pulmón tumores
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Tumores.
Toda una diversidad de tumores benignos y malignos pueden originarse
en el pulmón, pero del 90 al 95% son carcinomas, alrededordel 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias
mesenquimatosas y de otros tipos.
Carcinomas.Neoplasia maligna importante
diagnosticada más a menudo en todo el mundo y la causa más frecuente de
mortalidad por esta causa. Esto se debe sobre todo a los efectos carcinógenos
del humo de los cigarrillos.
Etiología y patogenia .Acumulación paso a paso de
anomalías genéticas que transforman el epitelio bronquial benigno en un
tejido neoplásico.La agresión ambiental que inflige el
daño genético, carcinógeno pulmonar es : el humo de los cigarrillos.
Tabaquismo .87% de los carcinomas de pulmón
aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo
atrás. Una asociación estadística invariable entre la frecuencia del cáncer
de pulmón.1) El volumen de consumo diario.2) La tendencia a la inhalación. 3) La duración de este hábito.
Tabaco.La vulnerabilidad de las mujeres
frente a los carcinógenos del tabaco es mayor que en los hombres.
El abandono del tabaco hace 10 años reduce el peligro.
el consumo de cigarrillos y el carcinoma de la boca, la faringe, la laringe, el esófago, el páncreas, el
cuello del útero, el riñón y la vejiga urinaria. Tabaco:
Humo «prestado», o el humo del tabaco presente en el ambiente,
contiene numerosos carcinógenos humanos para los que no existe un
nivel seguro de exposición.El empleo de tabaco sin humo
provocan cáncer de boca y generan adicción a la nicotina.
Tabaco.La correlación lineal entre la
intensidad de la exposición al humo de los cigarrillos
•metaplasia escamosa •displasia escamosa•el carcinoma in situ •el carcinoma invasor.
Riesgos industriales .•Las radiaciones ionizantes a dosis
altas son carcinógenas.•El uranio es débilmente radiactivo.
•El amianto.•El período de latencia previo a su
aparición es de 10 a 30 años.
los mineros dedicados a su extracción que no fuman son cuatro veces más elevadas.
Contaminación atmosférica .Contaminación del aire en los
espacios cerrados, sobre todo en relación con el radón.
El mecanismo patógeno es la inhalación y el depósito bronquial
de los productos de la desintegración radiactiva que van
unidos a los aerosoles ambientales.
¿Qué es el Radón?... El radón es un gas radiactivo de distribución ubicua que en los estudios epidemiológicos se ha ligado al incremento registrado en el
cáncer de pulmón.
Genética molecular .puede dividirse el cáncer de pulmón en dos subgrupos clínicos: •carcinoma microcítico •carcinoma no microcítico.
Los oncogenes predominantes que suelen
participar en el cáncer de pulmón son c-MYCN y MYCL (20-30%), p53 (90%), 3p
(100%), RB (90%) y BCL2 (75-90%), c-KIT (40-70%).
En este lugar hay numerosos genes oncosupresorescandidatos, como FHIT, RASSF1A
MYC, KRAS, EGFR, c-MET .Los genes oncosupresores que a menudo
se encuentran inactivadoso sufren una deleción son p53, RB1,
p16(INK4a) y múltipleslocus en el cromosoma 3p.
Lesiones precursoras .displasia escamosa y carcinoma in situ
hiperplasia adenomatosa atípicahiperplasia idiopática difusa de las células
neuroendocrinas pulmonares.
Clasifi cación .la Organización Mundial dela Salud 138 ha cosechado una gran aceptación y se describen diversas variantes histológicas.•Adenocarcinoma (hombres: 37%, mujeres: 47%)•Carcinoma epidermoide (hombres: 32%, mujeres: 25%)•Carcinoma microcítico (hombres: 14%, mujeres: 18%)•Carcinoma no microcítico (hombres: 18%, mujeres: 10%)
Los distintos tipos histológicos de cáncer de pulmón pueden reunirse en dos grupos en función de la probabilidad de dar metástasis y de su respuesta frente a los tratamientos al alcance: •carcinomas microcíticos•carcinomas no microcíticos
casi siempre metastásicos, con una gran respuesta
inicial a la quimioterapia
con menos metástasisy menos sensibles.
