preguntas infecto

BANCO DE PREGUNTAS SEGN EL ESQUEMA DEL CURSO

(Respuestas resaltadas)

El Dengue como Enfermedad Global

1. El agente infeccioso del dengue es: a) Una bacteria b) Un hongo c) Un virus d) Un Protozoo

2. Cmo se trasmite el dengue? a) Picadura de mosquito Aedes infectado por virus del dengue b) Picadura de mosquito Anfeles infectado por virus del dengue c) Picadura de mosquito Aedes hembra infectado por virus del dengue d) Picadura de mosquito Anfeles hembra infectado por virus del dengue e) Picadura de mosquito Aedes macho infectado por virus del dengue

3. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) Los mosquitos responsables de la trasmisin y diseminacin del dengue son los

mosquitos Aedes machos. (F) b) Al dengue se le conoce tambin como fiebre rompe huesos (V) c) El virus del dengue es un Flavivirus (V) d) Actualmente se cuenta con la vacuna para el dengue (F) e) El dengue slo existe en Asia y frica (F) f) Los mosquitos son los nicos trasmisores del dengue (V)

4. Estas son situaciones en las que los seres humanos se contagian de dengue a) Cuando los humanos estn en contacto fsico con el mosquito b) Cuando el humano infectado est en contacto fsico con otro ser humano c) Cuando las secreciones del humano infectado alcanzan las mucosas de otro ser

humano d) Cuando el mosquito infectado se alimenta de sangre de un humano susceptible

5. Las personas enfermas con el virus del dengue pueden infectar a los mosquitos: a) Cuando presentan descenso en la presin arterial b) Cuando el hematocrito aumenta y los leucocitos aumentan c) Desde un da antes de la fiebre hasta el final de ella d) Slo cuando tienen malestar general e) Apenas otro mosquito lo ha infectado

6. Colocar Verdadero (V) o Falso (F):

a) Los mosquitos al infectarse con una persona enferma permanecen infectados de por vida (V)

b) Los mosquitos pican ms en la maanas y temprano por las noches (V) c) En la trasmisin del dengue no existe influencia de cambios climticos ni los

factores inmunolgicos de la poblacin. (F) d) Existen hasta una decena de serotipos de dengue: DEN 1 hasta DEN 10 (F) e) Todos los serotipos de dengue pueden causar dengue grave (V) f) El dengue afecta solo a las poblaciones ms pobres de una sociedad. (F)

7. El periodo de incubacin del dengue se encuentra entre:

a) 1-12 das b) 3-14 das c) 14-28 das d) 28-32 das

8. El periodo de incubacin se refiere a:

a) Al tiempo entre la exposicin y el curso de la enfermedad b) Al tiempo entre la fase febril y la fase crtica c) Al tiempo entre la exposicin y la presentacin de sntomas d) Al tiempo entre la presentacin de sntomas y fase de recuperacin

Actividades y recursos en la atencin primaria del Dengue

9. Cules son los pacientes que nos pueden llegar a la atencin primaria? a) Febriles b) Con dengue y con vmitos persistentes c) En choque (dengue grave) d) Solo a y c e) Todos

10. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): Para la atencin de pacientes con dengue en el nivel primario: a) Slo debern ser capacitados el personal que atender a los pacientes (F) b) Se debe contar con cristaloides (lquidos intravenosos) y equipos de venoclisis (V) c) Por lo menos se deber realizar el hematocrito a travs de sangre capilar (V) d) Tener suficientes suministros de AINES como el ibuprofeno y corticosteroides (F) e) Contar con facilidades en el transporte y comunicaciones con el segundo nivel de

atencin (V)

Curso de la enfermedad del dengue/Fases del Dengue

Fase Febril 11. Los siguientes son signos y sntomas manifestados por un paciente en la fase febril

del dengue, excepto: a) Fiebre alta b) Anorexia, nuseas y vmitos c) Petequias d) Hemorragia gastrointestinal severa e) Disminucin del nmero de leucocitos

12. Un nio en edad escolar proveniente de zona endmica con dengue, acude al establecimiento de salud con fiebre, decaimiento y malestar general. Usted le indica: a) Paracetamol b) Ibuprofeno o aspirina c) Corticosteroides d) Hidratacin endovenosa

13. Paciente varn de 24 aos de edad que vive en la selva amaznica, acude al consultorio por fiebre, En cul de los siguientes diagnsticos no pensara? a) Seroconversin por VIH b) Mononucleosis c) Alguna enfermedad con posterior erupcin cutnea d) Enfermedad obstructiva crnica e) Influenza

14. Lactante de 1 ao acude en brazos de su madre con fiebre alta. El nio est muy irritable, En cul de los siguientes diagnsticos no pensara? a) Seroconversin por VIH b) Infeccin meningoccica c) Rotavirus d) Alguna enfermedad eruptiva e) Influenza

15. Durante la enfermedad del dengue, es muy importante controlar y monitorizar los signos de alarma. Marque usted uno de los siguientes enunciados pues NO es considerado signo de alarma: a) Aumento del hematocrito con disminucin de plaquetas b) Hepatomegalia > 2cm c) Vmitos persistentes y fuertes dolores abdominales d) Falta de apetito y nuseas

e) Sangrado de mucosas 16. Cuntos das usualmente dura la fase febril del dengue?

a) 2-7 das b) 8-11 das c) 10-15 das d) 19-25 das e) > 4 semanas

17. Cundo cesa la fiebre, es cierto que el paciente se ha recuperado por completo del dengue? a) Si b) No

18. Usted lidera un establecimiento de salud que se encuentra en un rea endmica de dengue. Hoy le ha tocado evaluar un paciente de 23 aos con fiebre y mucho malestar general. En el examen fsico usted no encuentra nada llamativo. Usted concluye que puede tratarse de dengue. Cul o cules son las conductas ms adecuadas? a) Monitorizar al paciente diariamente b) Insistir al paciente que ingiera lquidos c) Fijarse en los signos de alarma d) Recetarle paracetamol y nunca aspirina e) Que use mosquitero f) Que acuda al establecimiento de salud si presenta al menos un signo de alarma g) Todas las anteriores

Fase Crtica 19. Colocar Verdadero (V) o Falso (F):

a) La fase crtica inicia cuando cae la fiebre (V) b) Siempre debe haber descenso de la fiebre para considerarse fase crtica (F) c) La fase crtica dura ms de 2 das (F) d) En la fase crtica ya no es necesario vigilar los signos de alarma (F) e) El evento ms importante durante la fase crtica es la extravasacin de plasma (V) f) La hidratacin endovenosa temprana permite la recuperacin de los pacientes en

esta etapa crtica. (V)

20. Estos son los cambios hematolgicos que suceden en la fase crtica del dengue a excepcin de: a) Leucopenia progresiva b) Linfocitosis > 10% c) Plaquetopenia

d) Anemia e) Elevacin del Hematocrito

21. Paciente mujer de 20 aos que acude por historia de fiebre y malestar

generalizado desde hace 5 das en una zona endmica de dengue. Al examen no se encuentra fiebre, la paciente est consciente y lcida. Su presin sistlica es normal. Usted realizara lo siguiente: a) Evaluar la presin arterial media b) Mandarla a casa con indicaciones c) Hidratarla por una hora d) Colocarle un mosquitero para que no infecte a otros e) Indicarle una placa de trax

22. Paciente mujer de 33 aos es trada por el familiar con historia de 2 das con

fiebre. Al examen presenta confusin y letargia adems de sangrado vaginal profuso. Su primera indicacin es la siguiente: a) Ensear los signos de alarma a los familiares b) Empezar la trasferencia a un establecimiento de salud cercano c) Pedir hematocrito y prueba cruzada d) Inicio de hidratacin endovenosa e) Inicio de corticosteroides

