LAPORAN KASUS ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Y

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruang : Cempaka Atas

RM : 118.03.98

Diagnosis : Appendisitis infiltrat

Tindakan : Appendiktomi

II. ANAMNESIS

Riwayat Operasi : Operasi tendon kaki kanan

Riwayat Alergi : Makanan seafood

Obat (-)

Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi (-) DM (-)

Asma (-) Hepatitis (-)

Demam (-) Mual&muntah (-)

Batuk (-) Pilek (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

BB : 80 kg

Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg Nadi : 80x/menit

RR : 18x/menit Suhu : afebris

Mata : CA (-/-) , SI (-/-)

THT : Mallampaty II, dapat membuka mulut 3 jari

Gigi goyang (-), Gigi palsu (-)

Ekstensi maksimal (+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) ,Wheezing (-/-)

Jantung : BJ I&II (N), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : NT(+),NL(+),Defans Muskular (+) regio kanan bawah

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah :

Hemoglobin : 11,3 g/dl

Hematokrit : 33 %

Leukosit : 15.210 /mm

Trombosit : 427000 jt/dl

BT/CT : 2’/7’ mnt (N)

Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 1,0 mg/dl

GDS : 96

Rontgen Thorax :

Cor dan pulmo dalam batas normal

USG :

Cholitiasis susp abses appendikular

V. DIAGNOSIS KERJA

Appendicitis infiltrat

VI. STATUS FISIS

Setelah dilakukan kunjungan pra anastesi, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan

melihat hasil pemeriksaan penunjang maka status fisis pasien ini adalah ASA II dengan

leukositosis

VII. ANESTESI (pk.9.20)

Akan di laksanakan anestesi regional dengan tehnik blok subarachnoid menggunakan

obat:

Bupivakain 0,5 % hiperbarik (Dekain) 20 mg

Sediaan 5 mg/ml

Clonidin (catapres)

Sediaan: 150mcg/cc

(pk: 9.30)

Midazolam (0,05-0,1mg/kgBB)

BB : 80 kg

0,05 x 80 = 4 mg

0,1 x 80 = 8 mg

→ 5 mg

Sediaan: 1mg/cc → 5/1 = 5 cc (1 ampul )

(pk: 9.45)

Ondansentron (0,05-0,1 mg/kgBB)

BB : 80 kg

0,05 x 80 = 4 mg

0,1 x 80 = 8 mg

→ 4 mg

Sediaan : 4 mg/2 cc → 4/2 = 2 cc (1 ampul)

(pk:10.00)

Phetidin (1-2 mg/kgBB)

BB : 80 kg

1 x 80 = 80 mg

2 x 80 =160 mg

→100 mg

Sediaan 100 mg/2 cc dlm 10 cc → 100/20 = 5 cc

(pk: 11.00)

Efedrin (5 – 10 mg/x)

Sediaan 50 mg/cc dlm 10 ml→ 50/10 = 5 cc

Dilanjutkan pemasangan LMA (pk: 12.30) sesuai dengan ukuran BB = 80 kg → size 5

Induksi :

Propofol (2,5-3 mg/kgBB)

2,5 x 80 = 200 mg

3 x 80 = 240 mg

→ 200 mg

Sediaan : 10 mg/ml → 200/10 = 20 cc

Pelumpuh Otot :

Atracurium (0,5-1 mg/kgBB)

¼ dosis :

0,125 x 80 = 10 mg

0,25 x 80 = 20 mg

→ 20 mg

Sediaan : 10 mg/ml → 20/10 = 2 cc

Maintenance :

N2O & O2 serta Sevofluran 2 Vol%

BMR O2 : 3-5 ml/kgBB

3 x 80 = 240 ml

5 x 80 = 400 ml

→ 500 ml → 0,5 L

N2O : O2 = 2 : 1 = 1L : 0,5L

Post op : ketorolac 30 mg/ ml IV

Durasi : 120 menit

Caiaran masuk : 1500

Cairan keluar : 500 cc

DISKUSI KASUS

Indikasi dilakukannya anestesi regional dengan tehnik blok subarachnoid adalah:

1. Bedah ekstremitas bawah

2. Bedah panggul

3. Tindakan sekitar rektum-perineum

4. Bedah obstetri-ginekologi

5. Bedah urologi

6. Bedah abdomen bawah

7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasikan dengan anestesi

umum ringan.

