previo a la obtenciÓn del titulo de especialista en...

Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

TESIS DOCTORAL

TEMA:

Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-

operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane

PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

AUTORA Dra. Maggally Sylvania Ugarte Valarezo

DIRECTOR DEL PROYECTO Dr. Manuel Paredes Zambrano

DIRECTOR HOSPITALARIO Dr. Flavio Veintemilla Sig-Tú

GUAYAQUIL, 2003


DEDICATORIA

A mis hijos Ricardito y Miguel André, por estos años de sacrificios,

paciencia y comprensión.


AGRADECIMIENTO

A Dios por estar presente siempre en los momentos difíciles.

A mis padres por su apoyo incondicional.

Y a los Miembros del Departamento de Anestesiología del Hospital Clínica

Kennedy, quienes me brindaron generosamente sus conocimientos.


ÍNDICE

INTRODUCCIÓN......................................................................................1

ANTECEDENTES Y SIGNIFICANCIA...................................................3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................6

OBJETIVOS................................................................................................9

Generales y específicos

MARCO TEÓRICO....................................................................................10

Desflurane

Sevoflurane

HIPÓTESIS.................................................................................................19

IDENTIFICACIÓN Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.....20

METODOLOGÍA DEL PROYECTO.........................................................24

Universo y Muestra

Criterios de inclusión y exclusión

Técnica Anestésica.

MATERIALES............................................................................................27

MÉTODO....................................................................................................28

Tipo de Estudio

Análisis Estadístico

RESULTADOS...........................................................................................29

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.................................................35

CONCLUSIONES.......................................................................................37

RECOMENDACIONES.............................................................................38


BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................39

ANEXOS.....................................................................................................47


INTRODUCCIÓN

Las cirugías hasta el principio del siglo XIX permitían imaginar la

verdadera antesala del infierno, los pacientes eran operados sin anestesia

sintiendo los más terribles dolores.

Al pasar el tiempo se fue conociendo de sustancias que podían

reducir el dolor como el opio, la mandrágora y el Cáñamo pero no era

suficiente.

En 1721 aparece por primera vez la palabra anestesia en el

diccionario de Bailey.

En 1800 Humphry Davy produce óxido nitroso y sugiere sus efectos

anestésicos, luego de haberse librado de las molestias provocadas por un

diente enfermo, aspirando el llamado gas hilarante.

El siglo XIX, fue un siglo de apogeo para la anestesia, ya que se

fueron descubriendo cada vez anestésicos de mejor calidad y con menores

efectos colaterales para el paciente, pasando por el éter, ciclopropano,

halotano, metoxiflurano, óxido nitroso, enflurano, isoflurano, sevoflurano y

el último en descubrirse: el desflurano.

Actualmente el dolor quirúrgico ha pasado a ser historia, y nuestra

preocupación ya no es el dolor solamente sino que nos preocupamos que la

inducción anestésica sea lo más natural posible, la estabilidad

hemodinámica trans-operatoria y últimamente se le ha dado mucha

importancia a que el paciente tenga un buen despertar.

1


En estos momentos contamos con anestésicos de última generación

que nos permiten realizar todo lo anteriormente mencionado y que la

anestesia sea placentera para el paciente.

Sevoflurano y desflurano son dos anestésicos excelentes que

permiten al paciente tener un despertar agradable y una recuperación post-

anestésica muy buena.

2


ANTECEDENTES Y SIGNIFICANCIA

Durante los tres años de mi entrenamiento como médico residente de

post-grado observé que los pacientes tenían diversos tipos de despertar,

dependiendo del anestésico o la técnica anestésica que se empleaba; es así

que cuando administrábamos anestesia endovenosa con tiopental sódico, si

bien es cierto nos daba una buena profundidad anestésica, el tipo de

despertar era lento y el grado completo de conciencia no se alcanzaba sino

hasta 30 y 60 minutos después de haberse terminado el procedimiento y

suspendida la medicación.

Es por todos conocidos los efectos que produce el clorhidrato de

ketamina tanto en el despertar como en la inducción de los pacientes e

incluso en algunos medios ya no se la usa; así mismo el uso de

benzodiacepinas, mención a parte nos merece el propofol, que a pesar de

que es muy rápida en su metabolización, no es muy práctico porque en

algunos casos no podríamos medir la profundidad anestésica, a menos que

contemos con una máquina especial para administración endovenosa y un

monitor de profundidad anestésica (BIS).

Entre los agentes inhalatorios observamos igual lentitud en el

despertar con los ya probados halotano, enflurane e isoflurane.

Finalmente en mi entrenamiento adquirimos el sevoflurane y el

desflurane que son agentes inhalatorios de última generación, sin embargo

aún con uno de ellos observé que se mantenían en algunos pacientes

algunos de los síntomas anteriormente mencionados, por lo tanto resolví

3


realizar un estudio que me permita profundamente evaluar estas molestias

especialmente en el despertar.

