presentatie david ikkersheim 11 februari 2014

Aan de slag met het

betalen voor

kwaliteit Uitkomstbekostiging in

Nederland

David Ikkersheim MD MSc PhD

Twitter: @DavidIkkersheim

Dinsdag 11 februari

1 © 2013 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk

van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland. De

naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International

Agenda

1. De bekostiging van zorgaanbieders

2. Uitkomstbekostiging – de theorie

3. Uitkomstbekostiging – aan de slag

1. De bekostiging

van

zorgaanbieders

3 © 2013 KPMG N.V ., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van

zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland.

De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Kwaliteit is ‘gratis’ in de

zorg?




… Dus andere prikkels nodig …

Optimale kwaliteit

Optimale doelmatigheid

Steeds beter wordende prijs/kwaliteit verhouding




Fee for Service

Probleem: ‘waar je voor betaalt, krijg je veel van’

Door het genoemde marktfalen, versterkt door de veelal ‘zachte’

indicatiestelling in de zorg, en het fenomeen van ‘supply-induced demand’ liep

wereldwijd de boel in de jaren ‘60 uit de hand

Model Goede prikkel Perverse prikkel Macro effect

Fee for Service Productiviteit Overproductie Escalerende kosten




Budgettering: nadelen

Wat er in deze landen in de jaren ’80 duidelijk werd, echter, was dat deze vorm

van budgettering een aantal grote nadelen had:

• toenemende complexiteit van de budgetparameters om aan ‘oneerlijke’ consequenties van het simpele

startpunt tegemoet te komen (opslagen voor kleine ziekenhuizen, voor academische ziekenhuizen, voor

ziekenhuizen buiten de stad; opslagen voor ingewikkelde populaties, voor dure nieuwbouw, etc)

• dalende productiviteit, gedemotiveerde professionals (leven in ‘wereld van kafka’)

• geen innovatie

Alles werd wel duurder, maar nooit werd ergens iets goedkoper door innovatie

of technologische ontwikkelingen…

… en ondertussen kwamen er wachtlijsten omdat de systemen gewoon

verstopten

• niet omdat er niet genoeg capaciteit was, maar omdat alle aanbieders zo konden laten zien dat er meer

geld nodig was

… en de groei van de uitgaven liepen weer op, zonder veel effect




Productfinanciering

• In Nederland voor ziekenhuizen nu DOT zorgproducten.

• Productfinanciering blijkt goed te werken op doelmatigheid: veel innovatie, forse

toename productiviteit

• Verminderen wachtlijsten

• MAAR OOK: OPLOPENDE VOLUMES, ZIE STIJGING KOSTEN ZIEKENHUIZEN

IN PERIODE 2006 - 2012




De nachtmerrie van de econoom:

Handdoek in de ring?

Model Goede prikkel Perverse prikkel Macro effect

Fee for Service Productiviteit Overproductie Escalerende kosten

Budgettering op

instellingsniveau

Remmen productie,

doelmatigheid

Remmen innovatie,

dalen productiviteit

Wachtlijsten,

politisering de zorg

Abonnement Id. Id. Id., maar minder heftig

Product-financiering

(Pay for perfomance)

Stimuleren innovatie en

productiviteit en

doelmatigheid

Volume en de randen

van de kwaliteit

opzoeken

Geen explosieve

escalatie, maar zeker

geen ‘control’ op de

zorguitgaven

2. Betalen voor

kwaliteit:

uitkomst

bekostiging – de

theorie




Contracting Value: de drie voorwaarden die noodzakelijk zijn

1. Definieer geïntegreerde diensten of producten

2. Definieer betekenisvolle en meetbare uitkomsten voor deze diensten of producten

3. Contracteer deze uitkomsten met de aanbieder of met hoofdaannemer




1. Definieer geïntegreerde diensten of producten

Zie niet langer de aanbieders als relevante ordening:




2. Definieer betekenisvolle en meetbare uitkomsten voor deze diensten

of producten

Algemeen framework voor

de cure

Klinische uitkomsten Patiënt uitkomsten

Basis zorg in de eerstelijn

(primair huisartsenzorg,

samen met andere

eerstelijns professionals)

Eigenstandige uitkomsten lastig te

definiëren

Percentage mensen dat 2e lijns zorg

nodig heeft, uitgesplitst in

doelgroepen (chronisch

(diabetes/COPD/etc), ouderen, etc.) Levensverwachting

Electieve zorg

(Hernia, Varices, etc)

Praktijkvariatie (aantal operaties /

100.000 inwoners) Ziekte specifieke morbiditeit (bv.

re-operatie)

PROMS (pre/post)

Acute zorg

(AMI, CVA, Trauma, etc)

Overleving Ziekte specifieke morbiditeit (bv.

re-operatie)

PROMS: focus op het percentage

mensen dat zelfstandig woont / aan

het werk is

Geboortezorg Percentage mortaliteit van baby en

moeder Morbiditeit kind: APGAR

Morbiditeit moeder: o.a,

percentage sectio’s

Chronische zorg

(Diabetes, COPD, etc)

Percentage opnames Ziekte specifieke morbiditeit (b.v.

nefropathie bij diabetes)

PROMS: focus op de kwaliteit van

leven en de

productiviteit/participatie.

