Paludismo

Por: Luisa María Rojas Jaramillo

MD4A

Definición

Es una enfermedad infecciosa transmisible, producida por un parásito del género Plasmodium.

Procedentes de anofelinos o de sangre humana (transfusiones).

Etiología

Los plasmodios parásitos del hombre son esporozoarios del genero Plasmodium, especies vivax, ovale, malariae y falciparum.

huésped definitivo Anopheles hembra

11. Fusión de los gametocitos y formación de los huevos

2. Exporozoitos pasan del torrente sanguíneo al hepatocito 1. Inoculación

de esporozoito

3. Esquizoogenesis

4. Esquizonte hepático

5. Merozoito

6. Merozoito penetra a los hematíes

7. Trofozoito

8. Esquizonte hematico 9. Gametocitos

10. Gametocitos chupados por el mosquito

Epidemiología El paludismo se presenta en

todo el mundo con una distribución ecuatorial, infecta aproximadamente a 300-500 millones de personas con una mortalidad de 1-3 millones cada año, en la que la mayoría es menor de 5 años.

Afecta de preferencia a niños, a las áreas rurales y al sexo masculino.

En México, en el año 2000 se reportaron poco más de 7,000 casos y para el año 2005 existían 19 estados libres de la enfermedad. Las áreas maláricas expuestas a alto riesgo de transmisión: , Chiapas, Guerrero, Michoacán, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco

La mayoría de los casos estudiados post mortem se deben a P. falciparum.

Fisiopatología

Adhesión del parasito a la célula blanco Interacción receptor-ligando – proteínas de

superficie invasión celular (20 seg.) Dentro de la célula blanco:

Merozoito Trofozoito

Metabolización de Hb

P. vivax eritrocitos jóvenes

y reticulocitos

P. malariae eritrocitos seniles

P. falciparum eritrocitos de

cualquier edad

Los glóbulos rojos parasitados, acumulan sodio, aumentan su tamaño y finalmente son destruidos.

Los plasmodios provocan una respuesta inmunitaria humoral muy enérgica.

Los anticuerpos protectores son antimerozoitos, que impiden la invasión de otros eritrocitos, no requieren del complemento y favorecen la fagocitosis de glóbulos rojos secuestrados por el bazo y otros órganos con células fagocíticas.

Manifestaciones Clínicas

Periodo de Incubación: 7 a 20 días Condición para las MC: destrucción de

eritrocitos. Periodo de Incubación postransfusional:

P. vivax 8 a 30 díasP. malariae 6 a 106 díasP. falciparum 8 a 29 días

Pródromos

Cefalea Anorexia Algias diversas Vomito Fiebre sin escalofrío

Acceso febril palúdico (malariae, ovale y vivax) Inicio súbito con escalofrío intenso (30 a

60 min.) fase febril elevación rápida de Temp. (40-41C)

Acompañado de:Cefalea intensaNauseasVómitosMolestias epigástricas.

Después de 1 a 2 horas de fiebre, continua con la fase de sudoración.

La diaforesis es profusa y generalizada. Puede durar de 2 a 3 horas. El paciente duerme y cuando despierta se

siente cansado. Duración del acceso

palúdico: hasta 10 hrs.

En los días sin acceso (“días buenos”) el paciente tiene vigor físico para reanudar sus actividades habituales.

Acceso Palúdico falciparum

El principio puede ser insidioso o diferente de lo esperado.Cefalea y trastornos gastrointestinales.

En otro grupo: Inicio bruscoSensación de frío mas que escalofrío.Elevación térmica mas prolongadaFase de sudación no muy ostensible.

Sensación de bienestar no es muy notoria:Postración inmediata evidenteTendencia al delirio.

Periodicidad

48 hrs para ovale y vivax 72 hrs para malariae Variable para falciparum aunque casi

siempre 48 hrs.

A la exploración:Palidez, proporcional a la intensidad y

duración de los accesos.Esplenomegalia congestiva, casi siempre

aparece poco después del inicio de los episodios febriles.

Hepatomegalia: dolorosa a la palpación profunda.

Ocasionalmente ictericia moderada y coluria

Diagnóstico Epidemiológico

Si el paciente viajó recientemente a un lugar endémico.

Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea

ClínicoHistoria de episodio malárico anterior Fiebre actual o reciente (durante los últimos

30 días).Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y

sudoración profusa

Laboratorio

Frotis sanguíneo: Demostración de parasito

PCR: Distingue las 4 especies de Plasmodium Identifica si un individuo esta infectado por

mas de un genotipo de Plasmodium

Diagnostico diferencial

Hay que averiguar la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geográficas endémicas, donde pudo estar expuesto durante días, semanas, meses o años. Este es un punto fundamental en el diagnóstico y pronóstico.

Malaria inducida por transfusión sanguínea

Tomando en cuenta su frecuencia en el país:Fiebre aguda

Tifoidea Enfermedad viral: dengue o influenza Infección respiratoria o urinaria Brucelosis

Fiebre tropical Leishmaniasis Tripanosomiasis Rickettsiosis leptospirosis

Coma cerebral: Meningitis (hasta meningitis tuberculosa) LCR Encefalitis Fiebre enterica Tripanosomiasis

Anemia BHC Hemoglobinopatias Deficiencia de hierro Deficiencia de folatos Deficiencia de vit B12

Tratamiento

Para vivax, malariae, ovale, falciparum Quinina: 8mg/kg de la sal base 3 veces al

día, usar en combinación con las tetraciclinas 250 mg de la sal base 4 veces al día por 7 días. Embarazadas combinar con clindamicina 20 mg/kg/día de la sal 3 dosis.

