preeclampsia uni. nacional 2010.pdf

Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010 547

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Resumen: la gestacin es una condicin fisiolgica compleja que requiere de cambios en todos los sistemas orgnicos de la mujer y que compromete en gran medida adaptaciones cardiovasculares y hemodinmicas, as como cambios fisiolgicos a nivel renal, heptico y endocrino. La preeclampsia es un sndrome especfico de la gestacin humana, cuyas caractersticas clnicas, hipertensin y proteinuria, aparecen un poco despus de transcurrida la mitad de la gestacin; estas caractersticas clnicas y las circunstancias ambientales y sociales que rodean la enfermedad, son de considerable cuidado por el impacto catastrfico que tiene sobre la salud y la vida tanto materna como fetal. La Organizacin Mundial de la Salud y las organizaciones mdico-cientficas de carcter internacional, han dispuesto de sistemas de clasificacin de los desrdenes hipertensivos asociados al embarazo con el objetivo principal de facilitar el diagnstico, el manejo y el seguimiento epidemiolgico de estas condiciones, especialmente las relacionadas con la preeclampsia. Actualmente existe bastante informacin con respecto a la etiologa y fisiopatogenia de la preeclampsia, y la identificacin de los principales factores de riesgo asociados, que son recogidos en esta revisin. El equipo de salud debe jugar un papel activo en la implementacin de estrategias que propicien la observacin temprana, estricta, consciente y crtica de todas las maternas para identificar sutiles alteraciones y anticiparse a los eventos catastrficos asociados con los trastornos hipertensivos.

Palabras clave: preeclampsia, hipertensin, proteinuria, gestacin, mortalidad materna-infantil.

Piedrahita-Ochoa CA, Agudelo-Jaramillo B. Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar desde su fisiologa. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 547-560.

Mdulo 27 (Salud sexual y reproductiva), nmero 1. Editora Mdica Colombiana S.A., 2010.

Recibido el 22 de septiembre 2010; aceptado el 8 octubre de 2010.

1 Microbilogo y Bioanalista, Estudiante de Maestra. Grupo Reproduccin, Grupo Centauro, Sede de Investigacin Universitaria, Direccin: Calle 62, # 52-59. Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. E-mail: [email protected], [email protected]

2 Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia, MSc en Epidemiologa. Profesor del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Coordinador Lnea Salud Cardiovascular y Metabli-ca de la Mujer del Grupo Nacer-SSR. Medelln, Colombia.

Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar desde su fisiologa

Christian Alberto Piedrahita Ochoa1, Bernardo Agudelo Jaramillo2

Los problemas que afectan la gestacin exigen un abordaje integral y multidisciplinario para garantizar el adecuado cuidado de la salud materna y fetal. En este proceso se pone a prueba la capacidad tcnica, cientfica y sobre todo, la actitud de los provee-dores de salud.

La morbilidad y la mortalidad materna son los indicadores ms importantes para la evalua-cin de un sistema de salud, y en este sentido, Colombia se ha comprometido en la atencin de las gestantes con el Plan de Choque y la Poltica de Salud Sexual y Reproductiva. En los

Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar desde su siologa

Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 11-12, 2010548

ltimos aos se ha logrado en algunas regiones cambiar la tendencia y modificar parcialmente el perfil de causalidad de la mortalidad materna, pero los trastornos hipertensivos continan amenazando la condicin de salud de las mujeres.

