LAPORAN KASUS

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyakit Jantung

Disusun oleh:

Nadira Danata

1102011188

PEMBIMBING

Dr. Muhammad Syarif Sp.OG

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GYNECOLOGY

RSUD PASAR REBO JAKARTA

25 Mei – 2 Agustus 2015

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 19 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Jl. Munggang No. 40 RT 08 RW 01. Kel. Bale kambang, Kec.

Kramat jati

Tanggal masuk : 08 Juni 2015

Tanggal pemeriksaan : 09 Juni 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara: Autoanamnesa

Keluhan Utama : Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD PS REBO dengan kehamilan

37 minggu disertai penyakit jantung bawaan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik Kebidanan RS Pasar Rebo tanggal 8 Juni 2015 dengan

kehamilan aterm. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng perut nya sejak 7 Juni 2015.

Pada tanggal 25 Mei 2015 Pasien merasa nyeri di perut bagian bawah dan keluar flek-

flek sedikit. Tidak ada keluhan keluar air-air. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit

jantung. Pasien kemudian di rujuk ke poli jantung. Pada tanggal 9 Juni 2015 dilakukan

operasi SC.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat Penyakit jantung (+)

- Riwayat Diabetes Melitus (-)

- Riwayat Asma (-)

- Riwayat alergi obat (-)

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat Diabetes Melitus (-)

- Riwayat Asma (-)

2

VI. RIWAYAT OBSTETRI

Paritas : P1A0

HPHT : 14/9/2014

HPL : 21/6/2015

Usia Kehamilan : 38 Minggu

VII. RIWAYAT PERSALINAN

NO Jenis

Kelamin

Usia

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong Usia

Anak

BB lahir

1 Hamil ini

VIII. RIWAYAT MENSTRUASI

a. Haid pertama : 14 tahun

b. Siklus haid : Teratur

c. Lama haid : 7 hari

IX. RIWAYAT KONTRASEPSI

Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.

X. STATUS GENERALIS

Keadaan

Umum

Kesadaran Tekanan

Darah

FN RR Suhu

Baik Compos

Mentis

100/80

mmHg

88x/menit 18x/menit 36,2 o C

XI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala: Normocephal

2. Mata : Conjunctiva anemis -/- . Sklera ikterik -/-

3. Leher : Trakea berada di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

4. Payudara :

Tampak besar dan menengang

Papilla mamae lebih menonjol

Hiperpigmentasi areola mamae

Tuberkel montgomerry tampak terlihat jelas

3

5. Thorax :

a. Paru-paru:

Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada dalam keadaan

statis dan dinamis simetris.

Palpasi: Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris, tidak teraba

masa.

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

b. Jantung:

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi: Iktus cordis teraba.

Perkusi: Batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi: BJ I/II normal, murmur (+), gallop (-)

6. Abdomen :

Buncit,

Terdapat linea nigra

Striae gravidarum (+)

Bising usus (+)

Tinggi fundus sesimpisis pubis

Kontraksi baik

7. Genitalia : Tidak tampak adanya kelainan

8. Extremitas :

Akral hangat ++/++

Edema --/--

XII. STATUS OBSTETRI

TFU : 1 jari bawah umbilikus

Kontraksi : Baik

Lochea : Rubra (+)

ASI : -/-

Mobilisasi : Baik

Luka rembes : -

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium: 25 Mei 2015

4

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukosa darah

sewaktu

81 <200 mg/dL

HIV (elisa) Non reaktif Cut off reaktif

<=0.25

Hepatitis marker

HbsAg (centaur CP) Non reaktif Non reaktif <0.99

Retest zone 1.00-

5.00

Reaktif >50.00

Pemeriksaan echocardiography:

XIV. DIAGNOSIS

Ibu : P1A0 PSc a/i kelainan jantung bawaan

Anak : Laki laki, BB: 2870 gr, PB: 47cm

XV. PENATALAKSANAAN

1. Observasi TTV dan DJJ (selama pre operasi)

2. IVFD RL 20 tpm

3. Pro SC elektif

4. Pemeriksaan Darah dan Echocardiography

5

5. Antibiotik (2jam sebelum Operasi)

6. DC (menjelang operasi)

XVI. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : ad bonam

b. Quo ad functionam : ad bonam

c. Quo ad sanationam : ad bonam

XVII. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Kebidanan RS Pasar Rebo tanggal 8 Juni 2015 dengan

kehamilan aterm. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng perut nya sejak 7 Juni 2015. Pada

tanggal 25 Mei 2015 Pasien merasa nyeri di perut bagian bawah dan keluar flek-flek sedikit.