Consideramos que debemos mejorar la calidad de la anestesia

proporcionada a nuestros pacientes y que una de las manifestaciones de

esta calidad radica en el tipo de despertar, recuperación y complicaciones

post-anestésicas inmediatas, además de la disminución del uso de algunos

medicamentos e insumos adicionales. Muchos pacientes necesitan tener

menos tiempo de hospitalización y debemos buscar nuevas alternativas

para conseguir este objetivo. Alrededor del 50% del presupuesto total de un

departamento de anestesia está considerado para los anestésicos

inhalatorios, como sabemos el costo de un anestésico inhalatorio resulta de

la interacción de 4 factores:

1. Costo por mililitro de líquido anestésico.

2. El volumen de vapor que resulta de cada mililitro de líquido.

3. La potencia efectiva del anestésico.

4. El flujo anterior de gases que se ha escogido.

En relación al análisis de costos, se ha encontrado que una hora

MAC de desflurane es más económica que una hora MAC de isoflurane e

inclusive de sevoflurane, esto se debe a la potencia anestésica relacionada

al desflurane con el uso de técnicas de bajo flujo, rápida recuperación de la

anestesia, con disminución de las complicaciones post-anestésicas y de

medicamentos para estas complicaciones (34,42).

Por todo lo anteriormente explicado creo que es conveniente realizar

un estudio concienzudo y comparativo entre los dos anestésicos de última

4


generación que tenemos en nuestro medio para tener una idea clara y

precisa del efecto de los mismo y poder escoger el que brinde más

beneficios al paciente, y no utilizarlos solamente por la literatura y las

experiencias que nos llega en la bibliografía extranjera.

5


PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Actualmente encontramos una gran variedad de anestésicos

generales intravenosos e inhalatorios. La situación económica general,

presupuestos limitados con altos valores de insumos y fármacos, sumados

al costo que implica la recuperación y hospitalización de los pacientes, nos

obliga a cambiar los conceptos clásicos de anestesia, buscando técnicas

anestésicas adecuadas y seguras, de manera que actualmente hablamos de

técnicas anestésicas óptimas, tener iguales o mejores resultados clínicos a

un bajo costo general.

Se ha observado también que algunos pacientes premedicados y no

con benzodiacepinas, especialmente jóvenes han presentado un despertar

irritable y con otras complicaciones. La mayoría de pacientes que han

presentado estos cambios en el sensorio habían recibido anestésicos

volátiles fluorados tradicionales, nuestra preocupación radica en como

disminuir la frecuencia de este síntoma, que si bien es cierto, no actúa sobre

la hemodinamia del paciente, si produce disconfort e incluso en algunos de

ellos con actitudes agresivas o de huida en la mesa de quirófano.

Al respecto nos preguntamos:

¿Se ha cuantificado el número de pacientes que presentan estos

síntomas?

¿Hay estudios que analizan cuantitativamente estos problemas?

6


¿Existen anestésicos volátiles fluorados que puedan disminuir la

frecuencia de estos eventos?

¿Es la anestesia endovenosa la única alternativa para evitar este

problema?

¿Es todavía más importante la inducción que el despertar en un

paciente?

¿Es lo mismo paciente despierto que paciente consciente?

¿Se puede valorar los resultados del despertar en pacientes que se les

ha administrado anestesia endovenosa vs inhalatoria?

Conocemos y hemos trabajado durante mucho tiempo con

anestésicos volátiles como enflurane, isoflurane, sevoflurane, pero

¿sabemos de las ventajas que presenta actualmente el desflurane en cuanto

a la calidad del despertar del paciente?, por lo tanto, la inquietud que

tenemos es la siguiente:

¿Será el despertar del paciente manejado con desflurane más

confortable que cuando se utiliza otros anestésicos inhalatorios?

Hemos observado en muchos pacientes manejados con los

anestésicos antes mencionados una recuperación lenta y con el nivel de

consciencia disminuido, acompañado de otros síntomas, como mareos,

náuseas, vómitos, esto de alguna manera puede retardar la relación cama-

día-paciente y tiene gran importancia en los paciente ambulatorios, quienes

7


deben ser dados de alta dentro de las seis horas de recuperación post-

operatoria.

¿Hay o existe algún anestésico inhalatorio que nos optimice la

recuperación del paciente quirúrgico hospitalizado y/o ambulatorio? ¿Es el

desflurane un anestésico inhalatorio que permite mejor recuperación

disminuyendo la incidencia de complicaciones post-anestésicas inmediatas

y tardías en el paciente quirúrgico?

¿Es la técnica inhalatoria con desflurane más eficaz que la técnica

inhalatoria con sevoflurane en el despertar, recuperación de la consciencia

y prevención de las complicaciones post-anestésicas inmediatas?

Si, la técnica con desflurane es más eficaz en el despertar,

recuperación de la conciencia y prevención de las complicaciones post-

operatorias inmediatas atribuibles a la anestesia con relación a otros

anestésicos inhalatorios como el sevoflurane.