La preeclampsia es un sndrome especfico de la gestacin humana, al parecer relaciona-do con el tipo de placentacin. Las caractersticas clnicas que la identifican aparecen gene-ralmente despus de la vigsima semana, como son la hipertensin arterial (presin sistlica y diastlica igual o superior a 140/90 mm de Hg), y proteinuria (mayor o igual a 300 mg en la orina de 24 horas). La enfermedad es progresiva e irreversible, y compromete prcticamente toda la economa de rganos y sistemas de la mujer. No existe una explicacin uni-causal de esta condicin, y por lo tanto no es posible establecer un factor de riesgo suficientemente sen-sible para predecir con anterioridad su aparicin. El nico tratamiento validado y demostrado es la terminacin de la gestacin, el resto de las acciones teraputicas ofrecidas son paliativas. El objetivo del tratamiento es disminuir la morbilidad agregada, evitar las complicaciones y re-ducir la mortalidad [1]. Este panorama complejo en su fisiopatogenia y evolucin ubica a esta enfermedad como uno de los mayores determinantes del deterioro de la salud reproductiva de la mujer, con altos costos en morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Existen mltiples condicionantes para esta situacin, quizs los ms importantes en nues-tro medio sean las caractersticas tnicas, culturales, sociales y de oportunidad para la aten-cin con calidad. La preeclampsia contina cobrando vidas y el 85% de ellas son evitables. Para brindar adecuada atencin a la gestante en crisis por complicaciones hipertensivas aso-ciadas a la gestacin, se exige un adecuado conocimiento de la compleja fisiopatogenia del fenmeno, la suspicaz interpretacin de la semiologa clnica y la oportuna atencin con los ms elevados estndares de calidad validados cientficamente.

La gestacin es una condicin fisiolgica compleja que compromete todos los sistemas orgnicos. Entre los cambios fisiolgicos ms relevantes estn la modificacin de los patrones endocrinos del ciclo reproductivo de la mujer, la modificacin del patrn metablico, las adaptaciones hemodinmicas y cardiovasculares, la respuesta inflamatoria sistmica contro-lada y la regulacin del sistema inmune. La preeclampsia emerge en la gestacin como una alteracin de la adaptacin de la respuesta inmune materna a antgenos paternos extraos presentes en las clulas del trofoblasto placentario. En esta sentido, la respuesta de la gestante a la placenta se vuelve sistmica y compromete as todos los rganos de la mujer, entre los cuales el endotelio es el principal.

En esta revisin se pretende presentar de manera concreta una interpretacin integral del problema desde lo epidemiolgico hasta lo funcional, haciendo referencia al apoyo diagns-tico dado por el laboratorio clnico.

Adaptaciones cardiovasculares y hemodinmicas en la gestacin normal

La presin arterial se reduce en la gestacin desde el primer trimestre, como resultado de las interacciones hormonales, inmunolgicas y bioqumicas, que se respaldan en la produc-cin de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento, tales como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), entre otros. Estos cambios promueven la perfusin tero-placentaria para proporcionar los nutrientes y el ox-geno necesarios para el desarrollo fetal, sin poner en riesgo las necesidades metablicas de la madre. El transporte placentario de nutrientes desde la circulacin materna a la fetal est di-rectamente relacionado con la perfusin sangunea del tero, que depende del gasto cardiaco materno y de la liberacin de factores locales de control en la perfusin placentaria [2].

Elizabeth MResaltado













































Piedrahita-Ochoa CA, Agudelo-Jaramillo B.

Tanto el compartimiento in-travascular como el extravascular se aumentan en la gestacin. El volumen sanguneo circulante se eleva en un 40% a 50%, como se observa en la figura 1 [3-5]. El volumen intravascular aumenta a expensas del volumen plasmtico y en menor grado, por el aumen-to de los eritrocitos, con el resul-tado de una anemia de dilucin que facilita la microcirculacin tero-placentaria y de rganos vi-tales (ver figura 1) [5]; adicional-mente, se presenta hiponatremia moderada y reduccin de la osmolaridad plasmtica, como consecuencia del aumento de agua en este compartimento.

Aparte de los cambios en la volemia y los cambios fisiolgicos que stos inducen, la fre-cuencia cardiaca se eleva en un 22% a 26% [6]. A pesar de una variabilidad significativa entre las mujeres embarazadas, la tasa de la frecuencia cardiaca en reposo se sita entre 84 y 96 latidos por minuto. Inevitablemente, con el aumento del volumen sistlico y la frecuencia cardaca, el gasto cardaco aumenta entre un 30% a 50% [7-8]. El aumento del gasto cardaco puede evidenciarse desde la semana 5 de gestacin.

