LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. TDTempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 5 Oktober 1968Umur: 46 tahunAgama: Kristen ProtestanSuku: BatakAlamat: Jln. H IV Kebon Baku RT 07 RW 08 No. 81A Tebet Jakarta Selatan Pekerjaan : Tidak BekerjaPendidikan Terakhir: SMAStatus Pernikahan: Belum MenikahTanggal masuk RS: 11 Februari 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIAlloanamnesis : 1 Maret 2015Autoanamnesis : 25, 26, 27 Februari 2015A. Keluhan UtamaMarah-marah, sering keluar rumah tanpa tujuan, mengancam dan sering mengganggu orang lain disekitar rumahnya.

B. Riwayat Gangguan SekarangSejak SMRS pasien marah-marah, sering keluar tanpa tujuan, mengancam dan sering mengganggu orang lain dikarenakan pasien mulai tidak teratur meminum obat. Pada autoanamnesis (26 Februari 2015) pasien mengatakan bahwa pasien mendengar suara seorang perempuan yang berkata hohohoho kepada dirinya dan ketika ditanyakan lebih lanjut mungkin itu teman sekamar bapak yang sedang berbicara kepada bapak, pasien menyangkal dan bersikeras bahwa wanita tersebutlah yang sedang berbicara kepada dirinya. Kemudian pasien juga bercerita bahwa ketika dirumah, tetangga pasien yang rumahnya berjarak 4 rumah dari rumahnya mengatakan mati dodi, mati dodi sehingga pasien merasakan menjadi kecil (menjadi tersinggung) ketika ditanyakan lebih lanjut bukan kali pak, itu perasaan bapak saja dan kalau benar iya tetangga bapak benar berkata seperti itu gimana caranya pak?, pasien menyangkal kembali dan berkata bener dok, kan ada system calling sehingga pasien bisa mendengar dan merasakannya. Akibat kejadian tersebut pasien pergi keluar rumah dan menghampiri tetangga tersebut dan mendorong anak dan ibu tetangganya tersebut. Kemudian pasien juga bercerita bahwa ada seseorang yang bernama Ibu Henny (tetangga sebelah rumah pasien) yang diakuinya sebagai monyet mengatakan dodi tamat, dodi tamat sehingga seluruh Indonesia, Bu Dokter, Pak Dokter mengetahui kalau dia sakit, setelah ditanyakan kembali yang bener pak? Bu Henny itu siapa? pasien tetap bersikeras bahwa Bu Henny tersebut adalah monyet.Pada alloanamnesis tanggal (1 Maret 2015), menurut keterangan dari Ibu pasien bahwa pasien kurang mendapat perhatian dibandingkan dengan kakak-kakaknya, dan sering diasuh oleh pembantu rumah tangganya. Pasien suka marah-marah, hal ini mungkin dikarenakan kakak pasien mempunyai sifat yang sangat keras terhadap pasien, dan suka membanding-bandingkan dengan saudaranya yang lain, sehingga pasien merasa tertekan dan merasa tersisih dengan saudaranya yang lain.Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak teratur minum obat setelah keluar dari rumah sakit karena ibu pasien khawatir dengan kondisi pasien karena bertahun-tahun selalu minum obat hingga jenuh, dan pasien juga sering mengeluhkan pusing. Sebelum masuk RS pasien sempat memukul anak tetangga pasien hingga memar.Karena kejadian tersebut pasien dibawa oleh sepupunya ke Pavilion Amino dengan diiming-imingi uang sebanyak Rp 200.00

