preeclampsia, eclampsia

UMF NO. 28 “GABRIEL MANCERA”

EMBARAZO DE ALTO RIESGO; PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA

R3 LOPEZ HERRERA MONSERRATR2 FLORES GONZALEZ ARIADNA

R1 HERNANDEZ MARTINEZ MARIANAR1 HERNANDEZ LIRA IDALIA

MPSS JIMENEZ MARTINEZ ISABEL

INTRODUCCION

Las principales causas directas de defunciones maternas son las hemorragias, las infecciones y los trastornos hipertensivos, estos últimos se consideran a nivel mundial como causas del 12% al 25% del total de defunciones.

Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en especial la preeclampsia son las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.

GUIA DE PRACTICA CLINICA: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD 2010.

FACTORES DE RIESGO

James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013; 122(5):1122-1131.

Primigesta

Preeclapmsia en gestación previa (7

VECES EL RIESGO)

HAS, ERC o ambas Trombofilia

Embarazo múltiple o

Fertilización in vitro

Historia familiar de

preeclampsia (2 A 4 VECES EL RIESGO)

DM2, Obesidad Lupus

Edad materna > 40

años

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOSHIPERTENSION GESTACIONAL Presencia de hipertensión arterial mayor o

igual de 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación en ausencia de proteinuria. Desaparece en menos de 12 semanas posparto.

PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Se presenta después de la semana 20 de la gestación durante el parto o en las primeras 6 semanas después de éste. El cuadro clínico se caracteriza por hipertensión arterial ≥140/90 mm Hg acompañada o no de proteinuria, es frecuente que además se presente cefalea, acúfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio

PREECLAMPSIA AGREGADA A HIPERTENSION CRONICA

Ocurre cuando en pacientes con hipertensión conocida antes de la gestación, se agregan datos del síndrome de preeclampsia después de la semana 20 del embarazo

HIPERTENSION CRONICA Presencia de hipertensión arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestación o la que persiste después de doce semanas posteriores al nacimiento.

LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (3): 213-224

PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ACUERDO A LA ACOG

Hipertension sistolica igual o mayor a 160 y diastolica Igual o mayor a 110 mmhg en dos ocasiones por lo menos con 4 horas de diferencia mientras que el paciente esta en cama o en reposo

Trombocitopenia menor a 100 000

Función hepática dañada (elevación de transaminasas al doble), persistencia del dolor en CSD o epigastrio sin respuesta al tratamiento

Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,

Insuficiencia Renal Progresiva, elevacion de

creatinina serica mayor a 1.1 mg/dl o elevacion al doble de creatinina en

ausencia de otra enfermedad renal.

Edema pulmonar

Nueva aparicion de desordenes visuales

Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,

ETIOLOGIA

Su frecuencia oscila entre 1-5% de embarazos Etiología desconocida, 2 grupos: Factores placentarios: Defecto en la placentación y un fallo en la reorganización de las

arterias espirales. Origen inmunológico/tamaño excesivo de la placenta Factores maternos: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares, preeclampsia en

gestación previa, la hipertensión crónica, ERC, DM, gestación multiple y presencia de trombofilias


Preeclampsia

HTA Lesión glomerular proteinuria

Trombocitopeniahemolisis Isquemia hepática Isquemia

SNC/Eclampsia

Patología palcentaria. Liberación de

factores tóxicos circulantes

Disfunción endotelial

Vasoconstricción e hipercoagulabilida

d

FISIOPATOLOGIA


CONSULTA PRENATAL

Calcular la edad gestacional

Investigar presencia de cefalea, acúfenos y fosfenos

Peso de la paciente y Medición de la presión arterial

Medición de la altura del fondo uterino

Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal

Valorar reflejos osteotendinosos e Investigar presencia de edema

Analizar estudios básicos de laboratorio (BH, glicemia, EGO)

GUIA DE PRACTICA CLINICA: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD 2010

En las consultas se debe:

CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LA DETERMINACION DE LA PROTEINURIA POR TIRA REACTIVA DURANTE LA ATENCION PRENATAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIONCaracterísticas de las

pacientesTira reactiva Conducta a seguir

Bajo riesgo para desarrollar preeclampsia, sin signos o síntomas

Negativa

Trazas o positiva +

Positiva ++

Positiva +++

Continuar atención prenatal

Repetir tira reactiva en 24 hrs

Determinación de proteína en orina de 24 hrs o envío a segundo nivel si no se cuenta con el recurso

Envío a segundo nivelRiego moderado para desarrollar preeclampsia

Negativa

Trazas o positiva +

Positiva ++ o más

No descarta el diagnóstico de preeclampsia, continuar con vigilancia estrecha

Determinación de proteína en orina de 24 hrs

Envío a ginecoobstetriciaDiagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 2013; 30(3): s1-s48.

