prezentarea cazurilor clinice
TRANSCRIPT
Prezentarea cazurilor clinice
Caz I COSTACHE AURELIAN CLAUDIU
Data nașterii 14 07 1983 – 28 de ani
Domiciliul legal București mediu urban – cetățenie română
Ocupația 2- salariat
Diagnostic la internare fractură scafoid carpian
Diagnostic principal la externare fractură scafoid carpian operat
Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost
Fractură scafoid carpian operat
Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist
Radiografie pumn stâng – fractură scafoid carpian stâng imobilizată în aparat gipsat din 13-
01-2012
Radadiografie 18-01-2012
EKG normal prezent
Buletine analize din 26 01 2012
Biochimie – valori normale
Hematologie – fără modificări semnificative
Radiogrfie scafoid carpian stâng 27 01 2012 - șurub prezent
Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP
26 01 2012
Oxacilină gentamicină tramal algifen
Foaie temperatură adulți
Bilet de externare
Pacient in varsta de 28 de ani se prezinta in clinica de ortopedie pentru durere la membrul
superior stang aparuta prin precipitare de la propria inaltime clinic radiologic se pune
diagnosticul de fractura de scafoid carpian stang, cu internarea pentru tratament chirurgical la
26 01 2012 dupa pregatire preoperatorie se intervine chirurgical și se practică reducerea
fracturii și osteosinteză cu șurub
Evoluție postoperatorie favorabilă.
Recomandări
1. Menținerea atelei gipsate pentru 14 zile
2. Pansament steril la trei zile
3. Ablația firelor de sutură tegumentară la 14 zile postoperator
4. Poziție elevată a membrului și mișcare activă a degetelor.
5. Tratament antialgic, antiinflamator
Arcoxia cp 90 mg, Ds. int. 1 cp/ zi 7 zile
Ciprinol cp 500 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore 3 zile
6. Control în Ambulatoriu la 14 – 45 de zile sau la nevoie.
27. 01. 2012
Caz II GOREA FLORIAN
Data nașterii 28.11.1992
Domiciliul bucuresti mediu urban – cetățenie română
Ocupația elev
Diagnostic la internare 04 01 2012 fractură în treimea medie a metacarpianului IV al mâinii
drepte
Diagnostic principal la externare 05 01. 2012 fractură în treimea medie a metacarpianului IV
al mâinii drepte cu reducere și fixare cu broșă Kirchner
Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost
Upu deșocare
Radiografie mâna dreaptă, afirmativ agresiune – pierderea cunoștinței, traumatism cranio-
cerebral minor și traumatism cranio-facial, neagă alte traumatisme, aparent fară alte marci
traumatice fractură treimea medie metacarpian IV a mâinii drepte
Consult chirurgir plastică afirmativ agresiune cu abraziune și contuzie
Se administrează perfuzie intravenoasă cu soluție Ringer 500 ml și 1 fiola Arnetin și o fiola
Metoclopramid
Tratament imobilizare în atela antebrahio-palmară
Revine pe 4.01.2012 pentru internare și intervenție chirurgicală
Preoperator
EKG, glicemie, creatinină, AST, ALT, hemoleucograma, coagulogramă,
Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist
Radiografie 03-01-2012
EKG normal prezent
Buletine analize
Biochimie – valori normale
Hematologie – fără modificări semnificative
Radiografie
Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP
26 01 2012
Tratament postoperator
Foaie temperatură adulți
Bilet de externare
pacientul a fost internat de urgență cu diagnosticul menționat mai sus, s-a stabilit indicația de
tratament chirurgical pe data de 04.01.2012 practicându-se reducerea fracturii cu focar închis
și fixare cu broșă Kirschner. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. Se externează cu
recomandările
1. Schimbarea pansamentului peste două zile
2. Extragerea firelor de sutură peste 12 zile
3. Tratament cu
Clindamicină cp 30 mg, Ds. 1 cp la 12 ore, 3 zile
Arcoxia cp 60 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore, 5 zile
Ciprofoxacină cp 500 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore, 3 zile
4. Revine la consult în Ambulatoriu.
Caz III
Data nașterii
Domiciliul mediu – cetățenie română
Ocupația
Diagnostic la internare
Diagnostic principal la externare
Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost
Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist
Radadiografie 18-01-2012
EKG normal prezent
Buletine analize
Biochimie – valori normale
Hematologie – fără modificări semnificative
Radiografie
Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP
26 01 2012
Tratament postoperator
Foaie temperatură adulți
Bilet de externare
Pacient in varsta de de ani se prezinta in clinica de ortopedie pentru durere la membrul
superior stang aparuta prin precipitare de la propria inaltime clinic radiologic se pune
diagnosticul de, cu internarea pentru tratament chirurgical la 26 01 2012 dupa pregatire
preoperatorie se intervine chirurgical și se practică reducerea fracturii și osteosinteză cu șurub
Evoluție postoperatorie favorabilă.