Pada pasien ini di lakukan operasi pemotongan appendik (appendiktomi) dan

debridement pembentukan infiltrat di sekitar rongga peritoneum. Daerah yang di operasi

abdomen kuadran kanan bawah.Selain itu , tidak ditemukan kontraindikasi pada paien ini untuk

dilakukan anestesi spinal seperti infeksi pada daerah lumbal , kecurigaan tekanan intrakranial

yang tinggi , trauma spinal, koagulapati dan lain-lain.

Bupivakain 0,5% adalah obat anestesi yang digunakan, dengan berat jenis lebih tinggi

dibandingkan cairan cerebro spinalis, sehingga obat ini mengalami perpindahan ke dasar ( tempat yang

lebih rendah) mengikuti gravitasi. Dan diharapkan dapat menuju ke serabut saraf pada bagian tubuh yang

akan dilakukan tindakan operasi, pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi terlebih dahulu ialah

saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan. Yang

mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar ( vibratory sense) dan propioseptif. Blokade

simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah.

Obat-obat yang juga mendukung kerja dari obat anestesi spinal ini seperti catapres untuk

hipertensi, midazolam merupakan obat bergolongan benzodiazepine yang dapat menyebabkan tidur,

benzodiazepine juga menimbulkan amnesia retrograd dan dapat mengurangi rasa cemas, ondancentron

merupakan antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah, phetidine yang

dapat menimbulkan analgesia , sedasi , euforia , depresi nafas dan efek sentral lain.

Selama operasi berlangsung, tekanan darah pasien mengalami penurunan. Hal ini disebabkan

adanya blok simpatis yang disebabkan oleh anestetik spinal yang dapat menurunkan tekanan darah.

Sehingga pada pasien ini diberikan efedrin .

Karena pada pasien ini bangun pada jam 12.30 maka dilanjutkan dengan anestesi umum dengan

LMA.Propofol menimbulkan induksi anestesi secepat thiopental, fentanil adalah zat sintetik seperti

petidin dengan kekuatan 100x morfin.

Penggantian cairan yang hilang dilakukan dengan memberikan cairan RL, yang memiliki

komposisi sama dengan cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang digantikan dengan 2,5-4 kali cairan

kristaloid. Untuk cairan rumatannya dihitung dengan rumus (4 ml/kgBB/jam x 10 kg pertama)+(2

ml/kgBB/jam x 10 kg kedua)+(1 ml/kgBB/jam x 10 kg selanjutnya). Berat badan pasien ini 80 kg, maka

cairan rumatannya (4 x 10)+(2 x 10)+(1 x 60) =120 ml/jam.

.

TINJAUAN PUSATAKA

ANESTESI SPINAL

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat

anestetik local kedalam ruang subaraknoid. Anestesi ini disebut juga sebagai analgesi/blok intradural atau

blok intratekal. Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan-tindakan

bedah, obstetrik, operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Pertama kali dikemukakan oleh

J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885.

Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun1899 dan Kreis melakukan tehnik ini

untuk menghilangkan nyeri pasca persalinan pada tahun 1900.

Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat , dosis obat yang digunakan , efek

vasokontriksi, berat jenis obat, posisi tubuh , tekanan intraabdomen , lengkung tulang belakang , operasi

tulang belakang , usia pasien , obesitas , kehamilan dan penyebaran obat.

