morrone, 2012;Montoya, 2012; Prez Islas, 2011)LacorrientePsicoanalistaclasificaalosFactoresqueinfluyenenelcursodelduelo,de acuerdo a su temporalidad en:Factoresprecedentes:experiencias,historiaprevia,tipodevnculo,gradode dependenciaemocional,intensidadyseguridaddelarelacin,relaciones interfamiliares, modo y circunstancias de la muerte, periodo de preparacin. Factoresconcurrentes,presentesenelmomentodelaprdida:edaddel fallecidoysujetodeduelo,gnero,personalidaddelsobreviviente(nivelde autoestima,temperamentoycarcter,variacinemocionalporinfluencias externas), estatus y recursos socio-econmicos, cultura, trabajo, religin. 6 Factoressubsiguientes:apoyosocial,nuevasoportunidadesyobjetivosenla vida, otras prdidas recurrentes, salud del doliente (Complicaciones mdicas y psiquitricas). (Juri y Morrone, 2012) Sibienseconcibeacadaduelocomomuypersonal,tantoladuracincomosus caractersticas especficas harn que este proceso se manifieste como:Normal, Adaptativo o Recuperador; Anticipado;PatolgicooComplicado (Neimeyer, 2012). ExistendospuntosdevistaantelaPenaAnticipada,mismaquesedadesdeel diagnsticodelaenfermedadterminal(Neimeyer,2012),comobenfico,yaquepara algunosautoresproveealosfamiliaresoseresqueridosdetiempoparaabsorber gradualmentelarealidaddelaprdidayalospropiosindividuoselpoderfinalizar asuntos pendientes; sin embargo para otros autores es solo una pena que empieza ms tempranoyconsiderandoquenohayunvolumendepenafijoquesedeba experimentar, un Duelo Anticipado puede no disminuir el dolor despus de la prdida, sino por el contrario intensificar el apego hacia la persona u objeto. (IMPAC, 2012)Adiferenciadeldueloadaptativo,elDueloComplicadonoesunprocesoconetapas definidas,sinoel fracasooincapacidadparaafrontarlo queimpidealcanzarlosniveles debienestaremocionalydelfuncionamientopreviosalaprdida.Sepuedenencontrar alteraciones en la intensidad de la respuesta ya sea por demasa (excesivas, atpicas o de duracin ms all de lo aceptado) y por defecto (ausencia de manifestaciones). (Pacheco deBarreiro,2012)Conactividadsocialdencleosoconglomeradosysntomaso somatizaciones: dolor, hipertensin arterial, disfuncin del sistema inmune, cncer, abuso dedrogas,posibilidaddesuicidio,etc.(Neimeyer,2012)EricLidenman[1900-1974] escritorypsiquiatraexpertoenduelo,conocidoporsuextensoestudiosobreeventos traumticosensobrevivientesdequemadurasysusfamiliares[Boston,EUA1942]hizo notarcincoreaccionesporDuelonotrabajado:Afliccinsomticaconexaltacinde sntomas o rasgos del difunto, Preocupacin con la imagen de la persona muerta, Culpa, Reaccioneshostiles,yPrdidadelospatonesusualesdeconducta.(IMPAC,2012;Montoya, 2012;Zumaya y Zurita, 2012)El Dr. Robert A. Neimeyer, connotado mdico perteneciente a la corriente constructivista, consideraalhablardeunDueloComplicado,tantolapresenciapersistentedelas siguientes manifestaciones: Intensos sentimientos de culpa, provocados por cosas que hizo o dejo de hacer en el momento de la muerte de su ser querido. Desesperanzaextrema,sensacindenopoderrecuperarunavidaquevalgala pena vivir. Inquietudodepresinprolongados,sensacindeestaratrapado,mantenidaalo largo de varios meses. Iraincontrolada,quehacequesusamigosyseresqueridossedistancien,con sentimiento de incomprensin o que le lleve a planear venganza de su prdida. 7 Pensamientossuicidas,quevanmsalldeldeseopasivodeestarmuertoo querer reunirse con su ser querido perdido. Sntomas fsicos,somatizandolossufridosporsuser queridoenlosltimosdas de su vida. Dificultadcontinuadadefuncionamientoqueseponedemanifiestoensu incapacidad para realizar actividades de la vida cotidiana. Abusodedrogasoalcoholconintensindedesterrareldolordelaprdida. (Neimeyer y Worden; Varela, 2012) Como la existencia de Factores de Riesgo para un Duelo Complicado: Concernientes a la familia: Relacin cercana con el fallecido (presente en prdidas de esposo o hijos) Gnero femenino (especialmente madres) Estilo de apego no seguro (inseguro o evitativo) Alta dependencia pre-prdida con el difunto. Relacionados con la muerte: Baja aceptacin ante la muerteInsatisfaccin ante la notificacin de la muerte (inadecuada informacin) Mltiples prdidas en poco tiempo (sobrecarga de duelos no resueltos) Muertes violentas (suicidios, homicidios, accidentes) Encontrar o ver el cuerpo del ser querido despus de una muerte violenta.Ausencia de cuerpo. Muerte en hospital a diferencia que en casa.Muertes mltiples Asociados con el ltimo tratamiento: Agresiva intervencin mdica (UCI, ventilacin, reanimacin/resucitacin) Ambivalencia en cuanto al tratamiento con bajo nivel de aceptacin ante la muerteConflictos familiares con respecto a la decisin del tratamiento. Agotamiento del cuidador. Dificultades econmicas creadas por el tratamiento. (Neimeyer, 2012) Tododueloesconsideradoenscomoproceso,yenelcasodelDueloAdaptativoo Recuperador,algunosautoresproponenquesepuedecursarporunaseriedeetapas haciauntrmino,aunquedeunamaneraflexibleyconregresionesenpocas significativas.LasEtapasquesepuedenidentificarson(Eguiluz,2010;I.M.T.,2011; Montoya, 2012): Kbler-RossGeorge EngelCarl NighswongerWeissmann Negacin, rehusarseaaceptar la realidad de lo que est ocurriendo. Conmocino Incredulidad Shock Apuro existencial Ira o enojo/rabiaDesarrollodela concienciade EmocinAcomodo 8 prdida Regateo,Negociacinpedir tiempo extra Restitucin NegociacinDeterioro DepresinResolucindela prdida CognicinMomento terminal Aceptacin final.IdealizacinCompromiso ResultadoTerminacin No existe un consenso entre los autores para aceptar estas etapas, unos mencionan que hayquetomarencuentaqueElizabethKbler-Ross[19262004]psiquiatrasuiza-norteamericana experta en muerte, pacientes moribundos y cuidados paliativos, extrapol sus hallazgos a los sentimientos de las personas a quienes les ha tocado enfrentar un luto inminente (Zumaya y Zurita, 2012) G. Engel causa polmica por su postura de considerar el duelo como una enfermedad, desde su punto de vista de que lo patolgico se refiere a uncambiodeestado,yconsuinterpretacindelaafliccincondosmodelosbiolgicos primariosderespuestaalpeligro,asociadosconlaprdidadelobjeto:lareaccinde lucha-huida(fight-flightreaction)yelsistemadeconservacin-retirada(the conservation-withdrawal system) (Montoya, 2012) Y los Psicoanalistas admiten en estas etapas demasiada rigidez (IMPAC, 2012).Tambinelconstructivismo,queeslacorrientepsicolgicaqueplanteaquenuestro mundoesproductodelainteraccinhumanaconlosestmulosnaturalesysocialesque procesamos desde nuestras operaciones mentales las cuales estn al servicio de la vida ytienenunafuncinadaptativa,difieredeestasetapas(NeimeyeryMahoney,1999; ZumayayZurita,2012).ElDr.RobertA.Neimeyermenciona:Laformaenque mantenemos relaciones con los vivos influir en el proceso de muerte y duelo. Y discurre quelosmodelosmsantiguosdelapena,comoseriedefasesdelaregulacin emocionalpuedensermuyengaosos,encambiolosnuevosmodelosdedibujoenel apego,afrontamientoyelsentidodelareconstruccinpuedensermscientficamente vlidos y tiles en la prctica. (Neimeyer, 2012) EnelmismosentidoelPsic.Tan.RicardoDomnguezCamargonosmencionaqueEl duelo es algo que nosotros mismos elaboramos no algo que se nos da hecho. As el duelo nosdalaoportunidaddereafirmaroreconstruirunmundopersonaldesignificadosque ha sido cuestionado por la prdida. (Domnguez Camargo, abril 2013) Nancy O Connor, en relacin a la duracin del proceso de duelo normal o adaptativo, da una referencia: 1.Rupturadehbitos(hasta8semanas)Enloscualeslosdolientessededicana ritualesyceremonias.Loshbitosalimentariosysueosealteran.Haydolory miedo,intensollanto,oconfusinynegacin.Idealizacindelserquerido fallecido. 2.Reconstruccindelavida(2a12meses).Aunquedifcil,haynuevasrutinas, aprendiendoavivirsinlapresenciadelserquerido,seluchacontrala 9 recuperacin.Eldoloryllantovandisminuyendoperohaycrisisenfechas significativas. 3.Nuevosobjetosdeamoryamigos(transcursodel2.Ao)Comofasede resolucin, en la que se toma conciencia de que su vida debe continuar, de que se es responsable de su felicidad. Aumenta la vida social, que se haba alterado. 4.Terminacindelreajuste(finaldel2.Ao)Aceptarlopasado,vivirelpresentey estar dispuesto a planear el futuro. (OConnor, 2006) El entender que la aceptacin, muy diferente a la resignacin, es una postura activa ante lo que nos ha ocurrido, nos pone inmediatamente en una condicin protagnica que exige toma de decisiones y posturas vitales. (Prez Islas, 2011) En este camino para la elaboracin del duelo, existen tambin diferentes puntos de vista, SigmundFreud[18561939]porejemploacueltrminoTrabajodelduelo,l, mdico neurlogo austriaco, estudi inicialmente el tratamiento de la histeria, desarroll el mtodocatrtico,paulatinamentesustituyambosporlaasociacinlibreyla interpretacindelossueos,practiclare-memorizacindelostraumaspsicgenos productoresdesntomasyabripasoaunateoraetiolgicadelasneurosis,puntode partidadelpsicoanlisis,huellahistricaenlapsiquiatra.