presentasi mata kuliah luka bakar fkg unsoed
TRANSCRIPT
KULIAHKEGAWATDARURATAN LUKA BAKAR
Ahmad Fawzy, M.D.
CURRICULUM VITAE
Jakarta, 20 Januari 1976
EDUCATION
GP ~ Universitas Indonesia, Januari 2000 Plastic Surgeon ~ Universitas Indonesia, Maret 2007 Course on Burn Surgery ~ RS Hasan Sadikin, 2006 Assistant-to Professor Helton Traber de Casteillo at AiBee Hospital in-conjunction-with Sao Paolo Hospital Brazil, 2006 Course on Cleft & Maxillofacial Surgery ~ Chang-gung Memorial Hospital Taiwan 2008
CAREER
RS MH Thamrin Internasional Jakarta, 2007-2009 YPR Hospital Menteng Jakarta, consultant, 2008-2009 Kemang Medical Care Women & Children Hospital Jakarta, 2008-present RS Juwita Bekasi, consultant, 2008-present RS Margono Soekarjo Purwokerto, 2010-present RSKB Jatiwinangun Purwokerto, consultant, 2011
OTHERS
Administrator of bedah-plastik.com
THE MOST DEVASTATED INJURYElsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
Katakanlah, Api neraka Jahannam itu sangat panas, jika mereka mengetahui. (Al Quran At-Taubah 81)
PATOFISIOLOGIKerusakan epidermis Perubahan anatomi dan fungsi Suhu tubuh dan metabolisme Derajat kedalaman luka:Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
Epidermal wound Superficial partial-thickness wound Deep partial-thickness wounds Deep wounds
DIAGNOSIS?
ANATOMI KULIT
GRADE IEPIDERMAL BURNSSunburn, uap panas
Epidermis utuh tak ada cairan hilang TIDAK DIHITUNG
Menyembuh spontan Berikan suasana lembab
Luka bakar kedalaman derajat I akibat uap panas radiator
GRADE IIA SUPERFICIAL PARTIAL-THICKNESSLepuh (bulae) Terlepasnya perlekatanepidermis dari dasar dermisnya, epidermis tetap utuh & celah di antaranya terisi eksudasi
Hisap-buang cairan eksudat,tempel-tekan epidermis ke dasarnya, fiksasi balut-tekan
Berikan tulle: selainmembantu pelembaban, memudahkan membuka balut
GRADE IIB DEEP PARTIAL-THICKNESSTerlepasnya perlekatan epidermis daridasar dermisnya, disertai adanya rusak/hilang lapisan epidermis dan sebagian dermis
Warna jaringan kemerah-merahan,perabaan masih elastis, nyeri
Untuk rusak epidermis dgn dermisutuh, msh potensi menyembuh dgn epitelialisasi spontan INGAT laju epitelialisasi 1 mm/hari
GRADE III
DEEPPucat, perabaan keras ESCHAR / eskar
Denaturasi protein(dermis, jaringan ikat, fasia, otot)
Tidak nyeri sentuhSindroma kompartemen Eskarotomi
GRADE IV (MUSCLE & BONE EXPOSED)
LAPISAN KULIT & KEDALAMAN LUKASemakin besar energi kalor, maka semakin dalam kerusakan jaringan
Tebal epidermis : 0.03 0.15 mm Lapisan tanduk : 0.01 0.13 mm
Tebal dermis : 1.1 mm Jaringan (lemak) subkutis : 1.2 mm
HITUNG LUAS PERMUKAAN TUBUH(DAN KAITANNYA DENGAN TATA KELOLA RESUSITASI CAIRAN)
DASAR:1.2.
Kehilangan cairan akibat penguapan terjadi bila kulit mengalami kerusakan jaringan epidermis Jumlah cairan yang hilang dari dalam sirkulasi tubuh bergantung pada berat massa jaringan tubuh dari penderita
HITUNG HANYA LUKA DERAJAT II ATAU DERAJAT KERUSAKAN LEBIH DALAM
INITIAL ASSESSMENTUnit gawat darurat RS Klinik / praktekElsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
EVALUASI PRIMER TRAUMA
ABCD Trauma
Kelancaran jalan nafas Kondisi dan mutu pernafasan Kondisi dan mutu aliran darah Disability lain : status kesadaran, dll
SIMULTAN : dapat dinilai secara cepat dan juga dapat ditindak secepatnya saat anamnesis
DATA PENTING ANAMNESTIK (SELALU LUPA)Causa : air panas? zat cair panas? api? ledakan? listrik? zat kimia? Onset :
Status hidrasi prakedatangan : sudah diinfus? berapa banyak?
Taksiran berat badan
EVALUASI SEKUNDEREkspos seluruh permukaan tubuh, amati luka dan tanda-tanda klinis lain yang ada termasuk komorbid Pencatatan sistematis
Kepala-leher Tubuh depan (toraks, abdomen) Tubuh belakang Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiri Kelamin luar
RULE OF NINES (WALLACE)AND
LUND-BROWDER CHART
Skema Wallace & Lund-Browder HANYA membantu untuk sistematisasi
Proporsi pasti dari luas permukaan tubuh yang cedera?