Spinal anesthesia punya banyak keuntungan seperti kesederhanaan teknik, onset yang cepat,

resiko keracunan sistemik yang lebih kecil, blok anestheti yang baik. Pada penyuntikan intratekal, yang

dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas,

raba, dan tekan. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibrator sense) dan

propioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah

anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan

pulih. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian anestetik

lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena,sedangkan sebagian kecil melalui aliran

getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

Secara anatomis dipilih segmen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada

medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar

dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya.

Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik

pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 – 5.

INDIKASI

Anestesi spinal dapat di berikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah , panggul, dan

perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus separti bedah endoskopi , urologi, bedah

rektum, perbaikan fraktur tulang punggung ,bedah obstetric dan bedah anak.Anestesi spinal pada bayi dan

anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.

KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia,

hipovolemia berat (syok) , koagulapati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatif

meliputi neuropati , prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obat preoperasi golongan

AINS , heparin subkutan dosis rendah , dan pasien yang tidak stabil serta a resistant surgeon.

PERSIAPAN ANALGESIA SPINAL

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti pada persiapan pada anestesia umum.

Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan , misalnya ada kelainan

anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini :

1. Informed consent (izin dari pasien). Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia

spinal

2. Pemeriksaan fisik . Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain-

lainnya.

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran. Hemoglobin , hematokrit, PT (Protombin Time) dan PTT

( Partial Thromboplastine Time)

PERALATAN ANALGESIA SPINAL

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap

untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi.

Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata

dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang

digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal

mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih

besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika

lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. . Bila sama (isobarik), obat

akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan.Pada suhu 30 derajat celcius cairan cerebro

spinal memiliki berat jenis 1,003-1,008.

Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril juga harus

disiapkan.

Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung

bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre).

Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.

TEHNIK ANESTESI SPINAL

Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:

Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk

tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke

depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring

dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi.

Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrata lumbalis

(interlumbal).

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.

Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10o-

30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan

subaraknoid.

Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-kadang

untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:

Hipotensi berat

Akibat blok simpatis , terjadi ’venous pooling’. Pada dewasa dicegah dengan

memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.

Bradikardi

Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia ,terjadi akibat blok sampai T-2

Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas

Trauma pembuluh darah

Trauma saraf

Mual muntah

Gangguan pendengaran

Blok spinal tinggi, atau spinal total.

KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN

Nyeri tempat suntikan

Nyeri punggung

Nyeri kepala karena kebocoran liquor

Retensio urin

Meningitis

Efedrin

Obat ini merupakan suatu simpatomimetik non katekolamin dengan campuran aksi

langsung dan tidak langsung. obat ini resisten terhadap metabolisme MAO dan metiltransferase

katekol (COMT), menimbulkan aksi yang berlangsung lama. efedrin meningkatkan curah

jantung, tekanan darah, dan naadi melalui stimulasi adrenergik alfa dan beta. meningkatkan

aliran darah koroner dan skelet dan menimbulkan bronkhodilatasi melalui stimulasi reseptor beta

2. efedrin mempunyai efek minimal terhadap aliran darah uterus. dieliminasi dihati, dan ginjal.

namun, memulihkan aliran darah uterus jika digunakan untuk mengobati hipotensi epidural atau

spinal pada pasien hamil. Efek puncak : 2-5 menit, Lama aksi : 10-60 menit. Interaksi/Toksisitas:

peningkatan resiko aritmia dengan obat anetesik volatil, dipotensiasi oleh anti depresi trisiklik,

meningkatkan MAC anestetik volatil.8

Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah

dampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembuluh darah uterus.

Ondancetron

Merupakan antogonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual muntah

karena sitostatika misalnya cisplatin dan radiasi. Mekanisme kerjanya di duga dilangsungkan

dengan mengantagonis reseptor 5-HT yang terdapat pada kemoreceptor trigger zone di area

postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.

