Paciente en edema agudo de pulmón: cabeceo crítico.

Caso clínico.

II Jornadas de Endocarditis Infecciosa

Carlos Nicolás PérezResidente de Cardiología (MIR-3)

HCSC.

Motivo de ingreso:

Mujer de 78, trasladada a HCSC por edema agudo de pulmón.

Factores de riesgo cardiovascular:

• Hipertensión arterial.

• Diabetes Mellitus tipo 2.

Situación basal: IABVD. NYHA II.

Antecedentes personales:

• Intolerancia a tramadol.

• Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo.

• Hiperuricemia en tratamiento.

• Colelitiasis.

• Anemia ferropénica.

• Herniorrafia umbilical.

Historia cardiovascular:

• FA permanente anticoagulada con Sintrom®.

• Enfermedad valvular reumática:

• Sustitución valvular mitral por prótesis mecánica

en 1995 (H. de la Princesa) por IM.

• Sustitución valvular aórtica por prótesis

mecánica en 2009 por EAo.

• IT severa con HTP severa.

• FEVI normal.

Tratamiento habitual:

• Sintrom según pauta.

• Furosemida 40 mg 1-1-1.

• Candesartán 16 mg 1-0-0.

• Alopurinol 300 mg 0-1-0.

• Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0.

• Eutirox 50 mcg 1-0-0.

• Insulina Lantus 20 UI 0-0-1.

• Omeprazol 20 mg 1-0-0.

• Suplementos de hierro oral.

Enfermedad actual:

Paciente trasladada desde un hospital comarcal refiriendo

síntomas y signos sugestivos de insuficiencia cardíaca

congestiva (ICC) así como síndrome febril de curso

intermitente, con ingresos previos por episodios de

descompensación de IC y fiebre desde hacía 4 meses,

secundarias a infecciones del tracto urinario por E. faecalis.

Sep/16

Tiritonas vespertinasClínica IC

Tto deplectivoNo ATB

Nov/16

Tiritonas vespertinasUrocultivo: E. faecalis

Ampicilina

Ene/17

Tiritonas vespertinas

Sd. constitucionalInsuf. cardíaca

Exploración física:

TA: 110/70 mmHg FC: 105 lpm Tª: afebril SatO2: 92% con GN a 2lpm.

Normohidratada, palidez mucocutánea y bien perfundida.Con leve trabajo abdominal.

Alerta y orientada en las tres esferas.

CyC: PVY aumentada a 45º. No se palpan bocio ni adenopatías cervicales.

AC: irregular, soplo pansistólico de regurgitación en foco mitral III/VI, soplo sistólico

en foco tricuspídeo que aumenta con la inspiración.

AP: crepitantes bibasales de predominio derecho.

Abdomen: hepatomegalia 3-4 cm dolorosa, no esplenomegalia.

Extremidades: edemas con fóvea, pulsos periféricos preservados de forma simétrica.

No presenta signos de TVP. Lesiones petequiales en pulpejos de los dedos.

Pruebas complementarias

Análisis

• Hemograma: Hb 9,6 g/dL. Hcto 29,6%. Plaquetas

85000/mm3. Leucocitos 15000/mm3 (82% N).

• Función renal: Creatinina 1,19. FG (CKD-EPI) 43,8

ml/min. Iones en rango.

• HbA1c: pendiente 6,30%.

• NTproBNP 12603 pg/mL.

• Marcadores de daño miocárdico: TnI 0,20.

• PCR 21,5 mg/dL, procalcitonina 0,61 ng/mL.

• LDH 1650 UI/L.

Microbiología

• Urocultivo: negativo

• Hemocultivos (x3):

positivos para

Enterococcus

faecalis sensible a

ampicilina, ceftriaxona,

rifampicina, fosfomicina,

cloranfenicol. Resistente

a gentamicina.

ECG

Radiografía de tórax

Ecocardiogramatranstorácico y transesofágico

11 mm

Ecocardiograma

• Prótesis mitral mecánica con EI, infiltración de la práctica totalidad del anillo posterior. Imagen móvil de mayor tamaño alcanza 11 mm.

• Movimiento de cabeceo (Rocking Motion) en la cara posterior media que determina una desinserción parcial de la válvula de aproximadamente 50% de la extensión del anillo.

• Leak perivalvular severo.• Prótesis aórtica mecánica normofuncionante sin imágenes

sugerentes de vegetaciones.• HVI concéntrica moderada, FEVI normal.• IT severa, PSAP 80-90 mmHg.• Anillo tricuspídeo de 40 mm.• FEVD conservada.

18-FDG PET-TC

18-FDG PET-TC

• Intensa captación de FDG rodeando a la práctica totalidad de la

prótesis mitral, lo cual es sugerente de proceso inflamatorio-infeccioso

activo.

• Intensa actividad fisiológica en cavidades derechas > prótesis

aórtica dudosa.

• Adenopatías laterocervicales bilaterales, paratraqueales derechas

(1,6 cm) e infraclaviculares derechas.

• Derrame pleural bilateral, leve izquierdo y moderado derecho con

atelectasias pasivas. Áreas parcheadas de consolidación con

engrosamiento de septos interlobulillares (insuficiencia cardíaca).

• Sin captaciones patológicas en hígado, bazo ni hueso.

Evolución

CIRUGÍA URGENTE (26/01/17)

Recambio valvular mitral (PM St Jude)

+Recambio valvular aórtico (PB Trifecta)

+Anuloplastiatricuspídea

EI PROTÉSICA

+IC

AMPICILINA+CEFTRIAXONA(6 SEMANAS)

ALTA (01/03/2017)

RISK-E score: 30 ptos. (42%)

Puntos clave a destacar

• La endocarditis infecciosa (EI) es un diagnóstico a

considerar en el estudio del paciente con IC aguda, fiebre

y factores predisponentes (prótesis valvulares).

• La presencia de dehiscencia protésica, con/sin cabeceo

(rocking motion) es uno de los criterios ecocardiográficos

mayores indicativos de EI.

• La ecografía transesofágica 3D permite una valoración y

cuantificación más precisas de las lesiones típicas de EI.

• La sensibilidad y especificidad del PET/TC son altas

en la detección de endocarditis sobre anillos protésicos.

• Con el PET/TC podemos detectar puntos de infección sin

lesiones aparentes en el ETE (prótesis aórtica), lo cual es

importante de cara al tratamiento quirúrgico.

Muchas gracias