La incidencia del adenocarcinoma ha aumentado considerablemente durante las
dos últimas décadas.Una propuesta interesante sostiene que los
filtros, su contenido bajo de alquitrán y nicotina han obligado a los fumadores
a aspirar más hondo y así dejar expuestas a los carcinógenos las vías respiratorias más
periféricas y sus células.
para su uso clínico con asiduidad, pueden reunirseen dos grupos
Morfología.•En o cerca del hilio pulmonar.•En bronquios de 1er, 2do y 3er orden•Periferia del órgano a partir de las células septales alveolares
Predominan los adenocarcinomas
CARCINOMAS EPIDERMOIDES: varios años de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial.
lesiones preneoplásicasacompañan, a
carcinomas epidermoides infi
ltrantes
carcinoma in situ, varios años.
etapa sintomática, masa tumoral bien
delimitada, atelectasia distal con
infección
células atípicas en las extensiones citológicas en esputo o en los líquidos de lavado bronquial, cepillados, aunque la lesión es asintomática e indetectableen las radiografías.
•crecimiento hacia la luz bronquial para generar una masa intraluminal.•infiltrar el tejido peribronquial hacia la región adyacente de la carina o el mediastino.•originar una masa intraparenquimatosa similar a una coliflor
Serie de caminos
Diseminación a la superficie pleural y después hacia la
cavidad pleural o el pericardio, 50% como promedio a ganglios
traqueales, bronquiales y mediastínicos.
color blanco grisáceo y una consistencia firme o dura.
En tumores voluminosos: aparecen zonas focalesde
hemorragia, necrosis, moteado rojo o blanco amarillento y
reblandecimiento formación de cavidades.
Propagación de carcinoma pulmonar es por vías linfática y
hemática suelen diseminarse por todo el cuerpo: suprarrenales,
hígado (30 a 50%), encéfalo (20%) hueso (20%).
Adenocarcinoma. Tumor epitelial maligno con diferenciación
glandular o producción de mucina por las células tumorales. Crece acinar, papilar,
bronquioloalveolar y sólido con formación de mucina
Sólo carcinoma bronquioloalveolar puro posee unos rasgos macroscópicos, microscópicos y
clínicos inconfundibles
más frecuente en mujeres y personas
que no fuman. Lesiones periféricas
y pequeñas.
propiedades
histológicas
tumores bien
diferenciados elemento
s glandular
es
lesiones papilares
células y glándulas son positivos al 1
(TTF-1)
80% contienen mucina.
En la periferia patrón de
diseminación bronquioloalveolar
crecen con mayor lentitud que carcinomas
epidermoides
metastatizanantes y
ampliamente
Componente asociado a
cicatrización asociado a carcinomas infiltrantes
menos relación con el tabaco mutaciones de KRAS y se observa mucho menor en personas que no
fuman (5%)
mutaciones yinactivación de p53, RB1 y p16 más frecuentes que en el carcinoma epidermoide. Las mutaciones de KRAS guardan una gran correlación con unos resultados peores y con laresistencia a los inhibidores de EGFR
Carcinoma bronquioloal
veolar
Asienta parénquima pulmonar de regiones bronquioloalveolares
terminalesdel 1 al 9% de
todos los cánceres de
pulmón
Ocupa periferia,
forma nódulo aislado o nódulos difusos
consolidación parecida a la neumonía.
Nódulos tienen translucidez mucinosa de color gris cuando
hay secreción o zonas sólidas de color blanco grisáceo
Es puro sin destruir la arquitectura
alveolar deominadolepídico
Dos tipos: Mucinoso y
No mucinoso.
Consta de células bronquiolares secretoras de mucina, células de Clara o, pocas veces,
neumocitos de tipo II. 155.
hiperplasia adenomatosa atípicaque evoluciona hasta un carcinoma
bronquioloalveolar, y se transforma a adenocarcinoma infiltrante.