Ondancetron juga mempercepat pengosongan lambung. Diberikan untuk pencegahan

mual muntah yang berhubungan dengan operasi dan pengobatan menggunakan radioterapi dan

sitostatika. Dosis 0,1 -0,2 mg/kgBB IV

Midazolam

Midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya

singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan

pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah

penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB. Pada orangtua dan pasien lemah,

dosisnya 0,025-0,05 mg/kgBB.

Propofol

Berupa minyak pada suhu akmar tersedia sebagai emulsi 1%.Propofol IV 2-3 mg/kgBB

menimbulkan induksi anestesi secepat thiopental,tetapi dengan pemulihan yang lebih cepat dan

paseien segara merasa lebih baik dibanding setelah penggunaan anestesi lain,propofol dapat

digunakan dalam day surgery.nyeri kadang terasa ditempat I suntikan, Tetapi jarang disertai

trombosis dan fleblitis.

Fentanil

Fentanil adalah zat sintetik seperti phetidin dengan kekuatan 100x morfin. Lebih larut

dalam lemak di banding phetidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah . Setelah suntikan

intravena ambilan dan destribusi nya secara kuantitatif hampir sama dengan morfin , tetapi fraksi

terbesar di rusak paru ketika pertama melewati nya. Dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilasi

dan hidroksilasi dan sisa metabolisme nya di keluarkan lewat urin .

Efek depresi nafas nya lebih lama di banding efek analgesi nya . Dosis 1-3

mikrogram/kgBB analgesinya kira-kira 30 menit , karena itu hanya dipergunakan untuk anestesia

pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.

Dosis besar 50-150 mikrogram/kgBB di gunakan untuk induksi anestesi dan

pemeliharaan anestesia dengan kombinasi benzodiazepin dan anestetik inhalasi dosis

rendah ,pada bedah jantung.Efek tak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya

dapat dicegah dengan pelumpuh otot . Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula

katekolamin plasma, ADH , renin, aldosteron dan kortisol.

Petidine

zat anestesi bekerja terutama pada agonis reseptor µ yang formulanya sangat berbeda

dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama, seperti

menimbulkan analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek sentral lain.Efektifitas petidine

parenteral 75-100mg kurang lebih sama dengan morfin 10 mg.Pada dosis ekuianelgetik, sedasi

yang terlihat sama dengan morfin. Pemberian petidine, kepada pasien yang cemas dan nyeri akan

menimbulakn euforia. Petidine merangsang CTZ, sehingga menimbulakn mual dan muntah.

Keterolac

Merupakan anelgesik dengan efek anti inflamasi sedang,. Keterolac merupkan satu dari

sedikit AINS yang tersedia untuk pemberian parenteral. Absorbsi oral dan intramuskular

berlangsung cepat mencapai puncaknya dalm 30-50 menit. Bioavelibilitas oral 80% dan hampir

seluruhnya terikat protein plasma.Keterolac sebagai anelgesia pasca bedah memperlihatkan

efektivitas sebanding morfin/petidine dosis umum.Masa kerja lebih panjang dan efek

sampingnya lebih ringan.

LAPORAN KASUS

APPENDICITIS INFILTRAT dengan ANESTESI SPINAL

(BLOK SUBARACHNOID)

Disusun Oleh :

HOTIATUN

204.311.109

Dosen Pembimbing :

dr. Navy lolong ,spAn

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI

RSUP PERSAHABATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

JUNI 2009

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif. dkk. Anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran edisi III

hal.261-264.2000.Jakarta.

2. Dobridnjov, I., etc. Clonidine Combined With Small-Dose Bupivacaine During Spinal

Anesthesia For Inguinal Herniorrhaphy: A Randomized Double-Blind Study. Anesth

Analgesi.2003;96:1496-1503.

3. Syarif, Amir. Et al. Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik. Dalam: Farmakologi dan

Terapi edisi 5 hal.259-272. 2007. Gaya Baru, jakarta