(ZumayayZurita,2012) Propuso la primera teora intrapsquica de la afliccin en su trabajo Duelo y melancola [1917]quesibiennotenaintersparticularenestefenmenoloconsidercomouna respuesta normal en el curso de la vida (Montoya, 2012) Susseguidospsicoanalistas,paraestetrabajodedueloestablecen2objetivos:El retirodelalibido(comosumatotaldelaenergapsquica)invertidaenelobjetoyla sana reinversin posterior en otro objeto. Las satisfacciones narcisistas que el yo obtiene de seguir con vida, es lo que le hacen separarse del objeto perdido. Para ellos el proceso deldueloescontempladocomounprogresivodesprendimientodelobjetoperdido. (IMPAC, 2012;Juri y Morrone, 2012;Varela, 2012) Lateorapsicoanalistaestablecequecuandounoamaseapegaalobjetoamado: deposita su libido en la persona que ama. Uno se apega a esta persona y cuando sta se va, el apego por esa persona contina. Para que uno se pueda liberar o despegar de esa persona hay que realizar el trabajo de duelo, que consiste en ir cortando todos los apegosquetieneconesapersonapararecuperaresalibido,despusdeuntiempo determinado.Sinembargolasinvestigacionesmodernasconsideranquellevaracabo estoatravsdelare-memorizacinresultacontraproducente:enlugardeolvidaruno recuerdams,mientrasmstrabajaunrecuerdomssefijaporquelamemoriaest hecha de asociacin y repeticin. (Zumaya y Zurita, 2012) Otra forma de entender estecamino doloroso es a travs del estudio de la formacin de los vnculos afectivos o la Teora del Apego desarrollada inicialmente por John Bolwby, psicoanalistaingls quienestudilarelacin madre-hijoysediocuenta deunaseriede pautasde conductaconstantesenambos.Enlosaos40sy50sobservlaseparacin demadresehijosenloshospitalesydeterminquelosniospasabandespusdel alejamientoporfasesde:protesta,ira,enojo,aislamiento,tristezayabatimiento.Y 10 aunqueeladultoafrontaelduelodemaneradistinta,examinelprocesodedueloa travs del marco conceptual de su teora y dedic su triloga Apego y prdida (1980) al procesodedueloenadultos,considerandoqueelduelotransitaengeneralpordos Estadiosposibles:LaDesorganizacin(irrupcindeafectos,bsqueda,desesperacin, fracaso)yla Organizacindelsistema familiar(certezadelaprdida, quehaceposibles nuevas realidades relacionales). Para l a diferencia de Freud el duelo es compatible con lapermanenciaafectivadelapersonaperdida,unapresenciadelotroennosotroso localizableenalgnlugarespecfico(unritual,unobjeto,unafotoounapalabraal muerto),ynonecesariamentetenerquecortarconelapego.(IMPAC,2012;Juriy Morrone, 2012; Montoya, 2012; Zumaya y Zurita, 2012) AssegnJ.Bowlby[1979-80]yC.M.Parkes[1998],bajolamiradadelpsicoanlisis, las Fases de Duelo en el adulto con lmites difusos y oscilantes entre s y dependiendo de la personalidad de cada individuo, son: 1.Breve fase de embotamiento, aturdimiento o shock.- De minutos a pocos das. Enlaquehayunrechazoalanovedaddolorosa,bloqueoafectivo.Aparente calmarotaporaccesosdeangustiaollanto,ataquedepnicooestallidode ira.Esteaturdimientodebeservistocomoadaptativocuandoactacomo barrera psicolgica y fsica al dolor inmediato y capacita al deudo para realizar losritualescorrespondientes.EnelDueloPatolgicoaparecensueos angustiososomalestarfsicoylaextensinentiempodelembotamiento emocional. 2.Fase de anhelo y bsqueda de la persona querida.- Percibida la realidad de la prdida,seexperimentaaccesosdellantoycongojaeincrementananhelos conscienteseinconscientesdeunrencuentroconelmuerto.Secaracteriza poractividadpsicomotora.Labsquedadelapersonaperdidapresenta muchasmanifestacionesconcomponentes:perceptivos(dirigirrepetidamente lamiradahaciafotosyobjetosderecuerdo),ideacionales(pensar reiteradamenteenelmuerto)ymotoras(sedirigenlospasoshacialugares anteriormentecompartidos).Sealternanambivalencias:bsquedaansiosa, esperanzaintermitentecondesengao,llanto,tristeza,rabiayodio.Setorna Patolgicocuandoseprolonganlosanhelosdelrencuentroconlapersona perdida (museos familiares). 3.Fasededesorganizacinydesesperanza.-Meses.-Etapadifcil,cuandose reconoce que el comportamiento de bsqueda es infructuoso y el enojo pierde potencia, predominan sentimiento de apata y desesperanza. El individuo se ve forzadoaaceptaruncambioensumundodesupuestos,enunintentode sobrevivir. 4.Fasedemayoromenorreorganizacin.-Seadmitequelascosashan cambiado,cuandoseabandonanlasviejassuposiciones,seredefinenlos modelosylasfigurasdeapego,eshastaentoncescuandoseaceptaquela vidadebatenerunanuevaformaqueincluyalaausenciadelapersona perdida que lleva a enfrentar un cambio de identidad. Pueden aparecer planes paraelfuturo.Estafaseestanpenosacomodecisiva,implicarenuncia definitivaalaesperanzaderestablecerlasituacinpreviaqueincluaala 11 personaquerida.(Alvarado,2012;IMPAC,2012;JuriyMorrone,2012; Montoya, 2012) Freud y Bowlby, ambos, coinciden en que el Duelo Normal implica el reconocimiento de larealidaddelaprdida,auncuandoselleguepordiversoscaminosdeltrabajode duelo.AsparaFreudelexamendelarealidad,impulsaalabandonodelarelacin (retirar la libido del objeto perdido). Y para Bowlby una importante actividad lo consumen los intentos de recuperar lo perdido (fase 2 delduelo), el fracaso de este deseo (fase 3) conduciralreconocimientodelarealidaddelaprdidayaunarestructuracindelas representaciones del self y del mundo (fase 4 del duelo). (Juri y Morrone, 2012)LosdiscpulosdeBowlby,particularmenteMaryAinsworthdeterminaronenlas personas 3 tipos de apego: apego seguro o balanceado 60%, apego inseguro o coercitivo 30%yapegoevitativo10%,aunquedifcilmenteseencontrarntipospuros,msbien, mezclasdedosotrestiposdeapego(ZumayayZurita,2012),stosyelgradode satisfaccin que sintamos respectoa la relacinde apego,harn tambin diferencias en los procesos de duelo. (Prez Islas, 2011)Para los psicoanalistas el apego entre las personas es muy importante, as elcurso de un duelo depender de: La intensidad, duracin y calidad de la relacinque el sujeto ha tenido con la persona que ha perdido. Lacalidadydestinodelasrelacionesdeapegoqueelsujetohapresentado durante su vida temporal.Los mecanismos de defensa que el sujeto utilice ante situaciones de prdida y privacin.La persistencia del apego interior, que mantiene valores y metas que surgieron en la relacin con el ausente, principalmente en la fase 4 cumple una funcin acompaante para continuar el lazo pero de modo diferente.Esta persistencia interior del apego proporciona seguridad y confianza e indica un curso positivo del duelo. (Juri y Morrone, 2012) Situaciones especiales de duelo que por su complejidad merecen un captulo aparte: LaPrdidadelaSalud, pondruntoqueparticularal transcursodelduelo,einclusoser unfactorpredisponente,comoyasehamencionado,paraundueloprolongadoo complicado:Ante la prdida de la salud y ms an ante el diagnostico de fase terminal, se inicia el proceso de duelo, que motivar en el sujeto la idea inminente de muerte y lo que ella conlleva de forma individual.Conlaenfermedadsealteraelequilibriobio-psico-social-cultural-espiritualdelser humano.Sucondicinorgnicaestcomprometidaysealteraelestadoemocional no solo del individuo, sino de su entorno social. 12 Se pierde en forma inmediata la independencia personal, porque se ve forzado a ser dependientedenormasyreglasdelafamilia(queincomodaycansa),delentorno mdico(queseimpone),delasociedad(quesedesentiende),delambientelaboral (que explota). La prdida de salud genera estrs, respuesta inespecfica del organismo a cualquier amenaza.Diferenteencadapersonaacordeafactoresexgenos(ambientales, drogas,tratamientoshormonales)oendgenos(edad,genero,predisposicin gentica, historia personal) y de cmo se interpreta a los estresores.Encuantosediagnostica,elpacienteyallegadospasaranporangustia, desesperanza,incredulidad,frustracin,ansiedad,desgastefsico-emocional, pensamientos de realidad alternos con fantasas.Las manifestaciones de agona como: estertores, alteracin en la deglucin, deterioro cognitivo o prdida de conciencia y el dolor incrementan el desequilibrio emocional en familiares o acompaantes. Las decisiones acerca de la aceptacin o rechazo de los tratamientos paliativos, por parte del enfermo o de sus familiares agrega incertidumbre y angustia.Porotraparteycomofactorfavorablealcualrecurrir,comoDueloAnticipado,esque algunosenfermosterminales,setornanmssusceptiblesalaayudaincondicionalde quieneslosrodenay/omanifiestanmomentosdereflexinydeespiritualidadenla bsquedadeespaciospararesolverculpaoasuntospendientesyexpresardeseosy voluntades.(DomnguezCamargo,Sep.Oct.2012;FuentesAguirre,2009;Garca Montaez, 2012;Martnez Arronte, 2013) En esta situacin otro personaje, que ser foco de atencin tanatolgica por cursar duelo simultneamentealenfermoeselCuidadorPrimario,debidoasuscaractersticasmuy particularesdevulnerabilidad.Enlaactualidadanconladiversidaddemodelosde familia,elcompromisomoraldelcuidadodealgnfamiliarensituacindefragilidad (enfermoscrnicosopersonasenedadavanzada)sigueoriginandoconflictos familiares por la distribucin interna del poder y la posicin de los roles de gnero. A pesar de que delconjuntoderedessociales,lafamiliaeslaqueproveelamayorcantidaddeapoyo material y los amigos - vecinos cumplen mejor con la satisfaccin de tipo emocional, es en la familia de donde emerge generalmente el Cuidador. Llamado Informal, solo porque no pertenece a institucin sanitaria o social alguna, pero se ocupa de la atencin del enfermo crnicoporlargosperiodosdetiempo.Ennuestrasociedadmexicanaactualposee caractersticasafinescomo:elsermujer,(generalmentelahija/nueraolaparejadel enfermo), edad media de 52 aos, nivel acadmico bajo, recibir remuneracin econmica solo el 20% y designacin unilateral. El residir en el mismo domicilio del enfermofavorece lapercepcinexternadequedisponedetodosutiempoyeslapersonaidnea,no requiereapoyoporpartedelrestodelosfamiliaresypuedecumplirademsconsus otrasresponsabilidades.Lamayoradeloscuidadoresinformalesmanifiestanafines sentimientos ambivalentes como parte de su carga subjetiva (me siento indispensable, contribuyoasubienestar,nohagolosuficientevsmemanipula,noagradece,me absorbe,); en la percepcin de esta carga influirn diversos factores como son la edad y el nivel de dependencia del receptor, el vnculo cuidador-receptor, las horas de cuidado, el 13 apoyofamiliarquereciba,elgradodedecisinylamotivacindesuactividadde cuidador. (Domnguez Camargo, Sep.Oct. 2012) Al margen del duelo, pero ntimamente relacionado coexiste el Sndrome de Burnout que puedensufrirensuquehacercotidiano,principalmenteintrahospitalario, losTanatlogos comocualquierprofesionaldelasalud.Estesndromesecaracterizaporunestadode agotamientoemocional(fatigafsica/psquica),despersonalizacin(sentimientos, actitudesyrespuestasnegativashaciaotros,aislamiento)yunafaltaderealizacin personal(impotencia,desilusin,bajorendimiento,bajaautoestima,auto-concepto negativo).Frecuentementeescausadesomatizaciones,enfermedadesoaccidentes, absentismolaboral,conductasviolentasoadicciones.