Uno de los cambios ms notables en la gestacin y que se hace manifiesto luego de la sexta semana es la reduccin de la resistencia vascular perifrica debida a la vasodilatacin [9-10]. El endotelio se hace refractario al efecto vasopresor de la angiotensina II [11-12]. La reduccin final del tono vascular es el resultado combinado de relajacin del msculo liso vascular, y neoformacin vascular por factores angiognicos solubles como el VEGF y el PlGF. Algunas molculas que juegan un papel fundamental en este proceso de reduccin del tono vascular son el xido ntrico [13], las prostaglandinas, la progesterona, el calcio y los neuro-transmisores, como las catecolaminas [14].

En este sentido, todos estos cambios en la fisiologa mater-na finalmente conducen a una reduccin en la presin arterial durante la gestacin. La presin arterial disminuye a partir de la sptima semana despus de la ltima menstruacin y alcanza su punto ms bajo entre las 16 a 20 semanas, para luego iniciar des-de la semana 28 la recuperacin a los valores pregestacionales al-canzados en el tercer trimestre, como se observa en la figura 2. En promedio durante el primer trimestre, la presin arterial sist-lica en reposo es de 10310 mm de Hg y la diastlica de 5610

Figura 1. Cambios del volumen sanguneo durante el progreso de la gestacin, en semanas; el incremento en la volemia es principalmente debido al aumento en el volumen plasmtico que se da, y es ms notable desde la semana 20 de gestacin [3].

100Volumen sanguneoVolumen plasmticoHematocrito

Parto

Semanas de gestacin

90

Incr

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to p

orce

ntua

l dur

ante

la g

esta

cin

80

70

6050403020

10

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42

Figura 2. Representacin de los cambios en la presin sangunea confor-me avanza la gestacin (lectura del ruido Korotkoff V), la reduccin de la presin diastlica y sistlica es progresiva y coordinada desde la primera semana hasta ms o menos la semana 28 de gestacin, donde comienza a aumentar a los niveles observados en el estado no gestante [16].

140

120

100

80

60

40

20

0

1 6 11 16 21Semanas de gestacin

Pres

in

(mm

Hg)

26 31 36

Presin sistlica Presin diastlica























































mm de Hg. En el tercer trimestre la presin arterial sistlica es de 10912 mm de Hg y la diastli-ca de 699 mm de Hg [15-16]. Por esta razn, se considera que una presin arterial en cualquier momento de la gestacin, que sea igual o superior a 130/80 mm de Hg debe considerarse como anormal.

A nivel de la interfase deci-duo-placentaria se dan cambios del lecho vascular que se conside-ran crticos para el desarrollo nor-mal de la gestacin. La transfor-macin arterial se caracteriza por degradacin de las fibras elsticas y reticulares, desorganizacin del msculo liso en la capa media, degradacin de la membrana ba-sal endotelial y reemplazo de las clulas endoteliales por parte de las clulas trofoblsticas, como se representa en la figura 3 [17-19]. Como consecuencia, los vasos aumentan el dimetro, su refrac-tariedad a las seales vasocons-trictoras, y finalmente, aumentan su capacitancia. La deficiencia de estos cambios, descritos en la preeclampsia y en los trastornos del crecimiento fetal, se compor-tan como un cuello de botella para la adecuada nutricin de la placenta y del feto.

Cambios de la fisiologa renal durante la gestacin

La tasa de filtracin glomeru-lar es la medida por excelencia de la funcin renal, y sta es evaluada por la depuracin de creatinina. La tasa de filtracin glomerular se incrementa en la gestacin aproximadamente hasta un 50% y para el final del primer trimestre puede alcanzar un mximo de 180 mL/min, como se puede observar en la figura 4 [20]. El flujo plasmtico renal efectivo se incrementa alrededor de un 50% y perma-nece en este nivel hasta las semanas finales de la gestacin, en las que declina a niveles del 15% a 25% [21]. Estos cambios se reflejan en la excrecin del nitrgeno ureico sanguneo (co-