Mucinoso: Células cilíndricas, altas con mucina citoplásmica, intraalveolar . vía de
difusión y generar tumores satélite. Un nódulo solitario o múltiples nódulos
comparte mutaciones de EGFR .
No mucinosos : Células cilíndricas cúbicas. Consisten en un nódulo
pulmonar , puede haber resección quirúrgica supervivencia excelente,
aparición nódulo solitario.
Carcinoma epidermoideAparece más a menudo en hombres relación con tabaco presencia de queratinización y/o puentes intercelulares adopta forma de perlas escamosas o células independientes con un citoplasma denso fuertemente eosinófilo, tumores bien diferenciados actividad mitótica alta incidencia en zonas periféricas del pulmón puede apreciarse una metaplasia escamosa displasia epitelial focos claros de un carcinoma in situ mutaciones acumulación anormal de p53, 10-50% de displasias pérdida de expresión de RB1, (INK4a) está inactivado pérdida de múltiples alelos donde se alojan genes oncosupresoresafecta a 3p, 9p y 17p hiperexpresión de EGFR.
Carcinoma microcítico
Tumor maligno
células epiteliales son relativamente pequeñas,
con poco citoplasma, límites mal delimitados
cromatina nuclear granular fina (patrón en
sal y pimienta) y nucléolos imperceptibles
o ausentes
Células redondas, ovaladas o fusiformes
Amoldamiento nuclear
sobresaliente.
En amaño son menores que tres
linfocitos pequeños en
reposo.
mitosis elevada
crecen en agregados
necrosis habitual extensa
tinción basófila de paredes vasculares por ADN de células
tumorales necróticas (efecto Azzopardi).
alto grado
una variante: el carcinoma microcítico combinado, en el
que hay una mezcla de carcinoma microcítico más
cualquier otro componente no microcítico, como el carcinoma neuroendocrino no microcítico
y el sarcoma.
gránulos de neurosecreció
n núcleo denso
diámetro 100 nm.
procedencia de tumor a partir de células
progenitoras neuroendocrinas pertenecientes al
epitelio bronquial de revestimiento.
Relacionado con producción ectópica de hormonas
relación con el consumo de
cigarrillo
metastatizan de forma amplia y
prácticamente son incurables por
medios quirúrgicos.
genes oncosupresoresp53 y RB1 presentan
frecuentes mutaciones concentraciones altas BCL2 en el 90% y baja
expresión de BAX.
CARCINOMA NO MICROCÍTICO
TUMOR EPITELIAL
MALIGINO.
Indiferenciado, carece de diferenciación
glandular o escamosa.núcleos grandes,
nucléolos destacados
cantidad moderada
de citoplasma
carcinomas epidermoides y
adenocarcinomasindiferenciados
mínima diferenciaci
ón glandular o escamosa
Una variante histológica carcinoma
neuroendrocrino no microcítico.
patrones de nidos organoid, trabeculares, en
rosetas y en empalizada
mismos cambios moleculares que el
carcinoma microcítico.
Carcinoma combinado 10% de todos los carcinomas de
pulmón Contiene dos de los tipos anteriores como
mínimo.
Alteraciones clínico-patológicas secundarias.
• Cambios anatómicos correspondientes en el parénquima pulmonar
• parcial puede determinar un acusado enfisema focal
• Obstrucción total atelectasia
• Bronquitis supurativa ulcerosa grave
• Bronquiectasias
• Abscesos pulmonares
• El síndrome de la vena cava superior.
• Pericarditis
• Pleuritis con derrames abundantes
Evolución clínica .El cáncer de pulmón es una de las neoplasias
Pacientes de 50 a 60 años cuyos síntomas llevan varios meses de duración.
Los principales motivos de consulta son la tos (75%), el adelgazamiento (40%), el dolor, torácico (40%) y la disnea (20%)
Estadifiación . Sistema TNM uniforme para la estadificacióndel cáncer según su extensión anatómica.
