Maladiile i traumele ftului i nou-nscutului

Maladiile i traumele ftului i nou-nscutuluiMaladiile caracteristice ftului i nou-nscutului prematur,Maladiile caracteristice ftului i nou-nscutului matur, Moartea antenatal a ftului, traumele fatului i nou-nscutului.Traumele fatului i nou-nascutuluiI. IntroducereTraumatismele fatului i nou-nascutului snt de cele mai multe ori consecina forelor mecanice (compresiune sau traciune) care acioneaz asupra fatului n timpul naterii. Aceste traumatisme pot fi rezultatul deficienei actului medical sau pot aprea chiar la un practician competent i calificat. Traumatismele obstetricale snt de natura mecanic, dar pot fi i de natur chimic (hipoxic). Incidena: estimat la 2-7 de nou-nscui vii. Aceasta valoare este n scdere datorit progreselor i perfecionrii asistenei la natere. De asemenea se datoreaza performantelor tehnologice ce permit medicilor obstetricieni sa recunoasca riscurile pentru trauma la natere prin USG i monitoringul fetal pina la natere.Mortalitatea: 2-3% din totalitatea deceselor neonatale, 5-8/100.000 prin traumatism obstetrical i 25/100.000 prin hipoxie.II. DefinitieTermenul de traumatism al fatului este utilizat pentru a desemna leziunile mecanice, hipoxice, ishemice la care nou-nascutul a fost supus in procesul travaliului i nasterii.III. Clasificarea leziunilor traumatice1.Leziuni ale tesuturilor moi Abrazii Petesii eritematoase Echimoze Laceratii Necroza tesutului adipos subcutanat2.Hemoragii intracraniene Subarahnoidiana Epidurala Subdurala Cerebrala Cerebelara3.Hemoragii extracraniene Cefalohematom Hemoragie subaponevrotica (subgaleala) Fracturile liniare ale craniului4.Leziuni ale nervilor periferici Pareza nervului facial Pareza unilaterala a coardelor vocale Pareza nervului radial Pareza plexului lumbosacral5.Leziuni ale maduvei spinarii Hemoragie epidurala a maduvei in regiunea cervicala6.Leziuni musculo-scheletale Fracturi de clavicula Fracturi ale oaselor lungi Ruptura a muschiului sterno-cleidomastoidian7.Leziuni la ochi Hemoragie subconjunctivala Hemoragie in retina8.Leziuni ale organelor parenchimatoase intraabdominale Hematom hepatic Hematom in splina Hemoragie in suprarenale Hemoragie renala9.Dislocari10.Torticoliza (in urma hemoragiei in muschiul sternocleidomastoidian)IV. Etiologie. Factorii de risc.Factorii de risc ai traumatismelor obstetricale sunt: Canal de natere rigid: la primipare, multipare cu virsta avansata, cu bazin mic anomalic, Dereglari de adaptare adecvata a canalului de natere: prezentatia pelvina, naterea prolongata sau rapida, natere obstructiva; Fat macrosom carespunzator dimensiunilor canalului de natere: macrosomia la mamele diabetice, disproportia cefalo-pelviana, statura joasa a mamei ( 150 cm), anomaliile pelviene la mama, dimensiunile mari ale capului fatului; Prezentatii anormale ale fatului: faciala, transversa Utilizarea forcepsului in partea medie a cavitatii sau vacuum-extractia, dificultati in versiune i extractie: tractie