Figura 3. Transformacin arterial en la interfase materno-fetal. Proceso de adhesin placentaria al endometrio y de invasin por las clulas cito-trofoblsticas a las arterias espirales uterinas. (A) Antes de las primeras 6 semanas de gestacin, las vellosidades de anclaje embebidas en la laguna de sangre materna inician el contacto con el endometrio y el cito-trofoblasto extravelloso tambin inicia a invadir el espacio intersticial (de-cidua materna); durante estas semanas no hay transformacin arterial. (B) Ya para la semana 20 de gestacin y en adelante, el citotrofoblasto ha invadido y transformado las arterias espirales uterinas; las clulas tro-foblsticas degradan las fibras elsticas y reticulares de la capa media, desorganizan el msculo liso y reemplazan las clulas endoteliales, pro-moviendo el aumento del dimetro de estas arterias y la reduccin de la resistencia al flujo sanguneo [31].

A

B

Vellosidadde anclaje

Clulas columnares

Citotrofoblastointersticial

Arteria espiral uterina

Decidua

Espacio intervelloso

Miometrio

Menos de 6 semanasde gestacin

Ms de 20 semanasde gestacin

Citotrofoblastoendovascular











































nocido como BUN) y de la creati-nina, por lo cual se considera que la creatinina srica superior a 0,8 mg/dL puede indicar alteracin de la funcin renal. De hecho, el aumento de la tasa de filtracin glomerular tambin puede origi-nar un aumento de protenas en orina, que en condiciones nor-males puede alcanzar hasta los 260 mg/da [22]. Sin embargo, una microalbuminuria mayor de 150 mg/da en una gestante, se ha asociado con enfermedad re-nal temprana, y el carcter evo-lutivo de la preeclampsia sugie-re una evaluacin estricta de la proteinuria que sea superior a los 150 mg/da (una cruz en la cintilla de diagnstico urinario).

A nivel de los tbulos renales tambin ocurren cambios importantes que tienen que ver con el aumento en la carga de sodio filtrado en respuesta al aumento de la tasa de filtracin glomerular y a la progesterona, que a este nivel acta como inhibidor competitivo de la al-dosterona. De otra parte, tambin se da un incremento de reabsorcin tubular de sodio y en consecuencia puede resultar una retencin de sodio neta de 1 g por da [23]. Este incremento de la reabsorcin de sodio posiblemente es consecuencia del aumento de las concentracio-nes circulantes de aldosterona y de deoxicorticosterona. El mecanismo regulatorio propuesto para el incremento de la aldosterona involucra al sistema renina-angiotensina-aldosterona, puesto que el aumento permanente de estrgenos eleva la sntesis de los precursores del sis-tema, como el reningeno y el angiotensingeno, y en consecuencia se aumenta la liberacin de renina, la conversin del angiotensingeno en angiotensina I y angiotensina II, y culmina con el estmulo de secrecin de aldosterona por la suprarrenal.

Los cambios de filtracin glomerular se acompaan tambin del aumento de excrecin de sustancias como la glucosa, cido rico, ciertos aminocidos y otros metablitos, as como de medicamentos [24]. Estas observaciones hacen del uroanlisis una herramienta clnica indispensable en situaciones como los trastornos hipertensivos y en otras condiciones clnicas que agravan su evolucin.

Epidemiologa de la preeclampsia La mortalidad materna es un indicador de la calidad en la asistencia y en el cuidado de

la salud de la gestante. Se considera muerte materna temprana todo deceso ocurrido desde el inicio de la gestacin hasta los 42 das del puerperio, causada por complicaciones propias de la gestacin como es la preeclampsia, conocida como causa directa, o por agravamiento de situaciones clnicas precedentes o agregadas, conocidas como causa indirecta [25]. Las causas directas son prevenibles en ms del 85% de los casos con la asistencia oportuna y con calidad a la gestante enferma. Toda muerte materna tiene nombre y apellidos, y es el ms fiel reflejo de la inequidad, la deficiencia del sistema de salud y la falta de visibilidad de la mujer como individuo determinante en la construccin social. Por esto, las Naciones Unidas han propuesto las Metas del Milenio para el ao 2015, entre las cuales la meta 5 se refiere a