8


OBJETIVO GENERAL

Establecer el perfil clínico de recuperación en los pacientes

manejados con los anestésicos inhalatorios, objetos del estudio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Relacionar los agentes anestésicos a otros anteriormente utilizados.

2. Observar las posibles complicaciones secundarias a su uso.

3. Determinar el comportamiento del desflurane y sevoflurane en el

despertar y patrones de orientación psicomotoras.

4. Optimizar la permanencia hospitalaria del paciente.

9


MARCO TEÓRICO

DESFLURANE

El desarrollo del desflurane sigue la tendencia moderna de diseño de

nuevos anestésicos inhalatorios e intravenosos que permiten proveer mayor

control sobre la anestesia y una disminución de la toxicidad, esto se ha

llevado a efecto a través de la halogenación con flúor (1).

F F F

F C C O C F

F H H

Fórmula química del Desflurane

El proceso de fluoración produce anestésicos que se parecen al óxido

nitroso en muchos aspectos, esto hace que disminuya la solubilidad,

aumente la presión de vapor y que la anestesia sea más estable (2). Por

otro lado la sustitución del cloro por flúor en el segundo carbono de la

molécula, produce cambios importantes en sus propiedades físicas (Tabla

1), dando lugar al desflurane, agente más ligero con presión de vapor más

alta y menos vulnerable a la cal sodada y que no es inflamable (3).

10


Peso molecular 169

Gravedad específica 1.467 a 25°c

Presión de vapor 869 a 26°c

Punto de ebullición 22.8°c

Solubilidad 0.42

Tabla N° 1: Características físicas del desflurane

El desflurane es degradado por el baralyme desecado en una

máquina de anestesia, y como resultado se produce CO; adicionando agua

al baralyme seco es una manera efectiva de reducir la formación de CO y el

riesgo de envenenamiento por CO (35).

Adicionalmente estas características lo hacen diferente a otros

anestésicos inhalatorios, lo que exige una técnica de vaporización nueva

con el vaporizador TEC 6 el mismo que necesita de una fuente de

corriente eléctrica para su funcionamiento.

La sustitución del cloro por el flúor hace que disminuya la potencia,

así tenemos que la concentración alveolar mínima (MAC) del desflurane

para adultos de 30 a 60 años es de 6% disminuyendo con la edad,

temperatura corporal y la aplicación de otros fármacos anestésicos, la

duración de la anestesia no parece afectar la concentración alveolar mínima

(Tabla 2) (4,36).

11


EDAD OXIGENO 100% OXIDO

NITROSO 100%

0 — 1 año 8,95 -10,65% 5,75% - 7,75%

1 — 12 años 7,20 - 9,40% 5,75% - 7,00%

18 - 30 años 7,25 - 9,25% 3,75% - 4,25%

30 — 65 años 5,25 - 6,25% 1,75% - 3.25%.

Tabla N° 2: Concentración alveolar mínima del Desflurane

El desflurane tiene una solubilidad en sangre y tejidos muy baja

(0,42), más baja que cualquier otro potente agente inhalatorio y

consecuentemente tiene un aumento muy rápido en la concentración

alveolar inspirada durante la administración y un descenso mucho más

rápido en la concentración alveolar durante la eliminación (5,6), de allí que la

recuperación anestésica sea de 2 a 4 veces más rápida que con isoflurane;

por otro lado en el tiempo de seguimiento a órdenes y el tiempo de alta, el

despertar, la tasa de recuperación anestésica es similar a la anestesia con

propofol (7,21).

Los efectos sobre el árbol respiratorio son dificultad respiratoria, tos,

secreciones y laringo-espasmos a concentraciones inspiradas superiores a

6%; además deprime la ventilación, disminuye el volumen corriente y la

respuesta ventilatoria al C02 aumentando la PaC02, esto indica que afecta a

los quimiorreceptores de los cuerpos carotídeos, se mantiene la ventilación

minuto por un incremento de la frecuencia respiratoria (8,36).

Los efectos cardiovasculares pueden ser casi iguales al isoflurane,

este agente disminuye la presión arterial por disminución de la resistencia

12


vascular sistémica, depresión cardiaca pero en menor proporción que otros

anestésicos inhalatorios; así mismo aumenta la frecuencia cardiaca a

niveles profundos de anestesia, no produce robo coronario, incrementos

bruscos en la concentración pueden producir taquicardia e hipertensión

(9,10,11,37,38,40,41).

A nivel del sistema nervioso central produce depresión del

electroencefalograma a dosis respuesta, no es pro-convulsivante, disminuye

la resistencia vascular cerebral, aunque Talke et. Al manifestaron que

aumenta la presión intracraneal (12,18,39), los potenciales evocados motor-

neurogénicos somato-sensoriales están preservados tanto con desflurane

como con isoflurane (19). Potencializa la acción de los relajantes musculares

no despolarizantes aproximadamente en un 20% más que el isoflurane (42).