anormala sau excesiva in natere; Prematuritate: nou-nascut cu greutate foarte mica la natere sau cu prematuritate extrema; Anomalii la fat.V.Leziuni traumatice ale capuluiV.1 CefalohematomulDefinitie: Cefalohematomul reprezinta o colectie de snge provenita din hemoragia vaselor sangvine situate intre periost i osul cranian, delimitata de suturile craniene. Cefalohematomul poate avea dimensiuni diferite i poate fi chiar bilateral. Mai fregvent este parietal, mai rar occipital.Incidenta: 0,2-2,5% nasteri cu copii viiCauze: Cefalohematomul se dezvolta ca urmare a nasterii obstructive i folosirii interventiilor instrumentale in natere.Manifestari clinice: inflamatie fluctuanta demarcata de suturile craniene. Nu exist decolare la nivelul scalpului i tumefierea nu este de obicei vizibil dect dup cteva ore de la natere, deoarece sngerarea subperiostal este un proces lent i de durata. Complicatii: hemoragia severa poate cauza anemie i hipotensiune. Reabsorbtia sngelui din hematom timp de citeva saptamini este asociata cu hiperbilirubinemie. Cefalohematomul se poate complica rar cu meningita sau osteomielita. In 5-20% cazuri se poate asocia cu fracturi liniare ale craniului.Diagnostic: nu necesita examinari de laborator. Radiografia craniului sau tomografia computerizata, daca sunt prezente semnele neurologice sau daca este asociata cu fractura prin compresiune a craniului. Se preleveaza testele de coagulare.Managementul: In cazul dimensiunilor mici i evolutie necomplicate nu este nevoie de un tratament, in afara de observare, convorbire cu parintii i calmarea lor. Stimularea contactului cit mai timpuriu intre mama i nou-nascut i alaptarea precoce. Cefalohematomul se reabsoarbe timp de 2 saptamini pina la 3 luni, pot aparea calcificari dupa 2 saptamini. Oricare tratament, cum ar fi aspiratia, drenarea, aplicarea pungii cu gheata i alte procedee, sunt contraindicate, pot fi periculoase in plan de reaparitie a hemoragiei sau infectare. Icterul cauzat de resorbtia sngelui din hematom poate necesita fototerapie. Indicatii catre fototerapie in acest caz la un nou-nascut sanatos este nivelul bilirubinei de 260 mmol/l (in ziua a 2-a); 310 mmol/l (in ziua a 3-a); 340 mmol/l (in 4 zile). In prezenta factorilor de risc (greutatea la natere 2,5 kg, prematuritate) drept indicatie serveste nivelul bilirubinei 220 mmol/l (2 zi); 270 mmol/l (3 zi); 290 mmol/l (4 zi). Daca colectiile sngelui sunt mari (Hb100 g/l, Ht30%), poate fi nevoie de transfuzie de snge.

Fig.1 Diagnostic diferenial al bosei sero-sanguinolente (sus) cu cefalhematomul (jos)

Tabel 1Diagnosticul diferential: cefalohematom, bosa sero-sanguinaCefalohematomBosa sero-sanguina

Se dezvolta ore sau zile dupa natereEste prezenta la natere

Limitat ntotdeauna de aria unui os cranian, nedepind niciodat linia suturilorEste difuz, uneori echimotic, tumefacie edematoas a esuturilor moi de la nivelul prii prezentate a craniului. Se poate extinde peste linia median i peste liniile de sutur.