23. Paciente varn de 35 aos con antecedente familiar de dengue, acude con 5 das de

fiebre. Usted realizara lo siguiente a EXCEPCIN de: a) Hidratacin endovenosa oportuna b) Hematocrito para evidenciar cambios c) Monitorizar la presin de pulso (PP), presin arterial media (PAM) y presin

arterial diferencial (PAD) d) Estar alerta a los signos de alarma e) Trasfusin sangunea

24. Madre acude con su beb de 8 meses con fiebre e irritabilidad a la emergencia.

Marque la situacin que considera INCORRECTA: a) Lactante se encuentra con signos de alarma b) Lactante no tiene signos de alarma c) Lactante se encuentra en la fase febril o crtica d) Lactante debe regresar a casa con un monitoreo estricto de la temperatura, diuresis e

hidratacin oral e) Lactante tiene sndrome febril de etiologa a determinar

25. Las siguientes son caractersticas del choque, coloque Verdadero (V) o Falso (F):

a) Es el volumen de plasma perdido por extravasacin vascular (V) b) La temperatura corporal es alta (F) c) El choque puede daar la perfusin de rganos (V) d) El choque no est asociado a sangrados masivos gastrointestinales, de pulmn y

SNC. (F) e) Presenta disminucin de leucocitos (F)

Fase de Recuperacin

26. Cul(es) NO es (son) los signos y sntomas que nos permiten reconocer la fase de recuperacin? a) Mejora del estado general b) Disminucin de lquido extravasado c) Tolerancia de slidos y lquidos por va oral d) Hematocrito normal o disminuido con aumento de las otras clulas hemticas e) Erupcin cutnea reticulada

27. Cul es la complicacin o el evento ms importante en la fase de recuperacin?

a) Anemia por dilucin b) Sobrecarga de lquidos c) Dao multiorgnico d) Infeccin bacteriana e) Sangrado en el SNC

28. Relacione ambas columnas, colocando la letra donde corresponde segn los eventos ms caractersticos por cada una de las fases del dengue: a) Fase febril (C) Hipervolemia b) Fase crtica (A) Deshidratacin c) Fase de recuperacin (B) Choque

(A) Fiebre alta (B) Compromiso importante de rganos (B) Hemorragias severas

Diagnstico Clnico y Tratamiento del Dengue

- Dengue sin signos de alarma 29. Cul es el tratamiento de eleccin en los pacientes con dengue CON y SIN signos

de alarma? a) Fludos coloides intravenosos b) AINES c) Transfusin plaquetaria

d) Rehidratacin e) Corticosteroides

30. Los pacientes con dengue SIN signos de alarma pueden desarrollar dengue grave: a) Verdadero b) Falso

31. Para enviar un paciente con dengue a su casa SIN signos de alarma es importante considerar de las siguientes situaciones EXCEPTO (puede considerar ms de una): a) El paciente tolera volmenes adecuados de lquidos b) El enfermo se encuentra en el da que disminuye o desaparece la fiebre c) Orina por lo menos una vez cada 6 horas d) Vive solo y muy alejado del establecimiento e) Tiene diabetes y su hematocrito se encuentra elevado

32. Para cumplir muy bien el plan de accin en los pacientes con dengue SIN signos de alarma: Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) El uso de mosquitero en los pacientes febriles es una indicacin adems la familia

deber limpiar los alrededores de la casa del enfermo (V) b) Indicar la ingesta de abundantes lquidos principalmente agua pura (F) c) Indicar acetaminofn para los nios y/o adultos con dengue considerando la dosis

mxima permitida (V) d) Indicar antibiticos a todos los pacientes de este grupo (F) e) No suspender medicacin anticouagulante que ha estado prescrita anteriormente al

paciente (F)

- Dengue con signos de alarma 33. Paciente de 21 aos que vive en rea epidmica de dengue acude a usted porque

tuvo fiebre hasta hace unas horas y presenta dificultad respiratoria. Cul es la conducta ms adecuada? a) Que regrese a casa y haga reposo absoluto b) Entregarle una lista para enfatizar la deteccin de signos de alarma c) Considerarlo como paciente del grupo B (dengue con signos de alarma) d) Iniciar antibiticos pues podra tener una neumona e) Pedir una placa de trax

34. El plan a seguir con el paciente anterior incluyen los siguientes pasos. Ordene (del 1 al 4) una secuencia adecuada para el tratamiento inicial con hidratacin en el paciente con dengue con signos de alarma (o grupo B) a) Monitorizar la presin arterial (3) b) Iniciar la rehidratacin despus de pedir el hemograma basal (1) c) Reevaluar los signos de alarma + diuresis (4)

d) La primera hora empezar la rehidratacin con soluciones isotnicas (por ejemplo: solucin salina al 0.9% o Lactato ringer) a 5 - 10ml/kg. (2)

35. Gestante de 30 semanas acude por fiebre. El equipo de atencin de la emergencia deciden su hospitalizacin e inicio de hidratacin endovenosa. Colocar Verdadero (V) o Falso (F) a) La hidratacin iniciar con volmenes de 5 10 ml/kg por hora para despus ir

descendiendo segn la mejora de la paciente. (V) b) El volumen de hidratacin de mantenimiento es de 0.5 ml/kg por hora (V) c) Los lquidos isotnicos intravenosos se usarn por ms de 48 horas (F) d) Si se ha repetido hasta por tres veces la hidratacin de carga (5-10 ml/kg) y la

paciente no responde entonces ella se encuentra en choque. (V) e) Al mejorar la produccin de orina >1ml/kg en una hora se deben de disminuir los

lquidos intravenosos (V) 36. Un indicador de deterioro del paciente puede ser el aumento del hematocrito

a) Si b) No

37. A un paciente adulto mayor diabtico e hipertenso diagnosticado con dengue, se le ha manejado con hidratacin endovenosa adems se le ha realizado los siguientes cuidados. Marque aquella conducta menos adecuada: a) Registro de los signos vitales y perfusin perifrica cada hora durante las primeras

cuatro horas de iniciada la hidratacin. b) Cobertura antibitica de amplio espectro para Gram positivos y Gram negativos c) Monitoreo estricto de la diuresis cada hora. d) Hematocrito antes del reemplazo de lquidos y despus de l. e) Glucosa antes del reemplazo de lquidos y luego diario en ayunas.

- Dengue grave 38. El dengue grave est caracterizado por:

a) Extravasacin de plasma hasta choque o hemoconcentracin b) Sangrado masivo o compromiso grave de rganos c) a + b d) Ninguno de los anteriores e) Dolor intenso de cuerpo y extremidades

39. Son factores de riesgo para dengue grave: a) Serotipo y genotipo del virus b) Edad c) Estado inmune y comorbilidad d) Predisposicin gentica del humano

e) Todas 40. Relacione ambas columnas, colocando la letra donde corresponde segn los

corresponda: a) Grupo A (B) Manejo en una sala de dengue u hospital b) Grupo B (A) Tratamiento en el hogar c) Grupo C (A) Pacientes con dengue sin signos de alarma

(C) Tratamiento de emergencia y transferencia (B C) Dengue grave (A) Dengue sin signos de alarma

Evaluacin del paciente con Dengue en 3 pasos

41. Cundo hospitalizar a los pacientes? (Maque 1 o ms) a) Hay comorbilidad o condiciones especiales (por ejemplo vive lejos del

establecimiento de salud) b) El hematocrito se eleva c) Hay dificultad para respirar d) Se encuentra hepatomegalia >2cm e) Se encuentra ascitis o derrame pleural

42. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a) El tratamiento de un paciente con dengue se elige de acuerdo al examen clnico. (V) b) Si son pocos casos de dengue en la comunidad no se debe notificar (F) c) Asegurarse que el paciente trasladado llegue a un lugar con personal capacitado e

infraestructura adecuada. (V) d) Los exmenes de laboratorio de dengue ayudan pero no son determinantes para una

conducta teraputica (V) e) El pulso dbil es un signo importante en el monitoreo de los pacientes con dengue

(V)

Otras consideraciones importantes

43. Se da de alta a los pacientes con dengue cuando: a) No tiene fiebre por los menos 24 horas b) Las plaquetas se mantienen en similares valores en dos controles c) Hay hemoconcentracin d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores

44. Los sntomas del Dengue aparecen al da siguiente de la picadura del mosquito infectado? a) Si b) No

45. El dengue se caracteriza por: f) Fiebre sin erupcin cutnea g) Fiebre con erupcin cutnea h) Erupcin cutnea sin fiebre i) Ni fiebre ni erupcin cutnea

46. Colocar Verdadero (V) o Falso (F) a) La mayora de pacientes con dengue evolucionan muy bien (V) b) La hidratacin y el monitoreo de las funciones vitales son claves en el tratamiento

del dengue (V) c) Los antibiticos son tiles en el tratamiento del dengue (F) d) La erupcin cutnea siempre aparece al segundo da de la enfermedad por dengue

(F) e) Se observa leucopenia despus del tercer da de la enfermedad por dengue (V)

47. El tratamiento del dengue es muy complicado: a) Si b) No

48. Las enfermedades que pueden asemejar con el dengue en cualquiera de sus fases incluyen (puede marcar ms de 1): a) Hantavirus b) Leucemia o linfoma c) Abdomen agudo d) Convulsiones febriles e) Falla renal

49. En las siguientes dos preguntas: Colocar Buena prctica clnica (BPC) o Mala prctica clnica (MPC): a) Pienso que es muy difcil tratar a los pacientes con dengue en cualquiera de sus

fases por eso doy hidratacin endovenosa a todos los pacientes (MPC) b) No llevo un control estricto de las funciones vitales del paciente, diuresis ni signos

de alarma (MPC) c) Pienso que solo las enfermeras deben monitorizar a los pacientes con dengue en la

atencin primaria de salud (MPC) d) Uso de soluciones hipotnicas en la hidratacin (MPC)

50. Colocar Buena prctica clnica (BPC) o Mala prctica clnica (MPC): a) Conozco y pienso en las diferentes enfermedades que se asemejan o parecen al

dengue para diagnosticar mucho mejor a los pacientes (BPC) b) S interpretar los valores del hematocrito del paciente en el contexto de la

administracin de lquidos y monitoreo hemodinmico (MPC)

c) Uso los antibiticos y los corticoides para evitar el dengue grave en mis pacientes (MPC)

d) Conozco que el objetivo de la hidratacin endovenosa en los pacientes es para mantener su circulacin efectiva (BPC)

e) Debo pedir control de la glucosa para conocer el efecto hiperglucmico y el efecto de la diuresis osmtica pues puede complicar la hipovolemia (BPC)

[SLIDE 1]

TTULO DEL CURSO VIRTUAL MDULO CLNICO

[Dr. Celso colocar el nombre oficial del curso]

[SLIDE 2]

BIENVENIDA

[Dr. Celso incluir el mensaje de los organizadores del curso]

[SLIDE 3]

ANTECEDENTES

En los ltimos 50 aos, el nmero de casos nuevos de dengue ha aumentado en 30 veces.

[Incluir la justificacin de porque se realiza el curso]

[SLIDE 4]

DESCRIPCIN DEL MDULO CLNICO

Este mdulo es la primera parte del curso de auto-aprendizaje diseado para identificar, reconocer y atender los casos de dengue en cualquiera de sus presentaciones clnicas, adems incluye las indicaciones para el tratamiento de las diferentes fases de la enfermedad y de cmo se debe abordar al paciente.

Pblico Objetivo

Profesionales de salud como mdicos, enfermeras, nutricionistas, tcnicos, bilogos y personal de emergencias de los establecimientos de salud que atienden casos de dengue.

[SLIDE 5]

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DEL MDULO CLNICO (1)

1. Detectar, reconocer y atender al paciente febril y los casos de dengue tempranamente en la atencin primaria de salud (emergencias y consultas ambulatorias) para evitar formas graves y muertes por esta enfermedad.

2. Realizar un buen triage a travs de principios simples y efectivos para identificar los casos de dengue grave en la atencin primaria como la extravasacin grave de plasma y choque, el sangrado masivo y el deterioro agudo de rganos.

3. Notificar tempranamente a las autoridades de salud pblica sobre los casos sospechosos de dengue.

4. Mejorar el reconocimiento, manejo clnico y diagnstico de laboratorio de los pacientes con dengue.

[SLIDE 6]

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DEL MDULO CLNICO (2)

5. Realizar el seguimiento y monitoreo adecuado de los pacientes en la atencin primaria de salud sobretodo en lugares de recursos escasos.

6. Reconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos para hospitalizacin o terapia de fluidos endovenosos a un establecimiento de salud secundario.

7. Reconocer y manejar inmediata y adecuadamente la etapa temprana de extravasacin de plasma o fase crtica e iniciar el reemplazo hidroelectroltico que evitar las muertes por dengue.

[SLIDE 7]

ESQUEMA DEL MDULO CLNICO

El Dengue como Enfermedad Global

Actividades y recursos en la atencin primaria del Dengue

Curso de la enfermedad del dengue/Fases del Dengue

Fase Febril Fase Crtica Fase de Recuperacin

Diagnstico Clnico y Tratamiento del Dengue

- Dengue sin signos de alarma - Dengue con signos de alarma - Dengue grave

Evaluacin del paciente con Dengue en 3 pasos

Otras consideraciones importantes

[SLIDE 8]

EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL

[SLIDE 9]

El dengue contina siendo un problema de salud pblica en las Amricas y el mundo a

pesar de los esfuerzos de nuestros pases para controlar y mitigar el impacto de la

epidemia.

[SLIDE 10]


Qu es el dengue?

Es una enfermedad infecciosa viral (arbovirosis) sistmica y dinmica. Su presentacin es aguda con un amplio espectro clnico que va desde enfermedad

asintomtica hasta formas graves que llevan a la muerte. Es causada por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes (principalmente

Aedes aegypti). Esta enfermedad es considerada estacional (brotes en diferentes periodos en el ao),

cclica (aos epidmicos y aos no epidmicos), endemo-epidmica. De gran importancia por la morbi- mortalidad y gran impacto econmico asociados. Afecta a muchas regiones en nuestro planeta: Amrica, frica y Asia.

[SLIDE 11]


Cmo est distribuida en el mundo y en las Amricas?

Es una enfermedad de rpida propagacin en el mundo (enfermedad Global) sobre todo en pases en Asia, Pacfico Occidental y las Amricas (pases localizados entre los isotermos de enero y julio.

[Colocar el mapa de la pgina 17 del documento de Dengue guas]

[SLIDE 12]


Las Amricas y el Dengue

Los pases del cono sur como Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay reportaron la mayora (64.5%) de casos de Dengue entre el 2001 y 2007. Brasil es el pas que ms contribuy con los casos (98.5%). Los serotipos que circulan son DEN 1, DEN 2 y DEN 3

Los pases andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela aunque contribuyeron con el 19% de los casos de las amricas, tienen mayor nmero de casos de fiebre hemorrgica por dengue (58%). Colombia y Venezuela tienen la mayora de los casos de la subregin (81%). La mayora de muertes se registr en Colombia. Colombia, Per y Venezuela tienen los 4 serotipos de Dengue.