180

160

140

120

100

80

15-18No gestante

Depuracin de inulina

Depuracin de creatinina (infusin)

Depuracin de creatinina (24 horas)

Tasa

de

filtr

aci

n gl

omer

ular

mL/

mm

Semanas de gestacin

25-28 35-38

Figura 4. Tasa media de filtracin glomerular medida por tres mtodos en diez mujeres sanas de 15 a 18, 25 a 28, y 35 a 38 semanas de embarazo, y luego de 8 a 12 semanas post-parto (no embarazadas) [20].


























alcanzar una reduccin de la mortalidad materna entre los aos 1990 a 2015 del 75% [26]. Al inicio del siglo XXI, la mortalidad materna mundial fue en promedio de 400 muertes por cien mil nacidos vivos, con diferencias tan marcadas como ser menor de 10 por cien mil nacidos vivos en los pases donde la brecha social y el reconocimiento de la mujer es ptimo, y don-de se hace hasta lo imposible por brindar buena atencin materna y perinatal, en contraste con los pases en donde no se hace nada y no se reconoce a la mujer, con una mortalidad materna que supera las 1.000 muertes por cien mil nacidos vivos. Los desrdenes hiperten-sivos del embarazo son la segunda causa de mortalidad materna en el contexto mundial, y la primera en los pases de Latinoamrica y el Caribe (27%) como se observa en la tabla 1 [27]. La preeclampsia es la forma clnica que ms muertes aporta a este indicador epidemiolgico, su incidencia mundial est entre el 6% y el 8% de todos los embarazos [28], y a esta realidad no escapa nuestro pas donde la preeclampsia tiene una incidencia an mayor, que puede al-canzar valores superiores al 10%. La mortalidad materna en Colombia en el ao 2007 alcanz cifras de 75 por 100.000 nacidos vivos, y en estas muertes la preeclampsia y la eclampsia fueron la primera causa conocida y clasificada con 15 por 100.000 nacidos vivos, de acuerdo con las estadsticas vitales del DANE. De esta manera, la preeclampsia se constituye como la principal causa de muerte materna conocida en nuestro pas. De acuerdo con datos del grupo Nacer-SSR de la Universidad de Antioquia, en el ao 2009 el departamento de Antioquia tuvo una razn de mortalidad de 47 por 100.000 nacidos vivos [29], situacin que muestra tendencia a la disminucin desde el ao 2006 por la reduccin de la mortalidad por hemo-rragia obsttrica lograda por las acciones conjuntas de asesora, acompaamiento, auditora de la calidad e implementacin de estrategias saludables como el programa Cdigo Rojo, que viene realizando el grupo Nacer, en convenio con la Secretara de Salud departamental y local. Pero la preeclampsia permanece estable en Antioquia como causa de mortalidad, con una frecuencia de 11,9% y sin cambios aparentes.

Tabla 1. Distribucin conjunta de las causas de muertes maternas [27]

Pases desarrollados

frica Asia Latinoamrica y El Caribe

Nmero de muertes maternas

2.823 4.508 16.089 11.777

Hemorragia 13,4% (4,7-34,6) 33,9% (13,3-21,9) 30,8% (5,9-48,5) 20,8% (1,1-46,9)

Desrdenes hipertensivos

16,1% (6,7-24,3) 9,1% (3,9-21,9) 9,1% (2,0-34,3) 25,7% (7,9-52,4)

Infeccin/Sepsis 2,1% (0,0-5,9) 9,7% (6,3-12,6) 11,6% (0,0-13,0) 7,7% (0,0-15,1)

Aborto 8,2% (0,0-48,6) 3,9 (0,0-23,8) 5,7% (0,0-13,0) 12,0% (0,0-32,9)

Obstruccin de canal de parto

0,0%* (0,0-0,0) 4,1% (0,0-10,3) 9,4% (0,0-12,0) 13,4% (0,0-38,9)

Anemia 0,0%* (0,0-0,0) 3,7% (0,0-13,2) 12,8% (0,0-17,3) 0,1% (0,0-3,9)

VIH/SIDA 0,0%* (0,0-0,0) 6,2% (0,0-13,3) 0,0%* (0,0-0,0) 0,0%* (0,0-0,0)