Debido a su coeficiente de partición sangre gas-bajo, su eliminación

es rápida cuando se descontinúa, esta característica lo hacen atractivo en

cirugías neurológicas de emergencia debido a que se puede realizar un

rápido examen neurológico post-quirúrgico (32).

En cirugías oculares descompresivas el desflurane al igual que

propofol e isoflurane disminuyen la presión intraocular (30).

En condiciones normocápnicas el desflurane reduce el consumo

metabólico de oxígeno, el índice metabólico cerebral de glucosa y aumenta

la saturación de oxígeno de la sangre venosa yugular aumenta (24).

13


La respuesta oxidativa de los neutrófilos en la exposición a bacterias,

no está afectada con el desflurane, no así el halotane o enflurane que se

interfieren en esta respuesta (33).

No tiene efectos hepato-tóxicos debido a la mínima biodegradación,

función cardiaca conservada con buen Rujo arterial hepático y rápida

eliminación mego de la terminación anestésica. La mínima metabolización

del desflurane se la hace a través del citocromo P450 pudiendo insertarse

un átomo de oxígeno activo en el carbón alfa-etilo del desflurane y su

hidrógeno, este producto inestable resultante se degrada en tres iones: ácido

trifluroacético, fluoruros libres, dióxido de carbono y agua (13).

A nivel renal tiene un escaso o nulo efecto debido a su rápida

eliminación, no altera el flujo renal (14).

En cirugía ambulatorias de corta duración desflurane tiene igual

tiempo de recuperación que sevoflurane; aunque Tarazi et al. concluyen

que la recuperación psicomotora después del procedimiento es mejor con

sevolfurane (50).

14


SEVOFLURANE

El sevoflurane es un anestésico inhalatorio fluorado de última

generación, derivado del metil isopropii éter, (flurometil - 2,2,2 — trifluro -

1 (trifluro metil éter), es un líquido no inflamable, no explosivo, de olor

agradable (15).

F3C

H C OCH2F

F3C

Fórmula química del Sevoflurane

Peso molecular 200,5

Gravedad específica 153 a 25°c

Presión de vapor 197 a 24°c

Punto de ebullición 58,6°c

Solubilidad 0,69

Tabla N° 3: Características físicas del Sevoflurane

Debido a su bajo coeficiente de solubilidad permite un control

preciso de la concentración alveolar del anestésico, un rápido incremento

en la concentración alveolar durante la inducción proporciona adecuadas

condiciones de intubación, el despertar es mucho más rápido que con

halotano y una rápida recuperación anestésica (16,20).

15


Por una reacción en los absorventes de CO2 se produce

pentafluroispropenil fluro metil éter (Compuesto A) y

pentoflurometoxiisopropil fluro metil éter (Compuesto B), la formación de

estos compuestos se correlaciona inversamente proporcional con la tasa de

flujo de gas fresco, el aumento de la temperatura en la cal sodada también

aumenta la producción de estos compuestos (25,28,50).

La concentración alveolar mínima que se la define como la

concentración suficiente para prevenir un movimiento voluntario en

respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de los pacientes, es para el

sevoflurane de 2,3%; disminuyendo con la edad (Tabla 4)

EDAD OXIGENO 100% OXIDO NITROSO

60%

0 - 1 mes 3,3 ------

1 - 3 años 2,6 1,98

30 años 2,3 1,3

40 años 2,05 1,1

60 años 1,6 0,87

Tabla N° 4: Concentración alveolar mínima de Sevoflurane

Como se puede observar en la tabla anterior, el óxido nitroso

disminuye la CAM del sevoflurane, además existen otros agente que

también la reducen como son los barbitúricos, benzodiacepinas,

temperatura corporal, fármacos que alteran las concentraciones de

catecolaminas centrales y periféricas (reserpina, alfa metildopa) (17).

16


La clonidina oral (5ug/kg) como droga pre-anestésica reduce los

requerimientos intra-operatorios de sevoflurane (43).

A nivel del sistema nervioso central disminuye el consumo

metabólico de oxígeno, de manera análoga al isoflurane, modifica la PIC,

no tiene efecto significativo sobre el Rujo sanguíneo cerebral, no hay

cambios significativos en el electroencefalograma, no tiene actividad

convulsiva.

Los efectos sobre el árbol respiratorio son depresión respiratoria

asociada con la dosis, mínima variación de la frecuencia respiratoria,

disminuye la respuesta ventilatoría al CO2, no induce el reflejo tusígeno.

Los efectos cardiovasculares son depresión de la función

cardiovascular, es decir acción inotrópica negativa, vasodilatación

periférica, reducción de las resistencias sistémicas pero en menor grado que

el enflurane (22,54), manteniendo el trabajo cardiaco y el flujo a órganos

vitales, la frecuencia cardiaca se mantiene estable, la administración

exógena de catecolaminas produce el mismo efecto arritmogénico que con

isoflurane (31), no hay robo coronario.