[SLIDE 13]


Las Amricas y el Dengue

Los pases de Amrica Central y Mxico reportaron el 12.5% de dengue en las amricas. Costa Rica, Honduras y Mxico tienen la mayor cantidad de casos. La mayora de muertes se dieron en Nicaragua (31%), al igual que Honduras (25%) y Mxico (14%). Los serotipos ms frecuentes DEN 1, DEN 2 y DEN 3.

Los pases del Caribe contribuyeron con el 3.9% de los casos. Repblica Dominicana tuvo el mayor nmero de muertes en este periodo. Existen todos los serotipos pero predominan el DEN 1 y DEN 2.

Los pases de Amrica del norte como Canad y Estados Unidos tuvieron todos los casos importados. Sin embargo en Hawi y Texas (frontera con Mxico) hay reportes de brotes.

[SLIDE 14]


Cmo se trasmite el dengue?

Tienen que estar presentes simultneamente el virus, el vector y la persona susceptible para que haya enfermedad.

El ser humano es el principal husped amplificador del virus. No se trasmite de persona a persona o a travs de fuentes de agua. Los mosquitos y humanos son reservorios del virus. El clima influye directamente en la biologa de los vectores en relacin a su

abundancia y distribucin y es un factor determinante en la epidemia de enfermedades trasmitidas por vectores.

[Colocar la imagen de la triada]

[SLIDE 15]


Cmo se trasmite el dengue?

El virus al circular en la sangre del ser humano es ingerido por mosquitos hembra. Las personas enfermas infectan a los mosquitos desde el da anterior hasta el final

del periodo febril (promedio 5 das). Los mosquitos albergan al virus en su intestino medio y se volvern infectantes de 8

a 12 das (incubacin extrnseca) y as continuarn hasta el final de sus das. Estos mosquitos pueden picar a la persona susceptible todo el da (ms en las

maanas y al inicio de la noche). La persona infectada desarrollar los sntomas en un periodo de 3 a 14 das

(promedio 5 a 7 das de incubacin) En la dinmica de la trasmisin pueden influir varios factores como ambientales,

climticos, interacciones entre husped y patgenos, factores inmunolgicos de la poblacin.

[Considerar usar la imagen de la trasmisin]

[SLIDE 16]


Cul es el agente?

Es un virus RNA monocatenario que pertenece al gnero Flavivirus, familia Flaviridae.

Incluye a cuatro serotipos: Dengue 1 (DEN 1), Dengue 2 (DEN 2), Dengue 3 (DEN 3) y Dengue 4 (DEN 4).

La infeccin por un serotipo confiere inmunidad especfica de por vida a este serotipo pero solo proteccin parcial y temporal (meses) a los otros serotipos.

Los 4 serotipos pueden producir infeccin asintomtica, enfermedad febril o enfermedad grave.

Los serotipos 2 y 3 estn asociados a formas ms graves y muertes. Tiene gran variabilidad gentica porque en cada serotipo pueden existir muchos

genotipos o linajes.

[SLIDE 17]


Cmo luce el virus?

La partcula madura es esfrica de 40 50 nm de dimetro Sus protenas estructurales son 3: la de envoltura (E), el precursor de membrana (M)

y de la cpside (C). Adems tiene 07 protenas no estructurales

[Colocar una imagen del virus]

[SLIDE 18]


Cmo es el vector - mosquito?

El vector son los diferentes mosquitos infectados Aedes que viven en climas tropicales y subtropicales (raro que vivan a ms de 1000 msnm).

Principalmente el Aedes aegypti (tambin son vectores otras especies como Ae. albopticus, polyniensis, scutellaris).

El Aedes aegypti es muy eficiente para la trasmisin del virus pues es muy antropoflico.

Pica muchas veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos.

Pasan la mayor parte de su vida cerca de las casas es por ello que los humanos son los responsables de la trasmisin en las comunidades.

Los mosquitos en sus etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua asociados con viviendas humanas y a menudo bajo techo.

En las Amricas hoy en da podemos encontrar adems del Ae. aegypti a la especie albopticus.

[Colocar una imagen del mosquito]

[SLIDE 19]


A quines afecta el dengue?

A todos los niveles en la sociedad, a cualquier persona sin importar raza, color o sexo

Las poblaciones ms pobres que viven en comunidades con suministro inadecuado de agua, falta de buena infraestructura para desechos slidos y condiciones favorables para la multiplicacin del vector principal son los que probablemente tengan ms carga de enfermedad.

[SLIDE 20]

ACTIVIDADES Y RECURSOS EN LA ATENCIN PRIMARIA DEL DENGUE

[SLIDE 21]

Notificar tempranamente los casos (en la atencin primaria) es crucial para identificar

los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna.

[SLIDE 22]


Cules son las actividades que debe realizarse en el primer nivel de atencin?

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue y atenderlo. Notificar el caso a las autoridades de salud pblica. Identificar la extravasacin de plasma o la fase crtica para iniciar la terapia de

rehidratacin. Identificar los signos de alarma para remitir al segundo nivel de atencin iniciando

hidratacin endovenosa. Identificar y manejar oportuna y adecuadamente la extravasacin grave de plasma y

el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos para remitir al segundo nivel de atencin iniciando hidratacin EV.

[SLIDE 23]

Una buena atencin primaria reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias y salva

vidas de pacientes con dengue

[SLIDE 24]


Qu recursos son necesarios para la deteccin y manejo del dengue? (1)

Recursos humanos: - Mdico y enfermeras capacitados para manejo del triage y emergencias. - Los centros de remisin debern contar con unidades de dengue con

personal experimentado.

rea especial: - rea equipada para la atencin inmediata y transitoria de pacientes que

requieran lquidos intravenosos hasta su traslado a hospitales o centros de remisin.

Recursos de laboratorio: - Las pruebas de laboratorio ms importantes son los valores en serie del

hematocrito y el hemograma completo. - Los resultados han de estar en < 2 horas para los casos graves. - Mnimo se deber contar con hematocrito a travs de sangre capilar

(puncin digital) con el uso de la centrfuga.

Elementos de consumo: - Se debe tener lquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipos de

venoclisis.

[SLIDE 25]


Qu recursos son necesarios para la deteccin y manejo del dengue? (2)

Medicamentos:

- Contar con antipirticos y sales de rehidratacin oral. - Para los casos graves debe haber Vitamina K1, gluconato de calcio,

NaCHO3, glucosa, furosemida, solucin KCl, vasopresores e inotrpicos.

Comunicacin: - Tener facilidades para una buena comunicacin, entre los niveles de

atencin sobretodo secundarios y terciarios - Incluir a los laboratorios en la comunicacin.

Bancos de sangre: A disposicin de los que necesiten

[SLIDE 26]

CURSO DE LA ENFERMEDAD/FASES DEL DENGUE

FASE FEBRIL FASE CRTICA FASE DE RECUPERACIN

[SLIDE 27]

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a menudo con

evolucin clnica y resultados impredecibles

[Colocar como referencia el siguiente texto al pie del slide]

Grupo de expertos de consenso en Amrica Latina (Habana Cuba, 2007), Asia suroriental (Kuala Lumpur, Malasia 2007) y en las oficinas de principales de la OMS, Ginebra Suiza en 2008.

[SLIDE 28]

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Cmo es el curso de la enfermedad?

