ANESTÉSICOS INHALATORIOS

Presentado por:Lupa Uruchi, VanesaVillalta Negreiros, Henry

Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez

Medicin

a HumanaUANCV

ANESTESIOLOGÍADr. FREDDY VELASQUEZ

ANGLES

HISTORIA• Afinidad de los fármacos anestésicos por los lípidos• 1899: Meyer-Owerton: « Todas las sustancias químicamente

indiferentes solubles en grasa son anestésicos…; su potencia relativa como anestésico dependerá de su afinidad por la grasa, por un lado, y por el agua, por el otro, es decir, del coeficiente de partición grasa/agua» -> Mecanismos anestésicos unitarios

• 1960: CAM=Concentración necesaria para impedir el movimiento en respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de las personas.

• 1980: Franks y Lieb: Propusieron que los anestésicos son antagonistas competitivos de la función de las proteínas.

ANESTESIA: UN ESTADO MIXTO Y COMPLEJO

• La inmovilización se debe a gran parte al efecto sobre la médula espinal de los anestésicos inhalatorios.

• Por el contrario es poco probable que la médula espinal sea el lugar principal de acciones de los anestésicos como amnesia, sedación e inconsciencia

EFECTOS INTEGRADOS EN LA FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVISOSO CENTRAL

• INMOVILIDAD: La inmovilización implica la supresión principalmente del arco reflejo de reteriada defensivo a nivel de la médula espinal. Estudios revelaron que acciones en los receptores glutamato de tipo NMDA y en los receptores glicina contribuyen a la inmovilización, mientras que las acciones en los receptores GABA pueden ser irrelevantes.

• INCONSCIENCIA: « La teoría talámica» de la anestesia plantea que el mecanismo de la inconsciencia es una desaferenciación somatosesitiva por acción en el tálamo.

• APRENDIZAJE Y MEMORIA: Podría ralentizar y suprimir los ritmos θ hipocámpicos.

• SEDACIÓN: Teniendo en cuenta que puede haber alo mas que una semejanza superficial entre el sueño natural y la sedación e hipnosis por anestésico, algunso anestésicos secuestran aparentemente los mecanismos del sueño natural mediante activación directa de núcleos diferenciados promotores del sueño en el hipotálamo.

EFECTOS INTEGRADOS EN LOS SISTEMAS CARDIVASCULAR Y RESPIRATORIO

• Los anestésicos volátiles deprimen la contractilidad miocárdica• Se acompaña a menudo de estimulación simpática que

aumenta la RV y contrarresta la depresión micoárdica.• Los anestésicos inhalatorios pueden proteger al corazón

contra la isquema y la lesión por reperfusión, probablemente mediante mecanismos antioxidantes, antinflamatorios y /o de preacondicionamiento

• Los anestésicos volátiles y el xenón pueden imitar los firmes esfectos cardioprotectores del preacondicionamiento

• Todos los anestésicos volátiles producen depresión respiratoria pronunciada a la concentración para la anestesia quirpurgica

• GASES. o N2Oo Xenón

• LÍQUIDOS VOLÁTILES.o ÉTERES.

Simples: Éter dietílico

Fluorados: Isoflurano Enflurano Sevoflurano Desflurano

• HIDROCARBUROS HALOGENADOS.o Simples:

Cloroformoo Fluorados:

Halotano

CAPTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN

CAPTACIÓN DEL ANESTÉSICO• Depende de:

1. Solubilidad. COEFICIENTES DE PARTICIÓN. Esta es la principal

propiedad física de cada anestésico inhalatorio que determina sus propiedades farmacocinéticas. Coeficiente de partición sangre/gas :Determina la cantidad de anestésico que debe disolverse en sangre antes de que la presión parcial arterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA).

CAPTACIÓN DEL ANESTÉSICO2. Gasto cardiaco.o ↑ gasto cardiaco; pasa más anestésico inhalatorio desde

el alveolo y ↓ por lo tanto la presión parcial alveolar del gas. El agente puede ser distribuido más rapidamente por el organismo pero la presión parcial en sangre arterial disminuye.

3. Diferencia de presión parcial alveolo-venosa (DA-v)o Refleja la captación tisular del anestésico, depende de:

Flujo sanguíneo. Diferencia en la presión parcial entre sangre arterial

y tejido. Coeficiente de partición tejido/sangre.