Tidak ada keluhan keluar air-air. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit jantung. Pasien

kemudian di rujuk ke poli jantung. Pada tanggal 9 Juni 2015 dilakukan operasi SC. Lahirnya

bayi dengan bantuan forceps, bayi laki-laki dengan berat badan lahir 2870 gram dan panjang

47 cm.

PEMBAHASAN

A. Anamnesis

6

Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar

untuk dilakukan. Hal ini disebabkan oleh gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea,

ortopnea, edema tungkai, dan rasa tidak nyaman di dada sering didapati pada wanita normal

dengan kehamilan. Namun, perhatian khusus perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil

didapati dispnea atau ortopnea yang progresif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkop

atau nyeri dada eksersional. Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas

berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan

berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada

kehamilan. Episode sinkop atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi

mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena

ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan

termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang

membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan

dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.1,2

Dalam anamnesis, pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan

tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini,

adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik), episode aritmia,

terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Pada

pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas

fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes

diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan

riwayat operasi paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga

dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak

pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor risiko yang dimiliki.2

Tabel 1. Gejala-gejala Umum pada Kehamilan.2,3

Gejala pada wanita normal Gejala pada wanita dengan penyakit jantung

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Sesak napas yang progresif dan memburuk

Batuk dengan sputum berbusa merah muda

(hemoptysis)

paroxysmal nocturnal dyspnea

nyeri dada bila beraktivitas

pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

7

Anamnesis dari kasus ini masih sangat kurang, dalam anamnesis terpimpin, perlu lebih

digali mengenai keluhan utama. Pertanyaan seperti apakah sesak berkurang ketika beristrahat

sangat penting untuk mengklasifikasikan kelas fungsional penyakit jantung yang dimiliki.

Gejala penyerta lainnya seperti ada tidaknya palpitasi, ortopnea, sinkop, serta bagaimana

perkembangan gejala utama dan gejala penyerta yang terjadi, baik pada kehamilan saat ini

dan sebelumnya, sangat penting juga untuk ditanyakan guna mengetahui apakah benar gejala-

gejala tersebut bukanlah gejala umum yang dialami oleh sekitar 80% wanita akibat perubahan

hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan.

Pada anamnesis tersebut juga tidak ditanyakan mengenai riwayat pengobatan, serta

riwayat operasi jantung yang pernah dilakukan. Hal ini penting untuk ditanyakan agar

diketahui apakah regimen terapi yang diperoleh sudah tepat dan tidak memberikan efek pada

janin yang sedang dikandung, dan apakah kehamilan wanita tersebut dapat dilanjutkan tanpa

memperberat fungsi jantung.

B. Pemeriksaan Fisik

Pada kehamilan dengan gangguan jantung, untuk menegakkan diagnosis, perlu

dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh mulai dari kepala hingga kaki. Pemeriksaan fisik

harus difokuskan pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali

kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama.1,3

Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya peningkatan tekana

vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80% perempuan dengan kehamilan

normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai bertambahnya masa kehamilan akan

mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas sehingga menurunkan volume paru.

Elevasi difragma dan volume darah yang bertambah juga menyebabkan bergesernya letak

impuls ventrikel ke arah lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke

volume menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal,

sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah pulmonal. 3,4

Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan deformitas pectus excavatum, tonjolan

prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung I biasanya pecah

(yang dapat disalah artikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung I yang keras dapat

menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung I intensitas rendah menunjukkan blok

jantung tingkat pertama. Bunyi jantung II split dapat diartikan sebagai defek septum atrium,

sedangkan suara paradoks split dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau

blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung III adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV,

8

ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit

jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari

sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar yaitu murmur

midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal.