La duracin del dengue es corta ~ el 80% no dura ms de 1 semana. La evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita por ello se debe

monitorizar el caso diariamente.

[SLIDE 29]

FASES DEL DENGUE

Cules y cuntas son las FASES del dengue?

Despus del periodo de incubacin, la enfermedad empieza abruptamente y es seguida por tres fases:

Fase febril, Fase crtica y Fase de recuperacin (convalecencia).

[Considerar cambiar por la imagen de la pgina 25 de las Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control]

[SLIDE 30]

FASES DEL DENGUE

FASE FEBRIL

[SLIDE 31]

FASE FEBRIL

Cmo se presenta la primera FASE FEBRIL? (1)

Se inicia de manera repentina con fiebre alta. Dura de 2 a 7 das. La anorexia, nuseas y vmito son muy comunes. Se acompaa de enrojecimiento facial y cutneo, cefalea, dolor retrocular, dolores

osteomusculares generalizado e intenso (fiebre rompehuesos), artralgia y mialgias. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin

conjuntival. Hay presencia de virus en la sangre (viremia).

[SLIDE 32]

FASE FEBRIL

Cmo se presenta la primera FASE FEBRIL? (2)

En esta fase es clave vigilar los signos de alarma y otros parmetros clnicos. Esta fase termina con la cada de la fiebre. Al caer la fiebre el paciente tiene sudoracin, astenia y decaimiento y puede

evolucionar bien o desfavorablemente. Puede haber eventos hemorrgicos leves. Puede existir reduccin progresiva del nmero de glbulos blancos lo que deber

alertar de una gran probabilidad de dengue.

[SLIDE 33]

FASE FEBRIL

A qu otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE FEBRIL (diagnstico diferencial)?

La fase febril puede ser confundida con otras enfermedades febriles.

Enfermedades tipo influenza

Influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa, seroconversin por VIH, mayaro, oropuche.

Enfermedades con erupcin cutnea

Rubola, sarampin, fiebre escarlatina, infeccin meningoccica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis

Enfermedades diarreicas

Rotavirus, otras infecciones entrica

Enfermedades con manifestaciones neurolgicas

Meningoencefalitis, convulsiones febriles

[SLIDE 34]

FASE FEBRIL

Cules son los signos de alarma en la FASE FEBRIL?

Hay que reconocer los signos de alarma adems de reconocer las complicaciones

Clnicos

- Dolor abdominal intenso y sostenido - Vmitos persistentes - Acumulacin de lquidos clnicamente detectables - Sangrado de mucosas - Letargia/irritabilidad - Hepatomegalia > 2 cm

Laboratorio

- Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas

[SLIDE 35]

FASES DEL DENGUE

FASE CRTICA

[SLIDE 36]

FASE CRTICA

Cmo se presenta la FASE CRTICA? (1)

Se inicia con el descenso de la fiebre ( 37.5C). Corresponde a los 3 a 7 das de la enfermedad y dura de 24 a 48 horas.

En esta fase el paciente se puede agravar y complicar por ello identificar los signos de alarma y si existen hospitalizar.

La leucopenia es progresiva, adems se puede evidenciar leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15 a 20% de formas atpicas.

Se reducen las plaquetas rpidamente (las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos en esta etapa).

Estos eventos hematolgicos preceden la extravasacin del plasma. El hematocrito se eleva en esta etapa.

[SLIDE 37]

FASE CRTICA

Cmo se presenta la FASE CRTICA? (2)

Las complicaciones pueden ser por la extravasacin de plasma (prdida de volumen plasmtico) por aumento de la permeabilidad vascular.

El aumento de permeabilidad puede ser variable (buscar ascitis, derrame pleural) A mayor aumento de permeabilidad, empeoramiento clnico hasta a manifestacin

ms grave: el choque. Hay estrechamiento de la presin arterial diferencial (PAD) o presin de pulso (PP)

y cada de presin arterial media (PAM). Se puede encontrar hemorragias de las mucosas (nariz, encas, metrorragia o

hipermenorrea). En los pacientes en los que no desciende la fiebre, los cambios en el hematocrito

resultan tiles para identificar la fase crtica del dengue.

[SLIDE 38]

FASE CRTICA

Cules son los signos de alarma en la FASE CRTICA?

Son los mismos que en la fase febril, continuar buscndolos adems de reconocer las complicaciones:

Clnicos

- Dolor abdominal intenso y sostenido - Vmitos persistentes - Acumulacin de lquidos clnicamente detectables - Sangrado de mucosas - Letargia/irritabilidad - Hepatomegalia > 2 cm

Laboratorio

- Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas

[SLIDE 39]

FASE CRTICA

Consideraciones importantes en la FASE CRTICA

Hay pacientes que seguirn con fiebre en esta fase, por ello estar pendientes de los signos de alarma que nos indican que estamos en la fase crtica.

A este grupo de pacientes tambin se les conoce con el diagnstico de dengue con signos de alarma.

La terapia de rehidratacin endovenosa temprana permite que estos pacientes se recuperen.

Otro grupo de pacientes se deterioraran progresivamente y se les considerar como dengue grave (ver ms adelante).

[SLIDE 40]

FASE CRTICA

A qu otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE CRTICA (diagnstico diferencial)?

Infecciones

Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda por VIH, sepsis grave, choque sptico, hantavirus, fiebre amarilla

Neoplasias Malignas

Leucemias, linfomas y otras neoplasias

Otros cuadros clnicos

Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con/sin sangrado Alteraciones de las plaquetas (prpura) Fallo renal Dificultad Respiratoria (respiracin de Kussmaul) Lupus eritematoso sistmico Anemias hemolticas

[SLIDE 41]

FASE CRTICA

Qu es el choque?

Se presenta cuando un volumen importante de plasma se pierde por extravasacin. La temperatura corporal puede estar debajo de lo normal. Hay frialdad de piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. Si es prolongado o recurrente sucede hipoperfusin de rganos, acidosis metablica

y coagulopata de consumo. Suceden hemorragias graves en el aparato digestivo (principalmente), pulmn y

SNC. Puede haber aumento del recuento de glbulos blancos en hemorragias graves.

[SLIDE 42]

FASES DEL DENGUE

FASE DE RECUPERACIN

[SLIDE 43]

FASE DE RECUPERACIN

Cmo se presenta la FASE DE RECUPERACIN?

Sucede en las siguientes 48 a 72 horas, al absorberse gradualmente los lquidos del compartimiento extravascular.

Generalmente se evidencia mejora del paciente, mejora su estado general, recupera apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se incrementa la diuresis.

Hay reabsorcin gradual del lquido extravasado (del extravascular al intravascular). En esta etapa puede presentarse la erupcin cutnea caracterstica (eritematoso

petequial con zonas plidas) en forma de islas blancas en un mar rojo, con prurito intenso generalizado.

Puede haber bradicardia y las alteraciones electrocardiogrficas son comunes. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor por el efecto de dilucin. Los glbulos blancos y luego las plaquetas comienzan a elevarse.

[SLIDE 44]

FASE DE RECUPERACIN

Cmo se presenta la FASE DE RECUPERACIN?

En esta etapa se debe estar atento a si el paciente tiene sobrecarga de lquidos (generada en la etapa crtica).

Verificar si hay dificultad respiratoria (edema pulmonar), derrame pleural, ascitis e insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de lquidos.

En esta etapa tener mucho cuidado en el manejo de fluidos sobretodo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios.