A nivel del hígado el Rujo y el suministro de oxígeno arterial está

conservado, no se metaboliza a ácido trifluroacético por lo tanto no hay

riesgo de hepatitis.

En el sistema renal se cree que puede haber alguna toxicidad debido

a la formación del compuesto A, por lo tanto es conveniente evitarlo en

pacientes que ya tengan deterioro de la función renal, Koblin et al.

17


refieren que en 8 horas de anestesia a 1.25 MAC de sevoflurane en 21/min

de gas inspirado produjo evidencia de daño renal (44,47).

Otros estudios reportan que a 0.5 MAC de sevoflurane en pacientes

de cirugía cardiaca, y cirugías prolongadas no agrava la función renal

dañada ya existente (45,51,52).

La función renal post-anestésica es igual en la anestesia con

sevoflurane a bajo flujo que con sevoflurane a alto flujo (46,48,49).

Al igual que el isoflurane, desflurane, enflurane, el sevoflurane se

metaboliza a través del citocromo P450, su biotransformación es menos del

5%, dando lugar a la formación de hexafluroisopropanol (HIFP), fluoruro

inorgánico y dióxido de carbono; el HFIP se conjuga con el ácido

glucorónico y se elimina por la orina (29,53).

El uso de sevofluorane en la inducción y mantenimiento de la

anestesia general está asociado a una incidencia alta de náuseas y vómitos

(23).

La recuperación post-anestésica es mucho más rápida con

sevoflurane que con isoflurane (26), y el despertar después de la anestesia

general es, en tiempo, casi igual que a la anestesia con propofol (27).

En niños la inducción, la recuperación anestésica es más rápida con

sevoflurane que con halotane, los efectos adversos son iguales con ambos

excepto la agitación post-anestesica que es tres veces mayor que con

halotano (54).

18


HIPÓTESIS

La técnica inhalatoria con desflurane es más eficaz en el despertar,

recuperación de la conciencia y prevención de las complicaciones post-

anestésicas inmediata que la técnica con sevoflurane.

19


IDENTIFICACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS

VARIABLES

IDENTIFICACIÓN

Técnica inhalatoria con desflurane.

Técnica inhalatoria con sevoflurane.

Eficacia al despertar.

Eficacia en la recuperación de la conciencia.

Complicaciones post-anestésicas inmediatas.

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

A efectos de comparar la eficacia de ambos inhalatorios, realizamos

inducción intravenosa con propofol para ambas técnicas.

Técnica inhalatoria con desflurane: Administración inhalatoria de

desflurane en el mantenimiento de la anestesia usando vaporizadores

TEC 6 PLUS termoestable, con oxígeno 1 litro, óxido nitroso 1 litro y

desflurane 1 a 3%.

Técnica inhalatoria con sevoflurane: Administración inhalatoria de

sevoflurane en el mantenimiento usando vaporizador TEC 5, con

oxígeno 1 litro, óxido nitroso 1 litro y sevoflurane 0,3 a 0,7%.

Eficacia al despertar: Éxito en la calidad de la anestesia, en el tiempo de

despertar. Teniendo como constantes la dosis de remifentanyl y de

relajantes musculares para relacionar el tiempo y la calidad de despertar

20


utilizamos tres elementos que fueron: apertura ocular, apertura bucal y

tonicidad muscular conjuntamente con la presencia de reflejos

nauseosos, deglutorio y tusígeno, con respuesta inmediata al estímulo

verbal.

Complicaciones post-anestésicas inmediatas: Presencia de irritación del

sensorio, escalofríos, movimientos incordinados, náuseas, vómito,

depresión respiratoria, bradicardia, taquicardia.

INDICADORES, ÍNDICES Y ESCALAS

Técnica inhalatoria con desflurane.

Índice: 1 a 3% de desflurane + oxígeno 1 litro + óxido nitroso 1 litro.

Técnica inhalatoria con sevolfurane.

Índice: 0,3 a 0,7% de sevoflurane + oxígeno 1 litro + óxido nitroso 1 litro.

Eficacia al despertar.

Indicador: Éxito en el tiempo de despertar.

21


ÍNDICE ESCALA

TIEMPO PUNTUACIÓN DE

EFICACIA

4 a 5.59 min 10

6 a 7.59 min 8

8 a 9.59 min 6

10 a 11.59 min 4

12 a 13.59 min 2

Mayor de 14 min Menor de 1

Eficacia en la Recuperación de la conciencia.

Indicador: Estado de orientación y presencia de memoria explícita.

ÍNDICE ESCALA

10 a 20 min 10

20 a 30 min 5

30 a 40 min 1

Complicaciones post-anestésicas inmediatas

Indicador: Todo signo o síntoma que se pueda presentar.