Elastica, nu lasa urme la presiuneLasa urma la presiune

Dispare in citeva saptaminiDispare in citeva zile

V.2 Hemoragia subaponeurotica (subgaleala)Definitie: Acumularea unei cantitati mari (260 ml) de snge sub scalp in spatiul subaponevrotic (se extinde de la occiput pina la arcada supraorbitala in directia anteroposterioara i lateral pina la insertia fasciei temporale).Cauze: Se intilneste foarte rar. In 90% cazuri rezulta din aplicarea vacuum- extractorului. Hematomul subgaleal este asociat frecvent cu trauma craniana (40%), asa ca hemoragia intracraniana sau fractura craniului.Semne clinice: paloare, tahicardie (FCC160/min), tahipnee (FR60/min), alungirea timpului de recolorare a tegumentelor semnul *petei albe*, hipotensiune i hipotonie. Rar socul hemoragic (paloare a tegumentelor, FCC180/min, stupor, coma) i anemie.Diagnosticul este numai clinic. La examinare se observa o masa fluctuanta sub scalp, care se extinde deasupra ochilor pina la insertia muschiului trapez. Hemoragia creste treptat timp de 12 72 ore dupa natere (cresterea perimetrului cranian ) sau poate avea o crestere rapida dupa natere.Diagnosticul de laborator consta in evaluarea Ht in serie. Masurarea circumferintei frontal-occipitale care creste cu 1 cm la acumularea a 40 ml snge in spatiul subgaleal. Din cauza consumului factorilor de coagulare se poate dezvolta coagulopatia i SCID de aceea se vor preleva factorii de coagulare (protombina, timpul partial tromboplastinic, fibrinogenul, trombocitele). Din cauza dezvoltarii hiperbilirubinemiei se va determina bilirubina totala.Diagnosticul diferential se efectueaza cu cap succedaneum. In cazul hemoragiei subgaleale colectia de snge creste in volum dupa natere, acopera fontanela i se raspindeste deasupra suturilor (semn distinctiv cu cefalohematomul).Monitoringul progresului hemoragiei: FR i Ps la fiecare ora; TA pentru evaluarea hipovolemiei; Perimetrul cranian la fiecare 6 ore; Hb i Ht dupa natere i peste 24 ore; Saturatia sngelui in oxigen, cu administrarea oxigenului suplimentar i ventilare mecanica la necesitate; Monitorizarea volumului infuziei; Monitorizarea volumului eliminarii urinei; Monitorizarea cresterii ponderale pina la i dupa infuzie.Daca copilul este stabil, se monitorizeaza: Perimetrul cranian o data in zi; Culoarea tegumentelor (paloare), Ps, FR la fiecare 3 ore; Daca Hb100 g/l i Ht30%, apreciati nivelul lor peste 3 i 6 zile; Daca perimetrul capului se micsoreaza, observati copilul nu mai putin de 4 zile pina nivelul Hb se stabilizeaza i copilul nu necesita transfuzii de snge.Managementul: Acces venos imediat; Daca Hb 100 g/l i Ht30%, substitutia de volum a hemoragiei prin infuzii de snge testat la HIV-SIDA i hepatita, de acelasi grup i Rh (in caz de urgenta se va folosi snge de grupul O(I), Rh negativ sau masa eritrocitara in volum de 20 ml/kg timp de 4 ore; In caz de lipsa a sngelui/ masei eritrocitare pina la primirea acestora se va folosi serul fiziologic 10-20 ml/kg; Corectia acidozei metabolice cu bicarbonat de Na 1-2 mEq/kg; Pentru substituirea factorilor de coagulare Vit K 1 mg i/m sau i/v, daca este posibil, transfuzii de plasma proaspat congelata 10 ml/kg i/v; In caz de hiperbilirubinemie fototerapie; Daca copilul suge bine, el se va alapta sau va fi alimentat cu lapte matern stors. Daca el nu este in stare sa obtina volumul necesar de lapte prin alaptare sau metodele alternative de alimentatie diferenta necesitatilor fiziologice se compenseaza prin administrarea i/v a lichidelor.Externarea.Se efectueaza dupa stabilirea Ps, FR, daca opilul se alapteaza la sin i daca nu are