TELAPAK TANGANDewasa : 1 % luas permukaan tubuh sesuai dengan 1 telapak tangan tanpa jari-jemari (0.8%) Anak-anak : 1 % luas permukaan tubuh sesuai dengan 1 telapak tangan dengan jari-jemari dirapatkan (0.94%) 1 telapak tangan TANPA jari-jemari hanya 0,5% luas permukaan tubuh (0,52%)
Nagel TR. Using the hand to estimate the surface area of a burn children. Pediatr Emerg Care. 1997
FASE-FASE CEDERA LUKA BAKARFase Fase
akut / fase emergensi : 48Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
jam pertama pascakejadian
subakut : setelah 48 jam
pascakejadian ~ 1 bulan pascakejadianFase
lanjut / rehabilitatif: bulan
kedua pascakejadian, berlangsung berbulan-bulan / bertahun-tahun
FASE AKUT / EMERGENSI Prioritas
tata kelola : A B CElsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
LIFE-SAVING Jalan nafas lancar dan aman, kondisi nafas baik Substitusi kehilangan cairan
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
JALAN NAFAS & MUTU PERNAFASAN
HAL KHUSUS : CEDERA SALURAN NAFASrate 29% Anak-anak lebih berisiko Mortality
Kurang tangkas untuk menyelamatkan diri higher minute ventilation
Bacterial
pneumonia dalam 4-5 hari kemudian memperberat kerusakan jaringan!
HAL KHUSUS : CEDERA SALURAN NAFAS3
mekanisme penting :akibat kontak dengan kalor
Cedera Asfiksia
Iritasi
jaringan paru-paru
CEDERA AKIBAT KONTAK DENGAN KALOR Terbatas
sampai daerah orofarings !!! daya hantar kalor di saluran nafas atas rendah, mekanisme pelembaban fisiologis
Animal experiments have shown if air at 142C is inhaled, by the time it reaches the carina it will have cooled to 38C
Uap
panas lebih bahaya : mengangkut & menghantarkan kalor lebih besar daripada udara kering
ASFIKSIAApi
akan mengkonsumsi O2 konsentrasi O2 ~ 10-13% fraction of inspired O2 (FI O2) HIPOKSIA !!! Asphyxiant agents : CO, CN
IRITASI JARINGAN PARU-PARUBronkospasme
akut & aktivasi sistem peradangan sistemik teraktivasi dan / atau mediator-mediator humoral (prostanoids & leukotrienes), menghasilkan radikal O2 & enzim proteolitik
Leukosit-leukosit
Gambaran
radiologis kerusakan jaringan paru-paru baru terlihat 24-36 jam pascainhalasi komplikasi ALI, ARDS
Foto
toraks sebagai data dasar untuk pembanding dengan foto radiologis berikutnya saat perjalanan penyakit selama perawatan
TATA KELOLA : Airway
management
Bersih dan amankan saluran nafas Endotracheal intubation Tracheostomy
Breathing
management
Oksigenasi Imbangan asam-basa Ventilation support
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
DEHIDRASI, SYOK HIPOVOLEMIA & RESUSITASI CAIRAN
PRINSIP Kehilangan
kulit evaporasiElsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
berlebihan Cedera jaringan luas peradangan sistemik hebat ekstravasasi luar biasa cairan intravaskular dlm 12 jam pertama pascatrauma
HIPOVOLEMIA
Setiap 1% luas luka bakar, manusia berisiko kehilangan 0,7 cc cairan tubuh per Kg berat badannya~ dibulatkan 1 cc / kgBB / % luas luka
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
FORMULA BAXTER - PARKLAND
1968, Charles Baxter, Parkland Memorial Hospital Dallaslarutan RL 4 mL RL / % luas luka / kg berat badan 24 jam pertama Monitoring urine output 0,5 1 cc / kgBB / jam: fungsi ginjal penting!