Oncologische zorg

(Borstkanker, longkanker,

etc.)

1/3/5 jaars overleving Ziekte specifieke morbiditeit (bv

incontinentie na prostaatchirurgie)

PROMS: focus op de kwaliteit van

leven en de

productiviteit/participatie.




3. Contracteren uitkomsten: er is niet één antwoord

Per jaar van

zorg

Per jaar obv

populatie

Per case

3. Betalen voor

kwaliteit:

uitkomst

bekostiging –

aan de slag




Uitkomstbekostiging

Randvoorwaarden en risico’s op een rij

Wat is het?

In de meest pure vorm: alleen betalen voor kwaliteit, ongeacht

volume. Bijvoorbeeld:

Aantal overlevenden kankerbehandeling * kwaliteit van

leven

Of bij electieve zorg: alleen betalen voor ∆ PROMs pre/post

Randvoorwaarde

- Uitkomsten (case mix gecorrigeerd) gedefinieerd en worden gemeten c.q. kunnen

gemeten worden.

Risico’s

- Zorgaanbieders richten zich alleen op mensen waar gezondheidswinst te behalen is onderbehandeling

- Gaming van zorguitkomsten

-….

Tussenvorm van betalen voor aantal patiënten met bonus/malus op prijs en

of volume a.h.v. gerealiseerde uitkomsten lijkt haalbare eerste stap, die

tegelijk grote verbetering is




Organiseren voor uitkomstbekostiging

Succesfactoren op een rij

•Verschillende projecten laten nu eerste resultaten zien: o.a. ParC in Nijmegen

•Betrokkenheid professionals is cruciaal, initiatief kan ook van aanbieder komen

•De perfecte uitkomsten bestaan niet en veranderen ook over tijd blijven evalueren

•Uitkomstbekostiging is meerjarige samenwerking tussen zorgaanbieders en

zorgverzekeraars

•Uitkomstbekostiging leidt tot minder vrijblijvende afspraken in de keten: goede

samenwerking tussen partijen is dus van belang

•Afspraken moet voldoen aan deze randvoorwaarden:




Voorbeelden

ParC in Nederland, Geisinger

ParC:

•Abbonnementstarief voor Parkinsonpatient (en dus niet betalen per opname/consult)

•Uitkomsten:

• % opnamen, Parkinsonspecifieke PROM en % heupfracturen

• Lagere kosten (over de hele keten)

•Indien uitkomsten > p75: extra volume groei

Geisinger:

•In VS: betalen voor PCI (dotter bij hartinfarct), incl. alle complicaties na 90 dagen

•Resultaat: kortere ligduur, minder opnamen (<80%), minder re-PCI’s (<50%)




Op basis van eerste ervaringen een mogelijke aanpak

Starten met speerpunten van ziekenhuis/zorgaanbieder

1 • Selectie van aandoeningen: mogelijke criteria: 1) speerpunt 2) helder af te bakenen 3)

uitkomsten meetbaar c.q. reeds gemeten

2

• “Uitsnijden” aandoening uit budget ziekenhuis o.b.v. kostprijs; komen tot reële prijs. Waar nodig reduceren/herformuleren DBC’s bekostiging alignen met waarde met voor patiënt

• Stellen meerjarige targets voor: 1) te behalen uitkomsten (absoluut en relatief) 2) kostenreductie (primair via een hogere kwaliteit van zorg)

3

• Opstellen business case voor patiënt, maatschap, ziekenhuis, zorgverzekeraar

• Gekoppeld aan business case opstellen verbijzondering contract zorgverzekeraar-ziekenhuis voor betreffende aandoening: met targets uitkomsten en daaraan gekoppelde bonus op prijs en/of volume.

4

• Vastleggen afspraken als verbijzondering in inkoopcontract zorgverzekeraar – ziekenhuis

• Aan de gang met meten en verbeteren uitkomsten transparantie daarover naar zorgverzekeraar

Dank u wel voor de

aandacht

Twitter: @DavidIkkersheim

presentatie david ikkersheim 11 februari 2014

Healthcare