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ÍNDICE SI NO

Irritación del sensorio

Escalofríos

Movimientos incordinados

Nauseas

Vómito

Bradicardia

Taquicardia

23


METODOLOGÍA DEL PROYECTO

UNIVERSO Y MUESTRA

El presente trabajo es un estudio prospectivo, comparativo, a doble

ciego, randomizado, en el cual se analizará la eficacia de dos anestésicos

inhalatorios de última generación como son el desflurane y sevoflurane. El

estudio se llevó a cabo en el Hospital Clínica Kennedy en el período

comprendido de 1 de Mayo del 2001 al 30 de Abril del 2002.

El universo estudiado durante los 12 meses comprende una

población de 200 pacientes, los cuales fueron sometidos a un proceso de

selección, obteniendo una muestra de 50 pacientes que cumplieron con los

criterios de inclusión y exclusión que están anotados inmediatamente en las

siguientes líneas y que fueron producto del escogimiento usando las tablas

de números aleatorios.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Edad: 20 a 40 años.

Riesgo ASA: 1- II.

Sexo: hombres y mujeres.

Cirugías: programadas y de emergencia no complicadas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes descompensados hemodinámicamente y SNC.

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Pacientes con antecedentes de terapia antidepresiva, tranquilizantes o

antiepilépticos y pacientes con narcodependencia.

Pacientes con premedicación el día de la cirugía.

Neurocirugías.

Pacientes con enfermedad coronaria.

Pacientes con enfermedad gastrointestinal relacionadas con vómito.

Pacientes con antecedentes de hiperrreactividad de la vía aérea.

Pacientes con alteraciones del sistema nervioso central y periférico

TÉCNICA ANESTÉSICA

La noche anterior a la cirugía se realiza la visita preanestésica a los

pacientes explicándoles el procedimiento anestésico a realizarse, en el

interrogatorio se define si el paciente cumple con los criterios de inclusión,

se procede a premedicarlo con ansiolíticos (lorazepam 2mg), bloqueantes

H2 (ranitidina 300mg) y antiemédcos (metoclopramida 10mg), se

recomienda ayuno de 8 horas como mínimo.

El día de la cirugía en la sala de preanestesia se reconfirman los

datos obtenidos anteriormente, se procede a colocar una vía venosa

periférica con catéter N° 18, se traslada al paciente a quirófano, lo

monitorizamos y procedemos a la inducción la misma que consiste en:

Administración de propofol 2,5 mg /kg o hasta perdida del reflejo

palpebral, inmediatamente rocuronio 0,6 mg/kg, esperamos 1 minuto y

luego administramos remifentanil 0,5 a 1 ug/kg (técnica progresiva

ascendente) durante 1 minuto, luego intubamos al paciente y lo asistimos

25


mecánicamente con ventilación controlada, calculando el volumen tidal de

l0ml/kg

En el mantenimiento de la anestesia administramos al grupo A

desflurane de 1 a 3%, rocuronio y remifentanil a demanda del paciente y al

grupo B sevoflurane de 0,3 a 0,7%, rocuronio y remifentanil a demanda del

paciente.

Para valorar la relajación muscular se utilizó la prueba de TOF (Tren

de cuarto)

La reversión tanto del grupo A como del grupo B la hacemos con

atropina 0,5 a 1 mg y neostigmina 50ug/kg. Verificamos que el paciente

esté despierto con buen tono muscular y presencia de reflejos completos y

procedemos a extubarlo, lo oxigenamos 5 minutos y se lo traslada a la sala

de recuperación donde seguirá siendo monitorizado y valoradas la

complicaciones si se presentaran.

26


MATERIALES

Máquina de anestesia:

Fuente de oxígeno y cal sodada en buen estado.

Vaporizador de desflurane y de sevoflurane.

Circuito semicerrado.

Monitores:

Electrocardiograma de 5 derivaciones.

Presión arterial no invasiva.

Pulso-oximetría.

Capnografía.

Analizador de gases.

Estimulador periférico de nervio.

Hoja de registro de datos.

Hoja de registro anestésico.

Cronómetro.

Drogas anestésicas.

27


TIPO DE ESTUDIO

Es un estudio prospectivo, comparativo, a doble ciego, randomizado.

Prospectivo: Porque se hará después de realizar el proyecto de

investigación.

Comparativo: Porque para el estudio se utilizarán dos anestésicos

inhalatorios como el desflurane y sevoflurane.

A doble ciego: Porque ni el paciente ni el médico experimentador conocerá

cual de los dos anestésicos está usando.

Randomizado: Porque se tomarán los pacientes al azar para cualquiera de

los dos agentes pero dentro de los criterios de inclusión y exclusión.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La recolección de datos será analizada y tabulada en el programa

Microsoft Excell y Microsoft Access, empleando medidas de tendencia

central, derivación standart, chi cuadrado y o test de estudent.