Recomandări
1. Menținerea atelei gipsate pentru 14 zile
2. Pansament steril la trei zile
3. Ablația firelor de sutură tegumentară la 14 zile postoperator
4. Poziție elevată a membrului și mișcare activă a degetelor.
5. Tratament antialgic, antiinflamator
Arcoxia cp 90 mg, Ds. int. 1 cp/ zi 7 zile
Ciprinol cp 500 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore 3 zile
6. Control în Ambulatoriu la 14 – 45 de zile sau la nevoie.
27. 01. 2012
Caz III NARTEA NICOLAE
Data nașterii 27.08.1976 – 35 de ani
Domiciliul chiajna mediu rural – cetățenie română
Ocupația salariat
Diagnostic la internare 31.12.2011 fractură deschisă punctiform de cap metacarpian II la
mâna dreaptă fractură diafiză metacarpian III mâna dreaptă
Diagnostic principal la externare 04.01.2012 fractură deschisă punctiform de cap metacarpian
II la mâna dreaptă fractură diafiză metacarpian III mâna dreaptă
Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost
Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist
Radadiografie 18-01-2012
EKG normal prezent
Buletine analize
Biochimie – valori normale
Hematologie – fără modificări semnificative
Radiografie
Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP
26 01 2012
Tratament postoperator
Foaie temperatură adulți
Bilet de externare
Diagnostic
1. Fractură cominutivă deschisă punctiform de cap al metacarpianului II la mâna dreaptă
2. Fractură diafiză metacarpian III mâna dreaptă
Epicriza
Pacient în varstă de 35 de ani se prezintă la Camera de Gardă acuzând durere și impotență
funcțională la nivelul mâinii drepte și o plaga înțepată pe fața dorsală a mâinii drepte,
punctiformă, acuze debutate în urma unui traumatism direct (lovitura de pumn în oglindă)
Clinico- imagistic se stabilesc diagnosticele de mai sus și se internează în vederea
tratamentului chirurgical de specialitate.
În urgență se practică imobilizarea în atelă gipsată antebrahio-palmară și se instituie tratament
antibiotic.
În data de 03.01.2012, după pregătire preoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical și
se practică reducerea și fixarea focarului de fractură de la nivelul metacarpului cu câte o broșă
centromedulară introduse retrograd evidențiate la exterior.
Pe perioada spitalizării se practică profilaxia antibiotică, tratament antialgic și antiinflamator.
Evoluția sub tratament este favorabilă.
Se externează cu recomandările
1. Pansament cu compresă sterilă și betadină la 24, 48 de ore sau la nevoie.
2. Poziție proclivă
3. Gheață local.
4. Ablația firelor de sutură tegumentare la 14 zile postoperator
5. Medicație
Zinnat cp 500 mg Ds int 1 cp la 12 ore, 5 zile
Tador cp 25 mg Ds. Int. 2 cp pe zi
6. Control clinico-radiologic la 7, 14, 45 de zile sau la nevoie în Ambulatoriu.
Cazul IV NIȚĂ GEORGE OCTAVIAN
Data nașterii 03.12.1984 – 27 de ani
Domiciliul Băleni – Romani mediu rural
Ocupația salariat – cetățenie română
Diagnostic
fractură metacarpian V mâna dreaptă
epicriză
motivele internarii
pacientul se prezintă la Camera de garda cu durere la nivelul mainii drepte si impotenta
functionala
istoricul bolii actuale
pacient in varsta de 27 de ani se prezinta cu simptomele de mai sus. Se internează pentru
tratament de specialitate.
Leziunea apare în urma unui traumatism prin precipitare de la propria înălțime drep pentru
care se internează pentru tratament de specialitate. La data de 04.04.2012 se intervine
chirurgical practicându-se reducerea osteosinteza cu un șurub interfragmentar. Evoluție
postoperatorie favorabilă, pacientul are obligația de anunța medicul de familie despre starea
actuală de sănătate.
Se externează cu recomandările
1. Pansament steril la douăzile.
2. Va scoate firele de sutură tegumentară la 12 zile postoperator
3. Tratament
Aulin cp 100 mg X, Ds. Int. 2 cp pe zi x 5 zile
Zinnat cp 500 mg VI, Ds. Int. 1 cp la 12 ore x 3 zile
4. Menține atela gipsată 2 săptămâni
5. Revine la control la 12 zile și 45 de zile în ambulator.
Cazul V CIOCOIU ANDREI CATALIN
Data nasterii 24.09.1990 -21 de ani
Bucuresti urban romana salariat
Diagnostic
Fractura metacarpian V operata (consolidata) ablatie material osos, osteosinteza cu brosa
Epicriza
Pacient in varsta de 21 de ani cunoscut in clinica de ortopedie cu diagnosticul de mai sus
operat in urma cu aproximativ sase saptamani se interneaza pentru ablatia materialului de
osteosinteza (o broșă). Examenul clinic și radiologic confirmă diagnosticul de internare. După
pregătire preoperatorie corespunzătoare, se intervine chirurgical la data de 29.03.2012 și se
practică ablația materialului de osteosinteză.