Identificar si hay alguna co-infeccin bacteriana

[SLIDE 45]

RESUMEN DE LAS FASES DEL DENGUE Y LOS DIVERSOS EVENTOS CLNICOS

Fase febril

Deshidratacin, la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos y convulsiones en nios pequeos

Fase crtica

Choque por extravasacin de plasma, hemorragias graves, compromiso serio de rganos

Fase de recuperacin

Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este periodo)

[SLIDE 46]

DIAGNSTICO CLNICO DEL DENGUE

LO QUE DEBEMOS SABER DEL CUADRO CLNICO DEL DENGUE LOS SIGNOS DE ALARMA DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE

[SLIDE 47]


Qu debemos saber del cuadro clnico del dengue?

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas desde enfermedad asintomtica hasta presentaciones graves que llevan a la muerte, pero la gran mayora de infecciones son asintomticas o subclnicas.

La gran mayora de pacientes con dengue se recuperan sin admisin hospitalaria (espontneamente).

Presenta a menudo evolucin clnica muy rpida y resultados impredecibles como presentaciones atpicas en las que se afecta especialmente un rgano o sistema como:

- encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, afeccin renal con insuficiencia renal entre otros.

La pequea proporcin de aquellos que progresan a enfermedad grave (con/sin hemorragia) o fallecen han presentado choque.

El choque es la causa directa de muerte por dengue. Hay que prevenir o tratar el choque precozmente.

[SLIDE 48]

Es muy importante reconocer al dengue que presenta SIGNOS DE ALARMA pues si se

detecta a tiempo se evitar el dengue GRAVE.

[SLIDE 49]

LOS SIGNOS DE ALARMA

Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:

Dolor abdominal intenso y contino - En epigastrio se relaciona a lquido extravasado a zonas pararrenales y

perirenales que irrita los plexos nerviosos en la regin retroperitoneal. - En el hipocondrio derecho por extravasacin de plasma en la pared de la

vescula biliar. - Dolor abdominal difuso, por extravasacin de lquido en las paredes de las

asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

Vmitos persistentes ( 3 en 1 hora, 5 en 6 horas). - Signo considerado como marcador clnico de gravedad pues impide

hidratarse y contribuye a hipovolemia.

Acumulacin clnica de lquidos - Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico detectados por radiologa o

ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico.

Sangrado de mucosas - De encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena),

hematuria.

Alteracin del estado de conciencia - Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.

Aumento del tamao del hgado

- Palpable > 2cm por debajo del reborde costal

Aumento progresivo del hematocrito con disminucin del nmero de plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crtica.

En este grupo tambin hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

[SLIDE 50]


CLASIFICACIN

Esta clasificacin fue realizada por la OMS en el 2009 (Clasificacin revisada) a partir del estudio DENCO con aproximadamente 2,000 casos confirmados de 8 pases y dos continentes.

Se ha clasificado al dengue en tres grandes grupos:

- Dengue sin signos de alarma (Grupo A) - Dengue con signos de alarma (Grupo B) - Dengue severo (Grupo C)

[Cambiar por la imagen de la gua Dengue Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control pgina 12]

[SLIDE 51]

La mayora de casos de dengue se recuperan y no requieren de hospitalizacin pero hay

un grupo que puede progresar a enfermedad grave

[SLIDE 52]


Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)

Esta clasificacin coincide con la fase Febril del dengue. Incluye cuadros de sndromes febriles inespecficos hasta cuadros atpicos.

- En adultos el cuadro es florido y tpico. - En los nios el cuadro puede manifestarse como sndrome febril

inespecfico o cuadros oligosintomticos (muy importante identificar si vive en rea endmica de dengue, verificar si existen otros casos de dengue en la zona donde vive o ha viajado.)

Presentan los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, rash, mialgias, artralgias, petequias o test del torniquete +, leucopenia.

[SLIDE 53]

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)

Cmo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (1)

Pueden ser tratados en casa si:

No estn en el da que baja la fiebre y se realiza la curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)

Pueden tolerar volmenes de lquidos adecuados al estimular la ingestin de ellos. Orinan 1 vez cada 6 horas No hay comorbilidad (condicin clnica asociada) o riesgo social.

[SLIDE 54]


Cmo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (2)

Debern ser evaluados diariamente para ver la evolucin de la enfermedad e

identificar los signos de alarma precozmente. Realizar el hemograma cada 48 horas para evidenciar cambios en el nmero de

clulas sanguneas. Podrn verse leucopenia, plaquetopenia y si hay una elevacin brusca del hematocrito (por extravasacin del plasma) es un signo de alarma!

Evaluarlos hasta despus de 48 horas de cada la fiebre pues continuar el peligro. Aconsejar al paciente o a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al

hospital si presentan signos de alarma. Llevar el control del lquido ingerido, infundido y las prdidas (diuresis volumen y

frecuencia)

[SLIDE 55]

Cul es el plan de accin con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (1)

Indicar reposo relativo en cama usando mosquitero. Indicar que debe ingerir abundantes lquidos 2 litros al da (ms de 5 vasos al da)

preferentemente usar sales de rehidratacin (dilucin al medio), jugos de fruta, aguas de cebada, agua de arroz, agua de coco y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectroltico.

Escribir la cantidad prescrita en vasos (250 ml), onzas o litros. Prescribir paracetamol para la fiebre y dolores

- Adultos: 500 1000 mg V.O cada 6 horas (Dosis mxima 4 gr/da). - Nios: 10 16mg/Kg/dosis, cada 6 horas (Dosis mxima 90 mg/Kg/da).

Escribir la cantidad en cucharaditas de 5ml o el nmero de tabletas. Bao de tina con agua tibia (temperatura 2C menor que la temperatura del

paciente).

[SLIDE 56]

Cul es el plan de accin con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (2)

Adems indicar que la familia busque y elimine los criaderos de zancudos de la casa

y de sus alrededores. Educar a la familia y paciente en identificar los signos de alarma. Advertir que la Automedicacin puede ser ms peligrosa que la enfermedad, no usar

esteroides ni AINES como el cido acetilsaliclico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno etc.

Administrar antibiticos solo si son necesarios por la presencia de una infeccin agregada que justifique.

Averiguar que otros medicamentos est usando el paciente y considerar suspenderlos.

Est contraindicado el uso de medicamentos por va intramuscular

[SLIDE 57]


Qu se debe indicar a la familia y al paciente para vigilar en casa?

SIGNOS DE ALARMA

Entregar una ficha impresa ([considerar colocar un link para descargar la ficha]) a los familiares con los cuidados en el hogar, signos de alarma y los hallazgos en los controles.

Sangrados - puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz (epistaxis) y encas - Vmitos con sangre - Heces negras - Menstruacin abundante/sangrado vaginal (metrorragia o polimenorrea)

Vmitos Dolor abdominal espontneo o la palpacin del abdomen Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones Manos o pies plidos, fros o hmedos Dificultad para respirar

[SLIDE 58]

La valoracin de cada caso de dengue debe ser en cada momento debe pues la

enfermedad es muy dinmica.

[SLIDE 59]


Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)

Despus de la cada de la fiebre, el paciente puede recuperarse o seguir presentando sntomas y signos de alarma.

En este ltimo caso esta clasificacin coincide con la fase crtica del dengue. En este grupo tambin se incluyen a aquellos pacientes con condiciones asociadas

que hacen que el dengue o su manejo puedan complicarse: - embarazo, nio < 2 aos, adultos mayores >60 aos, obesidad, hipertensin

arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. Los signos de alarma son el resultado de un aumento de la permeabilidad capilar.

