preskas jantung

Download preskas jantung

If you can't read please download the document

Post on 12-Jan-2016

215 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

preskes jantung

TRANSCRIPT

STATUS PASIEN

A. Anamnesis

1. Identitas Penderita

Nama

: Tn.SUmur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Kerjo, SragenAgama

: IslamStatus Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerjaNo. Rekam Medis

: 435042Tanggal Masuk

: 24 Juli 2015 (20:00 WIB)

2. Keluhan Utama

: Nyeri dada3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah. Rasanya seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada dirasakan 30 menit, kumat-kumatan. Keluhan disertai mual dan perut sebah, muntah(-), sesak (-). Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Bengkak di kaki (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) tidak terkontrolb. Riwayat sakit gula

: (+)c. Riwayat sakit jantung: disangkald. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

e. Riwayat alergi

: disangkalf. Riwayat asma

: disangkalg. Riwayat stroke

: (+)5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi

: disangkalb. Riwayat kolesterol tinggi

: disangkal

c. Riwayat sakit gula

: disangkal

d. Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

e. Riwayat sakit jantung

: disangkal

f. Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok

: (+) 10 tahunb. Riwayat olahraga

: jarang7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien sudah tidak bekerja. Dalam sehari, pasien makan 3 kali dengan nasi dan lauk. Asupan gizi kesan baik.

8. Anamnesis Sistem

a. Keluhan utama: Nyeri dadab. Sistem saraf pusat: pusing (+), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).

c. Mata: pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-).

d. Hidung: mimisan (-), pilek (-).

e. Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

f. Mulut: sianosis (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

g. Tenggorokan: sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler: sesak nafas saat bekerja (-), berdebar-debar (-), nyeri dada tertekan (+) j. Sistem gastrointestinal: mual (+), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), susah BAB (-), perut sebah (+), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-).

k. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).

l. Sistem genitourinaria: sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-).

m. Ekstremitas atas: bengkak (-), luka (-), tremor (-), ujung jari dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-).

n. Ekstremitas bawah: bengkak (-) ,bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-).

o. Sistem neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-).

p. Sistem integumentum: kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 28 Juli 2015

1. Keadaan umum: keadaan umum pasien tampak baik, compos mentis, gizi kesan cukup2. Tanda vital

Tensi: 130/80 mmHg

Respirasi: 22 x/menitNadi: 80 x/menitSuhu: 36,5 C.

Berat badan: 55 kg

Tinggi badan: 160 cm

3. Kulit: ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).

4. Kepala: mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).

5. Mata: edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).

6. Telinga: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-).

7. Hidung: epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik.

8. Mulut: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).

9. Leher: trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), distensi vena leher (-)10. Thoraks: bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-).

11. Jantung

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak.

Palpasi: iktus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Kesan : batas jantung tidak melebar.Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)12. Pulmoa. Depan

Inspeksi: Statis

: normochest, simetris.

Dinamis: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Statis

: simetris

Dinamis

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi: Kanan

: sonor.

Kiri

: sonor.

Auskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).

Kiri: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-)b. Belakang

Inspeksi: Statis: normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-).

Dinamis: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-).Palpasi: Statis

: simetris.Dinamis

: fremitus raba kanan = kiri.Perkusi

: sonorAuskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).

Kiri: suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).13. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).

14. Abdomen

Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal.

Perkusi: tymphaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

15. Sitem genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

16. Ekstremitas

Superior dekstra:oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)

Superior sinistra:oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)

Inferior dekstra:pitting oedem (-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)

Inferior sinistra:pitting oedem(-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-), jari tabuh (-)

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil EKG (24 Juli 2015)

Heart rate

: 83 x/menit

Irama

: reguler

Axis

: normoaxis

Kesan

: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral

(T inverse di V5-V6)Hasil EKG (25 Juli 2015)

Heart rate

: 85x/menit

Irama

: regulerAxis

: LADKesan

: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral

(T inverse di V5-V6)Hasil EKG (26 Juli 2015)

Heart rate

: 72x/menit

Irama

: regulerAxis

: LADKesan

: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral

(T inverse di V5-V6)Hasil EKG (27 Juli 2015)

Heart rate

: 63x/menit

Irama

: regulerAxis

: LADKesan

: STEMI Anteroseptal(ST elevasi di V1-V4)Iskemik lateral

(T inverse di V5-V6)2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24 Juli 2015)Jenis pemeriksaanHasil

Hemoglobin12,8 g/Dl

Eritrosit3,68 juta/UL

Hematokrit36,8 %

Indeks Eritrosit:MCV

MCH

MCHC100 fL

34,8 pg

34,8 g/dL

Leukosit8,7 ribu/UL

Trombosit333 ribu U/L

Hitung Jenis :

Neutrofil

Limfosit72%

16,4 %

Kimia Klinik:GDSSGOT

SGPT153 mg/dL

124 U/I

31 U/I

Ureum27,7 mg/dL

Kreatinin

CKMB1,03 mg/dL

258 U/I

3. Hasil echocardiographyKesimpulan :

a. Katub dalam batas normalb. Dimensi LA normal (LA 2,7)c. Dimensi RV normal (RVOT 2,26, TAPSE 2,0)d. Dimensi LV normal (EDD 4,88)

e. Fungsi sistolik LV menurun (EF : 43,57 %)

D. Resume

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah. Rasanya seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada dirasakan 30 menit, kumat-kumatan. Keluhan disertai mual dan perut sebah, muntah(-), sesak (-). Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Bengkak di kaki (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik di IGD, tekanan darah 140/90 mmHg, respirasi 21 x/menit, Nadi 72 x/menit, suhu 36C; batas jantung tidak melebar, terdengar irama reguler, tidak terdengar adanya bising; tidak terdengar adanya suara tambahan dengan suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru. Hasil baca EKG ditemukan adanya STEMI Anteroseptsal dan Iskemik Lateral.E. Diagnosis

Diagnosis etiologi: PJK, STEMI Anteroseptal, Iskemik LateralDiagnosis anatomi: Oklusi LADDiagnosis fungsional: ACS dengan ST ElevasiF. Terapi

1. Non-medikamentosa

Bed rest,bila nyeri dada berkurang mobilisasi bertahap O2 3 lpm Diet rendah garam < 3 gram/hari, tinggi serat, tinggi kalium

2. Medikamentosa

a. Di IGD Infus RL 20 tpm