COEFICIENTES DE PARTICIÓN

3,1

2,0

2,9

1,7

3,1

1,2

Músculo/sangre

48

27

45

36

51

2,3

Grasa/ sangre

47,2

18,7

90,8

98,5

224

1,4

Aceite/ gas

1,70,65Sevoflurano

1,30,45Desflurano

1,61,4Isoflurano

1,41,91Enflurano

1,92,5Halotano

1,70,47N2O

Cerebro/sangre

Sangre/ gas

Coeficiente

s partición

DISTRIBUCIÓN• En una exposición, los tejidos se saturan en función

de su masa, la perfusión y la solubilidad del anestésico.

• Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusión:o Cerebro, corazón, hígado, riñón (rápido equilibrio con Pa):

10% masa corporal (volumen reducido) 75% gasto cardíaco (GC) Solubilidad moderada.

o Músculo esquelético (horas hasta equilibrio con Pa): 50% masa corporal. 19% GC.

o Grasa (días hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad): 20% masa corporal. 5% GC.

o Huesos, ligamentos, dientes, cartílago, pelo: Mínimo porcentaje GC, captación insignificante.

ANALOGÍA HIDRÁULICA DE MAPLESON

Anestésico poco soluble Anestésico muy soluble

METABOLISMO

• Las enzimas responsables están en hígado (CYP 2E1), y en menor medida en riñón.

• Se metaboliza una cantidad muy pequeña en comparación con lo que se elimina por respiración.

FARMACODINAMIA

Describe el mecanismo de acción, que puede ser:• Interrupción transmisión sináptica normal por

interferencia con liberación neurotransmisores en terminal presináptica.

• Cambio en la unión de neurotransmisores a los receptores postsinápticos.

• Influencia sobre los cambios de conductancia iónica que siguen a la activación de receptores postsinápticos por neurotransmisores.

• Alteración en la recaptación de neurotransmisores.

CAM

CONCEPTO:• Define la concentración alveolar de un

anestésico en forma de gas o vapor, medido a presión atmosférica normal, que suprime la respuesta motora en el 50% de individuos sometidos a estímulo doloroso (incisión quirúrgica)

• Corresponde a la concentración final espiratoria, tras periodo de equilibrio y refleja la Pcer.

• Se relaciona con la potencia del anestésico.• Es un valor estadístico y se indica como

porcentaje de una atmósfera.

CAM

• Los valores de la CAM son aditivos (1CAM=0,3CAM de a + 0,7 CAM de b)

• CAM95: o Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta

motora al estímulo doloroso.o Corresponde a 1,3 CAM.

• CAM despertar :o Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante

una orden.o Corresponde a 0,5 CAM.

• CAM-BAR (CAM de repuesta de bloqueo adrenérgico)o Valor con el que se suprime la reacción simpaticomimética

de la incisión quirúrgica.o Corresponde a 1,5 CAM.

• La anestesia quirúrgica profunda se consigue con 2 CAM.

VALORES CAM

3

10

1,87

1

0 meses- 1 año

1,1

2,8

0,5

0,6

0,29

-

CAM % (con 60% de N2O)

2,05

6,0

1,15

1,68

0,77

105

CAM % (1atm)

Sevoflurano

Desflurano

Isoflurano

Enflurano

Halotano

N2O

ValoresCAM %

1,45

5,17

1,05

1,55

0,64

-

Edadavanzada

2,6

8

1,6

2-2,5

0,9

-

Niños

CAM

FACTORES QUE AUMENTAN LA CAM• Edad baja.• Hipertermia (8% por cada grado)• Alcoholismo crónico (hasta 3-40%)• Hipernatremia.• Mayor concentración neurotransmisores

cerebrales.• Fármacos y drogas:o Efedrina.o Intoxicación aguda por anfetaminas.o IMAOS.oCocaína.

CAMFACTORES QUE DISMINUYEN LA CAM• Edad avanzada ( 6% de la CAM con cada década)• Embarazo (hasta 25-40%)• Hipoxia.• Hipotermia.• Hipotensión.• Hipercalcemia.• Hipoosmolaridad.• Intoxicación alcohólica aguda.• Fármacos depresores centrales: opiáceos,

benzodiacepinas, cannabis, barbitúricos, ketamina.• Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina.• Antagonistas alfa-2: clonidina.• Lidocaína, litio, relajantes musculares, verapamilo,

anestésicos locales, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Farmacologia cardio vascular

AI MODERNOS Isoflurano, desflurano, sevofluranoAI CLASICOS halotano y enflurano (ya no se utilizan en clinica)

Oxido nitroso y xenon

• En el corazon normal, los AI causan DEPRESION dependiente de la dosis en la:• Contratilidad miocardica del VI, VD y AI.• Funcion ventricular diastolica izq• Acoplamiento ventriculo arterial izq.