Embarazo ectpico 4,9% (0,4-7,4) 0,5% (0,0-3,3) 0,1% (0,0-3,9) 0,5% (0,0-4,5)

Embolismo 14,9% (0,0-21,2) 2,0% (0,0-5,6) 0,4% (0,0-51,0) 0,6% (0,0-8,4)

Otras causas directas 21,3% (0,0-33,9) 4,9% (0,0-10,3) 1,6% (0,0-25,9) 3,8% (0,0-27,9)

Otras causas indirectas 14,4% (0,0-51,2) 16,7% (9,1-29,3) 12,5% (0,0-29,2) 3,9% (0,0-25,3)

Muertes no clasificadas 4,8% (0,0-22,9) 5,4% (0,0-21,8) 6,1% (0,0-16,2) 11,7% (0,0-20,4)

Los datos se agrupan en porcentajes (rango), a menos que se indique lo contrario.* Cero indica que la condicin no se reporta como una causa de muerte. Las muertes por esa causa podran haber ocurrido, pero estn enumeradas bajo otras clasificaciones o como muertes no clasificadas.









Clasificacin de los desrdenes hipertensivos en el embarazo

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y las organizaciones cientficas que velan por la salud de la mujer, asumen los desrdenes hipertensivos en el embarazo, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades. La clasificacin clnica vigente de los trastornos hipertensivos rige por el consenso del 2000 [1] de la siguiente manera:

Hipertensin crnica. Se define como el aumento de la presin arterial presente y ob-servable antes del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin se define como una presin arterial sistlica 140 mm de Hg o diastlica 90 mm de Hg. Dentro de esta clasificacin, la hipertensin que se diagnostique por primera vez durante la gestacin y que no se resuelva despus del parto tambin se clasi-ficar como hipertensin crnica.

Preeclampsia-eclampsia . La preeclampsia est determinada por el aumento en la pre-sin sangunea durante el embarazo (elevacin de la presin arterial gestacional) acom-paada por proteinuria. El aumento de la presin arterial gestacional es definida como una presin arterial superior a 140 mm de Hg sistlica o a 90 mm de Hg diastlica, en una mujer que antes de la vigsima semana de gestacin era normotensa. La ausencia de proteinuria en la enfermedad es altamente sospechosa al momento del aumento de la presin sangunea, lo que hace de vital importancia indagar por la aparicin de sntomas acompaantes como dolor de cabeza, visin borrosa y dolor abdominal, entre otros, o por resultados anormales de las pruebas de laboratorio, especficamente reduccin del recuento plaquetario y aparicin de valores anormales de enzimas hepticas.

La eclampsia por su parte, se define como la ocurrencia de convulsiones en una mujer con preeclampsia, que no se puede atribuir a otra causa.

La preeclampsia severa consiste de una presin sangunea sistlica de ms de 160 mm de Hg o diastlica de ms de 110 mm de Hg, complicada con proteinuria superior a 5 g/da y evidencia de dao renal. Los signos y sntomas que de manera variable tambin se presentan con la preeclampsia severa son la jaqueca, alteraciones visuales, alteraciones motoras o sensoriales, confusin, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho, alteraciones de la funcin heptica, oliguria, edema pulmonar, anemia hemoltica mi-croangioptica, trombocitopenia, oligohidramnios (poco lquido amnitico) y restriccin del crecimiento fetal intrauterino.

Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica. La preeclampsia puede ocurrir en mujeres hipertensas y en estos casos el pronstico tanto para la madre como para el feto es peor que en la forma aislada. La sospecha de preeclampsia superpuesta exige del clni-co la observacin de cerca del desarrollo de la gestacin. Se debe hacer el diagnstico de preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica de acuerdo con los hallazgos descritos en la tabla 2.