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien menjalani rawat inap pertama kali di Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tahun 2008. Menurut keluarganya pasien pertama kali dirawat inap di bangsal jiwa karena suka marah-marah, pasien merasa ada yang berniat menjahatinya, dan suka berbicara sendiri. Pasien selalu pulang dalam keadaan perbaikan walaupun tidak seluruh gejalanya hilang.2. Riwayat Medik UmumRiwayat trauma kepala (-), riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien merupakan perokok aktif, yang menghabiskan 6-7 batang rokok perhari. Alkohol maupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalMenurut Ibu pasien, selama pasien dalam kandungan tidak ada gangguan kehamilan, pasien dilahirkan secara normal pervaginam saat usia kehamilan 9 bulan dan ditolong oleh bidan. 2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya.3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Menurut keterangan dari ibu pasien, pasien kurang berprestasi, sehingga hampir saat kenaikan kelas pasien selalu dipindahkan sekolah agar naik kelas. Pasien tidak punya banyak teman karena pasien memiliki sifat pendiam. 4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)Saat SMP-SMA pasien sering tinggal kelas dan selalu dipindahkan sekolah agar pasien naik kelas dan supaya pasien tidak merasa iri dengan teman sebayanya. Menurut keterangan dari ibunya pasien kurang mendapat perhatian dari keluarganya dan lebih sering diasuh oleh pembantu rumah tangganya.5. Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanSetelah lulus SMA pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi. b. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja di KFC bagian kitchen pada tahun 1992-1994.Pada tahun 1994-1996 bekerja sebagai sales. Pada tahun 1996 hingga pasien sebelum dirawat pasien tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan rumah.e. Riwayat PernikahanPasien belum pernah menikah. f. Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama kristen, pasien jarang untuk pergi beribadah.g. Riwayat PsikoseksualPasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu heteroseksual.h. Aktivitas SosialMenurut ibu pasien, pasien adalah anak yang pendiam, tidak banyak bergaul. Pasien sangat jarang berkumpul atau bermain dengan temannya, pasien lebih suka bermain dengan anak kecil yang tidak seusia dengannya.i. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.j. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak terakhir dari 5 bersaudara. Ayah pasien merupakan pekerja swasta dan telah meniggal sejak 25 tahun yang lalu. Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki tiga orang kakak perempuan dan dua orang kakak laki-laki. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gangguan jiwa.

GENOGRAM

Keterangan :: Perempuan : Laki-laki

: Pasien

k. Situasi Kehidupan SekarangSekarang pasien tinggal di Jln. H IV Kebon Baku RT 07 RW 08 No. 81A Tebet Jakarta Selatan, dengan ibunya. Pasien tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan rumah. Kakak pasien sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari orang tuanya.l. Persepsi i. Pasien tentang diri dan lingkungannyaPasien tidak menyadari bahwa dirinya sedang sakit. Pasien merasa tidak nyaman berada dirumah sakit sehingga pasien ingin segera pulang kerumahnya, karena pasien merasa kasihankepada ibunya yang tinggal sendirian dan ingin membantu ibunya dirumah. Persepsi keluarga tentang diri pasien.ii. Persepsi keluarga tentang diri pasienKeluarga pasien mengetahui bahwa pasien memiliki gangguan jiwa. Ibu pasien menggambarkan pasien sebagai anak yang baik, sopan, walaupun dari segi intelegensi kurang dibandingkan dengan anak seusianya, pasien juga pendiam dan tertutup.iii. Mimpi, fantasi dan nilai-nilaiPasien memiliki keinginan setelah keluar dari perawatan di Paviliun Amino ingin menjadi polisi.

III. STATUS MENTALPemeriksaan di lakukan pada tanggal 26 Februari 2015a. Deskripsi Umum :i. PenampilanPasien berjenis kelamin laki-laki berusia 46 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia, kulit berwarna sawo matang, berambut hitam, pendek beruban. Perawatan diri kurang baik tetapi pasien kurang menjaga oral higiene.ii. Perilaku dan akitivitas psikomotorSecara umum perilaku pasien aktif dan suka berbicara. Selama wawancara pasien duduk tenang di kursi didalam bangsal amino. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Komunikasi antara pasien dengan pasien lain berjalan baik dan terkadang tertawa setelah pasien selesai berbicara.iii. Sikap terhadap pemeriksaPasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa walaupun pasien sering bercerita yang berulang-ulang pada poin yang sama.