Evoluția postoperatorie este favorabilă.
Se externează cu recomandările
1. Pansament steril la 2-3 zile.
2. Va scoate firele de sutură tegumentară la 14 zile postoperator.
3. Medicație
Arcoxia 60 mg 1 cp pe zi 7 zile
Ciprinol 500 mg 1 cp la 12 ore 3 zile
4. Control la 14, 45 de zile ăn Ambulatoriu.
5. Pacientul are obligația de a informa medicul de familie cu privire la starea sănătății
sale.
Cazul VI DUMITRU GEORGE SORIN
Data nașterii 29.08.1991 bucurești urban român
Diagnostic
Fractură metacarpian V mâna dreapta operata
Istoricul bolii
Pacient în vârstă de 20 de ani operat cu două luni în urmă pentru fractură metacarpian V mâna
dreaptă cand s-a practicat reducere și fixare cu o broșă percutană.
Clinico- radiologic se stabilește diagnosticul de fractură metacarpian V mâna dreaptă operată
în curs de consolidare și se internează în vederea ablației broșei.
Epicriză
Pacient în vârstă de 20 de ani operat în clinica noastră pentru fractură metacarpian V mâna
dreaptă, când s-a practicat reducerea și fixarea focarului de fractură cu o broșă percutană, se
prezintă în clinica noastră în vederea consultului clinic radiologic periodic.
Clinico- radiologic se stabilește diagnosticul de fractură metacarpian V mâna dreaptă operat
în curs de consolidare și se internează în vederea ablației broșei.
După pregatirea preoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical pe data de 20.06.2012
practicandu-se ablația broșei.
Evoluția postoperatorie este favorabilă.
Se externează cu recomandările
1. Pansament steril la nevoie.
2. Gheață local.
3. Medicație
Celebrex 200 mg cp V ds. Int. 1 Cp pe zi 5 zile
4. Control clinico-radiologic la 14 zile sau la nevoie în Ambulatoriu.
Cazul VII PETREA CONSTANTIN DANIEL
Data nașterii 13.01.1993, bucurești, urban, student, român
Istoricul bolii actuale
Pacient în vârstă de 19 ani se prezintă la Camera de Gardă cu durere, impotență funcțională la
mâna dreaptă aparute în urma unei agresiuni (afirmativ) . concluzia examenului clinic și
radiologic este diagnosticul de fractură de metacarpian IV mâna dreaptă (treimea medie) și
decide internarea țn vederea tratamentului chirurgical de specialitate.
Examen local
Mâna dreaptă
Durere și impotență funcțională
Tumefacție dorsală
Tegumente integre normal colorate
Axe neuro – vasculare indemne
ani
Cazul VII DUMITRU IULIAN 43 de ani, Chiajna, mediu rural, salariat
Diagnostic
Fractură – luxație bază metacarpian I mâna dreaptă
Epicriza
Pacient în vârstă de 43 de ani se internează în clinica de ortopedie cu durere și impotență
funcționala mâna dreaptă, simptome aparute în urma unui traumatism prin precipitare de la
același nivel.
Clinico-radiologic se stabilește diagnosticul de mai sus.
După pregatirea postoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical la data de 28.05.2012
și se practică reducere și fixare metacarpo – metacarpiană cu două broșe.
Evoluția postoperie este favorabilă. Se externează cu recomandări
1. Pansament steril la nevoie
2. Imobilizare in atela gipsată pentru 14 zile
3. Medicație
Tador 25 mg cp XIV ds. Int. 2 cp pe zi
Augmentin 625 mg cp X ds int 1 cp la 12 ore
4. Ablația broșelor de fixare la 6 săptămâni.
5. Revine la control și înștiințează medicul de familie asupra stării de sănătate pprin
prezentarea documentelor eliberate de unitatea sanitară.
Se va face internare de zi cu diagnosticul monitorizare fracturi complicate.
Pacientul revine la control la 14, 45 de zile in Ambulatoriu.
Cazul IX MARTINESCU IULIAN, 25.02.1976, 36 de ani, Brașov, mediul urban, salariat
Diagnostic
Fractură bază metacarpian I mâna stângă
Epicriza
Pacient în vârstă de 36 de ani se prezintă la Camera de Gardă cu durere spontană și la
tentativele de mobilizare activă/ pasivă și impotență funcțională a mâinii stângi, acuze
survenite în urma unui traumatism prin precipitarea de la propria înălțime.