(GarcaMontaez,2012)El CuidadorPrimariopuedecursarasuvezconelSndromedeCansanciodelCuidador Informal semejante al Sndrome de Burnout manifestado por alteraciones fsicas (prdida depeso,cefalea,cansancio),psicolgicas(irritabilidad),sociales(aislamientoy codependencia)ylaborales(faltadeconcentracin).Ambosrequerirndeatencin especializada y medidas preventivas especficas. (Domnguez Camargo, Sep.Oct. 2012) Otraprdidassignificativaamencionareseldivorcioolaseparacin,queconvierteal procesodedueloenalgomuycomplejoeidiosincrsico,aunquecomparteetapasdela prdidaporfallecimiento,ylosfactoresprecedentes,concurrentesysubsiguientesde igual manera estn presentes, la historia de la relacin, la existencia de hijos en comn y los intereses econmicos tienen un gran peso en este proceso. (Juri y Morrone, 2012)El Dr. Zumaya, perteneciente a la corriente constructivista menciona El terminar cualquier relacinseconvierteenunverdaderoarte,requiere:paciencia,disciplina,destreza, delicadeza. El reto es buscar lo positivo de la prdida. (Zumaya y Zurita, 2012) Elsuicidioesunadelasprdidasquenosllevaraunduelocomplicadocontodassus manifestaciones,muy difcil de elaborar porque encierra en s un tipo de muerte social de la cual poco se habla. Existen factores que sin ser determinantes, afectan este prolongado y duro proceso de duelo: La muerte por suicidio es generalmente violenta y socialmente estigmatizada, se da msfrecuentemente en aquellos que sufren estrs o una patologa psiquitricaprevia,enocasionesseimpidelacelebracindelosritosfunerarios habituales lo que bloquear la despediday el desprendimiento necesario de los deudos, ademsdequedejamuchaira,arrepentimientoyculpasenlossobrevivientes. (Domnguez Camargo, Enero 2013)En ellos es comn adems que se presente: miedo a suposiblevulnerabilidaddecometersuicidioopadecerunaenfermedadmentalconlo conlleve,sobreproteccinafamiliaresjvenesconlaesperanzadeevitrselo,penapor nohaberlogradolaconfianzadelsuicidaonohabertomadomedidasadecuadas;la culpabilidadpuedeserinsoportablealgradoderealizarunactosuicidaparaexpiarla. Estasmanifestacionestambinsepuedenextenderaamigos,compaerosdetrabajoo escuela, e incluso en miembros del equipo de salud, toda persona vincula estrechamente con el suicida; debido al criterio equivocado de que el tratamiento ha sido un fracaso y el 14 suicidioessumejorevidencia.Entrelasreaccionesquesehanobservadoenlos profesionales se menciona la cautela al enfrentarse a nuevos casos y temor: a represalias delafamiliadelsuicida,apublicidaduopinionesdainas.Estasreaccionesestn condicionadasporlascaractersticasdelpacienteysuenfermedaddiagnosticada;tipo, tiempo y calidad de relacin terapeuta-paciente-familia establecida; tiempo entre la ltima visita y el suceso, entre otros factores. (Eguiluz, 2010) A las etapas del proceso de duelo yaanotadascomo:shock,catstrofedelYo,depresin,concienciadeseguirhacia adelante,ylaresolutivayesperadaaceptacin,porunsuicidioseagregaelperdn. (Domnguez Camargo, Enero 2013) ElDueloenlosnios:Elconceptodelamuertecambiaconlaedad,coneldesarrollo vara el significado doloroso de la muerte, el cual se ve modificado por las experiencias y las condiciones de la vida misma. (Garca Maldonado, 2012) La edad de los nios es un factor fundamental que determina la manera para hablar sobre la muerte. Aunque existen controversiasdecuandohacerlo,yalgunosautoresconsideranqueencuestiones tanatolgicas a partir de los 14 aos seles puede hablar como si fueran adultos (Prez Islas,2011),siempreyespecialmenteduranteelprocesodeduelo,essaludable responderasuspreguntasconlaverdad,deacuerdoasuaprendizajeprevio, hacindolessentirpartcipesdelasemociones,decisionesyactividadesfamiliares (Domnguez Camargo, Sep.Oct. 2012; Prez Islas, 2011), no solo para lograr un proceso de duelo adaptativo en la infancia,sino para sus consecuencias considerando la postura delospsicoanalistasquerefierequelaformaderesolverundueloylospatronesde apegosegurooinseguroqueseformaronenlaniezinfluirnenlacalidaddelas relacionesntimas en lavida adulta y sta a suvez en el tipo de duelo(Juri yMorrone, 2012)Uniendo el rubro previo con el presente, el duelo por suicidio y la imagen de la muerte en la infancia, tenemos un serio problema de salud pblica que atender, porqueen Mxico la3causademuerteeselsuicidioystela5causademuerteennios.Estonos obligara a enfatizar algunos aspectos durante el proceso de educacin de los nios como son la resolucin de conflictos sin buscar la violencia, la bsqueda del dilogo a pesar de las burlas entre compaeros y desde luego el concepto de que la muerte no es de manera algunaunasolucin.(GarcaMaldonado,2012)Yalponerenprcticaconductas preventivasdelsuicidiointervenimos,demaneracolateralaevitarduelosprolongadoso patolgicos consecuentes. 15 TERAPIA DEL DUELO: Antesdemencionaraspectosacercadelaintervencintanatolgicaanteeldueloser conveniente enfatizar algunas caractersticas esperadas del perfil del Tanatlogo como un profesionalcapacitado,conunaltosentidodecompromiso,intersgenuinoporelser humano,queconconfidencialidadacompae,escucheempticamente,reconozcacon respetoyvisinintegradoraeldolorhumanoypuedallevaracabounacomunicacin verazenunsentidoholstico,yporotroladoseacapaz,conmadurezemocional,de mantenerlaobjetividad,yalformarpartedeunequipodeatencinaldoliente,sea suficientementehonestoparaefectuarunareflexinqueconduzcaalaintrospecciny permitareconocersuspropiaslimitacionesyprdidaspersonales,paraaceptarla asesora,lainstruccincontinuaylapropiaterapiasifueraelcaso(GarcaMaldonado, 2012;Martnez Arronte, 2013;Pacheco de Barreiro, 2012). Encuantoalmomentodeltratamientotanatolgicodebedrseleunespacionecesario, no inmediatamente despus de la prdida y siempre solicitada libremente por el doliente (DomnguezCamargo,Abril2013)Soloenelcasodelpacienteterminallostiemposse acortan. Pero en este caso es necesario sentarse al lado del paciente, entablar contacto fsico, dirigir la mirada a sus ojos, validar lo que nos dice y ser honestos con el tiempo del paciente. (Martnez Arronte, 2013) Proporcionalmentepocossonloscasosdedueloquenecesitarndeuntratamiento tanatolgico como tal, pero si de una escucha, un acompaamiento, una validaciny un encauseparaqueelpropiodolientevayaprocesandosuduelo(Neimeyer,2012;Alvarado,2012),elDr.RobertA.Neimeyerconsideraquesdeberplantearse seriamentehablarconalguiensobresuduelo,enelcasodepresentarsntomas (Neimeyer y Worden), esto debido a que la presencia persistente de sntomas es valorada como factor indicativo del inicio de un duelo patolgico, el cual requerir forzosamente de laatencinnosolodefigurasdeapoyoinformalsinodelaatencinespecializada. (NeimeyeryWorden;VarelaFregoso,2012)Otrodatoimportanteesnosubestimarla presenciadedepresincomopatologaquemodificarnecesariamentealduelo (Alvarado, 2012). Laintervencintanatolgicaquesepuederealizardesdelasdiferentesperspectivas profesionales, es tambin un arte que integra la espontaneidad, el saber hacer las cosas conuncomponentedeestilopersonalytratardeaplicarloquefuncionaconcadauno (DomnguezCamargo,abril2013)Eldarterapiadependerdelosparadigmasdel terapeuta (Alvarado, 2012) De tal manera que el estudio y la aplicacin de los diferentes enfoques resultarn un auxiliar importante en cada intervencin Tanatolgica, ejemplo de algunos de ellos, a los que se puede recurrir son:A.Teoradelosapegos (attachment)deJohnBowlby.-Segnlacuallasprimeras experiencias de la vida, originarn modelos personales para relacionarnos y desde luegolamaneraderesponderenduelo.Alconsiderareltipodeapegodel doliente,enelcasodeundolienteconapegoinseguro(comoenlaprdidade 16 padres/abusoinfantil)queleconducirarelacionescuidadosas,pensaremosla posibilidad de que no permita un acercamiento. (Neimeyer, 2012) B.Modelodesentimientodeprdida(bereavement)deRubin.-Explicaquela adaptacinduranteelduelosurgeentredosreassimultneas:Unael Funcionamiento Biopsicosocial, la parte visible del Iceberg (sntomas, relaciones familiares,autoestima,trabajo)ylaotraloprofundoqueescomonos relacionamosconelserqueridoperdido(nuestrorecuerdo,gradodeaceptacin desudecesooidealizacindelprocesodeprdida).Llevaadirigirlaatencin haciaaquelbloquequenovemosyqueesenelqueocurrengeneralmentelos desrdenes o dificultades particulares del duelo. (Neimeyer, 2012) C.ModelodelProcesoDual(DPM),deStroebe&Schut.-Serefierealproceso pendular en el que oscila el doliente entre la Ubicacin de Prdida (introduccin a lapena,sentimientos)ylaDisposicinalaRestauracin(elmundoexteriorque jalaalavidadiaria,aexplorarnuevosroles,ladistraccindelapenahaciendo nuevascosas,elponer distancia).Nosllevaaentenderlaposicindel dolientey su reorientacin. (Neimeyer, 2012)D.Teoraconstructivistasegnlacualdarsignificadoalaprdidayala reconstruccinincluyelacapacidadde:Retenerlaimagendelmuerto(presentar nuestros seres queridos a otros); Definicin de la propia narrativa (darnos consejos ycorrecciones);Empataconotros;Adaptacinaldueloensentidonarrativo (Narrareventosdelavidaanosotrosmismosyaotros);Historiadelevento (integrar el suceso a nuestra vida cotidiana actual); Tomar un recuerdo del pasado yconectarlocomopartedenuestravida(formarunvnculocontinuoconelser perdido). (Neimeyer, 2012; Neimeyer y Mahoney 1999) E.TeoraPsicoanalista,paralacuallamuertedelserquerido,afectaelmundo personal constituido por 3 grandes dimensiones: la realidad, el sentido de vida y la personalidad, yreconstruir este mundo destruido y recuperar la confianza significa entreotrascosas,enfrentarseconlaDesorganizacinylaAdaptacinaun entornosinelserqueridoolosestadiosdelduelodeladultoplanteadosporJ. Bowlby. En este enfoque un primer paso ser evaluar qu tanto de cada una de estas3dimensioneseraabsorbidoporelfallecido,paradespusutilizarloque queda como base para su reconstruccin, siendo prioridad aquella dimensin ms afectada (Montoya Carrasquilla, 2012).Como vemos para la teora Psicoanalista, durante la realizacin del trabajo Tanatolgico, es trascendental el conocimiento de la personalidad del doliente, por lo se incursionar en algunos puntos sobre el tema. Erich Fromm, uno de los principales renovadores de la teora y prctica psicoanaltica de mediados del siglo XX,la consider como la totalidad delascualidadespsquicasheredadasyadquiridas,caractersticasdeunindividuo,que lo hacen nico. Tanto el temperamento (manera de reaccionar, heredado, constitucional e inmodificable) como el carcter (que se forma esencialmente por las experiencias de la infancia,modificableporlasnuevasexperienciasyporelconocimientodesmismo) 17 constituyen