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
Kebijakan di Parkland Preservasi fungsi ginjal VS waktu iskemik 8 jam
separuh jumlah cairan hrs masuk
FASE SUBAKUT Prioritas
tata kelola : Mencegah perburukan morbiditas dan risiko mortalitas komplikatif
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
Stabilisasi hemodinamika dan antisipasi hiperkatabolisme Pengelolaan luka Manajemen nyeri Pencegahan infeksi dan sepsis Dukungan terapi nutrisi Fisioterapi Psikoterapi emotional support
STABILISASI HEMODINAMIKA
Mempertahankan respons baik terhadap resusitasi cairan :Tekanan darah baik dan stabil Laju nadi < 100/menit Diuresis 1 - 1.5 mL/kgBB/jam
Formula cairan :Dextrose 5% 2000 mL per 24 jam Dextrose 1000 mL + 200 mL Albumin 20% Dextrose 1000-1500 mL + 500 mL Hydroxy-Ethyl Starch (HES) 6%
Pemantauan tanda vital, diuresis dan imbang cairan PER JAM
TATA KELOLA NYERI
Prosedur perawatan luka / buka balutan
Non farmakoterapeutik : positioning, luka diberi tulle, sebelum dibuka balutan dibuat basah Farmakoterapeutik : analgesia poten Morfin IV : 0.3 mg/kgBW/injection Kombinasi low-dose Ketamine : < 3 mg/kgBW
Pengalaman :
For surgical procedure
Pemberian dan pemantauan bermitra dengan dokter ahli anestesi
PENGELOLAAN LUKAPRINSIP Penutupan kulit melalui epitelialisasi spontan butuh sel-sel epidermis (skin appendages) Pada dermis : hanya 1/3 bagian superfisial (papilar dermis) memiliki skin appendages Luka derajat I & IIa dapat menyembuh
PRINSIP TATA KELOLA LUKA
Berikan suasana steril dan lembab
Steril: dilusi, debridement operatif Lembab: kasa lembab, topikal
Luka bakar yang sudah bersih dibalut dalam balutan lembab non-adherent kain tulle dan kasa lembab absorben
PRINSIP
Obat topikal antimikroba HANYA berguna1.2.
Di area yg rentan infeksi (perineum, telapak kaki) Ada bukti kolonisasi pada kasa balutan (pus kehijauan
ESKAR PALSU AKIBAT KRIM ANTIBIOTIK
SILVER SULFADIAZIN Lapisan
tipis, lengket, di permukaan Eksudat mengering Menyamarkan perkembangan luka !
PRINSIP
Kerusakan jaringan yang tersisa sebagian dermis menyembuh melalui reepitelialisasi spontan dalam 2 minggu
> 2 minggu harus dievaluasi ulang untuk pengelolaan pembedahan
Jika luka tidak menutup > 3 mgg risiko parut hipertrofis, kontraktur!
PRINSIP
Kerusakan jaringan sampai dermis (derajat III) tidak lagi memiliki unsur regeneratif yang tersisa penyembuhan luka memanjang, parut hipertrofik, kontraktur pengelolaan bedah dini dalam 10 hari pertama (debridement, eksisi & graft)
PENUTUPAN LUKATandur kulit (skin-grafting) Biomaterial
BiobraneTM IntegraTM AllodermTM TranscyteTM
ALGORITMAGauze = kassa lembab, NaCl 0.9% Tulle : contoh Bactigras, Sofratulle Surgery : operasi debridement, eksisi, STSG
TATA KELOLA INFEKSIKontaminasi langsung dari flora normal kulit Kontaminasi ininvasif dari lingkungan Analisis kultur kuman : jaringan luka, darah Farmakoterapi untuk pencegahan infeksi :Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
Tetanus toxoid Immunoglobulin MAHAL
Topical antibiotics dengan catatan tertentu! Antibiotika sistemik analisis kultur kuman darah
(Continued)
(CONTINUED) Kamar
isolasi / khusus Secondary prevention/early detection Surgical management: debridement
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
DILUTION is the SOLUTION for POLUTION
ANTIBIOTIKA Harus
sesuai analisis kultur darah Seringkali antibiotika spektrum luas Antibiotika topikal dihindari
ESKAR PALSU AKIBAT KRIM ANTIBIOTIK SILVER SULFADIAZIN Lapisan
tipis, lengket, di permukaan Eksudat mengering Menyamarkan perkembangan luka !
FASE LANJUT / REHABILITATIF Prioritas
tata kelola :Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
Preservasi anatomi dan restorasi fungsi Pencegahan parut hipertrofik & keloid Pencegahan kontraktur Fisioterapi, rehabilitasi anatomi & fungsi
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
PARUT HIPERTROFIK : jaringan fibrosis hasil penyembuhan luka yang tumbuh berlebihan namun masih terkendali & tidak melebihi area awal lukanyaKELOID : jaringan fibrosis hasil penyembuhan luka yang tumbuh berlebihan tidak terkendali, seringkali sangat menyembul & melebihi area awal lukanya serta menyebabkan distorsi anatomi KONTRAKTUR : distorsi anatomi berupa berkurangnya jarak 2 titik anatomis & sudut anatomis sendi tertentu akibat proses pengerutan abnormalElsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
KECACATAN FISIKIntervensi: Nonsurgical
management : persepsi diri, dukungan keluarga Surgical management : bedah plastik
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
KETERBATASAN GERAKPositioning Range of motion Rehabilitasi mobilitas Pressure dressings Surgical management (pembebasan kontraktur)Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.
FISIOTERAPI & REHABILITASI FUNGSI Dalam
pengawasan konsultatif dokter ahli rehabilitasi medisPassive exercise, ideal dalam pembiusan tidur
Splinting
di semua sendi sesuai posisi anatomis nya untuk mencegah kontraktur
Tangan & jari-jemari adalah prioritas rehabilitasi fungsi. Fisioterapi efektif mencakup semua sendi gerak.
TANYA? BBM
me 22E16ABA E-mail me [email protected] Tweet me @bedahplastik
Elsevier items and derived items 2006 by Elsevier Inc.