alte probleme de sanatate.Pronosticul pe termen lung este favorabil.VI.Traumatismele intracranieneDefinitie: Lezarea traumatica a creierului copilului este conditionata de trauma mecanica in procesul nasterii la baza careia se afla ruptura vaselor i dezvoltarea hemoragiilor intracraniene (HIC).Traumatismele intracraniene includ hemoragiile epidurale, subdurale i subarahnoidiene i, mai putin tipic cele intraventriculare, intracerebrale i intracerebrale.Incidenta HIC crete odata cu scderea in greutate a nou nascutilor: -60-70% din nou-nascuti cu masa 500 - 750-g i -10-20% din cei cu 1.000 - 1.500 g. HIC este rareori prezenta la natere, cu toate acestea, -80-90% din cazuri apar pina la a 3-a zi dupa natere. -50% au loc n prima zi dupa natere. -20% pn la 40% din cazuri progreseaza n timpul primei saptamini a vieii. -Hemoragia ntrziat se poate produce n 10-15% cazuri dup prima saptamina de viata.Cauze: 1. Compresiunea brusca i decompresia capului in naterea precipitata i naterea in prezentatie pelvina.2. Compresia marcata de catre forceps sau in disproportia cefalopelvina.3. Fracturile craniului.Factorii predispozanti:1. Prematuritatea datorata hipoprotrombinemiei fiziologice, vasele sangvine fragile i labilitatea catre trauma.2. Asfixia datorata anoxiei peretelui vascular.3. Boli de snge.VI.1 Hemoragiile epiduraleHemoragiile epidurale sunt rare i insotite frecvent de fracturiliniare ale oaselor craniene in regiunea parieto-temporala.Simptomatologia de focar: Semne precoce ale hipertensiunii intracraniene (bombarea i pulsarea fontanelei, largirea suturilor, etc); Hiperexcitibilitate (neliniste, tremor al extremitatilor, dereglari ale somnului); Letargie; Convulsii; Dilatarea unilaterala a pupilei pe partea hemoragiei.Diagnostic: la TC ce manifesta ca o acumulare epidurala convexa caracteristica de snge.VI.2 Hemoragiile subdurale.Hemoragia subdurala este masiv, adesea asociat cu rupturi ale cerebelului. Hemoragia apare la nou-nscutul la termen ct i la prematur i este rezultatul rupturii unor vene mari i sinusuri venoase, asociat cu ruperea dura mater de pe o emisfer cerebral sau cerebeloas. Apare mai ales n disproporiile ft-bazin cnd structurile pelvine snt extrem de rigide, ca la primipare n vrst, cnd durata travaliului este fie scurt, fie nu permite dilatarea suficient a structurilor pelvine, fie prea lung supunnd capul fetal la compresiune prelungit. n aceste condiii se produce o alungire vertical excesiv a capului cu elongaie fronto-occipital.Variantele clinice:a) Hematom in fosa posterioara craniana datorat laceratiei tentoriului cu ruptura sinusului drept, venei Galen sau sinusului transversal sau datorat osteodiastazei occipitale;b) Lezare tentoriumului cerebelar cu ruptura sinusului sagital inferior;c) Ruptura venelor cerebrale superficiale de legatura.Semnele clinice apar in primele 24 ore dupa natere i includ: Convulsii focale sau generalizate, Tulburari de cunostinta; Iritabilitate; Semne neurologice de focar in functie de localizarea hematomului (hemipareza, convulsii tonice, dereglari bulbare, dilatarea pupilei pe partea hematomului (nu-i permanenta, hipertensiune intracraniana progresiva).Hemoragia subdural deasupra convexitii cerebrale se asociaz cu cel puin 3 grade clinice: Gradul I: grad minor de hemoragie fr semne clinice aparente, Gradul II: pot aprea semne de leziuni cerebrale, n special convulsii ce pot fi focale i deseori se asociaz cu hemiparez, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi ,,de ppu. Gradul III: faza clinic ar putea fi reprezentat de apariia unei hemoragii subdurale n perioada de