b. Mood dan Afeki. Mood : Eutimii. Afek: Luasiii. Keserasian: Serasi

c. PembicaraanPasien mampu berbicara dengan lancar, volume sedang, artikulasi jelas, intonasi cukup dan irama teratur. Pasien dapat menjawab pertanyaan akan tetapi jawaban pasien terkadang tidak masuk akal.

d. Gangguan PersepsiGangguan PersepsiAda / tidak

Halusinasi VisualTidak ada

Halusinasi AuditorikAda

Halusinasi OlfaktorikTidak ada

Halusinasi GustatorikTidak ada

Halusinasi TaktilTidak ada

IlusiTidak ada

e. Pikirani. Bentuk pikiran : Non-Realistikii. Isi pikiran1) Ditemukan waham rujukan: suatu kepercayaan keliru yang menyakini bahwa tingkah laku orang lain itu pasti memfitnah, membahayakan, atau menjahati dirinya.Pada pasien ini didapatkan bahwa tetangga pasien ada yang mengatakan dodi mati sehingga pasien merasa terganggu dengan kejadian tersebut.iii. Proses Pikir : Dereismeiv. Bentuk Pikir : Asosiasi longgar

f. Sensorium dan kognitifi. Taraf kesadaran dan kesiagaan1). Kesadaran: compos mentis 2). Kualitas: baik 3). Respon buka mata: spontan membuka mata 4). Respon motorik : mengikuti perintah5). Respon verbal : berorientasi dengan baikii. Orientasi 1). Waktu: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan malam pasien juga dapat mengetahui tanggal, hari, dan jam2). Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD Gatot Soebroto3). Personal : Baik, Pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, perawat, teman-teman sebangsalnya dan anggota keluarganya.iii. Daya ingat1). Jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, dimana pasien bersekolah, nama-nama anggota keluarganya2). Jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat aktivitas yang dilakukan dalam seminggu terakhir dan mampu mengingat siapa nama dokter muda yang ngobrol dengan pasien.3). Jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara.4). Jangka Segera: Baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang disebutkan pemeriksa dengan baik dan berurutaniv. Konsentrasi dan perhatianBaik, pasien tidak mengalami kesalahan saat melakukan penjumlahan dan pengurangan.v. Kemampuan membaca dan menulisPasien dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta dapat membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik.vi. Kemampuan visuospasialPasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek dengan baik.vii. Pikiran abstrak Baik, pasien dapat menjelaskan peribahasa sederhana yang diberikan oleh pemeriksa Berakit-rakit ke hulu berenang-renang ketepian.viii. Intelegenesia dan kemampuan informasiKurang, pasien hanya dapat menjawab dengan benar nama presiden RI pertama yaitu Soekarno dan terakhir yaitu Joko Widodo.

g. Pengendalian impulsPengendalian impuls pasien baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku baik dan sopan.

h. Daya nilai dan tilikani. Daya Nilai SosialBaik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh penghuni Paviliun Aminoii. Penilaian RealitaPenilaian realita terganggu, karena pasien kurang mampu membedakan antara hal yang nyata dan tidak nyata. iii. TilikanDerajat 1 pasien menyangkal sedang sakit. iv. ReliabilitasSecara umum, informasi yang didapat secara autoanamnesis tidak dapat dipercaya sepenuhnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status InternaKeadaan umum: baikKesadaran: kompos mentisStatus gizi: BB = 70 kg, TB = 167cmTanda-tanda vitalTekanan darah: 113/72 mmHgNadi: 98 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: afebrisMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ditemukan kelainanTHT: sekret (-), tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan THTMulut: stomatitis (-), gigi rapi, terlihat agak kekuningan dan ada kehitaman di sela-sela giginyaLeher: tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran tiroid.Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-), whezzing (-) Jantung: BJ 1- BJII reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen: Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus normalEkstremitas: Akral hangat, capillary refill time