prise en charge initiale d’un traumatisme crânien grave · traumatisme tc isolé tc-hh pam...
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Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie :
=> rôle de l’ischémie +++
• 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)
• Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)
• Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)
• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)
hypotension, hypoxie, hyperthermie
Amélioration du pronostic vital et fonctionnel
PAM
302520151050
PIC
Temps (min)
Pres
sion
(mm
Hg)
160
120
80
40
200
240
A B C
TC seul vs TC + Hypoxie-Hypotension
DSC
L (²
%)
temps (min)
-0,6
-0,5 -0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
# *
90 60 75 105 120 135 150 165 180
PIC
(mm
Hg)
0
5
10
15
20
25
30
35 #
*
Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme
TC isolé TC-HH
PAM
(mm
Hg)
0
20
40
60
80
100
120
140
0 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180
# *
*
temps (min)
Ract, J Neurotrauma,2001
Le pré-hospitalier
Contrôle de la ventilation et de la circulation VVP
Intubation oro-trachéale Crash induction (étomidate, célocurine) Alignement sans traction Auscultation, EtCO2, SaO2
Contrôle de la PAM (PAS>90mmHg)
Meilleur contrôle de la PAM
Titration de la sédation
Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse
1133--1144 99--1122 66--88 33--55 33 MM++ GGCCSS
NNoomm
rree dd
ee ppaa
ttiieenntt
ss
00 2200 4400 6600 8800
110000 112200
GCS à l’arrivée à l’hôpital GCS à la prise en charge
Mydriase aréactives
Apparition de mydriases aréactives pendant le transport
5 milliosmoles = 95 mmHg
Mydriase = Osmothérapie
si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique
périphérique
Mydriase = Mannitol
Meilleur contrôle de la PAM
Titration de la sédation
Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse
1 gramme de traitement pendant l’accueil vaut des Kilos de traitements en réanimation
Contrôle ventilatoire
Contrôle circulatoire
Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, KT artère et bio
Rx Thorax et Bassin Echo Abdo (+ plèvres, cœur etc...)
15’ 70’ 110’
195’
60’ 90’
De la rue à l’hôpital (2002)
De l’hôpital à la PIC
210’
60’
Ouf !
7 heures !!!
Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale
Protocole 2000-2002
60’ 90’
210’
60’
Ouf ! DTC !
3 heures !!!
200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 -
-40 -
Marseille - Bicêtre, n=150 (délais : 180±100 min vs 150±50 min)
21 4 2 DCD
88±21 83±15 84±15 PAM
n=80 (53%)
IP Nl
n=27 (18%)
IP>1,4 et Vd Nle
n=42 (28%)
IP>1,4 et Vd<20
Gravité : Vd<20cm/s si et seulement si IP>1,4
Place des traumatismes (n=504) et place des hôpitaux spécialisés (n=6)
En 2007 ; PariS-TBI ; n=504
101 (19%)
61 (11%)
61 (11%)
56 (10%)
25 (5%)
67 (12%)
50 (9%)
117 (22%)
HHHHHH
H H
H
H
H
H
Incidence Annuelle : 3/100000
Résultats
Les différents paramètres analyse univariée… Est significatif (mortalité des 6 premiers jours): Age, GCS, Mydriase areactive (uni and bi), hypotension, Choc hypovolémique, centres spécialisés, avoir une PIC N’est pas significatif Sexe, délai d’arrivée, lieu de l’accident (grande vs petite couronne), temperature, trauma associé, SpO2 initiale , PaCO2 initiale, [Hb], osmothérapie,
Hazard Ratio Limites 95% HR
PIC 0.462 0.292 0.731PAS < 90mmHg 2.821 1.921 4.141Centres Spécialisés 0.667 0.455 0.977SEXE (M) 0.928 0.643 1.338Age (vs 18-30) 30-45 0.832 0.509 1.360Age (vs 18-30) 45-60 1.079 0.675 1.723Age (vs 18-30) 60-75 1.690 0.989 2.887Age (vs 18-30) 75-99 2.998 1.713 5.245IdF (Grde vs pte couronne) 0.689 0.487 0.976Trauma associé 0.795 0.563 1.122Choc Hémorragique 1.878 1.122 3.144GCS (vs GCS=3) GCS 4-5 0.757 0.491 1.167GCS (vs GCS=3) GCS 6-7 0.462 0.282 0.756GCS (vs GCS=3) GCS ≥ 8 0.490 0.252 0.952Mydriase (uni or bi) 2.855 1.907 4.274
Score de propension centré sur la PIC (PariS-TBI)
Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles) vs services sans RPC
Le respect des RPC en milieu hospitalier
25%
Bulger, CCM, 2002
Conclusion (1/2)
Conclusion (2/2)
Temps Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie
Contrôle de la PAM et Osmolarité
Réflexion autour des moyens de surveillance à l’arrivée : PAM, DTC,
PIC ...
178
117 100
56 50
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
18-30 30-45 45-60 60-75 >75
Patients (n) Décès (n) PIC (n)
Age (Ans)
Nombre de patients
PIC & Age
28% 27% 40% 48% 70% % Décès
58%
55%
44%
36%
8% % PIC
GCS
Patients (n) Décès (n) PIC (n)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
3 4 5 6 7 8
151
56 55
93
72 67
PIC & GCS
62% 41% 40% 23% 16% 20% % décès
31%
46% 55%
55% 61%
50% % PIC
Nombre de patients