nou-nscut, cu puine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvolt n urmtoarele cteva luni efuziuni subdurale cronice. Hematomul in fosa cerebrala posterioara se manifesta prin: Nivel alterat al cunostintei cu deviere laterala a ochilor i pupile de dimensiuni diferite; Semnele cresterii presiunii intracraniene; Semnele compresiunii bulbului rahidian care pot progresa pina la dezvoltarea apneei i bradicardiei (in cazul implicarii partii de jos a bulbului); Semne cerebrale bilaterale (convulsii i slabiciunea/hipotonia focala) apar in ruptura falxului, sau ultima poate evolua asimptomatic.VI.3 Hemoragiile subarahnoidieneHemoragiile subarahnoidiene se intilnesc preponderent la nou-nascuti prematuri. Daca sunt limitate evolueaza asimptomatic, iar aspectul copilului este satisfacator. In cazul hemoragiei extinse are evolutie catastrofala i se manifesta prin urmatoarele semne clinice: Hiperexcitare/iritabilitate; Hiperestezie; Convulsii ; Hidrocefalee acuta externa; Inhibare ; Precoma sau coma (inhibare pronuntata a copilului, inhibarea tuturor functiilor SNC, convulsii tonice).Managementul HIC include recunoasterea, monitoringul i tratamentul lor i a consecintelor serioase.Criteriile de laborator i instrumentale ale HIC: Neurosonografia la patul nou-nascutului nu intotdeauna vizualizeaza hematoamele localizate in nemijlcita apropiere de os. Metoda este efectiva in diagnosticul HIVE. Examenul neurosonografic precoce se efectueaza in hemoragiile intracraniene, examenul tardiv pentru identificarea chisturilor sau ventriculomegaliei. Punctia lombara (PL) este efectuata la nou-nascutii fara semne de presiune intracraniana ridicata pentru depistarea lichidului xantocrom, eritrocitelor, cresterii proteinei in lichidul cefalo-rahidian. Tomografia computerizata noncontrast in caz de antecedente de trauma obstetricala, hematocrit jos sau coagulopatie in caz de disponibilitate. Screening-ul factorilor de coagulare: protrombina, timpul partial tromboplastinic, fibrinogenul, trombocitele pentru diagnosticul diferential cu defectele congenitale de coagulare, SCID in urma socului, trombocitopeniei izoimune (in special la copiii care nu au antecedente de traumatism obstetrical).Monitoringul starii nou-nascutului cu HIC: Monitoring cardiorespirator permanent pentru identificarea apneelor, respiratiei periodice, hipotensiunii i dereglarilor de ritm cardiac; Examenele clinice repetate pentru stabilirea: nivelului de cunostinte, prezentei hipotoniei/slabiciunii musculare de focar, semnelor compresiunii creierului sau nervilor, activitatii convulsive; Examenele Hb i Ht in serie pentru evaluarea pierderii de snge; Monitoringul dezvoltarii hiperbilirubinemiei (Bi totala din ser); Masurarea circumferintei craniului pentru detectarea precoce a hidrocefaleei post-hemoragice. Cresterea perimetrului cranian cu circa 1 cm/saptamina indica pretenta patologiei i necesita investigatii suplimentare.Prevenirea HIC:Incidenta hemoragiei intracraniene poate fi redusa prin:-management corect in naterea cu disproportie cefalopelvina i pritr-o natere operativa.-Hemoragia neonatala care sa datoreaza purpurei trombocitopenice idiopatice materne sau trombocitopeniei aloimune poate fi prevenita prin tratamentul mamei cu: steroizi, imunoglobulina i/v sau transfuzia de trombocite la fat.