Pada sekitar 15% wanita, murmur diastolik fisiologik sering ditemukan di batas sternalis kiri.

Murmur ini terjadi akibat meningkatnya aliran darah melalui arteri mammaria interna,

dimana aliran tersebut menuju payudara yang dipersiapkan selama kehamilan.2,3

Secara umum, murmur diastolik dan irama gallop tidak normal ditemukan selama

kehamilan. Apabila ditemukan kelainan tersebut, harus dipikirkan adanya abnormalitas

kardiak baik secara struktural maupun fungsional yang mendasarinya.3

Tabel 2. Tanda-tanda umum pada kehamilan. 2,5

Tanda pada wanita normal Tanda pada wanita dengan penyakit

jantung

Hiperventilasi

Distensi vena jugularis

Edema perifer

Pulsasi kapiler

Impuls ventrikel kiri yang bergeser,

difus, dan terdengar lebih keras

Impuls ventrikel kanan yang dapat

diraba

Impuls trunkus pulmonal yang dapat

diraba

Ronki di basal paru

Bunyi jantung yang mengeras dengan

splitting

Splitting pada bunyi jantung 2

Murmur ejeksi midsistolik di bawah

sternalis kiri dan pada daerah pulmonal

yang menjalar sampai ke suprasternal

dan lebih mngarah ke sisi kiri leher

Sianosis

Clubbing finger

Pulsasi vena abnormal

Distensi vena jugular persisten

Bunyi S2 tunggal

Murmur sistolik yang keras, kadang

dijumpai murmur diastolik

Ejection clicks, late systolic clicks,

opening snaps

Friction rub

Tanda Hipertensi pulmonal

9

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik yang dilakukan hanya meliputi keadaan umum, tanda

vital, dan pemeriksaan abdomen untuk kehamilan (leopold). Pemeriksaan fisik pada regio

yang lain tidak dilakukan, sehingga ada tidaknya tanda penyakit jantung tidak dapat diketahui

sehingga diperlukan pemeriksaan tambahan yang tepat dan aman bagi wanita hamil dan janin

yang dikandungnya.3

C. Pemeriksaan penunjang

Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anemnesis

dan pemeriksaan fisik. Namun adakalanya, diperlukan pula pemeriksaan penunjang lainnya

yang harus dilakukan dengan mempertimbangan risiko terhadap wanita hamil dan janin yang

dikandungnya. Pemeriksaan oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk

menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan,

dan biaya yang tidak diperlukan. Adapun pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan

untuk menunjang diagnosis yaitu: 1

1. Pemeriksaan Elektrokardiografi

2. Pemeriksaan Ekokardiografi

3. Pemeriksaan eksersional

Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara objektif dari

kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan darah. pemeriksaan ini menjadi

bagian penting pada pasien dengan penyakit jantung bawaan dan penyakit katup

asimptomatis. Pada pasien dengan kelainan jantung yang telah diketahui, diperlukan

pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk menilai risiko komplikasi akibat

kehamilan.4

Pada kasus ini, pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis adalah

ekokardiografi. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menilai kelainan struktural termasuk

ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi

katup maupun iskemia miokard. Meskipun demikian, sebelum pemeriksaan ekokardiografi,

sebaiknya dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi terlebih dahulu guna menilai ada

tidaknya aritmia, ventrikel takikardi, dan kelainan irama jantung lainnya.

D. Diagnosis

10

Penegakkan diagnosis penyakit jantung yang lengkap dan benar membutuhkan proses

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama. Sebagian besar diagnosis penyakit jantung

dapat ditegakkan dengan prosedur non invasif seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG,

dan ekokardiografi.4

Sesuai dengan NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung yang lengkap

meliputi hal-hal sebagai berikut: 4

1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital, infeksius, hipertensif atau

iskemik.