Las perspectivas son malas para la mayoría de los pacientes con carcinoma de pulmón. la supervivencia global al cabo
de 5 años sólo es del 15%. En muchos grandes hospitales no llegan al 20-30%
tratamiento con inhibidoresdel EGFR para los pacientes con un adenocarcinoma y
mutaciones activadoras en EGFR prolonga la supervivencia
El adenocarcinoma y los patrones espinocelulares tienden a permanecer
localizados más tiempo y tienen un pronóstico algo mejor que los cánceres indiferenciados, que
suelen ser ya avanzados en el momento de su detección.
Las cifras de supervivencia son del 48% para los casos descubiertos cuando la enfermedad aún
se encuentra limitada. Sólo el 15% de los cánceres de pulmón se
diagnostican en esta etapa incipiente
Mutaciones activadoras de KRAS parecen asociadas a un peor pronóstico.
Sin adoptar ninguna medida, el plazo de supervivencia en los pacientes con un carcinoma
microcítico es de 6 a 17 semanas.Es sensible a la radioterapia y a la quimioterapia,
La supervivencia media tras el diagnóstico sólo es de 1 año,
1. ADH2. ACTH3. Hormona
paratiroidea4. Calcitonina, 5. Gonadotropinas, 6. Serotonina y
bradicinina,
1. Hiponatremia.2. síndrome de Cushing3. hipercalcemia que se ve a menudo con
el cáncer de pulmón4. hipocalcemia5. ginecomastia6. síndrome carcinoide
Síndromes paraneoplásicos . El carcinoma de pulmón puede estar vinculado a vários síndromes paraneoplásicos. Las hormonas o los factores seudohormonaleselaborados son los siguientes:
Predominan enlos carcinomas microcíticos
sobre todo en tumores epidermoides y pocas veces se
asocia a un carcinoma microcítico
Tumores de Pancoast. Otras manifestaciones sistémicas del
carcinoma pulmonar son elsíndrome miasténico de Eaton-Lambert
en el que la debilidad muscular está causada por autoanticuerpos dirigidos
contra el canal de calcio neuronal.
tumores de Pancoast. Los carcinomas pulmonares apicales
situados en el surco pulmonar superior tienden a invadir las estructuras nerviosas
que rodean a la tráquea, como el plexo simpático cervical, y determinan síndrome
de Horner
PROLIFERACIONES Y TUMORES
NEUROENDOCRINOS
Hiperplasias secundarias a una
fibrosis y/o inflamación de las vías
respiratorias.
idiopática difusa precursor de la
aparición de múltiples tumores y carcinoides típicos
o atípicos..
pequeños nidos hiperplásicos
intrascendentes observados en
zonas de cicatrización o de
inflamación crónica
El carcinoma microcítico muy
maligno y el carcinoma
neuroendocrino no microcítico de
pulmón. los carcinoides típicos y
atípicos pueden afectar a pacientes con una neoplasia endocrina múltiple
de tipo 1.
Del 1 al 5% de todos los tumores pulmonares.
Pacientes no mayores de 40 años. (mayoria)
Incidencia equivalente para ambos sexos.
Tumores carcinoides
del 20 al 40% de los pacientes no fuman.
carcinoides típicos no presentan mutaciones de p53 ni alteraciones en la expresión de BCL2 y BAX
Carcinoides atípicos muestran estos cambios en el 20-40% y en el 10-20%.
Otros muestran desaparición de la heterocigosidad en 3p, 13q14 (RB1), 9p
Tumores carcinoides
Morfología . Los carcinoides pueden tener un origen centralo ser periféricos sólidos y nodulares, los tumores centrales crecen como masas digitiformes o polipoides esféricasvque sobresalen hacia la luz bronquial revestidos por una mucosa indemne, miden de 3 a 4 cm de diámetro aveces lo superan, se limitan al tronco de los bronquios principales.Formar la lesión en botón de cuello de camisa.
Manifestaciones clínicas de los carcinoides bronquiales Crecimiento intraluminal, capacidad para metastatizar, aminas vasoactivas.Secundarias: La tos persistente, la hemoptisis, la alteracióndel drenaje de las vías respiratorias por infecciones secundarias,las bronquiectasias, enfisema, atelectasia.Lesiones funcionantes: síndrome carcinoide clásico, diarrea, rubefacción y cianosis. Siguen un curso relativamente benigno durante largos períodos y, por lo tanto, son susceptibles de resección.