ambos la personalidad. Aquello ante lo que se reacciona (en nuestro caso las prdidas) depende del carcter acorde a cada temperamento. (Gimnez, 2012;Fromm, 2012)El proceso de vivir implica para E. Fromm dos clases de relacin con el mundo exterior: el Proceso de asimilacin (adquiriendo y asimilando objetos) y elProceso de socializacin (anteotraspersonasyconsigomismo).Entoncesdefinealcarctercomolaforma, relativamente permanente, en la que la energa humana es canalizada en estos procesos deasimilacinysocializacin,detalmaneraquelasideas,juiciosyaccionessonel resultadodesucarcter.Elcarcterdeunapersonadada,esgeneralmenteuna combinacin de las orientaciones, con una predominante, que aqu, nicamente desde el punto de vista didctico, se exponen por separado (Fromm, 2012): El Proceso de Asimilacin hace manifestar las: En el Proceso de Socializacin surgen la: Que dan lugar a: Orientaciones Improductivas: Receptiva (Aceptando)Masoquista (Lealtad)Simbiosis Explotadora (Tomando)Sdica(Autoridad) Acumulativa(Conservando)Destructiva (Afirmacin)Alejamiento Mercantil (Intercambiando)Indiferente (equidad) Orientacin Productiva: Trabajadora Amante y razonadora EnTanatologanosetratadeenjuiciarymenosdeatribuirvalorbuenoomalo,alas diferenciaseneltemperamentoodelcarcter,perosdeentenderempticamenteal dolienteysusmanerasdereaccionar.ApoyndonosenlateoraPsicoanalticanos daremos cuenta, por ejemplo, que una persona acumulativa no permitir que se le toqueo que se le sugiera. Y por otro lado, sabremos que aunque el temperamento no variar, la manifestacin del carcter puede ser modificable, y al enfrentarse un individuo ante la muerte o prdidas, ser capaz de re-dibujar la imagen de s mismo. El hombre tiene la ventajadeadaptacinutilizandolaraznantedicotomasexistencialesyalenfrentarse conunacontradiccincomoloesvida/muerte,nopuedepermanecerpasivo,porel contrario entra en accin a fin de resolverla. (Gimnez, 2012) Independientementedelenfoqueenqueseapoye,elcursodelaintervencin Tanatolgica,demaneramuygeneral:secentrarenlascircunstanciasporlasquese transita(esferatanatolgica),enelcmoreaccionamosantelaprdida (duelo)yde qu maneranosre-adaptamosalavidadespusdelaprdida,siempreconunavisin integradora bio-psico-socio-espiritual del ser humano. (Garca Maldonado, 2012;Pacheco de Barreiro, 2012) Yademaneraespecfica,siendounproceso,elduelorequerirsiempredeuna participacin activa del doliente; para lo cual el constructivismo, proponen una serie de Tareasposiblesduranteelmismo(DomnguezCamargo,abril2013;GarcaMaldonado, 2012; Neimeyer y Worden): 18 1.-Reconocerlarealidaddelaprdida:Estopudieraparecerobvio,peroexisten situacionesparticularmentedifcilescomoeselcasodemuertessincuerpo(desastres naturales,personasquenovuelvendeunsecuestro),faltadereconocimientoquedala sociedad (muerte por Sida, prdida de la pareja sexual en familias secundarias, suicidio) ladiferenciaenedad(nios).Parteimportantedelprocesoesaceptarlo,lamedidade aceptacin,repercutirenlaintensidadoladuracindelduelo.(GarcaMaldonado, 2012)ParaestatareaseroportunoponerenprcticaloquelosTanatlogosdela AMTAChaninsistido:duranteeltrabajotanatolgicoasumirunaactituddeescucha atentayemptica(AlonsoyCoronado,2013;DomnguezCamargo,abril2013;Garca Maldonado, 2012) respetando la resistencia y privacidad del paciente/cliente, integrando lastareasenlassesionesyreconociendoelvalordelserydelhacer.(Domnguez Camargo, abril 2013)2.-Trabajarlasemocionesyeldolordelaprdida:Elacompaamientotanatolgico permitir y estimularel alternar entre: la posibilidad de sentir yexpresar abiertamente y el darse descansos. Como proceso largo, intenso, requiere mucha energa, los dolientes necesitan sus espacios en donde sentirse bien.3.- Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente: Con seguimiento peridico la terapiatanatolgicarevisaryvalidarelmundodesignificados:Laprdidanosolose llevaalosseresqueridososepierdenlasposesionesvaliosas,conlleva:rupturade creencias(quelavidaerajusta),presuposiciones(perdidadehijonoantesquealos padres) y filosofa de vida (terminar una instruccin escolar o adquisicin de propiedades). 4.- Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo: La continuidad del manejo tanatolgico a travs del proceso del duelo encaminar a reconstruir la relacin con lo que sehabaperdido.Las personasimportantesnoseolvidanytampoco sedejandeamar (serdemaneradiferente).Cadapersonaconstruyesuidentidadalrededordelas personas ms importantes en su vida y de los hechos ms significativos de su existencia (se es madre, ta de, o alguien en donde se trabaja), si se pierde algo o alguien, nuestra identidad se fractura, pero queda el resto de lo que somos para reconstruir y dar sentido a la propia vida. Al respecto de las emociones (2. Tarea) se menciona: Las emociones reflejanprocesos personales profundos que estn siendo transformados por la prdida,la que literalmente noscambiarparasiempre.Elprocesodeduelo,aunquenosencillo,espaulatinoyse lograatravsdecontactarconnuestrasemociones,pormsamenazanteso perturbadoras que parezcan, descifrando los mensajes que nos traen. Se requiere de una inmersin por parte de la persona que est sufriendo el duelo, e incluso de ver aspectos quenoseconocandesmismo(GarcaMaldonado,2012).Nohayunamanera correctadevivirunduelo,noexisteunmanualdepasosaseguir,solo hayquedejarse sentirypasaratravsdeldolor.(PrezIslas,2011)Lasemocionessanan,son positivas, son una respuesta natural, en cambio los sentimientos son negativos y surgen de una emocin reprimida, congelada. La emocin dura minutos u horas, al racionalizarla lasvolvemossentimientoquepuededuraraosygenerarsufrimientoquedesgasta 19 (DomnguezCamargo,abril2013).Esimportantepermitirquefluyanlasemociones (Alvarado, 2012) as como el detectarlas y beneficiarse de ellas: Laagresinnosdalafuerzaparaaceptarlamuerteolacapacidaddeseguir adelante,paralograrmetas,paradefenderloquequeremos.Cuandose manifiestase convierte en inteligencia y cuando se reprime se torna en violencia. Como es muscular se puede trabajar con accin fsica. El miedo nos vuelve giles, agudiza los sentidos, al reprimirlo se manifiesta comostress,angustia,faltadeclaridadyevasindelarealidad.Sebuscamediantela narrativa oral o escrita. La alegra es tranquilidad, felicidad, amor, da sentido de conexin, de comunidad, bloqueadaesapariencia,consumismo,adicciones.Semuestrams frecuentementecuandohubosufrimientooenfermedadcrnicapreviaaldeceso. Nospermitevolveratrabajar,arelacionarseeindicaraadaptacin.(Domnguez Camargo, abril 2013) La tristeza nos permite meditar, ir lentos, ver con claridad. Su funcin, a travs del aislamiento es llegar a comprender nuestro papel y responsabilidad en la prdida, ayudaaresolver.Aldarnoscuentadelapenainevitablelatristezaseatenay desaparece.Larepresindelatristezasepuederevelarcomodepresin,quea diferenciadelaanteriorinvademsalldeloafectivoelpensamiento,la concentracin,lavitalidad,elimpulso,laconductaolosritmosvitales:dormir comer-funcionamientoorgnico.Nosinmovilizaynoshaceridos.(Domnguez Camargo, abril 2013; Zumaya y Zurita, 2012 )

La prdida cuestiona nuestro mundo personal designificados (3. Tarea),el duelo es la oportunidaddereafirmaroreconstruirestemundodesignificados,loimportante,loque valoramos. Cada sensacin cumple una funcin y debe entenderse como un indicador de los esfuerzos que hacemos para construir y reconstruir nuestras identidades, negociando conlosdems(lopropioyloexterno).Aselduelosellevaacaboen3sistemas independientesperontimamenterelacionados:elsmismo,lafamiliaylasociedad. (Domnguez Camargo, abril 2013) EnrelacinalsentidodelamuerteelConstructivismonosproponeensu4.Tarea: Recolocaremocionalmentealfallecidoycontinuarviviendo(NeimeyeryWorden):Tan relevanteresultalaoportunidaddetraeranuestraconciencialamuerte,como transcendentalduranteeldueloesmantenerunvnculoconloquesepierdeomuriy que ha formado parte de nuestra vida. La muerte aun cuando literalmente nos arrebata a alguien que amamos, nos impone su verdad y el dolor que deja, nos mueve a reorganizar nuestrasvidasyadescubrirnuevasdimensionesdelaexistenciayexperiencias humanas(GarcaMaldonado,2012).YelPsicoanlisisnosdice:queaunquenofcil, hayquedescubrirleunsentidoalsufrimiento,sinnegarqueexistiunarelacin,un apego,ysinperderelsentimientodeidentidad,paraqueelamorpermanezcaenla persona, y pueda tanto re-dibujar la imagen de s misma como transferir el amor a otros. (Juri y Morrone, 2012)20 Desdelapsicologaconstructivistahasurgidounateoraqueconsideraalaprdida comounafracturaenlaidentidaddelaspersonas,unquiebreenlacontinuidaddela narrativadenuestrapropiaexistencia,delasecuencialgicadeeventosenlosque nuestra historia tiene sentido, la prdida la rompe pero no la elimina (Garca Maldonado, 2012). El problema con la muerte o separacin de la persona que uno ama, es que ella te define y daba sentido a tu vida, cuando ocurre su prdida parecera que la vida queda sin sentido claro. El pensamientode la muerte es intimidante y es a la relacin amorosa a la queleasignamoslatareadepermanenciayestabilidadyloconsecuenteesbuscarlo positivoobuenodeestasprdidas.(ZumayayZurita2012)Todocambioimplicauna prdida,delmismomodoquecualquierprdidaesimposiblesinelcambio(Neimeyer, 2012) La muerte transforma las relaciones en lugar de ponerles fin (Garca Maldonado, 2012) ParaViktorFrankl,creadordelaescuelavienesadeLogoterapia,fundamentadaenla idea de que en el individuo persiste el deseo de seguir viviendo o salir adelante, la forma como manejamos el dolor inevitable de la prdida es lo que marca la diferencia entre una experienciaenriquecedoraodestructiva.Cuandounapersonatieneunametafuerte personal,escapazderesistirconmayorfacilidadlasprdidas.