AI Y LA FUNCIÓN VASCULAR

• CONTRATILIDAD MIOCARDICA

• El isofluano produce efectos inopropicos negativos directos, que contribuye a la deprecion cardiovascular. Tambien produce disminuciones beneficiosas de la precarga y postcarga ventricular del VI en la cardiopatia isquemica.

• Desflurano y seboflurano deprimen el estado ionotropico intrinseco en miocardio aislado y estas acciones juegan un papel importante en los efectos hemodinamicos. Decisivos d estos AI en humanos con cardiopatia o sin ella

• Sustancias que exacerban los efectos ionotropicos negativos de los AI:• Hipocalcemia• Bloqueantes de canales de Ca• Antagonistas de los receptores adrenergicos beta 1

• Sustancias que revierten los efectos ionotropicos negativos de los AI:• Ca exogeno• Inhibidores de la fraccion III de la fosfo diesterasa cardiaca• Agonistas de los receptores adrenergicos beta 1• Agonistas de los canales de Ca• Calciosensibilizadores de los miofilamentos.

AI Y LA FUNCIÓN VASCULAR

• MECANISMOS CELULARES DE DEPRECION MIOCARDICA.

• Los efectos ionotropicos negativos de los AI se relacionan con la alteracion en la homeostais de Ca intracelular en el interior del miocito cardiaco.• Alteran directamente la estructira y la integridad funcional de los

canales de Ca dependientes de voltaje, disminucion de los de la union de los bloqueantes de los canales de Ca.

• La inhibicion parcial del flujo de Ca a traves de los canales de Ca sarcolemico tiene varias consecuencias importantes: disminucion de la disponibilidad de Ca para la ctivacion contractil, depresion de la liberacion de Ca dependiente de Ca desde el reticulo sarcplasmatico y la disminucion de la cantidad de Ca.

• AI tambien deprimen la funcion contractil mediante la inhibicion del intercambio Na-Ca, disminuyendo el Ca intracelular.

AI Y LA FUNCIÓN VASCULAR

Postcarga ventricular izquierda:

• Los AI afectan en distinta medida a las determinantes de la post carga VI en el miocardio normal o alterado

Hemodinamica sistemica:

• Los efectos hemodinamicos sistemicos de los AI son complejos y estan determinados por la interaccion de los efectos miocardicos y las acciones directas en la vasculatura arterial y venosa y las alteraciones de la actividad del SN autonomo.

AI Y electrofisiologia cardiaca

• Los anestesicos inhalatorios sensibilizan al miocardio en distinta medida a los efectos arritmogenos de la adrenalina

• Y puede impedir o faclitar la aparicion de arritmias auriculares o ventriculares durante la isquemia miocardica y el infarto, dependiendo de la concentracion del farmaco, la extencion de las lesiones y el lugar afectado en la via de conduccion.

AI Y circulacion coronaria

• Loa AI son vasodilatadores coronarios relativamente debiles y no son capaces de producir robo coronario a las concentraciones utilizadas habiualmente en clinica, incluso en pacientes con anatomia arterial propensa al robo.

AI Y circulacion coronaria

• Los anestesicos inhalatorios ejercen efectos cardio protectores importantes frente a la isquemia miocardica reversible e irreversible, en animales de experimentacion y seres humanos cuando se administran antes, durante o inmediatamente despues del inicio de la obstruccion de la arteria coronaria y la perfucion

AI Y control neural de la circulacion

• Los anestesicos inhalatorios deprimen en distinta medida el control reflejo de los de los barorreceptores de presion arterial.

Oxido nitrso y xenon

• N2O produce efectos inotropicos negativos directos, no afecta sustancialmente a la funcion ventricular izq, y produce un discreto aumento de las presiones pulmonar y arterial sistemica por efecto simpaticomimetico. Estas acciones dependen en cierta medida del anestesico de base.

• El xenon esencialmente carece de efectos cardiovasculares, pero se ha demostrado que protégé el miocardio frente al infarto en animales de experimentacion.