Las supervivencias descritas al cabo de 5-10 años es 87% para los carcinoides típicos, el 56 y el 35% para los carcinoides atípicos,el 27 y el 9% para los carcinomas neuroendocrinos no microcíticos,y el 9 y el 5% para el carcinoma microcítico, respectivamente
• Los tumores hematopoyéticos.• Histiocitosis de Langerhans.• Linfomas Hodgkin.• Linfoma no hodgkiniano.• Granulomatosis linfomatoides.• Linfoma de linfocitos B positivo para VEB.• Linfoma B de bajo grado de la zona marginal .
OTROS TUMORES
TUMORES METASTÁSICOSLos carcinomas y los sarcomas de
cualquier origen pueden alcanzar los pulmones a través de la sangre o los
linfáticos o por continuidaddirecta. El crecimiento de un tumor contiguo en el pulmón se observaen los carcinomas de esófago y los
linfomas mediastínicos
La extensión hacia ganglios linfáticos es más probable en los carcinoides atípicos está
compuesto por grupos de células organoides,trabeculares, en empalizada, acintados o en roseta, separados por un
estroma fibrovasculardelicado.
Carcinoides típicos presentan menos de 2 mitosis por cada 10 campos de gran aumento carecen de necrosisCarcinomas atípicos tienen entre 2 y 10 mitosis por 10 campos degranaumento y/o focos de necrosis, mayor pleomorfismo,nucléolosmás destacados
El tumor miofibroblástico infl amatorio, habitual en niños con una frecuencia similar en varones y mujeres, depositos de calcio en un 25%, lesión firme, de 3-10 cm de diámetro y blanquecina-grisácea
proliferación de miofibroblastos y fibroblastos fusiformes, linfocitos, células plasmáticas y fibrosis periférica el gen (ALK) situado en 2p23 se
ha relacionado con la patogenia de este tumorLos tumores mediastínicos pueden originarse en estructuras
mediastínicas estos pueden infi ltrar o comprimir los pulmones
El hamartoma pulmonar una lesión, (lesión numular) en una radiografía de tóraxconvencional son periféricos, solitarios, miden menos de 3-4 cm. son bien delimitados con, aberraciones cromosómicas que afectan a 6p21 o 12q14-q15, lo que indica un carácter clonal
Morfología. El patrón del crecimiento metastásico dentro de los pulmones es bastante variable. Típicos con múltiples nódulos delimitados por todos los lóbulos en periferia, nódulos solitarios,lesiones endobronquiales o pleurales, consolidación neumónica y mezclas de los anteriores, focos de crecimiento lepídicosimilares al carcinoma bronquioloalveolar en los carcinomas metastásico, se asocia a cualquiera de los demás patrones descritos antes.
PleuraLos trastornos pleurales primarios más importantesson: 1) infecciones bacterianas intrapleurales primarias que indicanuna siembra de este espacio como foco aislado en el curso de unabacteriemia transitoria,2) una neoplasia primaria pleural: el mesotelioma.
DERRAME PLEURALes una manifestación
frecuente de las enfermedades
pleurales primarias y secundarias,
inflamatorias o no inflamatorias la
superficie pleural se lubrica 15 ml de un
líquido seroso
↗líquido pleural se produce:↗ presión hidrostática ▶ insuficiencia cardíaca congestiva↗permeabilidad vascular ▶ neumonía↙ presión osmótica ▶síndrome nefrótico↗presión negativa intrapleural ▶atelectasia↙drenaje linfático ▶ carcinomatosismediastínica
Derrames pleurales inflamatoriosLos exudados fibrinosos suelen reflejar una reacción exudativa más intensa y tardía que, en una fase evolutiva previa, la causa son trastornos generalizados y la afectación metastásica de la pleura
↗ líquido pleural ▶invasión a espacio pulmonar ▶ dificultad respiratoria.exudado pleural purulento (empiema) ↔por bacterias y hongos
•diseminación linfática o hematógena•presencia de pus cremoso, loculado, color amarillo verdoso, neutrófilos y leucocitos.•volúmenes (hasta 500-1.000 ml), •La pleuritis hemorrágica auténtica ▶ exudados inflamatorios sanguíneos ▶diátesis•hemorrágicas, rickettsiosis , afectación neoplásica de la cavidad•pleural.