(Frankl,1979;Garca Maldonado, 2012). ElconceptodeProductividaddeFromm,proporcionaunpuntodevistaeneldarun sentidopositivoalamuerteyalavida.Comoproductividadserefiere,aunmodode reaccinydeorientacinhaciaelmundoyhaciasmismoduranteelprocesodevivir, realizandolaspotencialidadesdelhombrequelesoncaractersticas.ParaFromm,el hombre comprende al mundo, mental y emocionalmente, a travs de la razn y delamor. Y los elementos bsicos considerados como caractersticos de todas las formas de amor productivoson:elcuidado,laresponsabilidad,elrespetoyelconocimiento.Siendoel objetomsimportantedelaproductividadelhombremismo.Amaraunapersona productivamente implica cuidar y sentirse responsable de su vida; y no nicamente de su existencia fsica, sino del crecimiento y desarrollo de todos sus poderes humanos. Segn Fromm el nacimiento es solamente un paso particular en una continuidad que comienza conlaconcepcinyconcluyeconlamuerte,todoloqueseencuentraentreestosdos polosesunprocesoqueconsisteendarcabidaalaspropiaspotencialidades.Poreso Frommconsideraqueunduelosermejorresueltosiseesbioflico.(Alvarado,2012;Fromm, 2012) Otro enfoque para dar sentido a la muerte es la Resiliencia, que en Psicologa se refiere a la tendencia adaptativa de una persona para hacer frente al stress y a la adversidad. Es unprocesoynounrasgodeunindividuo.Esteafrontamientoprovocaqueelindividuo recobreelestadodefuncionamientoanterioraleventoadverso,obien,hacerusodela experienciadeexposicinalaadversidadparaproducirunefectoaceroyfuncionar mejor.(GarcaMontaez,2012;ZumayayZurita,2012)GeorgeBonannoprofesorde psicologaclnicaenEstadosUnidos,investigadorenelcampodeldueloyeltrauma, plasma en su libro The Other Side of Sadness El Otro Lado de la Tristeza estudios en personasquehapodidosuperarsusduelosdeunamanerasatisfactoria,demostrando 21 quelacapacidaddeResiliencia,siguesiendolanormaparalavidaadulta,comolo afirmalarevistaScientificAmericanhaciendoreferenciaaestaobra.(ZumayayZurita, 2012) Desde la dcada de los 70s, la Psicologa Positiva, reconoce que la Resiliencia depende, deciertascaractersticasdepersonalidad(especficamentedelcarcter)quecualquiera de nosotros puede desarrollar. Ante la muerte puede tomarse una Nostalgia Txica, que destruye la vida con sentimientos que han quedado atrapados y sin expresin, reacciones defensivas,viviendocomopresenteunaheridadelpasado,conculpabilidad, resentimiento(malrecuerdo)orencor(odioydeseodevenganza),obien,tomarsecon unaNostalgiaTnica:conaoranzaporunrecuerdoperotransformndonos.(Rivas Lacayo, nov. 2012) y para ello se sugieren estrategias Resilientes en un duelo:oAsumir la verdad (del presente, pasado y prximo). oDejar el pasado o No reclamarle (no se puede cambiar) e incluir el Perdn. oApoyarnos en el amor, en los afectos (red de vnculos). oAbrir el corazn para ver las Coincidencias, conectarnos por la memoria y el amor, (los seres queridos se vuelven presentes y nos acompaan). oIntentar controlar el pensamiento pesimista, que nos impide ver posibilidades. oEvitar el pensamiento de:Lo permanente (ya que todo pasa), Lo generalizado (el duelo no lo es todo) y Lo personal (no solo nosotros sufrimos). oRecordar lo grato. Celebrar la vida (recuerdos son fuente de alegra, de nosotros y de los que se fueron). oConversar o escribir gratitud (todas las cosas buenas de esa persona perdida). oOracin/Meditacin(humildadparaacercarnosaDios,comunicarseconla Misericordia, conectarse en lo interior con Dios vivo que nos habita). oFe(puentequenospermitetransitar).(RivasLacayo,2007;RivasLacayo,nov. 2012) TrabajarenResilienciaimplicaauto-conocerse,saberlaspropiaspotencialidadesy desarrollarelauto-cuidado(GarcaMontaez,2012)Comoelcuidado,la responsabilidad, el respeto y el conocimiento presentes en el amor productivo de Fromm (Fromm,2012).Laespiritualidadayudaalarecuperacinenlasprdidas,esnecesario ponerseencontactoconunomismo,tenermayorfeenalgo,enlavida,ensmismo (Alvarado, 2012) Enelmismocontextosesealanfactoresqueactancomomurodecontencinen situaciones lmites, y que son convenientes favorecer durante el proceso de duelo: Auto-concepto amplio y slido con percepcin de las propias debilidades, habilidades y competencias. Vnculo(s) afectivo(s) de aceptacin bsica e incondicional. Red social que proporciona sentido de pertenencia y ayuda concreta. Sentido del humor que suaviza las asperezas y aminora el dolor. Creatividad que imagina y moviliza recursos para la solucin de problemas. Sentidodetranscendenciaquepermitedarlesignificadoalasexperienciasdifciles. (Pacheco de Barreiro, 2012) 22 El Manejo del Estado de Flujo es una va ms, utilizada para dar sentido a la vida durante elprocesode duelo.MihalyCsikszentmihayli, profesordepsicologaenlaUniversidad de Claremont, CA. descubri en un grupo de pintores, momentos de alta inspiracin y de motivacinalestartrabajando.EsteEstadodeflujoserefierealsentirsevivo,sentirse importante,haciendoactividadesproductivasconunamotivacininterna.Durantelas sesionesdeterapiaesconvenientedetectarlasactividadesqueprovocanelestadode flujo y si se est dispuesto a realizarlas. Se pueden utilizar preguntas sencillas como: oRealizas una actividad que te gusta y el tiempo pasa sin darte cuenta? oSientes que lo que ests haciendo es algo importante? oNoeresconscientedesitieneshambre,estscansadoono,soloests centrado en lo que haces? oSientes que tienes el control, ideas y accin son una, potencian la creatividady las habilidades? ParaentrarenEstadodeFlujohacefaltaunaseriedecondicionesinternassobretodo queaquelloqueseesthaciendoguste,motive,intereseoseaalgobenfico.Latarea debepresentarretos,inclusoponersushabilidadesallmiteperonotantocomopara resultar imposible. Tener objetivos claros a corto plazo. Obtener resultados inmediatos de loqueseesthaciendo,comounapintura,unartculoolosavancesenunacarrera deportiva. Otras actividades que se ha detectado que propician concentracin ybienestar son:tejido,costura,carpintera,herrera,crianzadeanimales,cultivodeplantas; participacinengruposartsticos,enequiposdeportivos,prcticadejuegosdemesa: domin, ajedrez, damas, etc. (Pacheco de Barreiro, 2012) Continuandoenla4.Tareadelconstructivismo,Enelprocesorenovador,alllevara cabo el proyecto de vida cada persona habr que considerar: El nivel de conocimiento de s mismo, Capacidad de pensar en forma crtica, Habilidad para comunicarse en forma efectiva, Capacidad de manejar las tensiones o estrs. (Pacheco de Barreiro, 2012) Al elaborar, de manera concreta, este proyecto de vida a un corto, mediano y largo plazo es de utilidad plantearse las siguientes preguntas: 1.Cmo me gustara verme en uno, tres, cinco, diez aos ms, en cada plano bio psico social - espiritual? 2. Qu pasos debera seguir a partir de hoy para llegar a la primera meta? 3. Conqurecursospersonales,familiaresydelacomunidadpuedocontarpara llegar a esa meta? 4. Cules seran las dificultades con las que me podra encontrar? 5. Cmo podra intentar superarlas? (Pacheco de Barreiro, 2012) 23 Bajodiferentesorientaciones,seconcibelaaplicacindeotrastcticasenlaprctica Tanatolgica durante el duelo: El Dr. Robert A. Neimeyer para auxiliar e incluso preparar al futuro doliente,plantea 10 pasos prcticos para adaptarse a las prdidas, aun enfatizando que el proceso de duelo tendr sus propias caractersticas de individualidad: 1.Tomarseenseriolaspequeasprdidas.Conlafinalidaddeensayarnuestra adaptacin a las prdidas importantes de nuestra vida. 2.Tiempo para sentir. Buscar momentos de tranquilidad e incluso escribir en privado sobre nuestras experiencias y reflexiones en momentos de cambio. 3.Encontrarformassanasdedescargarelestrs.Comoelpracticarejercicio, efectuar actividades satisfactorias, entrenamiento en relajacin, oracin. 4.Realizar ritos ante la prdida de un modo que tenga sentido para nosotros, pueden ser no tradicionales pero que satisfagan nuestras necesidades. 5.Confiarenalguien.Encontraralgunapersonaalaquepodamosexplicarloque estamospasandosinquenosinterrumpaconsupropioordendelda.Aceptar losgestosdeapoyo,conodosdispuestosaescuchar,sabiendoquepodremos devolver el favor.6.Dejaraunladolanecesidaddecontrolaralosdems.Todapersonatienesu propia manera de elaborar su prdida. 7.Noresistirsealcambio.Esforzarnosporcrecerconlaexperienciadelaprdida, reconociendo al mismo tiempo los aspectos en los que no ha empobrecido. 8.Dar sentido a la prdida. A medida que se va elaborando una historia coherente de nuestra experiencia se va logrando una mayor perspectiva. 9.Cosecharelfrutodelaprdida.Cadaprdidahacequerevisemosnuestras prioridadesvitalesypodamosbuscaroportunidadesparaaplicarlaenseanzaa proyectosyrelacionesfuturas.Dejarquenuestrasreflexionesconstructivistas encuentrenunaformadeexpresinenaccionesadecuadas,quizayudandoa otra persona que lo necesite. 10. Centrarseenlaspropiasconviccionesreligiosas.Utilizarlaprdidacomo oportunidad para revisar y renovar las creencias religiosas y filosficas, buscando una espiritualidad ms profunda y templada. (Neimeyer y Worden) Delamismamanera,sinolvidarquelaatencinTanatolgicaconsistebsicamenteen presencia,acompaamiento,escuchaycorrectacomunicacin(DomnguezCamargo, 2013; Martnez Arronte, 2013) el Dr. Robert A. Neimeyer sugiere cosas que se deben y quenosedebenhacercuandoseayudaaunapersonaquehasufridounaprdida: (Neimeyer y Worden) Se debe hacer:No se debe hacer: Abrirlaspuertasalacomunicacin:He estado pensando en ti cmo estas hoy? Impedirqueexpresesentimiento perturbadores Escucharun80%deltiempoyhablarun 20% Decirle al doliente lo que tiene que hacer Ofrecer ayuda concreta. Tomar la iniciativa de llamar, respetando su intimidad. Ofrecerayudaabierta:Llmamesi necesitas algo24 Esperarsentimientosydecisionesdifciles durante los meses posteriores a la prdida Sugerirqueeltiempocuratodaslas heridas, sin una conduccin adecuada Manifestarautenticidadenlapresenciay preocupacin personal Hacerqueseanotrosquienesprestenla ayuda Mencionarnuestraspropiasprdidasyde cmonosadaptamos,soloamanerade ejemploconscientesquecadapersona tiene su propio estilo de afrontamiento. Decirscmotesientessustituyendoal invitar a compartir sentimientos. Establecer un contacto fsico adecuadoUtilizar frases estructuradas de consuelo Serpacienteconlahistoriadelapersona quehasufridolaprdida,permitirle compartir sus recuerdos. Presionar a la persona a que se d prisa en superar su dolor. Desde el punto de vista del psicoanlisis se propone: oCuando el duelo es motivo inicial de consulta es importante que el terapeuta haga un diagnsticodelasituacinehistoriatotaldelpacienteconelfindeplantearunplan