2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang terlibat, apakah ada hipertropi, dilatasi,

atau keduanya. Katup mana yang terkena, apakah bersifat regurgitasi dan/atau

stenosis, dan apakah didapatkan infark kardium.

3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia, apakah didapatkan bukti adanya gagal

jantung kongestif atau iskemia miokardium.

4. Gangguan fungsional. Seberapa besar aktivitas fisik dapat mempengaruhi gejala.

Dalam mendiagnosis penyakit jantung, perlu disertakan klasifikasi fungsional jantung

menurut NYHA. Penentuan fungsi jantung sangat penting terutama bagi pasien hamil dengan

penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II memiliki risiko komplikasi yang lebih

sedikit jika dibandingkan dengan kelas III dan IV. Semua pasien yang mengalami gangguan

kapasitas fungsional jantung sesuai NYHA kelas III dan kelas IV selama kehamilan

merupakan risiko tinggi, tanpa tergantung apapun penyebabnya.3,4

Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-5

KELAS DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas

fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea,

atau nyeri angina.

Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan

aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa

menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.

Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan

kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.

11

Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk

melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul

saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga, namun

dalam anamnesis, tidak ditanyakan apakah pasien merasa membaik dengan beristrahat.

Dalam kasus ini, pasien tersebut di golongkan kedalam NYHA kelas II.

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki faktor risiko

komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita hamil dengan NYHA kelas I

dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan aman. Akan tetapi, khusus pada wanita

dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak

hanya memperhatikan kelas fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala

klinis yang dapat mengancam keselamatan wanita hamil tersebut.6

E. Penatalaksanaan

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan

anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan. Perubahan

kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk ditoleransi oleh seorang

individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan untuk

meminimalkan efek kehamilan tersebut.5

Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai

berikut.4

a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung

sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan.

Evaluasi itu antara lain: 4

1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

2. Pemeriksaan fisik umum

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun

menentukkan fraksi ejeksi

6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

12

8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun kardiologi. 4

Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses, tetapi

kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki konsekuensi yang

mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita

hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan,

dan pasca persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat

spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli

jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung

harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka hamil. 2

Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status

fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan adalah elektrokardiogram, dan echocardiography Doppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama trimester

pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru, penurunan afterload

jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat

tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang

sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan

vasodilator.2

b. Antepartum

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara

lain: 4

1. Pendekatan multidisiplin

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu

khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik

dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan

30-34 minggu

5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid,

maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4

13

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan perhatian

dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung,

dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal. 4

d. Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi

persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida,

skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4

e. Induksi persalinan

Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi yang

memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik seperti

penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya

pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau

tekanan darah akan sangat merugikan. 4

f. Monitor hemodinamik

Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri

sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat

menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik

intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa wanita, namun

analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah

utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita

dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan

ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa

mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel

tergantung pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia

narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5

Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan, analgesia

epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan dapat

meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan forsep

14

atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade subarachnoid umumnya tidak

dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar,

epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan

pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal,

succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti

memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan harus

dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan, metode

persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan.

Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin.

Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4

1. Stenosis aorta berat (AS)

2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

3. Gagal jantung akut

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk

mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan

6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres kardiovaskular. Pada

sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural

inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam. 4

Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral dekubitus

serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi uterus.

Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke perineum tanpa adanya

dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava. 4

Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan disarankan

untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus. Berikut adalah

beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4

1. Monitoring ketat

15

2. Posisi left lateral dekubitus

3. Balans cairan

4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri

5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum

persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan

Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran plasenta.

Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan hipertensi

melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada tungkai bawah, dan

ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli. 4

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah melahirkan.

Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung selama

kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi postpartum. Oleh

karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan

postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada

wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat

disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari

aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder akibat

mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu dipertimbangkan untuk

menyusui menggunakan botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang terbaik

adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati normal, dan

ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal.5

Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu evaluasi

kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau sedang (L-R shunt)

16

tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada umumnya akan mendapatkan

keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular sistemik yang terjadi selama kehamilan.