-Incidenta HIC poate fi redusa de asemenea prin administrarea antenatala a steroizilor i postnatal doze mici de indometacina. Vit K ar trebui sa fie administrata inainte de natere tuturor femeilor care au primit pe parcursul sarcinii fenobarbital sau fenitoin.Ingrijirea i tratamentul HIC:1. Asigurarea regimului protector de ingrijire, miscari minime in cazul ingrijirii copilului (partea de la cap a patucului ridicata cu 30 grade, capul copilului in pozitie de retroflexie usoara).2. Resuscitare primara i transportare protectoare a copilului;3. Asigurarea accesului venos cu administrarea i/v a solutiilor in primele 12 ore dupa natere in volumul necesitatilor fiziologice. Daca starea copilului ramine grava, terapia de infuzie se continua in volumul necesitatilor fiziologice (alimentare + infuzie). Primele 3 zile pentru infuzie se foloseste sol. 10% glucoza. Incepind cu ziua a 4-a de viata la volumul necesitatilor fiziologice de infuzie se adauga 20 ml/kg de ser fiziologic (in ziua a 4-a necesitatile de solutii constituie 120 ml/kg/zi + 20 ml/kg) 140 ml/kg; pentru infuzie se foloseste 120 ml/kg din volumul pregatit)4. Corectia hipovolemiei i fluctuatiilor tensiunii arteriale: infuzii ale serului fiziologic 10 ml/kg. Daca hipotensiunea i perfuzia nu se normalizeaza peste 30 min, se repeta in volum dublu (30 ml/kg volum total). Nu exizta indicatii pentru transfuzia sngelui sau preparatelor de snge (masa eritrocitara). Daca TA nu s-a normalizat dupa infuzia 30 ml/kg ser fiziologic, trebuie exclusa coagulopatia i evaluata performanta miocardiaca;5. In caz de insuficienta a contractibilitatii miocardului / insuficienta tranzitorie a valvulei tricuspidale se administreaza dopamina 5-10 mg/kg/min.6. Oxigeno-terapia care depinde de starea copilului (de la metodele de administrare in flux liber pina la VAP). Mentinerea SaO2 in limitele 90-95%;7. Metode alternative de alimentare cu laptele matern stors prin metode alternative (primele 3-5 zile), in caz de precoma sau coma alimentatie parenterala;8. Administrarea analgezicelor: in caz de durere de intensitate medie analgezice antiinflamatorii paracetamol 15 mg/kg per os cu interval de 6-8 h (nu va depasi 70 mg/kg/zi) in durere puternica -analgetice narcotice: morfina 0,1 (0,05-0,2) mg/kg fiecare 2-4 h i/v, i/m, i/d sau fentanil 1-2 mg/kg/ la fiecare 4-6 ore i/v incet sau c/s sau in picuratoare in perfuzie 2 mg/kg/ora;9. Terapia convulsiilor: preparatul de prima linie fenobarbitalul se administreaza in doza de start 20 mg/kg i/v incet, timp de 5 minute. Daca convulsiile nu se cupeaza timp de 30 minute, doza se repeta 10 mg/kg i/v sau i/m, in caz de necesitate, fenobarbitalul se repeta in aceeasi doza inca peste 30 minute. Daca convulsiile nu se repeta dupa prima doza, doza de mentinere se poate administra peste 8-12 h. Nou-nascutii care primesc fenobarbital sunt monitorizati permanent fiindca supradozarea lui provoaca dereglari respiratorii (apnee) i stop respirator.10. Punctiile lombare sau ventriculare curative:extragerea zilnica a cite 10-15 ml/kg de lichid cefalo-rahidian contribuie la diminuarea largirii ventriculelor i cresterii perimetrului craniului, dar nu a inflentat dizabilitatile neuromotorii. In caz de edem cerebral cu semne de compresiune a trunchiului cerebral punctiile lombare sunt contraindicate.11. Administrarea diureticelor (inhibitorilor carboanhidrazei) per os pentru reducerea producerii lichidului cerebro-spinal: acetozolamid (100mg/kg/zi) i furosemid (1-2 mg/kg/zi) numai in faza tardiva cind are loc formarea hidrocefaliei posthemoragice.12. Tratamentul chirurgical in cazul lipsei efectului de la masurile sus-mentionate. Drenajul direct chirurgical se face in cazul cresterii presiunii intracraniene in hematoamele subdurale convexe sau hemoragiile epidurale. Drenaj de urgenta in hemoragiile in fosa posterioara cu semne de compresiune progresanta