teraputico (breve y focalizado vs trabajo analtico intenso y prolongado). oIdentificarelmomentodelaprdidaenrelacinaliniciodelaterapia(enoantesdel inicio de terapia). oEs un principio de la prctica analtica el no indicar al paciente como conducir su vida, s,ayudarleapreverlosmomentosysituacionesdifcilesporlasquehadepasar. (Alvarado, 2012) LaterapiatanatolgicapondrnfasisacordealasdiferentesFasesdeDueloenel Adulto, desde la posicin psicoanalista de Bowlby:Punto fundamental consiste en que el paciente pueda ponerle palabras a la pena: poder expresar sus sentimientos [fase1]. Y esto se logra si se mantiene una actitud empticahaciaideasysentimientosdelpacienteenduelo.Estimulandoala personaahablar.Notemerpreguntar.Respetarsussentimientos(auncuando estn alejados de la realidad). El proveer al paciente de una base teraputica segura ser constante y emptico, lepermitiravanzarenlaelaboracindeldueloycrearlascondicionesporlas cuales una persona en duelo pueda incluir informacin anteriormente excluida. El terapeuta no debe asumir el papel de representante de la realidad sealando una ausencia que el paciente conoce. Lo que el paciente necesita, en las primeras etapas del duelo es recuperar lo perdido [fase 2]. La persona en duelo necesita ser comprendida en su alejamiento de la realidad y suscomportamientosinjustos.Puedellevaralaconcienciadetallesy particularidades tanto de la prdida en s como de la relacin previa a la misma.Unavezexaminadoyanalizadoslosdeseosdereencuentroconelseramado perdido y con todas las emociones que lo rodean (expectativas, ansiedades, odios, 25 soledad), las esperanzas se irn extinguiendo[fase 3] y finalmente la realidad de la prdida ser aceptada [fase 4]. Undesenlacefavorableimplicaqueelanheloderencuentrosevayaatenuando progresivamente. La ausencia exterior resulta ms tolerable y se ve incrementada la presencia interior de la figura del ser querido (figura del apego). Cuandoeldeseoderecuperacindelserqueridosevasuavizandotambinse mitiga el dolor, los recuerdos incluso le acompaan. El aceptar una ausencia definitiva, para orientarse de nuevo en el mundo y contar con la presencia emocional del ser perdido ahora como apego interior sealara un desenlace favorable del trabajo de duelo. (Alvarado, 2012; Juri y Morrone, 2012) SegnMichaelWhite(psicoterapeuta),debeayudarsealaspersonasaenriquecersus vidas buscando integrar la relacin perdida en los relatos de s mismos. Una vez que se trabaj el adis [fase 3] para no prolongar la afliccin, se trabajar con la reivindicacin delarelacinconelseramadoperdido[fase4],atravsdepreguntasreflexivas,que permitan que la actitud de las personas respecto a s mismas sea de mayor aceptacin y setratenconmayorbenevolencia.Preguntasprofundasqueimpliquenuntrabajode reflexin en varias sesiones, las que sin ser consideradas un cartabn fijo, pudieran ser: 1.Si(fulano)estuvieraaqu,culesseranlasmayorescualidadesquedescribira de usted? 2.Enqumedidapodraninfluirestascualidadesenlospasosqueustedpudiera dar para retornar a la vida?3.Cmo le gustara a (fulano) verlo a usted despus de todo este tiempo?4.Cmo contrasta esta visin con la forma en que lo ven sus amigos y familiares en el momento actual?5.Esto que est descubriendo de usted, de qu forma podra fortalecer la relacin que tiene consigo mismo?6.Qu hara usted para comunicar a los otros esta nueva imagen de s mismo?7.Qu modificacin sufriran sus relaciones con los dems si usted llevara consigo este conocimiento en su vida diaria?8.Qu puede ver ahora en s mismo que estuvo perdido durante tantos aos para usted?9.Hastaqupuntoelhechodecomunicaraotrosestanuevaimagendesu persona le permitira fortalecerse algo ms? (Alvarado, 2012). Otra Herramienta Clnica para el mismo fin, pero bajo el constructivismo, sugerida por el Dr.RobertA.NeimeyereslatituladaPresentndonosalAmadoPerdido(Lorraine Hedtke), con preguntas como: Podras presentarme a ____? Cmo te sientes acerca de tu ser querido ___? Qu significado tiene ___ para ti? Haytiempo,lugaromanerasenparticularquerecuerdesde___,quetenga importancia para ti? Hay alguna historia especial acerca de ___ que nos quisieras contar? 26 Cules fueron sus xitos? Qu tipo de cosas ___ te ense de la vida, y acerca de cmo tu manejaras los retos de tu nueva etapa? Qu consejos podra darte ___ para pasarlo mejor ahora? Qu podra ___ decir que aprecia acerca de ti? Qu fortalezas vio ___ en ti? Qu te podra decir ____ para salir adelante? Si quisieras tener una relacin cercana con _____ en los prximos aos, Cmo lo haras? Qu querra para tu futuro? Qu diferencia hara mantener vivas tus historias y tus memorias de ____?(Neimeyer, 2012) LosTanatlogosdelaAMTACaplicanademsdiversosrecursosteraputicos (DomnguezCamargo,abril2013;MartnezArronte,2013;PachecodeBarreiro,2012) como son: -Observar (lenguaje no verbal, mmica, gestos, expresiones y actitudes y el entorno), explorar, identificar las necesidades, las emociones y los roles familiares. -Escuchar y conversar a travs de una comunicacin emptica y bidireccional. -ElaboracindelaHistoriaClnicayDinmicadelSistemaFamiliarmediante plantillas,observandoelordenenelsistemapropuestoporBertHellinger. (Bourquin, 2011;Caldern Hinojosa, 2012) -Y diversas pruebas proyectivas (pgina 29), buscando entre otras cosas: 1.Descartar enfermedades fsicas-mentales. 2.Establecer el contrato y la alianza teraputica con el doliente. 3.Revivir recuerdos del fallecido. 4.Afrontar el afecto o la ausencia de la persona fallecida. 5.Explorar y desactivar objetos de vinculacin. 6.Interpretar la prdida despus de tiempo.7.Permitir al doliente la percepcin de la prdida desde diferentes ngulos8.Evaluar el avance en las tareas del duelo.9.Reconocer la finalidad de la prdida. 10. Ayudar a decir un adis final. (Domnguez Camargo, abril 2013) Siguiendo directrices en el trabajo tanatolgico como:Fomentar una actitud colaboradora.- Siendo el terapeuta quien busque estrategias de alianza, sin perder la capacidad de observacin ni la imparcialidad, sin juzgar y sin condenar. Respetar la resistencia de la persona.- Cada individuo requiere de su tiempo para reconocer la realidad. Respetarlaprivacidaddelapersona.-Quetienequeverconsupudor,su intimidad, o su vergenza. El secreto es algo necesario.Integrarlastareasenlassesiones.-Puntualizarloqueseobserva,paraqueel doliente las haga conscientes y se re-acomode a la persona u objeto perdido. 27 Resaltar el valor del ser adems del hacer. Y la importancia de lo que soy a pesar de la muerte del otro. Evitar el: usted tiene que porque no se trata de ver la realidad desde el punto de vista del terapeuta sino del doliente. (Domnguez Camargo, abril 2013) Conducindoseatravsdelastareasdelconstructivismoquebusca:ponerderelievey reconocer la prdida, reafirmar la relacin con el objeto o persona perdida, y comprender lanuevaidentidadtraslaprdida,enlaAMTACseutilizanvariasestrategiasduranteel manejo tanatolgico:Biografa.-rememoraralapersonamuertaatravsdeconstruirunrelatodesu historia. Historia de Vida.- posibilidad de descubrir elementos de la propia historia. Caracterizacindelaprdida.-Medianteuntextosencilloybreve,eldolientese describe a s mismo en relacin al impacto que en l tiene su prdida, como si se trata del personaje de una obra de teatro. Elaboracin de cartas.- Mensaje enviado a la persona desaparecida, de lo que no se dijo en vida. Diario.-Narracindeacontecimientostraumticosquedancontinuidadalos pensamientos durante el duelo. Epitafio.-Elaborarunainscripcinparaunasepultura,puedecentraryafirmarel significado de la relacin. Poesa de la prdida.- expresar mediante poesa lo que no se puede expresar de manera directa. Galera de fotografas.- Mediante la muestra y explicacin de fotografas, fomenta la conexin simblica con la persona que ha muerto y da nitidez a los recuerdos. Imgenesmetafricas.- Danprofundidadauna visindelaprdidaquenose es capaz de expresar con lenguaje cotidiano. Lecturareflexiva.-Atravsdeellasepuedereconocerlaprdida,expresar emociones o reacomodarse a un nuevo estilo de vida. Libro de recuerdos.- Muestra los primeros y mejores momentos de su vida. Huellavital.-Observaroreelaborarnuestrosgestos,ademanesocaractersticas semejantes a nuestros seres queridos. Objetosdevinculacin.-Eldecidirquhacerycmodistribuirpertenenciasdela persona desaparecida ayuda a la adaptacin a la prdida. Entrevista.-Seriedepreguntas(conentrada,explicacinyelaboracin)acordes con las lneas de la reconstruccin de significados. Rituales.-Privadosopblicos,religiososolegos,conunaaccinsimblica favoreceelestrecharlazosdeuninentrefamiliares,seresqueridosyelfallecido. (Domnguez Camargo, abril 2013) Terapiadelperdnylareconciliacin.-(PachecodeBarreiro,2012;Rivas Lacayo,junio2012)Enelprocesodedueloesimportantelaoportunidadderesolver asuntosconeldifunto,recibirodarperdn(DomnguezCamargo,abril2013).El perdn es ntimo y personal, se basa en la aceptacin del suceso, significa dejar a un lado 28 pensamientosnegativosquecausandoloroenojoynonecesariamentereconciliacin. (Garca Montaez, 2012) Para facilitar la evocacin de emociones y sentimientos se puede recurrir a las tcticas: De la silla vaca de tipo Gestalt que fomenta la re-vinculacin en el presente con la persona fallecida.Palabras adecuadas que es una variante de la anterior: Imaginar estar hablando con la persona fallecida manteniendo los ojos cerrados. Elpsicodrama,atravsdelcuallapersonarepresentasupropiorolyeldela persona fallecida. Quesecomplementanllevandoalasesin,unafotografa favoritadelapersona fallecida. (Domnguez Camargo, abril 2013; Pacheco de Barreiro, 2012). ElDr.RobertA.Neimeyer,proporcionaindicacionesparaqueeldolienteelaborela herramienta Teraputica de la Narrativa: 1.Busque un lugar privado donde no sea interrumpido. 2.Concntrese en una de las experiencias ms traumticas de su vida. 3.Escriba sobre aquellos aspectos que son ms difciles de reconocer. 4.Pasedeunacontecimientoexternoasusmsprofundospensamientosy sentimientos. 5.Abandonetodapreocupacinsobrelagramticaysintaxis:Escribasolopara usted. 