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PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE EL PROCESO DE QUEJAS DE LA

ALIANZA ______W

Qu es el sistema de quejas de la Alianza? Es el sistema para resolver quejas y apelaciones de los miembros por los servicios que reciben como miembros de la Alianza. Si presenta una queja o apelacin, esto no afectar su cobertura de cuidado de salud por medio de la Alianza. Presentar una queja o apelacin es su decisin y su cooperacin durante el proceso es voluntaria.

Por qu presentara yo una queja? Puede presentar una queja si:

Si tiene retrasos para recibir los servicios de cuidado de salud que usted piensa que necesita, como medicamentos, equipo mdico o citas con el doctor.

No est conforme con los servicios que recibe de un proveedor de cuidado de salud. No est conforme con ningn aspecto del cuidado de su salud. No est de acuerdo con nosotros cuando le negamos un servicio que usted cree que

necesita.

Considera que un proveedor de cuidados de salud o la Alianza no respet su privacidad.

Por qu podra presentar una queja? Por presentara yo una apelacin? Otra de las razones por las que podra querer presentar una queja seria si le enviramos un Aviso de Accin. Los Avisos de Accin son cartas formales en las que le informamos si algn servicio mdico fue negado, retrasado o modificado. Este tipo de quejas tambin se llaman apelaciones. Si recibe un Aviso de Accin de nuestra parte, tiene sesenta (60) das a partir del Aviso de Accin para presentar una apelacin ante nosotros. Cmo puedo presentar una queja o apelacin?

Llame a Servicios a los Miembros al: 1-800-700-3874 (TDD: 1-877-548-0857). Llame al coordinador de quejas al: 1-800-700-3874, extensin 5816. Enve el formulario de queja al coordinador de quejas a la oficina de Scotts Valley

que se aparece abajo.

Presente una queja en nuestro sitio web: www.ccah-alliance.org/miembros.html. Llame para pedir una cita en cualquiera de nuestras oficinas de lunes a viernes, de

8 a. m. a 5 p. m.:

Condado de Santa Cruz 1600 Green Hills Road, Ste. 101

Scotts Valley, CA 95066 1-831-430-5500

Condado de Monterey 950 East Blanco Road, Ste.101

Salinas, CA 93901 1-831-755-6000

Condado de Merced 530 W. 16th Street, Ste. B

Merced, CA 95340 1-209-381-5300

Qu pasa despus de que presente mi queja o apelacin? El coordinador de quejas le enviar una carta dentro de 5 das despus de haber presentado su queja. Esta carta le informar que recibimos su queja. La carta tambin le explicar sus derechos durante el proceso de quejas. Cmo se resuelve mi queja o apelacin? Dependiendo del tipo de queja que tenga, es posible que nuestro personal pueda resolverla muy rpido. Si esto no es posible, trabajaremos con nuestros propios departamentos o proveedores de Alliance para resolver su queja. Cundo recibir la carta de Aviso de Resolucin? Le enviaremos una carta de resolucin dentro de 30 das a partir del da en que recibamos su queja. Qu sucede si mi queja es sobre algo grave que amenaza a mi salud? Si su problema de salud es urgente, es decir, si representa una amenaza grave a su salud, pida una revisin acelerada. Si solicita una revisin acelerada, el coordinador de quejas le informar dentro de 24 horas que se recibi su queja. Se tomar una decisin en 3 das. Una revisin acelerada implica una amenaza urgente o grave a su salud, incluyendo entre otras, dolor intenso o posible prdida de vida, una extremidad o una funcin corporal importante. Qu pasa si prefiero hablar espaol o hmong? La Alianza tiene personal que habla espaol y hmong, y que le puede ayudar a presentar su queja o apelacin. Qu debo hacer si no hablo ingls, espaol o hmong? Llmenos y coordinaremos un intrprete por medio de una lnea telefnica de idiomas.

Qu sucede si tengo una queja sobre mi privacidad? Puede presentar su queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (Department of Health and Human Services Office of Civil Rights), a esta direccin: 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Bldg., Washington, D.C. 20201

Qu sucede si necesito ayuda con mi queja o apelacin?

Puede autorizar a otra persona, por ejemplo, a un miembro de su familia o amigo para que le ayude.

Si tiene Medi-Cal, puede llamar a la Oficina Estatal del Defensor del Paciente (California Office of the Patient Advocate) al 1-888-452-8609.