[SLIDE 60]

LOS SIGNOS DE ALARMA

Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:

Dolor abdominal intenso y contino - En epigastrio se relaciona a lquido extravasado a zonas pararrenales y

perirenales que irrita los plexos nerviosos en la regin retroperitoneal. - En el hipocondrio derecho por extravasacin de plasma en la pared de la

vescula biliar. - Dolor abdominal difuso, por extravasacin de lquido en las paredes de las

asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

Vmitos persistentes ( 3 en 1 hora, 5 en 6 horas). - Signo considerado como marcador clnico de gravedad pues impide

hidratarse y contribuye a hipovolemia.

Acumulacin clnica de lquidos - Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico detectados por radiologa o

ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico.

Sangrado de mucosas - De encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena),

hematuria.

Alteracin del estado de conciencia - Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.

Aumento del tamao del hgado

- Palpable > 2cm por debajo del reborde costal

Aumento progresivo del hematocrito con disminucin del nmero de plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crtica.

En este grupo tambin hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

[SLIDE 61]

Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)

Cmo se trata a los pacientes con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?

Al detectarse, pedir un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente

Iniciar tratamiento con fluidos por va endovenosa para evitar el choque. Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente Incluir al grupo, pacientes con comorbilidad o condiciones que dificulten el manejo

del dengue o constituyan un peligro adicional: - Ejemplo: embarazadas, < 1 ao, >60 aos, obesidad, diabetes mellitus,

asma, nefropatas, enfermedades hemolticas entre otras. - En riesgo social: vive solo, vive lejos sin acceso a algn establecimiento de

salud, falta de transporte y extrema pobreza.

[SLIDE 62]

Cul es el plan de accin con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (1)

Pedir un hemograma completo (incluye hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Este examen NO debe retrasar el inicio de la hidratacin IV.

Usar soluciones isotnicas como solucin salina al 0.9% o Lactato ringer, iniciando de 5 - 10ml/kg en la primera hora.

No usar coloides Monitorizar estrictamente los signos vitales: principalmente la presin arterial: en

busca de hipotensin y otros signos de choque.

[SLIDE 63]


Reevaluar cada hora: Si persisten los signos de alarma, la diuresis es < 1ml/kg en una hora, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms.

Reevaluar en una hora: Si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es 1ml/Kg/h, reducir el volumen a 5 7 ml/Kg/h por las siguientes 2 a 4 horas y continuar la reduccin progresivamente.

Reevaluar: Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3 5ml/Kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar la rehidratacin con volmenes de mantenimiento (0.5 ml/kg/h).

[SLIDE 64]


Los lquidos intravenosos solo se necesitan por 24 a 48 horas Reducir los lquidos gradualmente guiados por:

- la produccin de orina o - si la ingestin de lquidos es adecuada o - por la disminucin del hematocrito por debajo del basal en un paciente

estable. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la

hidratacin EV de tres cargas, manejar el caso como paciente en choque.

[SLIDE 65]

Qu se debe controlar o monitorizar en el paciente CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?

Vigilar hasta que el riesgo pase (48 horas despus de que la fiebre desaparezca) y mantener un adecuado balance de lquidos y electrolitos

Signos vitales y perfusin perifrica cada hora durante la fase crtica (durante las primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada 4 horas).

Diuresis cada hora. Hematocrito antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24

horas. Glucosa antes del reemplazo de lquidos y luego repetir segn la necesidad cada 12

a 24 horas. Realizar otros estudios segn el rgano afectado y enfermedad asociada.

[SLIDE 66]

Cmo se reconoce que hay mejora?

Diuresis adecuada Disminucin del hematocrito por debajo del valor base en un paciente estable La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos

de alarma.

[SLIDE 67]

Cul es el plan de accin con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B) y con riesgo social o comorbilidad?

Hospitalizarlos para vigilancia de la evolucin del dengue Vigilancia de la condicin de base, tratamiento especfico y si se necesita

evaluacin por el especialista. Hidratar, Monitorizar signos vitales y diuresis

[SLIDE 68]

El cuadro clnico del dengue puede variar de una clasificacin a otra en muy corto

tiempo.

[SLIDE 69]


Dengue GRAVE (Grupo C)

Sucede aproximadamente entre el 4 y 5 da de la enfermedad (rango de 3 a 7 das) y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

Estos pacientes requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente para su cuidado en la salas de cuidados intensivos y trasfusiones de sangre.

La reanimacin con lquidos es esencial y la nica intervencin que se requiere. La solucin de cristaloides debe ser isotnica y el volumen ha de ser suficiente para

mantener una circulacin efectiva. Tener en cuenta que despus de caer la fiebre, aumenta la permeabilidad vascular lo

que conduce a hipovolemia y en consecuencia al choque. En caso de choque con hipotensin ver la posibilidad de usar coloides.

[SLIDE 70]


El paciente se encuentra en un rea de riesgo de dengue, tiene fiebre y cualquiera de las siguientes caractersticas:

1. Compromiso circulatorio o Choque (taquicardia, extremidades fras y hmedas, llenado capilar >3seg, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de pulso o en el choque tardo presin no registrable) por extravasacin de plasma y/o acumulacin de lquido con dificultad respiratoria (disnea).

- Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo - Derrame pleural o ascitis

2. Sangrado profuso (sangrado importante a consideracin de los mdicos

tratantes) 3. Compromiso grave de (afectacin) de rganos.

- Nivel alterado de conciencia (letargo, agitacin, coma, convulsiones) - Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor

abdominal intenso o creciente, ictericia) - Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia

renal aguda, encefalopata o encefalitis, cardiomiopata).

[SLIDE 71]


Al inicio hay una presin normal y para compensar taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea: extremidades fras y retraso del llenado capilar.

La presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene: disminucin de la presin de pulso (PP) y la presin arterial media (PAM).

Se debe monitorizar la PP y PAM. PAM = PD + (PS PD)/3; PP = PS PD

HIPOTENSIN: Si la PAM < 70 95 mmHg o si la PP < 20 mmHg Si empeora el paciente ambas presiones desaparecen de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada conducen a insuficiencia orgnica mltiple y a

un cuadro clnico muy difcil.

[SLIDE 72]


Las hemorragias tambin pueden estar presentes cuyas causas pueden ser variables (plaquetopenia, coagulopata de consumo, uso de AINES o corticoesteroides).

Las hemorragias graves se asocian a choque profundo y es signo de dengue grave. Puede existir compromiso de rganos (en ausencia de choque) como por ejemplo:

hepatitis, insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocarditis, miocardiopata o encefalitis.

- La hepatitis se caracteriza por ictericia, elevacin exagerada de las enzimas hepticas, prolongacin del tiempo de protombina y manifestaciones neurolgicas.

- La miocarditis se manifiesta por bradicardia (a veces taquicardia supraventricular), inversin de onda T y disfuncin ventricular, alteracin de la funcin diastlica y disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

- Las manifestaciones neurolgicas incluyen convulsiones y trastornos de conciencia.

[SLIDE 73]


Cmo se trata a los pacientes con dengue GRAVE (Grupo C)?

Es una emergencia Se debe estabilizar el choque y referir inmediatamente a unidad especializada de

manejo de paciente crtico (Unidad de cuidados intensivos). Realizar prueba de grupo sanguneo y de compatibilidad. Para tratar el choque es necesario que el establecimiento cuente con cristaloides,

soluciones coloides, conocer el manejo de aminas, tener un laboratorio que permitan el monitoreo del hematocrito cada hora.

La trasfusin solo est indicada en casos de sangrado sospechoso o masivo.

[SLIDE 74]


Cules son los factores de riesgo para enfermedad GRAVE por dengue?

Tener una infeccin secundaria o alguna enfermedad crnica como asma, anemia de clulas falciformes, diabetes mellitus.