6.Escriba 20 minutos al da por lo menos 4 das. 7.Planifique una actividad de transicin para volver a su vida normal. 8.Tengaunapersonadeapoyoounprofesionaldisponibleencasodeser necesario. Ymencionavariacionesdelamisma,algunascoincidenconestrategiaspreviamente descritas: Diario de sueos Dilogos con uno mismo Dilogos con el fallecido. Cartas a un amigo con una prdida similar. Diario(espiritual)dirigidoamejorarelsentidodedecisionesylabsquedade beneficio. Recomendandoquesiseutilizacomouncomplementodeltratamiento,intgreloala sesin,atravsdelalecturaenvozaltadepasajesseleccionadosynocomomaterial para que el terapeuta lo lea para s entre sesiones (Neimeyer, 2012) Otro auxiliar teraputico son las Redes o Grupos de Apoyo: Los rituales en relacin a la muerte tienen la finalidad de consolar a los dolientes y darles apoyo social. (Prez Islas, 2011) Tambin existen grupos de apoyo formales como lo es elTallerdePrdidas,RecuperacinyVida.Lasituacingrupalpermitequecadauno delossujetosseaalavezpacienteyagenteteraputico,elgrupoinvitaauntipode accinenelqueesposiblequesegenerenidentificacionespositivas.(Pachecode 29 Barreiro, 2012) Si se tiene apoyo social se estar ms inclinado hacia la felicidad y ser mspositivoSehaidentificadolapresenciadesustanciasqumicasproducidasporel cerebroqueayudanacrearymantenerlazosdeamistad.Frentealestrscuandose liberaoxitocina,losamigossientenlanecesidaddeagruparse,ladopaminaestimulael amor y la ternura, y la fenilalanina genera entusiasmo. Tambin se ha observado que con laamistadyconfianzaenunseramadosesuperanmejorlasprdidas.(Garca Montaez, 2012) Entre las Pruebas Proyectivas a utilizar estn:Dibujoslibres.-Esunadelasherramientasqueseutilizanenelpsico-diagnsticoen todaslasedades,aportainformacinalasentrevistassobrelapersonalidaddel paciente.Tambinpermiteprofundizarehipotetizarlascapacidadesyfunciones cognitivaseintelectualesdelapersonaatravsdelascaractersticasdeldibujo.El Test de la Figura Humana suele complementarse con el Test Casa rbol - Persona (H.T.P) y el Test de la Familia.Fotografas.-Escogerunasolafotografaentrevariasyescribirporquegustms, puede ser utilizado como medio diagnstico y teraputico a la vez. CrculosyordenenelSistemaFamiliar,enfoqueteraputicosistmicodeBert Hellinger.- Mediante la utilizacin de crculos ycuadros segn gnero, tamao segn laimportanciaycercanasegnsuvnculo,sebuscaconocerycomprenderla dinmica familiar. Puede serteraputico en el proceso de transformacin y asimilacin deunanuevadinmicafamiliar.Puedeayudaradetectarcambiosenconductasy formadepensar,facilitalosdesbloqueosyliberalasenergasparapotenciarel bienestar. (Pacheco de Barreiro, 2012) Ya en forma ms especializada, se pueden utilizar otras tcnicas como: Larelacionadaconelpensamientoylasemociones:(TREC)TerapiaRacional Emotivo - Conductual formulada porAlbert Ellis (1975). Esta tcnica se basa en lascreenciasdecadapersona,osea,laideaqueseconsideraverdaderayala que se da completo crdito como cierta. A travs de esta tcnica se determinar el contenido liberador o culpgeno de las creencias. La eficacia de la terapia cognitiva permite tratar un amplio abanico de trastornos, incluyendo la depresin, ansiedad, pnico,abusodesustancias,trastornosdepersonalidad.Cadapersonaesla nica responsable y los cambios dependern de su trabajo y esfuerzo. De acuerdo conlaTREC,elelementoprincipaldeltrastornopsicolgicoseencuentraenla evaluacin irracional, poco funcional que la persona hace en tres mbitos: sobre s mismo (rea 1), sobre los dems (rea 2) y sobre el mundo que le rodea (rea 3) Conlaterapiadetraeralamenteescenasagradablesquemodifiqueneltono emocionaldelapersona,yporconsiguiente,suconducta.(PachecodeBarreiro, 2012)LasConstelacionesFamiliares.Enesteenfoquesistmico,estudiadoainiciode los 80s por Bert Hellinger, se mira de qu manera se relacionan los miembros de unafamiliaatravsdelasgeneraciones,sicadaunoocupaellugarquele correspondeysientreellosrespetanlasleyesquerigenunsistemafamiliar(1. Ley: todos y cada miembro pertenece a la familiar, 2. Ley: existe un orden en las 30 relaciones familiares y 3. Ley: compensacin adecuada). Normalmente se lleva al cabodentrodelmarcodetalleres,enuntrabajoteraputicodegrupo,aunque tambin existe una aplicacin en la terapia individual. Para hacer una constelacin elclienteyatendridentificadounanecesidadseriaquequieraresolveryque quepadentrodelasposibilidadesyloslmitesdelasConstelacionesFamiliares. Guiado por el terapeuta el cliente elige, entre los participantes, a las personas que actuarn como representantes de los miembros de la familia que estn involucrado enelproblemaplanteado,paraexteriorizarlaimageninternaqueelclientetiene de su familia y de este modo hacer visibles las relaciones dentro de la misma y la dinmica del problema. (Bourquin, 2011;Caldern Hinojosa, 2012) Una variante del acompaamiento tanatolgico es el que se realiza durante el proceso de Duelo Anticipado por Prdida de la Salud (Domnguez Camargo, Sep.-Oct. 2012; Fuentes Aguirre,2009;GarcaMontaez,2012;MartnezArronte,2013),elcualposeealgunas modalidades trascendentales a reflexionar: El Tanatlogo debe hacer sentir una presencia verdadera ante el desequilibrio bio-psico-social-cultural-espiritual que sufre el enfermo.Sepondrnenprcticalasmismasactitudesticas,peropreviendoquelos tiempossernmscortosenelmanejotanatolgicodelenfermoterminal,en relacin al curso de duelo por otros motivos. Elpacientetienenecesidadesmuyespecialesquepuedencubrirsesinos tomamos tiempo para escuchar, ser capaces de trasmitir confianza para estimular a hablar, y ser especialmente empticos. Esimportanteentenderelsignificadodeprdidadelaindependenciaquesufren los enfermos, transmitir compasin, comprensin, paciencia. Sehaceobligatoriaunacomunicacinclara,precisayverazparaanunciarel diagnstico,gravedadytratamiento,queaunqueseesperaidealmentesea otorgadaporelmdicotratante,elTanatlogopodrfungircomointermediario entreambos,yestarpreparadoparaaclararlasdudasespecficasdelenfermoy sus familiares en relacin a los sntomas y su manejo. Ser cuidadosos al usar las palabras que definen a los enfermos. hay nombres que daanmsquelapropiaenfermedad,noeslomismoprdidadelasaludque discapacidad. (Garca Montaez, 2012) Estaratentoseinvestigarelgradoymanifestacionesdelestrsquesufreel enfermoyquieneslerodean(fasesdealarma,resistenciayagotamiento).Ante situacionesdeestrsagudo(alarma)sereacciona,encambioyaensituaciones racionalesyobjetivasseresponde.Enelcasodeprdidadelasaludel Tanatlogotendrqueayudaraldolientearesponderparaprevenirlasfasesde resistencia(distraccin,evasin,escape,adicciones)yagotamiento,que complicaran la enfermedad. (Domnguez Camargo, Sep.-Oct. 2012) Serrespetuososantelosdeseosoprcticasreligiosasdelenfermoysufamilia. Induciralacalmaypaz.(CrdovayGarcs,2013)Permitirlapresenciade expertos para orientarles en sus inquietudes espirituales. (Fuentes Aguirre, 2009) 31 Tanto en la enfermedad terminal como en el estado de agona es tan trascendente manejar paliativamente los sntomas como explicar a la familia lo que representan. (Martnez Arronte, 2013) DurantelalabortanatolgicaenunDueloAnticipado,elCuidadorInformalsertan importantecomoelmismoenfermo.Lostanatlogosrepresentanlaconscienciadela familiaparaconloscuidadoresprimariosprincipalmentelosinformales.(Domnguez Camargo, Sep.-Oct. 2012) El mejor cuidador ser aquel que se organiza mejor (Martnez Arronte,2013).ParaprevenirelSndromedeCansanciodelCuidadorInformal,es necesario que el equipo tanatolgico tome en cuenta sus necesidades: de informacin, de formacin(habilidadesdecomunicacin,enafrontamientodelestrs,encuidados especficos),fortalecimientoemocionalyespiritual(tiempoparasmismo,privacidad, libertad,descanso,recreacin),yeconmicas.(DomnguezCamargo,Sep.-Oct.2012; Martnez Arronte, 2013). Tanto el equipo tanatolgico como los cuidadores debern tener presentequequienescuidamostambinnecesitamossercuidados,queserequierede uncontinuoenriquecimientopersonal,adquirirconcienciademortalidadpersonal,de aprender del valor del vivir cotidiano y del cuidado hacia los dems, de la responsabilidad delaatencindelapropiasaludydeestablecerlmitesclarosentreeltrabajoylavida personal. (Martnez Arronte, 2013) EnelprocesodeDueloAnticipado,elequipodesaludotorgaalosenfermosCuidados Paliativos que tienen caractersticas especficas:Soncuidadosactivosquesebrindanaunapersonaqueesportadoradeuna enfermedad, que no es susceptible al tratamiento curativo y que en un breve plazo lo va a llevar a la muerte.Procuran no solo aliviar sntomas del paciente sino proporcionar un acompaamiento al paciente y la familia en forma integral queincluye un soporte tanatolgico, porcuanto afirmanlavidayconsideranalamuertecomounprocesonaturalquenosevania adelantar ni atrasar. Requierendeunequipomultidisciplinario(medico,enfermera,trabajadorsocial, psiclogo, tanatlogo), con alta tecnologa pero tambin con valores,que se expresan comocolaboracin,pertenencia,competenciacompartida,sensibilidad,madurez, flexibilidad, espiritualidad. (Martnez Arronte, 2013) Entre menos recursos curativo se tienen, ms son los cuidados paliativos a brindar.La intervencintanatolgicaenestoscasosatiende:lasnecesidadesfsicas(dolor), psicolgico, emocional (relaciones significativas), espirituales (la esperanza, el perdn, la libertad)atencinalasltimasvoluntadesyalosaspectoslegales.(GarcaMaldonado, 2012) DentrodeloscuidadospaliativosseprocuraranlasprcticasdelaOrtotanasiaactitud quehonraladignidadhumanaypreservalavida,sinabreviacionesinnecesariasysin sufrimientosadicionales,estoes,muertedigna,muerteensutiempocierto.