Si tiene, Alliance Care para los Servicios de Ayuda a Domicilio (In Home Support Services; IHSS, por sus siglas en ingls), del Medi-Cal Access Program (MCAP), puede llamar a Oficina del Defensor del Paciente de California al 1-866-HMO-8900.

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Puede llamar al Departamento de Asuntos del Consumidor del Estado de California (California State Consumer Affairs Department) al 1-800-952-5210 si necesita ayuda legal.

Existen otras maneras de resolver mi problema si soy miembro de Medi-Cal? Si present una apelacin con la Alianza y recibi una carta de resolucin de la apelacin, o si la Alianza no solucion o respondi su apelacin de acuerdo con los plazos que se establecieron arriba, puede solicitar una Audiencia Estatal. Debe solicitar la audiencia en un plazo de 120 das a partir de la fecha en que haya recibido la carta de resolucin de la apelacin de la Alianza. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California (Department of Social Services; DSS, por sus siglas en ingls) al 1-800-952-5253 (TDD: 1-800-952-8349) para pedir una audiencia o puede enviar su solicitud por fax al DDS al 1-916-651-5210. Tambin puede pedir una audiencia en cualquiera de las siguientes oficinas locales:

Departamento de Servicios Humanos del

Condado de Santa Cruz 1020 Emeline Street

Santa Cruz, CA 95061 1-831-454-4117

Departamento de Servicios Sociales del

Condado de Monterey 1000 S. Main Street, Ste 208

Salinas, CA 93901 1-831-755-4477

Agencia de Servicios Humanos del

Condado de Merced 2115 W. Wardrobe Ave

Merced, CA 95341 1-209-385-3000

Existen otras maneras de resolver mi problema si soy miembro de Alliance Care IHSS o del Programa de Acceso de Medi-Cal (MCAP, por sus siglas en ingls)? El Departamento de Atencin Medica Administrada (California State Consumer Affairs Department) es responsable de regular los planes de servicio de cuidado de la salud. Si tiene una queja sobre su plan de salud, primero debe llamar a la lnea gratuita de su plan de salud 1-800-700-3874 o TDD 1-877-548-0857 y usar el proceso de quejas de su plan de salud antes de llamar al Departamento de Atencin Medica Administrada. El uso de este proceso de quejas no le impide usar ningn derecho o recurso legal que pueda estar a su disposicin.

Si necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, una queja que su plan de salud no haya resuelto de manera satisfactoria o una queja que no se ha resulto por ms de 30 das, puede llamar al Departamento de Atencin Medica Administrada para recibir ayuda. Es posible que tambin cumpla los requisitos para una revisin mdica independiente (RMI) (Indepent Medical Review; IMR, por sus siglas en ingls).

Si es elegible para una RMI, la RMI revisara de manera imparcial las decisiones mdicas tomadas por el plan de salud respecto a una necesidad mdica de un servicio o tratamiento pospuestos, decisiones de cobertura sobre tratamientos de naturaleza experimental o de investigacin, e inconformidad por el pago de servicios mdicos de emergencia o urgencia.

El Departamento de Atencin Medica Administrada tambin tiene una lnea gratuita (1-888-466-2219) y una lnea TDD (1-877-688-9891) para las personas con dificultades de audicin o del habla.

El sitio web el Departamento de Atencin Mdica Administrada tiene formularios de queja, formularios de solicitud de RMI e instrucciones: http://www.hmohelp.ca.gov

AVISO DE NO DISCRIMINACIN Y ACCESIBILIDAD

La discriminacin es contra la ley. Central California Alliance for Health (la Alianza) cumple con las leyes federales de derechos civiles. La Alianza no discrimina, excluye ni trata de forma diferente a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo

La Alianza ofrece:

Ayuda y servicios, sin costo, a personas con discapacidades para ayudarles a comunicarse con mas facilidad, tales como:

Un intrprete de lenguaje de seas capacitado, e

Informacin escrita en distintos formatos (letra grande, audio, formatos electrnicos accesibles y otros formatos)

Servicios de idiomas, sin costo para quienes su primer idioma no es ingls, tales como:

Un intrprete capacitado, e

Informacin escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame al Departamento de Servicio al Miembro de la Alianza entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m. al 1-800-700-3874. Para la Lnea de Asistencia de Audicin o del Habla, llame al 1-800-855-3000 (TTY: Llame al 7-1-1).