AI: METBOLISMO Y TOXICIDAD

En el principio se pensaba que los AI eran químicamente inertes, ahora se sabe que muchos de estos fármacos sufren un metabolismo importante y en muchas ocasiones se biotransforman y descomponenen intermediarios reactivos y potencialmente tóxicos.

METABOLISMO FARMACOLOGICO Y BIOTRANSFORMACION

• EL HIGADO Y EL METABOLISMO DE LOS FARMACOS

METABOLISMO FARMACOLOGICO Y BIOTRANSFORMACION

HIGADO:• Es el principal órgano para el metabolismo de los fármacos:

• Gran tamaño • Alta concentración de enzimas • Circulación doble

• Las reacciones de biotransformación seclasifican en: • Reacciones de funcionalización (fase 1). • Conjugación biosintética (fase 2)

METABOLISMO FARMACOLOGICO Y BIOTRANSFORMACION

• FACTORES QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS: • Medio ambiente • Enfermedades • Edad• Sexo • Genética

ANESTÉSICOS INHALATORIOS NO HALOGENADOS •

• OXIDO NITROSO• No se metabolizan los tejidos humanos. • Oxida la vitamina B12 e inhibe su función de coenzima.

METABOLISMO DE LOS AI

ANESTÉSICOS INHALATORIOS NO HALOGENADOS •

• XENON• Gas inerte con propiedades anestesicas• Componente normal del aire atmosferico• AI ideal• Efectos C-V y hemodicamicos minimos• No se metaboliza en higado y riñon• No es tertogeico• No desencadena hipertermia maligna• Tiene efectos neuroprotectores y cardioprotectores• Efectos ambientales favorables• No produce ↑ de la resistencia pulmonar

METABOLISMO DE LOS AI

ANESTÉSICOS INHALATORIOS HALOGENADOS •

METABOLISMO DE LOS AI

ANESTÉSICOS INHALATORIOS NO HALOGENADOS •

METABOLISMO DE LOS AI

ANESTÉSICOS INHALATORIOS NO HALOGENADOS •

METABOLISMO DE LOS AI

ANESTÉSICOS INHALATORIOS NO HALOGENADOS •

METABOLISMO DE LOS AI

ANESTÉSICOS INHALATORIOS NO HALOGENADOS •

METABOLISMO DE LOS AI

• HEPATITIS

TOXICIDAD DE LOS AI

TOXICIDAD DE LOS AI

• HEPATITIS

TOXICIDAD DE LOS AI

• HEPATITIS

NEFROTOXICIDAD RELACIONADA CON EL FLOUR

TOXICIDAD DE LOS AI

DEGRADACION DE LOS ANESTESICOS POR CO2

TOXICIDAD DE LOS AI

DEGRADACION DE LOS ANESTESICOS POR CO2• Halotano y bromoclorodifluoroetano

• Comparación del BCDFE y compuesto A: 1. BCDFE 80% menos reactivo que el compuesto A. 2. Halotano degradaba BCDFE 20 a 40 veces menos que el sevoflurano al

compuesto A. 3. BCDFE 75% menos nefrotóxico que compuesto en ratas. 4. Bloqueantes de B-liasa aumentaban la lesión producida por

compuesto A.

ENTONCES, BCDFE LA NEFROTOXICIDAD ES MINIMA CUANDO SE UTILIZA HALOTANO.

TOXICIDAD DE LOS AI

DEGRADACION DE LOS ANESTESICOS POR CO2

• Monóxido de carbono y calor1. Gas incoloro e inodoro desplaza el oxígeno de la hemoglobina. 2. Concentraciones altas de CO producen problemas neuropsiquiátricos.3. Durante la anestesia se han descrito casos por toxicidad de CO.

TOXICIDAD DE LOS AI

OTRAS FORMAS DE TOXICIDADÓxido nitroso y anestésicos inhalatoriosEfectos en la reproducción y el desarrolloNeurotoxicidad de los anestésicos generalesExposición a gases anestésicos residuales Toxicidad medioambiental: efecto invernadero

TOXICIDAD DE LOS AI

CONCLUSIÓNLa utilización de cualquier anestésico debe basarse en el conocimiento de sus riesgos y beneficios, sus mecanismos tóxicos y la forma de administración más segura. El anestésico perfecto no existe todavía y las circunstancias del paciente siguen siendo la indicación para la elección y la utilización AI en la práctica clínica.

TOXICIDAD DE LOS AI

GRACIAS