Hipertensin gestacional. La hipertensin gestacional es la que se presenta en gestantes con aumento de la presin sangunea detectada por primera vez despus de la mitad del embarazo, sin proteinuria. Este diagnstico cubre posiblemente fases tempranas de la preeclampsia en las cuales slo aparece hipertensin sin proteinuria, as como aquellas mujeres que no tienen el sndrome de preeclampsia pero s hipertensin. Si la proteinuria no se desarrolla y la presin arterial regresa a los niveles normales antes de las 12 semanas postparto, el diagnstico de hipertensin transitoria del embarazo puede ser asignado, en tanto que si la hipertensin persiste, la clasificacin ser entonces hipertensin crnica.























Etiologa y fisiopatogenia de la preeclampsiaLos principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia se describen en la tabla 3.

Muchos de estos factores pueden confluir durante el embarazo y hacen que su indagacin sea un requisito importante en la vigilancia y el control de la gestante, para garantizar el pro-greso de una gestacin saludable y reducir al mximo los riesgos de la enfermedad.

Tabla 2. Caractersticas de la preeclampsia superpuesta a la hipertensin crnica

Formas de preeclampsia Signos clnicos

Mujeres con hipertensin y proteinuria, antes de la vigsima semana de gestacin, con cualquiera de los siguientes sntomas:

Aumento sbito de la proteinuria

Aumento repentino de la presin arterial en una mujer cuya hipertensin ha sido controlada

Trombocitopenia (recuento plaquetario



demuestran que el alo-recono-cimiento por parte del sistema inmune materno, fundamental-mente por las clulas NK (Natu-ral Killers), juega un papel muy importante en la constitucin de un ambiente de citoquinas localizado en la interfase mater-no-fetal propicio para la prolife-racin, la diferenciacin trofo-blstica, la constitucin de rbol vascular fetal de la placenta y la inmuno-tolerancia de los antge-nos fetales. En este sentido, algu-nos autores sostienen que la pre-eclampsia es posiblemente una condicin que emerge como consecuencia de las alteraciones en la interaccin entre el sistema NK/citotrofoblasto en el lecho decidual, y la produccin de ci-toquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-).

A nivel sistmico, en las mu-jeres con preeclampsia hay au-mento de factores solubles, cuya principal fuente se considera sea la placenta [35-37]. Entre estos factores se describen citoquinas proinflamatorias como la inter-leuquina 6 (IL-6) [36, 38], la IL-8 [36] y el TNF- [38], as como tambin factores anti-angiogni-cos como el receptor soluble del VEGF (sFlt-1 o sVEGFR1) [39-40] y la endoglina soluble [41-42]. Los efectos vasculares de estos factores pueden desencadenar disfuncin endotelial sistmica con reactividad vascular, evi-denciada en el desequilibrio de mecanismos protrombticos/antitrombticos, oxidativos/an-tioxidativos, inflamatorios/antiinflamatorios, y la alteracin de la regulacin en la permeabili-dad vascular. En consecuencia se favorece el escape de protenas y la reduccin de la presin onctica, que propicia el aumento de lquido intersticial y la aparicin del edema, prdida de la barrera de filtracin glomerular seguida de proteinuria, y prdida de lquido intravascular con hipoperfusin en la unidad tero-placentaria, y estados de susceptibilidad a la isquemia/hipoxia como en el sistema nervioso central y en el rin [43-44].

La base molecular del desequilibrio placentario apenas empieza a vislumbrarse, pero per-sisten muchos componentes fisiopatognicos desconocidos. Se ha postulado que la hipoxia es probablemente una condicin importante en la disregulacin de la produccin y liberacin de estos factores solubles [33, 40]. Adems, la perturbacin del eje renina-angiotensina-aldos-

Figura 5. Transformacin arterial deficiente en el endometrio, hallazgos en la preeclampsia. Las clulas trofoblsticas no transforman de manera adecuada las arterias espirales uterinas, conduciendo a la inadecuada perfusin sangunea y a un estado isqumico de la placenta, la diferen-ciacin trofoblstica a clulas invasivas es regulada por el ambiente de citoquinas y la respuesta inflamatoria en el endometrio. La placenta es fuente de mediadores proinflamatorios y del sFlt-1 que compite con el receptor del VEGF expresado en el endotelio y que induce disfuncin endotelial [57]. Convenciones: VEGF: factor de crecimiento endotelial vas-cular; sFlt-1: receptor soluble del VEGF; VEGFR: receptor del VEGF.