28


RESULTADOS

29


TABLA N° 1

CARACTERÍSTICAS GENERALES

PARÁMETROS DESFLURANE SEVOFLURANE

EDAD 37.3 +/-13.4 43.2 +/-10

MUJERES 14 13

HOMBRES 11 12

PESO 66.11 +/-11 67 +/- 8

ASA I 20 23

ASA II 5 2

30


TABLA N° 2

PRESIÓN ARTERIAL

PA DESFLURANE SEVOFLURANE

Sistólica antes de la.

inducción

111,1 +/-11.6 118,7 +/- 17

Sistólica antes del

despertar

93,8 +/- 6 95,4+/-10,7

Diastólica antes de la

inducción

61,7 +/- 8.3 69,8+/-13,6

Diastólica antes del

despertar

48,6 +/- 8 53,2 +/-10

31


TABLA N° 3

PRUEBA DEL SENSORIO ORIENTACIÓN Y

RECUERDO

ESCALA DE 0 a 3

0 = ninguna, respuesta.

1 = leve respuesta.

2 = buena respuesta

3 = excelente respuesta

RESPUESTA DESFLURANE SEVOFLURANE

MOTRICIDAD 3 3

ORIENTACIÓN 3 2.8 +/- 0.7

RECUERDO 3 2+/-0.1

32


TABLA N° 4

TIEMPO EN DESPERTAR DESPUÉS DE

SUSPENDER LOS ANESTÉSICOS

DESFLURANE SEVOFLURANE

6.3+/-2.7 10.6+/-2.5

33


TABLA N° 5

EFECTOS COLATERALES

SIGNO O

SÍNTOMA

DESFLURANE SEVOFLURANE

IRRITABILIDAD

SENSORIAL

0 4(16%)

ESCALOFRÍOS 9 (36%) 14 (56%)

MOVIMIENTOS

INCORDICADOS

0 0

NAUSEAS 1 (4%) 14 (56%)

VOMITO 1 (4%) 3 (12%)

DEPRESIÓN

RESPIRATORIA

0 0

BRADICARDIA 0 0

TAQUICARDIA 1 (4%9 0

34


INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Como se puede observar en las tablas y gráficos, se obtuvieron

muestras con características muy similares para ambos grupos, esto nos

indica que los resultados son imparciales en los dos grupos de estudio.

Así tenemos que aunque no estamos valorando el perfil

hemodinámico de los agentes anestésicos hemos demostrado que con

desflurane la estabilidad hemodinámica de los pacientes es ligeramente

mejor que con sevoflurane.

Muy importante y de gran significancia es el tiempo en el que el

paciente se despierta luego de suspender la administración de los

anestésicos teniendo .como resultado que los pacientes que recibieron

desflurane tuvieron un tiempo de despertar de 6,3 +/- 2,7 minutos y los

pacientes de sevoflurane de 10,6 +/- 2,5; una diferencia de 4,3 minutos, lo

que indica que el desflurane es de muy rápida eliminación y por lo tanto

hay una mejor recuperación del paciente.

En cuanto a la orientación y nivel de conciencia con el desflurane los

pacientes tuvieron unan excelente respuesta ya que el 100% estaba

completamente orientado y con sus reflejos presentes a los 10 minutos de

estar en la sala de post-operatorio, no así con sevoflurane que un7% no

estuvo orientado.

Dentro de los efectos colaterales hubieron diferencias marcadas, así

tenemos que con sevoflurane hubo mayor cantidad de estos efectos como

son escalofríos y náuseas en 14 pacientes, irritabilidad sensorial en 4

35


pacientes y vómitos en 3 pacientes; no así con desflurane que los

porcentajes fueron mínimos a excepción del escalofrío que lo presentaron

9 pacientes.

36


CONCLUSIONES

Los pacientes manejados con ambos anestésicos, mantuvieron buena

estabilidad hemodinámica con pequeñas variaciones no significativas; por

lo tanto en este aspecto no encontramos diferencia alguna.

En el despertar considerando como parámetros la apretura ocular,

apertura oral y tonicidad muscular si hubieron diferencias significativas en

el tiempo en que se presentaron estos signos que relacionados con la

orientación témporo-espacial se potencializa el grado de significancia

estadístico y clínico, ya que en anestesia que un paciente esté dos minutos

despierto y conciente antes o después es muy importante.

Los resultados nos permiten concluir que con el desflurane

obtenemos una mejor calidad en el despertar y conciencia del paciente, lo

que se revertiría en mayor seguridad y confort para el mismo, así también

en los efectos colaterales que se presentaron después de la cirugía pudimos

observar que en cuanto a la irritabilidad sensorial y náuseas, los pacientes

manejados con desflurane presentaron cifras significativamente inferiores

que con los manejados con sevoflurane.

Esto nos permite observar la repercusión que tiene la anestesia en la

estadía hospitalaria del paciente, su incorporación a sus actividades diarias;

disminuyendo de manera significativa con desflurane los parámetros antes

mencionado.