DIAGNOSTICO:PREECLAMPSIA

DESPUES DE LA SEMANA 20 DE LA GESTACION O PRIMERAS SEIS SEMANAS POSTPARTO

PRESION ARTERIAL > 140/90 MMHG

PROTEINURIA > O IGUAL A 300MG/DL EN UNA COLECCIÓN DE ORINA DE 24 HRS O 30 MG/DL EN TIRAS REACTIVAS, PROPORCION PROTEINA/CREATININA > O = A 0.3

Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum. 2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

EN AUSENCIA DE PROTEINURIA UNO DE LOS SIGUIENTES

TROMBOCITOPENIAPlaquetas < 100

000

INSUFICIENCIA RENAL

Concentraciones de Creatinina Serica >

1.1mg/dl

DAÑO A LA FUNCION DEL

HIGADOConcentraciones de

transaminasas hepaticas al doble

de lo normal

EDEMA PULMONARSINTOMAS

CEREBRALES O VISUALES


ECLAMPSIAPRESION

ARTERIAL > 185/115 MMHG

PROTEINURIA MAYOR O IGUAL A 5 GRAMOS

HIPERREFLEXIA

GENERALIZADA

ESTUPOR


PREECLAMPSIA AGREGADA A HASPresencia de

proteinuria en pacientes

previamente hipertensas y sin proteinuria (<20

semanas de gestación)

Aumento súbito de proteinuria en

pacientes previamente con

hipertensión arterial y con proteinuria.

Incremento súbito de la TA cuando

estaban previamente controladas.

Trombocitopenia < 150000 mm3

Incremento de los valores de TGO/AST

o TGP/ALT.

Elevación de niveles de ácido úrico ≥6

mg/dl


DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

HIGADO GRASO DEL EMBARAZO APENDICITIS TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA ULCERA PEPTICA PIELONEFRITIS LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO


USO DE VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA

Se aprecia como: aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad

O por la persistencia de un Notch diastólico unilateral o bilateral

Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia

Tamizaje y prevención de preeclampsia guiado por Doppler de arterias uterinas: revisión sistemática de la literatura. Nicolás Sáez O., Jorge Carvajal C.., PhD. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242

Tamizaje 1 etapa:18 y 23 SDG

Tamizaje 2 etapas:20 y 24 SDG

PREDICTORES DE PREECLAMPSIA

MARCADORES BIOQUIMICOS

Tirosin cinasa 1 ( sflt-1) es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas

(Factor de crecimiento placentario ) PIGF Factor de crecimiento placentario , antes de 9 – 11 sem

Proteína de la placenta 13 sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia

Ácido úrico >5.2 mg/dl


TRATAMIENTO PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Preeclampsia sin datos de severidad

seguridad de la madre y el feto,

determinar maduración del

producto

valorar uso de medicamentos

antihipertensivos

prevenir complicaciones ICC,

IRA, ISQUEMIA O HEMORRAGIA

CEREBRAL

signos y síntomas de vasoespasmo persistentes

referencia de la paciente a 2o nivel

de atención

px c/antecedente de eclampsia,

preeclampsia con datos de severidad y otras complicaciones seguimiento en 2o

nivel Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica; American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

TRATAMIENTO EN 2º NIVEL DE ATENCIÓN

Dieta normo sódicaTA c/4 horas, Peso diarioVigilancia de Sx vasculo espasmódicoEdema , ROT´SBH, QS, EGOTP y TPTPrueba de función renal Gpo sanguíneo y RhAplicar esquema de madurez pulmonar entre las 24-34sdg

Movilidad fetalValorar crecimiento uterinoAuscultación FCFRegistro cardiotocográfico en embarazos ≥ 32 semanasUSGPerfil biofísicoValorar interrupción del embarazo de acuerdo a condiciones obstétricas

Aten

ción

Mat

erna

Atención Fetal

Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico, actualizacón 2012 ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica .

HOSPITALIZACION:>37 SDG Sospecha de DPPNI, > 34 +: TDP o RPM o Peso fetal estimado por USG < percentil 5 u Oligohidramnios (ILA <5cc)o PBF 6/10 o menos

SE SUGUIERE• Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas• Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 horas. • Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica, American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

Tratamiento 2do Nivel Preeclampsia con datos de severidad

referencia y traslado urgente. El embarazo se deberá interrumpir

en 2o nivel de atención en un plazo no mayor a 6 horas

AHNOReposo decúbito lateral

izquierdoCanalizar vena :

carga rápida 250 cc de solución mixta, fisiológica o

Hartmann en 10 a 15 minutos.

Continuar solución 1000 cc para pasar en 8 horas.

sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y

proteinuria tira reactiva. Medición de la PA c/10 min

y FCF

Hidralazina. bolo inicial 5 mg IV, continuar bolos de 5

a 10 mg c/20 min. Dosis máxima: 30 mg.

Labetalol: 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg.

C/10 min. Hasta una dosis acumulada máxima de 220

mg. Nifedipina: 10 mg. VO

simultáneamente carga de sol cristaloide ( continuar PAD mayor o igual de 110

mm Hg) repetir dosis cada/30 min Dosis máxima:

50 mg. Estabilizada Px (cifra diastólica ≤ 100 mm Hg) continuar tx mantenimientoAlfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas max 2grsHidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Max 200mgNifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr. Max 1200mg

Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Técnico, actualización 2012 ; Hernández Pacheco- José A et al: Instrumentos de la Guía de practica clínica

PROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO

Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia

Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post partoMujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg


ABCD Mismas medidas de 1er

nivel .

Control de crisis convulsivas Sulfato de Magnesio 1ª Opción

Impregnación :4 gr IV diluidos en 250 ml de

solución glucosa, pasar en 20 minutos.

El gluconato de calcio 1 gr. IV si existen datos

de toxicidad por sulfato de magnesio

1 gr/ hora, continuar si reflejo patelar esta

presente, FR> 12 por minuto y uresis >100

ml en 4 horas.

Tratamiento en Eclampsia

Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico, actualización 2012; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica

ESQUEMAS DE SULFATO DE MG1. SULFATO DE MAGNESIO

ESQUEMA IM PRITCHARDI: 4g IV en 5mins + 10g IM.M: 5g IM c/4hr (en concentración al 50%)

ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPANI: 4g IV 5mins + 10g IM.M: 1-2g IV por hora

ESQUEMA INTRAVENOSO SIBAII: 6g IV en 10 mins.M: 2-3g IV por hora.

ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPAN MODIFICADOI: 4g IV en 250ml Sol Glu 5% para pasar en 20minsM: 1-2g IV por hora en infusión IV continua.

Instrumentos de la guia de practica clinica. Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. José A Hernández-Pacheco, Salvador Espino-y Sosa, Ariel Estrada-Altamirano, Miguel A Nares-Torices,, Verónica M de J Ortega Casitillo, Sergio A Mendoza-Calderón, Carolina D Ramírez Sánchez. Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (4): 262-280.

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

INDICACIONES MATERNAS• Hipertensión severa persistente• Síntomas persistentes de

preeclampsia • Falla renal progresiva• Persistencia de trombocitopenia

o Sx HELLP• Edema pulmonar • Eclampsia• Sospecha de DPPNI

INDICACIONES FETALES• RCIU severo• Oligohidramnios (20cc)• PBF 4/10 en 2 ocasiones en 6

hrs• Flujo diastólico reverso en art.

Umbilical• Desaceleraciones variables o

tardías en el RCTG• Muerte fetal

American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

EVOLUCION

Al 6to día de internación y debido a que la paciente se

encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la gestación por vía abdominal obteniéndose un R.N. vivo de sexo masculino de 2.250gr. de

36 semanas por capurro.

En el alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de

la totalidad placentaria. La paciente pasa a sala con 140/80

mmHg. de TA.

Al 5to día de postoperatorio la paciente es dada de alta ya que evolucionó favorablemente y se

encuentra sin medicación antihipertensiva manejando cifras tensionales de 120/90

mmHg.

preeclampsia, eclampsia

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