(Garca Montaez, 2012) 32 Enunaminoradecasos,laatencinpaliativanopuedealiviarelsufrimientofsicoo emocionaldelospacientes,cuandoestosucede,escuandoalgunosdeseanqueseles ayude a adelantar su muerte. En relacin a esto, vale la pena puntualizar trminos como: Eutanasia activa que es el procedimiento que aplica un mdico paraadelantar la muerte deunpaciente,sindoloryapeticindeste,paraterminarconsusufrimiento.Suicidio mdicamenteasistido(SMA)queeselactodeproporcionaraunpaciente,fsicamente capacitado y en respuesta a su solicitud, los medios para que el paciente realice la accin que pone fin a su vida. Eutanasia pasiva trmino que en la literatura biotica se tiende a sustituir por el de limitacin del esfuerzo teraputico, cuando hay un acuerdo general de que no se justifica seguir interviniendo en un cuerpo cuando no se puede curar y slo se prolongaunsufrimientointilmente.EnMxicoestastressituacionesnoestn legalizadas. (lvarez del Ro, 2008)Pero en pases donde estn legalmente permitidos, laincertidumbreantelatomadedecisionesesunasituacinqueconllevaraunDuelo Anticipado,porpartedelpacientecomodelafamiliaydelmdicoqueparticipa,aun cuandosteseaapoyadoporuncomitdebiotica,requiriendotodosdeunsoporte Tanatolgico. Adiferenciadelamuertecerebral,quenotienediscusinenlacontinuacindel tratamiento, el dilema primordial se plantea en el Estado Vegetativo Persistente (EVP) en elquelospacientestienenrespiracinyfuncionamientocardiocirculatorioautnomos, pero estn totalmente inconscientes, durante ms de 1 mes no muestran ningn signo de mejora, y neurolgicamente las posibilidades de recuperacin se consideran cercanas a cero.(Tapia,2008)Paramantenerconvidaalpacienteenestascondiciones,desdeel puntodevistatico-legalesdefundamentalimportancialaexistenciadeladecisin previadelpacienteaesterespecto,lacualpreventivamentecoadyuvaraadisminuirlos factorescondicionantesaunDueloComplicadoquepuedecoexistirenestoscasos.En Mxico en el Distrito Federal existe la Ley de Voluntad Anticipada, publicada en la Gaceta Oficial del D.F. el7 de enero de 2008 y su reglamento en abril del 2008 (Brena Sesma, 2008), bajo un documento en el que una persona apta expresa su voluntad acerca de las atenciones mdicas que desea recibir en caso de padecer una enfermedad irreversible y que, encontrndose en la etapa terminal, le haya conducido a un estado en el que le sea imposibleexpresarseporsmismo(GarcaMontaez,2012).Eldocumentoadolecede imprecisiones:Sinembargo,sehaperdidolaoportunidadparapermitiralaspersonas que puedan decidir sobre cules s aceptan. (Brena Sesma, 2008). De cualquier forma el Tanatlogosevecomprometidoainformarseeinformarasusclientesdelas implicaciones ticas sobre este rubro. Volviendoalaaplicacindetcnicasduranteelmanejotanatolgico,unrecurso teraputico especficamente utilizado en el Duelo Anticipado por Prdida de la Salud es la Risoterapia. Se ha considerado que la risa es una fuerza que transforma nuestra actitud, desbloqueatensionesymiedosyequilibraemocionalmente.Alrercomomnimo movemoscuatromsculosinervadosporelnerviofacial,peroenunacarcajadapueden intervenirmsdecienmsculos.LaRisoterapia,cuyafuncinescausarunestado 33 convulsivodetodoelorganismo:activaelsistemalmbico,liberahormonasentreellas lasendorfinasquealcontactarseconclulasinmunocompetentes,estimulandefensas: liberacin de linfocitos T y clulas NK y C, incremento de IgA e Interfern gama, yen su efectoanalgsico(6minutosderisacontinua)ysedante,lasendorfinasproducenuna sensacindebienestaryrelajacingeneralizada.Lazonadelarisaseencuentra localizada en el crtex prefrontal del cerebro, al igual que la creatividad, la capacidad para pensarenelfuturoylamoral.Elefectodelarisasepuedevisualizarintensificandolos colores que componen el aura de las personas. Como terapia grupal la Risoterapia busca provocarlarisademaneranaturalatravsdeljuego,danza,masajesyotrastcnicas. Hay controversia acerca del origen del sentido del humor, por un lado considerado innato por otro como instrumento que puede ser aprendido. El Tanatlogo desde luego debe ser prudente,claroyrespetuosoalplantearestaterapia,buscandoqueelpacientesera hasta de s mismo con una actitud bioflica. (Garca Montaez, 2012)

Existeotrorecursoteraputicoenlaprcticatanatolgica,quesibienesaplicablealos dolientes,pudieraaportarmayoresbeneficiosalterapeuta,contribuyndoleaproyectar paz,seguridad,empata,eslaprcticadeMindfulness,queenunatraduccinliteral significaramenteoatencinplena.Basadaentcnicasdemeditacinbudistay apoyada en prcticas de posturas de yoga, consiste en fijar la atencin y las sensaciones enelmomentopresente,atravsdeunentrenamientocotidianoyprogresivo.Parala prcticadeMindfulnessexistenprogramasespecficoscomoeldeReduccindeEstrs Basado en la AtencinPlena (REBAP oMBSR siglas en ingls). El REBAP y la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (TCBAP) son bsicamente lo mismo, ambos programas se ofrecen en formato de grupo y aportan un entrenamiento riguroso en meditacin formal diariayencmointegrarsuprcticaenlavidacotidiana.Semencionan7factores soportes de esta prctica:No juzgar, la atencin plena se cultiva asumiendo la postura de testigos imparciales de nuestrapropiaexperiencia.Evitarlacostumbredejuzgarycategorizarquelimitaa reaccionar mecnicamente y nos dificulta encontrar la paz interior. Paciencia,hacianuestramenteynuestrocuerpo,constantementecambiantes.Estar totalmente abierto al momento presente, aceptndole en su plenitud. Mente de principiante, mente dispuesta a verlo todo como si fuera la primera vez, esto libera de expectativas basadas en experiencias previas. Confianza,enunomismoyennuestrasabidura,responsabilidaddesernosotros mismos, de aprender a escuchar nuestro propio ser. Noesforzarse,lameditacinconsisteennohacer,dejarfluirlasideasparaverel momento presente. Aceptacin,alserreceptivo,abiertoyaladaptarnosalascosascualson,las aceptamos porque estn aqu y ahora. Ceder,faltadeapegoacosasypersonas,dejarquelascosasseancomoson. (Crdova y Garcs, 2013)

34 ComoyasehamencionadoenelcasodeunDueloComplicado,serequieradeuna evaluacin ms completa y desde luegode una terapia especializada en el campo de la Psiquiatra, reducindoselalabor Tanatolgica nicamente a la deteccin y canalizacin del doliente (Varela Fregoso,2012), pero como los sntomas en su inicio son difciles de detectar,aunporelpacientemismo,elDr.RobertA.Neimeyerproponehacerlas preguntas ms especficas necesarias para dar claridad al diagnstico y evidenciar si se est evolucionando a un duelo complicado:Usarpreguntasabiertasdaideasisenecesitadeunsimplesoporteoescucha: Cmovaconsuduelo?Qupuededecirmeacercadeloquelaprdidasignifica para usted? Cmo puede describir sus sentimientos en un da cotidiano?Demostrar si hay cambio o estancamiento con la comparacin concreta de hace pocos meses: Qu diferencia observa entre hoy y hace 3 meses? Desde la prdida a hoy, Cmo ve estos cambios? Reflexionarsobrelaresistenciaalcambio:Quhapasado?Qudiranlosquele conocen de lo que est pasando?Para determinar factores de riesgo: Qu me puede decir de su duelo? Mostrar inters en las partes ms fuertes de esta historia Para usted cules son los momentos ms dolorosos de la historia? Cul es de lo que casi nunca habla? Encasodepenaprolongadauotrasformasdeangustia:Tieneproblemapara sentirse bien?Considerarelimpactodeestaprdidaenrelacinalavisindesupervivenciaenel mundo: Le ha hecho esta prdida cambiar el punto de vista del mundo / de la vida / de usted mismo / del futuro? Evaluar el impacto que la prdida le ha dejado para la vida social: Cmo afect sus relaciones con otras personas? Qu les preocupa a los otros de usted? Ademsdeobservarsiexistensignosdeincongruenciaentreloscanalesde comunicacinverbalynoverbal,ascomodeltiempoverbalodelossilenciosquese usan, que sugieran un bloqueo emocional o afrontamiento evitativo. (Neimeyer, 2012) Al igual que cualquier Duelo Complicado, el derivado por el Suicidio tendr un tratamiento especializado.Elmanejotanatolgicodebeenfocarseconmayornfasisenlos sobrevivientescercanos.Enellosconvieneexplorarideassuicidas(porqueentrems elaborado sea este plan se incrementa el riesgo de suicidio) ms an los hermanos, nios oadolescentes,quienescuentanconmayoresfactoresderiesgoparaunsuicidio.Aun cuandoelduelotienevariantesenquieneslosufren,sisetrataradelsuicidiodeun hermano,conunainfanciacomnyexperienciasmsomenossimilares,unadelas tareasaenfrentares:evitarlaidentificacinconelhermanosuicida.Sielsuicidioloha consumado uno de los padres, la familia debe decir la verdad a los hijos y prestar soporte emocional de parte de una figura sustitutiva. En caso de hijos adolescentes el explicar la muerte por suicidio como un sntoma de una enfermedad mental grave, al ser rechazada, puede disminuir el riesgo de la imitacin. (Eguiluz, 2010)35 Tomando en cuenta la severidad del suicidio y sus consecuencias, incluyendo al probable duelocomplicado,sehaconsideradolaposibilidaddeaplicarmedidaspreventivasen conjunto tanatlogos, familiares y personas cercanas, consistentes en: I.Eliminar los mitos en relacin al suicidio. II.Detectar los grupos de personas en riesgo de suicidio. III.Conocer las situaciones que conllevan riesgo de suicidio. IV.Hacer uso oportuno de recursos de salud mental. V.Explorar la presencia de ideas suicidas. VI.Realizar acciones en crisis suicidas.(Domnguez Camargo, Enero 2013; Eguiluz, 2010) Otro proceso quenecesita especial atencin eselmanejo del Duelo en los Nios, como en el caso de los adultos requerir: una comunicacin emptica y siempre con la verdad, esclarecerdudasytrminos,verbalizaremociones,reconocersentimientos,propiciar despedida del difunto, manejar la culpa, (Garca Maldonado, 2012) plantendose algunas acciones para llevar a cabo por los adultos que acompaan a los nios en este proceso:1.- Esclarecer dudas y otorgarles libertad de expresin. Como toda comunicacin familiar, valelapenaexplicarconpalabrasclaras,sencillaslostrminosparanodejarvolarsu fantasa y crear falsas concepciones. Las explicaciones pueden evitar en ellos sentimiento de culpa (egocentrismo propio de la infancia) acerca de la confusin y tristezaque ven a sualrededor.Paraeducareneltemadelamuerte,esnecesariotambinquecomo familiares adultos se revisen ideas, creencias y mitos. 2.-Nomentir:Nodecirlesqueestdormido,queyanovaadespertarjams.La unificacin de stos trminos puede causar en los nios terror a irse a dormir o que sus dems seres queridos duerman.3.-Losexpertosrecomiendannotificaralosniosdeldecesoloantesposible.Sin forzarles,preguntarhastadondedeseanparticiparenlasceremoniasfnebres.Quese sientan incluidos en las actividades de la familia.4.- Cuando no han tenido oportunidad de despedirse, ver el cuerpo del ser querido en un atad,siempreycuandol