37


RECOMENDACIONES

Se recomienda después de cada anestesia general usando máquina de

anestesia que contenga vaporizador de sevoflurane, dejar el flujómetro de

oxígeno o de aire comprimido cerrados, porque la presencia de estos

resecaría la cal sodada, incrementando el riesgo de producción excesiva de

monóxido de carbono (CO), lo cual sería mortalmente tóxico para los

pacientes futuros que usen esa máquina.

38


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46


ANEXOS

47


CRONOGRAMA DEL TRABAJO

Este trabajo se realizará en 12 meses divididos de la siguiente manera:

Durante los 2 primeros meses:

Análisis bibliográfico.

Redacción del proyecto.

Elaboración de la hoja de recolección de datos.

Análisis metodológico.

En el tercer mes:

Comprobación de máquinas, vaporizadores y monitores, ajuste y

calibración.

Del cuarto al décimo mes:

Recolección de datos.

Del undécimo al duodécimo.

Análisis estadístico.

Tabulación de resultados.

Elaboración de conclusiones.

Elaboración de recomendaciones.

Impresión de tesis.

48


HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FECHA:………...............................................................................................

NOMBRE:.......................................................................................................

EDAD:.............................................................................................................

SEXO:.............................................................................................................

PESO...............................................................................................................

RIESGO ASA:................................................................................................

DIAGNOSTICO:.............................................................................................

TIPO DE CIRUGÍA:.......................................................................................

TIEMPO DE CIRUGÍA:.................................................................................

ANTECEDENTES:

TABACO .................... ....................

ALCOHOL .................... ....................

CAFÉ .................... ....................

DROGAS .................... ....................

PREMEDICACION:

DROGAS DOSIS HORA

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

TÉCNICA ANESTÉSICA:

INDUCCIÓN:

HORA DE INICIO:.........................................................................................

DROGAS DOSIS

49


…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

SIGNOS VITALES:

HORA PA PC SAT02

…………………………………………………………………………….

INTUBACIÓN:

HORA TIEMPO

…………………………………………………………………………….

MANTENIMIENTO:

DROGAS DOSIS

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

SIGNOS VITALES:

HORA PA FC SAT02

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

50


REVERSIÓN:

DROGAS DOSIS

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

HORA DE TERMINACIÓN DE LA CIRUGÍA:…………………………...

HORA DE CIERRE DEL VAPORIZADOR:.................................................

HORA DE CIERRE DEL REMIFENTANIL:……………………………....

HORA DE DESPERTAR:..............................................................................

ESTADO DEL SENSORIO AL DESPERTAR

HORA SI NO NINGUNA

APERTURA BUCAL

APERTURA ORAL

TONICIDAD

MUSCULAR

PRUEBA DE ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL

10 min 20 min 30 min 40 min

Si No Si No Si No Si No

DONDE SE ENCUENTRA

COMO SE LLAMA

QUE DÍA ES HOY

51


PRUEBA DE RECUERDO:

10MIN 20MIN 30MIN 40MIN

PALABRA CLAVE SI NO SI NO SI NO SI NO

QUE PALABRA ESCRITA EN EL POST-OPERATORIO RECUERDA

PRIMERO:

1.-...........................................

2.-............................................

3.-............................................

QUE RECUERDA DE LA CIRUGÍA:

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

CON QUIEN DIALOGABA ANTES DE QUEDARSE DORMIDO:

…………………………………………………………………………….

SINTIÓ DOLOR DURANTE DE LA CIRUGÍA:

…………………………………………………………………………….

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS SI NO

Irritación del sensorio

Escalofríos

Movimientos incoordinados

Nauseas

Vómito

Depresión respiratoria

Bradicardia

Taquicardia

52


CARTA DE CONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO SOBRE EL

TRABAJO A REALIZARSE

Yo,.....................................................con cédula de

identidad......................................... declaro por mi propia voluntad y sin

presión alguna, conocer sobre los riesgos y seguridades del tratamiento

anestésico que van a emplear en mi persona y doy mi autorización para que

se me lo practique.

FIRMA

53

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-

operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane.

AUTOR/ ES: Dra. Maggally Sylvania Ugarte Valarezo

TUTOR: Dr. Manuel Paredes Zambrano

REVISORES:

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: ANESTESIOLOGÍA

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 58

ÁREAS TEMÁTICAS: ANESTESIOLOGÍA

PALABRAS CLAVE: Conciencia, Despertar, Irritabilidad, Desflurane, Sevoflurane.

RESUMEN: Con el uso del desflurane, obtuvimos una mejor calidad en el despertar y conciencia del paciente, lo que se revertiría en una mejor seguridad y confort para él mismo, los efectos colaterales que observamos después de la cirugía fueron menores con el uso de desflurane; todo esto nos lleva a una mejor recuperación, estancia hospitalaria del paciente y la incorporación más rápida a sus actividades diarias.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: 3 Archivos SI x NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Dra. Maggally Sylvania Ugarte

Teléfono: 0997934040

E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: ESCUELA DE GRADUADOS Telefonos: 2288086 E-mail: [email protected]

previo a la obtenciÓn del titulo de especialista en...

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