La edad: los nios son ms susceptibles que los adultos. La raza (menores tasas de dengue grave en pacientes con ancestros africanos).

[SLIDE 75]

Qu otros factores contribuyen al dengue GRAVE?

La respuesta inmune Antecedentes genticos del individuo Caractersticas del virus

[SLIDE 76]

La muerte por dengue no solo ocurre por choque profundo sino tambin por las

complicaciones de un mal manejo de lquidos

[SLIDE 77]

EVALUACIN Y TRATAMIENTO ADECUADO DEL PACIENTE CON DENGUE EN 3 PASOS

Paso I. Evaluacin general I.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad Paso III. Tratamiento III.1 Notificacin de la enfermedad III.2 Decisiones del tratamiento. Segn las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los paciente pueden:

Recibir tratamiento ambulatorio (Grupo A) Ser remitidos para tratamiento hospitalario (Grupo B), o Necesitar tratamiento de emergencia y remisin urgente (Grupo C)

[SLIDE 78]

PASO 1: EVALUACIN GENERAL

ANAMNESIS + EXAMEN FSICO + LABORATORIO

[SLIDE 79]


ANAMNESIS

Preguntar

- Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad. - Cantidad de ingestin oral. - Diuresis (frecuencia, volumen y la hora de la ltima miccin) - Evacuaciones lquidas. - Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia,

lipotimias, mareos, convulsiones y vrtigo.

Determinar si

- Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue.

- Realiz caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea)

- Hubo comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar seroconversin por VIH).

Buscar

- Signos de alarma - Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos > 60 aos,

embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin etc.

[SLIDE 80]


EXAMEN FSICO

Evaluar:

- El estado mental con la escala de Glasgow - Estado de hidratacin - Estado hemodinmico. Tomar el pulso y la presin arterial. Determinar la presin

arterial media o presin de pulso o presin diferencial. - Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul

Comprobar:

- Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.

Buscar:

- La presencia de exantema, petequias o signo de Herman Mar rojo con islas blancas

- Manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas - Prueba del torniquete (repetir si antes fue negativa). En personas obesas o en choque

frecuentemente es negativa.

[SLIDE 81]


LABORATORIO (1)

Pedir pruebas hemticas completas inicialmente

- El hematocrito obtenido en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente

- Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue

- Una disminucin rpida en el nmero de las plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin al basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica

[SLIDE 82]


LABORATORIO (2)

Considerar las siguientes pruebas

- Pruebas de funcionamiento heptico - Glucemia - Albmina - Electrolitos sricos - Urea y creatinina sricos - Bicarbonato y lactato sricos - Enzimas cardiacas - Examen parcial de orina o en su defecto, densidad urinaria

[SLIDE 83]

PASO 2: DIAGNSTICO Y EVALUACIN Y CLASIFICACIN DE LAS FASES DE LA ENFERMEDAD

Despus de realizado el paso 1: anamnesis + examen clnico + laboratorio

Seremos capaces de responder las siguientes preguntas:

- El paciente tiene dengue? - Si es dengue, En qu fase se encuentra? (Febril, Crtica, Recuperacin) - Hay algn signo de alarma? - Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque? - El paciente requiere hospitalizacin?

Respondiendo estas preguntas nos permitir clasificar al paciente.

[SLIDE 84]

Cules son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN? (1)

Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin del plasma)

- Deshidratacin, tolerancia

inadecuada a los lquidos orales - Mareos o hipotensin postural - Sudoracin profusa, sncope,

postracin durante el descenso de la fiebre

- Hipotensin arterial o extremidades fras

- Derrame pleural y ascitis

Hemorragia

- Sangrados espontneos,

independientemente del recuento de plaquetas

[SLIDE 85]


Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma Disfuncin orgnica

- Renal, heptica, neurolgica o

cardaca - Hepatomegalia dolorosa, an sin

choque - Dolor torcico o dificultad

respiratoria, cianosis

Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico

- Elevacin del hematocrito - Derrame pleural, ascitis o

engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar

[SLIDE 86]


Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma Condiciones concomitantes

- Embarazo - Enfermedades como diabetes,

hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc.

- Neumopatas (asma, EPOC, etc.) - Obesidad o sobrepeso - Menor de un ao o edad avanzada

Circunstancias

- Vivir solo - Vivir lejos del establecimiento de

salud - Sin medios adecuados de transporte

[SLIDE 87]

PASO 3: TRATAMIENTO

Las decisiones del tratamiento se dan de acuerdo a las manifestaciones clnicas y circunstancias. Estas son:

- Notificar obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente - Determinar el valor de IgM a partir del sexto da - Tratamiento en el hogar Grupo A - Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue Grupo B - Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia Grupo C

[SLIDE 88]

OTRAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES

Dnde remitir a los pacientes?

Establecimientos de salud que atiendan rpido a los pacientes, con camas disponibles.

Con un rea o unidad preparada para casos de dengue. El personal del rea debern incluir personal mdico y de enfermera entrenados en

dengue. El personal deber ser capaz de reconocer pacientes de alto riesgo, seguirlos y

tratarlos apropiadamente. Estos lugares han de tener insumos y apoyo diagnstico adecuados.

[SLIDE 89]


Cundo remitir (transferir)?

Presentacin temprana de choque Choque que no responda al tratamiento Importante extravasacin de plasma Pulso dbil Hemorragia grave (sangrado masivo) Sobrecarga de volumen (lquidos) Deterioro de rganos (disfuncin orgnica)

[SLIDE 90]


Cundo se da de alta a los pacientes con dengue?

Todas las siguientes condiciones deben estar presentes:

Clnicas:

- Ausencia de fiebre por 48 horas sin el uso de antipirticos - Mejora del estado clnico (buen estado general, apetito, estado hemodinmico

estable, diuresis adecuada, ausencia de dificultad respiratoria)

De laboratorio:

- Aumento del recuento de plaquetas (tendencia ascendente mnimo en 2 controles) - Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa

[SLIDE 91]


Cmo hacer un buen triage en la atencin primaria de salud?

A penas llega el paciente definir:

Dengue GRAVE (Grupo C) pues requieren tratamiento inmediato para evitar la muerte

Dengue CON SIGNOS DE ALARMA prioridad, necesitan ser evaluados y tratados

Dengue no urgentes no son dengue grave ni dengue con signos de alarma

[SLIDE 92]


BUENAS Y MALAS PRCTICAS CLNICAS (1)

Tener en cuenta estas 12 acciones para el buen cuidado del paciente con dengue adems comparar cada una de ellas con las otras 12 malas prcticas:

Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos

Enviar a los pacientes sin seguimiento e indicaciones inadecuadas

Administrar paracetamol al paciente con fiebre y adolorido

Administrar cido acetilsaliclico o AINES

[SLIDE 93]


Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo con bolos

No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos

Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin en bolo

No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de lquidos

Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico

Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condicin clnica

Administracin de lquidos intravenosos en caso de vmito persistente o la elevacin rpida del hematocrito

Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue

[SLIDE 94]


Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave

Uso de soluciones hipotnicas en el dengue grave

Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de extravasacin de plasma en el dengue grave

Administracin excesiva y prolongada de lquidos intravenosos en dengue grave

Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue

Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue

Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo con la vigilancia de los signos vitales, la condicin del paciente y la medicin del hematocrito

Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdo con los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin, en pacientes con dengue grave

[SLIDE 95]


Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas Control estricto de la glucosa sangunea (control glucmico)

No controlar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto hiperglucmico y el efecto de la diuresis osmtica que complica la hipovolemia

Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando hay estabilizacin hemodinmica

No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intravenosos despus de la estabilizacin hemodinmica

preguntas infecto

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