COMO PRESENTAR UNA QUEJA

Si cree que la Alianza no le ofreci estos servicios o lo discrimino en alguna manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja al Departamento de Servicio al Miembro de la Alianza. Usted puede presentar una queja por telfono, por escrito, en persona o en el sitio web:

Por telfono: Llame a la Alianza entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m. al 1-800-700-3874. Para la Lnea de Asistencia de Audicin o del Habla, llame al 1-800-855-3000 (TTY: Llame al 7-1-1).

Por escrito: Complete un formulario de quejas o escriba una carta y envelo a: Grievance Department 1600 Green Hills Road, Suite 101 Scotts Valley, CA 95066

En persona: Vaya a la oficina de su doctor o a la Alianza y diga que desea

presentar una queja. En el sitio web: Visite el sitio web de la Alianza en el www.ccah- alliance.org/quejas.html

OFICINA DE DERECHOS CIVILES Tambin puede presentar una queja ante la Oficina para los Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) de los EE.UU. por telfono, por escrito o en el sitio web:

Por telfono: Llame al 1-800-368-1019. Si no puede or o hablar, por favor llame al 1-800-537-7697.

Por escrito: Llene un formulario de quejas o envi una carta a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Los formularios para presentar una queja estn disponibles en: https://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint- process/spanish/index.html

En el sitio web: Visite el sitio web de la Oficina para los Derechos Civiles en: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf (el sitio web solo est disponible en ingls).

https://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-%20process/spanish/index.htmlhttps://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-%20process/spanish/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf

LANGUAGE ASSISTANCE

English ATTENTION: If you speak another language, language assistance

services, free of charge, are available to you. Call 1-800-700-3874 (TTY:

1-800-735-2929).

Espaol (Spanish) ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos

de asistencia lingstica. Llame al 1-800-700-3874 (TTY: Llame al 1-800-

855-3000).

Ting Vit (Vietnamese) CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph

dnh cho bn. Gi s 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929).

Tagalog (Tagalog - Filipino) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng

mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-

800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929).

(Korean)

: ,

. 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929)

.

(Chinese)

1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929

(Armenian)

,

: 1-800-

700-3874 (TTY ( ) 1-800-735-2929):

(Russian) : ,

. 1-800-700-

3874 (: 1-800-735-2929).

(Farsi) :

. (TTY: 1-800-735-2929) 3874-700-800-1 .

(Japanese)

1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929

Hmoob (Hmong) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev

pab dawb rau koj. Hu rau [1-800-700-3874] (TTY: [1-800-735-2929]).

(Punjabi) : , 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929) '

(Arabic) . 4783-007-008-1

:

.(9292-537-008-1 : )

(Hindi) : 1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929)

(Thai) :

1-800-700-3874 (TTY: 1-800-735-2929).

(Cambodian)

,

1-800-700-

3874 (TTY: 1-800-735-2929)

CREATING HEALTH CARE SOLUTIONS

Fecha en que present la queja o apelacion: __________________

Paso 1: Complete este formulario con su informacin de la Alianza.

Apellido: Nombre:

Nmero de identificacin (ID) de la Alianza: Nmero de telfono celular:

Fecha de nacimiento: Otro nmero de telfono:

Direccin:

Ciudad, estado y cdigo postal:

Tengo cobertura de la Alianza por medio de:

Medi-Cal

Alliance Care para

Servicios de Ayuda a

Domicilio (IHSS, por

sus siglas en ingls)

Programa de Acceso de Medi-Cal (MCAP,

por sus siglas en ingls)

Estoy solicitando una revisin acelerada porque este asunto implica una amenaza grave para mi salud.

Le ped a la siguiente persona o proveedor que me ayudara con mi queja o apelacin:

Nombre de la persona: Relacin con el miembro:

Paso 2: Describa qu sucedi o qu accin est apelando

En el caso de apelaciones, cul es el nmero de la autorizacin que fue negada o modificada?

En el caso de las quejas, contra quin es su queja? Nombre del proveedor:

Cundo sucedi esto? Fecha:

Describa lo que sucedi:

Paso 3: Firme y escriba la fecha en este formulario.

Certifico que las declaraciones hechas arriba son verdaderas y correctas de acuerdo a mi conocimiento:

Firma: ____________________________________ Fecha: _________________________

Paso 4: Envi este formulario por correo electrnico, fax o correo regular:

Correo regular: Alliance Grievance Department, 1600 Green Hills Rd., Ste. 101, Scotts Valley, CA 95066 Correo electrnico: grievancecoordinator@ccah-alliance.org, Fax: (831) 430-5569

Formulario de Quejas y Apelacin de Miembros

mailto:grievancecoordinator@ccah-alliance.org