Derrames pleurales no inflamatorios
Las acumulaciones no inflamatorias de un líquido seroso en el
interior
de las cavidades pleurales
hidrotórax. unilateral o
bilateral,
Causa habitual
insuficiencia cardíaca con congestión pulmonar y
edema.
hemotórax. : salida de la sangre hacia la
cavidad pleural ↔ rotura de aneurisma
aórtico o traumatismo vascular
grandes coágulos que acompañan al componente líquido de la
sangre.
Quilotórax : acumulación de un
líquido lechoso en la cavidad pleural, de origen linfático ↔ traumatismo en el conducto torácico,
obstrucción de conductos linfáticos
principales.
NEUMOTÓRAX
presencia de aire o de gas en
las cavidades pleurales
origen espontáneo, traumático o terapéutico
Espontáneo cualquier neuropatía que rompa un alvéolo. relacionado con un enfisema, con asma y
con la tuberculosis
cavidad de un absceso que comunique directamente
con el espacio pleural o con el tejido intersticial del
pulmón también puede dar lugar a la salida de aire
traumático por lesión perforarte de la caja
torácica, acumulación de aire dentro de los espacios pleurales
Neumotórax idiopático espontáneo en personas jóvenes Parece deberse
a rotura de pequeñas bullas subpleurales de
situación periférica y en general apical, y suele
ceder espontáneamente con la reabsorción del
aire
trascendencia clínica por
provocar una compresión, un
colapso
TUMORES PLEURALESTumores primarios o secundarios.
↗ metastásica secundaria ↘ tumores primarios.
Metástasis malignas ↔ neoplasias primarias del pulmón y la mama.
Derrame seroso o serosanguinolento, con células neoplásicas.
Tumor fibroso solitario
«mesoteliomabenigno» o
«mesoteliomafibroso benigno» en
la pleura y «fibroma» en el pulmón
• Tumor de partes blandas ▶ origen en plural, pulmón y otros.
• Tumor suele estar fijo a la superficie pleural por pedículo (1 a 2 cm de diámetro) o enormes
• Permanecer limitado a la superficie del pulmón
• positivas para CD34
• Negativas para queratina en la inmunotinción
• No relación con amianto
• Quistes aislados llenos de un líquido viscoso
• Tejido fibroso denso
• Microscópicamente remolinos
• Fibras reticulares
• Células fusiformes intercaladas parecidas a fibroblastos
• Actividad mitótica,
• Necrosis
Morfología . El mesotelioma maligno•Lesión difusa
•Se extiende ampliamente por el espacio pleural •Se asocia a derrame pleura
•Invasión directa de las estructuras torácicas•Pulmón rodeado por capa de tejido tumoral blando y
gelatinoso de color rosa•Grisáceo a modo de vaina
•microscópico : epitelioides (60%), sarcomatoides (20%) o mixtos (20
Tinción positiva para los
mucopolisacáridos.
Ausencia de tinción para el antígeno
carcinoembrionario, glucoproteicos
epiteliales
RAGOS.
Tinción intensa para las proteínas de la
queratina acentuación zona perinuclear
Tinción positiva para calretinina
RASGOS.
MorfologíaTipo epiteloide
(60%).
Constituido por Células cúbicas,
cilíndricas o planas ➡estructuras tubulares
o papilares. Los rasgos que apoyan un
mesotelioma
Tipo sarcoma (20%)
De células fusiformes mesenquimatoso del
mesoteliomabrosarcoma (tipo
sarcomatoide).
Tipo mixto (20%).
Del mesoteliomacontiene los dos
patrones :
1) epitelioide
2) sarcomatoide .