preskas jantung
Post on 12-Jan-2016
215 views
Embed Size (px)
DESCRIPTION
preskes jantungTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama
: Tn.SUmur
: 70 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-lakiAlamat
: Kerjo, SragenAgama
: IslamStatus Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerjaNo. Rekam Medis
: 435042Tanggal Masuk
: 24 Juli 2015 (20:00 WIB)
2. Keluhan Utama
: Nyeri dada3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah. Rasanya seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada dirasakan 30 menit, kumat-kumatan. Keluhan disertai mual dan perut sebah, muntah(-), sesak (-). Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Bengkak di kaki (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) tidak terkontrolb. Riwayat sakit gula
: (+)c. Riwayat sakit jantung: disangkald. Riwayat sakit ginjal
: disangkal
e. Riwayat alergi
: disangkalf. Riwayat asma
: disangkalg. Riwayat stroke
: (+)5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat sakit darah tinggi
: disangkalb. Riwayat kolesterol tinggi
: disangkal
c. Riwayat sakit gula
: disangkal
d. Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
e. Riwayat sakit jantung
: disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok
: (+) 10 tahunb. Riwayat olahraga
: jarang7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Pasien sudah tidak bekerja. Dalam sehari, pasien makan 3 kali dengan nasi dan lauk. Asupan gizi kesan baik.
8. Anamnesis Sistem
a. Keluhan utama: Nyeri dadab. Sistem saraf pusat: pusing (+), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).
c. Mata: pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-).
d. Hidung: mimisan (-), pilek (-).
e. Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
f. Mulut: sianosis (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
g. Tenggorokan: sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).
h. Sistem respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-).
i. Sistem kardiovaskuler: sesak nafas saat bekerja (-), berdebar-debar (-), nyeri dada tertekan (+) j. Sistem gastrointestinal: mual (+), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), susah BAB (-), perut sebah (+), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-).
k. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
l. Sistem genitourinaria: sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-).
m. Ekstremitas atas: bengkak (-), luka (-), tremor (-), ujung jari dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-).
n. Ekstremitas bawah: bengkak (-) ,bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-).
o. Sistem neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-).
p. Sistem integumentum: kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).
B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 28 Juli 2015
1. Keadaan umum: keadaan umum pasien tampak baik, compos mentis, gizi kesan cukup2. Tanda vital
Tensi: 130/80 mmHg
Respirasi: 22 x/menitNadi: 80 x/menitSuhu: 36,5 C.
Berat badan: 55 kg
Tinggi badan: 160 cm
3. Kulit: ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
4. Kepala: mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
5. Mata: edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
6. Telinga: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
7. Hidung: epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik.
8. Mulut: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
9. Leher: trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), distensi vena leher (-)10. Thoraks: bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-).
11. Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak.
Palpasi: iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar.Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)12. Pulmoa. Depan
Inspeksi: Statis
: normochest, simetris.
Dinamis: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Statis
: simetris
Dinamis
: fremitus raba kanan = kiri
Perkusi: Kanan
: sonor.
Kiri
: sonor.
Auskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).
Kiri: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-)b. Belakang
Inspeksi: Statis: normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-).
Dinamis: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-).Palpasi: Statis
: simetris.Dinamis
: fremitus raba kanan = kiri.Perkusi
: sonorAuskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).
Kiri: suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).13. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).
14. Abdomen
Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal.
Perkusi: tymphaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
15. Sitem genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
16. Ekstremitas
Superior dekstra:oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra:oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra:pitting oedem (-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior sinistra:pitting oedem(-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil EKG (24 Juli 2015)
Heart rate
: 83 x/menit
Irama
: reguler
Axis
: normoaxis
Kesan
: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral
(T inverse di V5-V6)Hasil EKG (25 Juli 2015)
Heart rate
: 85x/menit
Irama
: regulerAxis
: LADKesan
: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral
(T inverse di V5-V6)Hasil EKG (26 Juli 2015)
Heart rate
: 72x/menit
Irama
: regulerAxis
: LADKesan
: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral
(T inverse di V5-V6)Hasil EKG (27 Juli 2015)
Heart rate
: 63x/menit
Irama
: regulerAxis
: LADKesan
: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral
(T inverse di V5-V6)2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24 Juli 2015)Jenis pemeriksaanHasil
Hemoglobin12,8 g/Dl
Eritrosit3,68 juta/UL
Hematokrit36,8 %
Indeks Eritrosit:MCV
MCH
MCHC100 fL
34,8 pg
34,8 g/dL
Leukosit8,7 ribu/UL
Trombosit333 ribu U/L
Hitung Jenis :
Neutrofil
Limfosit72%
16,4 %
Kimia Klinik:GDSSGOT
SGPT153 mg/dL
124 U/I
31 U/I
Ureum27,7 mg/dL
Kreatinin
CKMB1,03 mg/dL
258 U/I
3. Hasil echocardiographyKesimpulan :
a. Katub dalam batas normalb. Dimensi LA normal (LA 2,7)c. Dimensi RV normal (RVOT 2,26, TAPSE 2,0)d. Dimensi LV normal (EDD 4,88)
e. Fungsi sistolik LV menurun (EF : 43,57 %)
D. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah. Rasanya seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada dirasakan 30 menit, kumat-kumatan. Keluhan disertai mual dan perut sebah, muntah(-), sesak (-). Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Bengkak di kaki (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik di IGD, tekanan darah 140/90 mmHg, respirasi 21 x/menit, Nadi 72 x/menit, suhu 36C; batas jantung tidak melebar, terdengar irama reguler, tidak terdengar adanya bising; tidak terdengar adanya suara tambahan dengan suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru. Hasil baca EKG ditemukan adanya STEMI Anteroseptsal dan Iskemik Lateral.E. Diagnosis
Diagnosis etiologi: PJK, STEMI Anteroseptal, Iskemik LateralDiagnosis anatomi: Oklusi LADDiagnosis fungsional: ACS dengan ST ElevasiF. Terapi
1. Non-medikamentosa
Bed rest,bila nyeri dada berkurang mobilisasi bertahap O2 3 lpm Diet rendah garam < 3 gram/hari, tinggi serat, tinggi kalium
2. Medikamentosa
a. Di IGD Infus RL 20 tpm