a creierului.13. Vit. K in doza curativa (1-5 mg) i/v.14. Transfuzie de snge/masa eritrocitara in caz de anemie (Hb100g/l i Ht30%).Contraindicatii catre transportarea copiilor cu HIC: dereglari grave respiratorii i cardiovasculare; sindrom hemoragic; precoma, coma; sindrom convulsiv; insuficienta suprarenala.Criterii de externare: Externarea la 5-7 zile de viata in cazul traumatismelor intracraniene usoare i medii grave.Dezvoltarea copiilor cu HIC: In hemoragiile subarahnoidiene i subdurale convexe dezvoltarea este normala, fara convulsii, cite odata se dezvolta hidrocefalia sau simptomatologia de focar persistenta; In caz de hematom subdural in fosa craniana posterioara deces in urma compresiunii bulbului rahidian, hidrocefalie, complicatii neurologice.VI.4 Hemoragiile intraventriculare i periventriculareDefiniie: reprezint hemoragiile periventriculare (HPV) i intraventriculare (HIV) a SNC, mai frecvent ntlnite la prematuri (90%), i pot aprea ocazional la copiii la termen, care sunt depistat la examen USG a creierului, fiind nsoite de sechele neurologice grave.Hemoragia intracranian neutraumatic a ftului i nou-nscutului, cuprinde: hemoragia intracranian datorit anoxiei sau hipoxiei. HPV i HIV este cauza principal a letalitii i a dereglrilor psihoneurologice la prematuri. Letalitatea n urma HPV i HIV este de la 25-50%, iar la 25% a supraveuitorilor ulterior dezvolt hidrocefalie progresiv. Incidena HPV i HIV: copii cu masa mai mare de 2000 g 10-20% copii cu masa mai mic de 2000 g 30-65% Sursa HPV i HIV este matricea germinativ, care funcioneaz n creier din perioada embrional. Maximal aceast structur este prezent la feii de 12-16 s.g, evoluia progresiv se petrece pn la 6 lun de dezvoltare intrauterin cu o involuie la 32 s.g. Matricea germinativ este sursa de material plastic neuronal i glial pentru cortexul cerebral. Vasele au lumen larg, nu au membran bazal i fibre musculare. Acest zon are insuficient strom, iar activitatea fibrinolitic este nalt. Vulnerabilitatea acestei zone n caz de asfixie se lmurete prin vascularizarea bogat din bazinul arterei crebrale anterioare i ramurile terminale a arterei laterale striate i arterei anterioare coroidale. Drenajul venos se efectueaz de vena terminal, ce ntr n componena venei cerebrale. n timpul perioadei de hipertensie arterial apare depirea limitei fiziologice de autoregulare cerebral. Autoregularea cerebral este capacitatea de meninere a stabilitii de umplere vascular independent de perturbaiile tensiunii arteriale sistemice. Localizarea Localizarea primar a hemoragiilor este stratul subependimal a matricei germinative (sursa neuroblatilor cerebrali). La prematurii de 28 s.g, hemoragia primar este localizat n corpul n. caudat, iar la copiii mai mici de 28 s.g n capul n. caudat. Hemoragiile n matricea germinativ pot aprea imediat dup natere, dar mai frecvent n primele 4 ore de via. La copii cu masa mai mic de 700 g HPV i HIV apar n primele 18 ore de via. HPV i HIV se asociaz cu SDR (hipoxie, hipercapnie i acidoz) i cu circulaie fluctuent din cauza dereglrilor de autoregulare a circulaiei cerebrale. 1) Factorii intravasculari: Autoreglarea cerebral dereglat Fluxul sangvin cerebral fluctuant (legat de tensiunea arterial fluctuant) Fluxul cerebral sangvin sporit (din cauza hipercarbiei, a excesului de substitueni de volum) Presiunea cerebral venoas crescut (n caz de pneumotorax, insuficien cardiac n asfixie) Hipotensiunea i reperfuzia Dereglrile de coagulare 2) Factorii vasculari: Matricea germinativ, o structur foarte vascularizat cu suport capilar insuficient, este prezent la