Arteriaespiraluterina

Clula NKClulaNK

ClulaNK

Citotrofo-blastointersticial

Citotrofo-blastoendovascular

Lagunasangunea

No gestacin PreeclampsiaGestacin normal

Vellosidadanclaje

Vellosidadflotante

VEGF

Placenta

VEGFRDe

cidu

a

Deci

dua

Endo

met

rio

sFlt-1






























terona [45], el exceso de estrs oxidativo y liberacin de radicales libres del oxgeno [46], la mala adaptacin inmunolgica [47] y la susceptibilidad gentica [48], pueden contribuir con la patognesis de la preeclampsia, como se describe en la figura 6 [33].

Figura 6. Mecanismos moleculares asociados a la patofisiologa de la preeclampsia [33]. Convenciones: VEGF: factor de crecimiento del entotelio vascular; sFlt-1: receptor soluble del VEGF; ROS: especies reactivas del oxgeno; TNF-: factor de necrosis tumoral; IL-8: interleuquina 8; PIGF: factor de crecimiento placentario.

Factores genticos

Placentacin anormal

Hipoperfusin placentaria (hipoxia)

Disfuncin vascular sistmica, vasoespasmos, prdida de barrera de filtracin glomerular,

prdida de plasma a nivel capilar

Disfuncin del sistema de la coagulacin,edema cerebral (eclampsia)

Proteinuria, glomeruloendoteliosis Hipertensin

Restriccin del crecimiento fetal

Interaccin clula NK/trofoblasto,respuesta inmune materna

inadecuada

Estrs oxidativo

Transformacin de arterias espirales uterinas

sFIt-1, Endoglina soluble,

ROS, TNF-, IL-8,

VEGF, PIGF

Evaluacin por el laboratorioMuchas de las alteraciones de la funcin orgnica, fundamentalmente las que com-

prometen la funcin renal, heptica, y de la coagulacin, deben ser exploradas de mane-ra rutinaria en las pacientes con preeclampsia, ya que stas reflejan la situacin sistmica de la enfermedad y su progreso. Sin embargo, en la actualidad no hay disponible prueba alguna de laboratorio que pueda servir como marcador pronstico de la preeclampsia. En la tabla 4 se describen los hallazgos de laboratorio que sirven de apoyo al clnico cuando se enfrenta a la paciente con sospecha de preeclampsia.

ConclusionesQuizs la estrategia ms importante para anticiparse a los eventos catastrficos aso-

ciados con los trastornos hipertensivos, principalmente con la preeclampsia, sea la ob-servacin temprana, estricta, consciente y crtica del equipo de proveedores de salud materna, soportada en el anlisis conjunto del laboratorio y la clnica. En este momento







crtico juegan un papel fundamental los profesionales del laboratorio cuando tienen la oportunidad de percibir en primera instancia las alteraciones sutiles de los exmenes pa-ramdicos. Una voz de alerta temprana y oportuna, del tipo propuesto por la estrategia Rapid Response Team (RRT, equipo de respuesta rpida), puede impactar benficamente en la evolucin del proceso continuo e irreversible que caracteriza a esta enfermedad. A su vez es fiel reflejo del sistema de calidad que se disponga todo sistema de atencin en salud. De esta forma se podran identificar sutiles alteraciones que dan cuenta de la evo-lucin inicial del proceso hacia la complicacin. El seguimiento basado estrictamente en las manifestaciones clnicas y semiolgicas podra ser tarda, y en ocasiones insuficiente, debido a las mltiples manifestaciones funcionales de la gestacin normal.

Tabla 4. Hallazgos por el laboratorio de importancia para el control, seguimiento y clasificacin de la preeclampsia

Hallazgo Preeclampsia moderada Preeclampsia severa

Proteinuria >300 mg/da >5.000 mg/da

*Oliguria Ausente Presente



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Templo del Buda DoradoBangkok, TailandiaCarlos Lozano M.

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