Namun pada kasus ini justru gradien tekanan semakin meningkat sesuai dengan peningkatan

stroke volume dan hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin

besar tidak dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu

terminasi kehamilan dengan melakukan seksio sesar. Hal ini bertujuan agar keadaan

hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung ibu semakin memberat

mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 3

Walaupun cardiac output meningkat baik pada pembiusan umum maupun epidural, tetapi

peningkatannya (30%) masih di bawah kenaikan selama kelahiran spontan (50%). Perlu

diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his sebanyak 300-400

cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja jantung. Oleh karena itu, seksio sesar pada

kasus kehamilan dengan penyakit jantung sangat dipertimbangkan terutama bila kondisi janin

telah mencapai aterm atau jika terjadi gejala klinis progresif yang dapat merugikan ibu,

sebelum janin mencapai aterm.3,6

F. Komplikasi

Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi seperti

gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk memperluas klasifikasi

NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi jantung selama

kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan

penyakit jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5

Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4-6

KRITERIA CONTOH POIN

Riwayat sakit jantung

sebelumnya

Riwayat gagal jantung, serangan iskemik transien,

aritmia, atau stroke sebelum kehamilan.1

Wanita dengan NYHA kelas

III atau IV atau sianosis1

Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau

gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30 mm

Hg dengan echocardiography. 1

Obstruksi sisi kiri ditandai LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau 1

17

dengan kardiomiopati hipertropik

Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau kematian

jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas dan akan semakin

bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5

Tabel 5. Persentase risiko komplikasi maternal.5

Jumlah prediktorRisiko kejadian gangguan jantung

dalam kehamilan

0 5%

1 27%

>1 75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada umur

< 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks inkompeten,

gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5

Pada kasus ini, usia ibu masih berumur 19 tahun sehingga dapat meningkatkan resiko

komplikasi maternal.

Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas III dan IV

dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral saat

hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus

memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Adapun

pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat menyebabkan prematuritas,

dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir dengan skor apgar rendah, dan kematian

janin dalam rahim (KJDR).5,7

G. Prognosis

Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita dengan

penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan

penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang mengatakan bahwa seorang wanita

dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko

kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek,

18

obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan

syndrom dengan keterlibatan aortic root.5

Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun, kadang-

kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa kehamilan dan perlu

diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka tidak akan mempengaruhi

mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai

20%. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini

tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.

4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

5. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.

6. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.

7. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem

pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London: Churchill

Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

2. Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical obstetrics the fetus

& mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New York: Blackwell Publishing;

2007. p. 700-14

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstorm KD, eds.

Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22 nd ed. New York: McGraw Hill;

2007. p. 1181-203.

4. Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in obstetrics

practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

5. Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease in

pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European Society of

Cardiology; 2011. p. 3150-91

6. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Cardiac disorder in

pregnancy. In : Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. 10 th ed. New

York: The McGraw Hill; 2006. p. 22.1-9

7. Sulin, Djusar. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil. In : Ilmu

Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 4 th ed. Saifuddin AB, Rachimhadhi T,

Wiknjosastro G, eds. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. p.

182-3

20

8. Bender JR, Russel KS, Rosenfeld LE, Chaudry S, eds. Heart disease in pregnancy.

In : Oxford American Handbook of Cardiology. New York : Oxford University Press;

2011. p. 405-10

9. Hartanuh, Edi. Penyakit jantung pada kehamilan. In : Buku Ajar Kardiologi FKUI.

Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, eds. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;

2003. p. 289-99

10. Anwar, TB. Wanita kehamilan dan penyakit jantung. Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatra Utara: USU repository; 2004. p. 1-33

11. Mushlin, PS et Davidson KM. Cardiovascular disease in pregnancy. In : Anesthetic

and obstetric management of high risk pregnancy. 3 rd ed. Datta S, ed. New York :

Springer; 2004. p. 161

12. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online].

[cited 2012 December 09]; Available from: URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/

Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.

21