Mefloquina: 15 mg/kg de la sal base en dosis única, administrar con alimentos. Con resistencia administrarle 25 mg/kg de la sal base: 15 mg/kg el primer día y 10 mg/kg el segundo. Puede utilizarse como quimioprofiláctico en dosis de 5 mg/kg semana y debe de iniciarse de 2 a 3 semanas antes de ir a la zona de riesgo.

Alofantrina: 24 mg/kg de la sal base divididos en 3 dosis a intervalos de 6 horas.

Paludismo grave: artemisina en tabletas o capsulas: 10 mg/kg 1 vez al día por 3 días + mefloquina 15 mg/kg en el 2 día y 10 mg/kg en el 3 día.

Artesunato: tabletas 4 mg/kg 1 vez al día por 3 días + mefloquina 15 mg/kg única dosis. IV 4.2 mg/kg a las horas 0, 4, 24, 48, diluido en solución glucosada al 5%.

Arremeter IM: adulto c/12hrs x 3 días. Niños >1 año 1.6 mg/kg c/12hrs x 3 días + mefloquina 15 mg UD en el 2 día.

Para vivax, malariae y ovale Cloroquina 25mg de la sal base/kg por 3 días

(10 mg/kg los días 1 y 2, y 5 mg/kg el día 3).

< de 6 meses: 150 mg divididos en 4 días VO

Lactantes de 6 meses a 1 año 11 meses

300 mg divididos en 4 días VO

Pacientes de 2 años a 5 años 11 meses:

450 mg divididos en 4 días VO

6 a 12 años 11 meses 750 mg divididos en 4 días VO

13 años y 60 kg de peso 1125 mg divididos en 4 días VO

Pacientes 60 kg de peso 1500 mg divididos en 4 días VO

Primaquina: como hipnozoiticida 0.25 mg/kg de la sal base al día por 14 días o 0.50 mg/kg de la sal base al día por 7 días. Administración con la comida.

P. falciparum Gametocida: 0.75 mg/kg de la sal base en dosis

única en la comida, 3 días después de concluir el tratamiento de las formas asexuadas.

falciparum resistente a cloroquina Adultos Niños

Sulfato de quinina 650 mg c/8 hrs x 3-7 días 25mg/kg/día en 3 dosis x 3-7 días

Combinación con doxiciclina

100 mg bid x 7 días 2mg/kg/día x 7 días

O añadir tetraciclina 250mg qid x 7 días 6.25mg/kg/qid x 7 días

Alternativos

Mefloquina 750mg seguidos de 500 mg 12 hrs mas tarde

<45 kg: 15 mg/kg PO seguido de 10 mg/kg/PO 8 a 12 hrs mas tarde

Halofantrina 500mg c/6 hrs x 3 dosis repetir una semana

<40 kg: 8mg/kg c/6 hrs x 3 dosis repetir en una semana

P. vivax resistente a cloroquina Adulto Niño

Sulfato de quinina 650 mg c/8 hrs x 3-7 días

25 mg/kg/día en 3 dosis x 3-7 días

Doxiciclina 100mg bid x 7 días 2mg/kg/día x 7 días

Mefloquina 750 mg seguidos de 500 mg 12 hrs mas tarde

<45 kg: 15 mg/kg PO seguido de 10mg/kg PO 8 a 12 horas mas tarde

Alternativos

Halofantrina 500 mg c/6 hrs x 3 dosis 8mg/kg c/6hrs x 3 dosis

cloroquina 25 mg de fármaco base/kg en 3 dosis en 48 hrs.

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Pronóstico

Con un buen tratamiento indicado, es bueno para las infecciones por vivax, malariae y ovale, pero para falciparum, es malo y dejan complicaciones que llevan a la muerte del paciente.

Complicaciones

Paludismo cerebralCasi exclusivo de P. falciparum Inicio variableFiebre muuuy elevada (alcanzar hasta 42C)Trastornos de la concienciaConvulsionesCurso fulminante y mortalEdad preescolar y desnutridos

Fiebre de aguas negrasOrina de color rojo oscuro o negroResultado de hemólisis masivaHemoglobinemia insuficienciaHemoglobinuria renalFiebre IctericiaPostración profundaSe asocia siempre a P. falciparum

Nefropatía con edema y proteinuria no selectivaComplejos antígeno-anticuerpo con

complemento depositados en el endotelio glomerular

Paludismo crónicoSe observa esplenomegalia importanteLinfocitosis generalizadaRespuesta positiva a tratamiento antipalúdico

Prevención

Evitar la exposición al mosquito Anopheles, esto es difícil en zonas tropicales.

Uso de la malla fina de alambre o mosquiteros en las camas pueden ser elementos defensivos importantes.

El empleo de mosquiteros o cortinas tratadas con insecticidas

Usar ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de color claro.

Aplicar repelentes en las zonas descubiertas

Vacuna antipalúdica

Aunque existe inmunidad contra malaria es frecuentemente incompleta y de corta vida, los residentes en áreas palúdicas eventualmente desarrollan alguna inmunidad, pero parecen perderla después de vivir varios años en zonas no palúdicas.

Bibliografía

Infectología Clínica, Jesús Kumate – Gonzalo Gutiérrez, 17 edición 2008, Págs..717-728.

Infectología clínica pediátrica, Napoleón, Págs.. 955-968

Tratamiento Farmacológico en Infectología Pediátrica, Dr. Jorge Field, 2007