Clinoco – radiologic se stabilește diagnosticul de fractură nbaza metacarpian I mâna stangă și
se decide internarea. Pe data de 09.06.2012, după pregătirea preoperatorie corespunzătoare se
intervine chirurgical și se practică reducrerea și fixarea cu trei broșe percutane
transmetacarpiene.
Evoluția postoperatorie este favorabilă.
Se practică reducere și imobilizare cu atelă gipsată antebrahio-palmară.
Se externează cu recomandările
1. Menține imobilizarea cu atela gipsată pentru 30 de zile.
2. Ablația firelor de sutură tegumentară la 14 zile postoperator.
3. Poziție proclivă
4. Medicație
Tador 25 mg. Cp. XIV ds. Int. 2 cp. Pe zi, 7 zile
Zinnat 500 mg. Cp Ds. Int. 2 cp pe zi 5 zile
Omeprazol cp VII, ds. Int. 1 cp pe zi 7 zile
5. Control clinic radiologic la 14, 45 de zile în Ambulatoriu.
Cazul X RUSU NICULAE 31.07.1975, 36 de ani, București, mediu urban, român
Diagnostic
Fractură bază metacarpian V
Contuzie genunchi drept cu echimoză și edem
Contuzie genunchi drept cu escoriație și edem
Contuzie treime distală antebraț drept cu escoriații
Contuzii umăr bilateral cu escoriații
Contuzie mâna dreaptă cu escoriație
Traumatism cranio – cerebral minor
Epicriza
Pacientul în vârstă de 36 de ani victima unei agresiuni se prezintă în clinica de ortopedie
pentru durere, impotență funcțională mâna dreaptă, durere și impotență patțială genunchi
stâng și multiple contuzii și escoriații. Pacientul este internat pentru diagnostic si tratament de
specialitate.
Pacientul se internează cu diagnosticul de suspiciune de fractură de platou tibial infirmat în
urma radiografiei de control și fractură bază de metacarpian V stâng.
Pacientul se externează cu recomandările
1. Imobilizare atelă gipsată 14 zile
2. Imobilizare în aparat gipsat antebrahio – palmară 21 de zile
3. Poziție proclivă
4. Gheață local
5. Toaletă locală și pansament steril la nevoie
6. Medicație
Tador 25 mg cp XIV ds. Int. 2 cp pe zi
Augmentin 625 mg cp X ds. Int. 1 cp la 12 ore
7. Revine la control săptămânal.
Cazul XII PREDICĂ MARISELA DANIELA 16.05.1984, 27 de ani, bucurești, mediul
urban, fără ocupație
Diagnostic
Fractură metacarpian III și IV mâna stângă
Epicriza
Pacientă în vârstă de 27 de ani suferă un traumatism prin precipitare de la propria înălțime în
urmă cu 5 zile și se prezintă în clinica de ortopedie pentru durere și impotență funcțională
totală în mâna stangă.
În urma examenului clinic și radiologic se decide internarea pentru tratament de specialitate.
În data de 2.03.2012 se intervine chirurgical și se practică reducerea fracturii de metacarpian
III și fixare cu un șurub, reducerea fracturii de metacarpian IV și fixare cu două broșe
transmetacarpiene.
Evoluția postoperatorie favorabilă.
Pacienta se externează cu următoarele recomandări
1. Imobilizarea în atelă gipsată pentru 5-7 zile
2. Tratament antialgie antiinflamator și miorelaxant la nevoie, repaos, pozitie proclivă,
gheață locală.
3. Revine pentru schimbarea pansamentului la 3 zile
4. Ablația firlor de sutură la 12 – 14 zile postoperator
5. Revine la control în Ambulatoriu la 14 zile, 6 săptămâni de la operație sau la nevoie.
Cazul XIII DUMITRESCU NICOLAE 47 de ani, Giurgiu, Mihăilești, mediul urban, salariat
Diagnostic
Fractură – luxație metacarpian I mâna dreaptă
Epicriza
Pacient în vârstă de 47 de ani se internează în clinică cu durere și impotență funcțională mâna
dreaptă, simptome aparute în urma unui traumatism prin precipitare de la același nivel.
Clinico – radiologic se stabilește diagnosticul de mai sus.
După pregatirea preoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical la data de 30.03.2012,
si se practica reducere și fixare metacarpo – metacarpian cu o broșă și încă o broșă
transmetacarpian și fixată la nivelul trapezului.
Evoluția postoperatorie este favorabilă.
Se externează cu recomandările
1. Pansament steril la nevoie
2. Imobilizarea în atelă gipsată pentru 14 zile
3. Medicație
Tador 25 mg 2 cp pe zi 7 zile
4. Control la 14 , 45 zile în Ambulatoriu
5. Ablația broșelor de fixare la 6 săptămâni