pre y posoperatorio 2° parte

7/26/2019 pre y posoperatorio 2 parte

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Preoperatorio y

posoperatorio normalSegunda parte: Posoperatorio normal

Dr. Jos Mara AlmanzaMiem bro Asociado Titu lar Academ ia Argen tina de Ciru ga (M.A.A.C.) .Docen te Au torizado en Ciru ga UBA.

Dr. Csar Andrs GnocchiMdico cln ico.5ta. Ctedra de Medicina Interna Hospital de Clnicas Jos de San Martn.

Lic. Claudia LzaroDisead ora pedaggica

Introduccin

La temtica del posoperatorio es de tanta importancia como la abor-dada en la Unidad dictica 1. El eje central del tema que nos ocupaaqu es la profundizacin del tipo de controles que deben efectuarse.

Esta etapa define en gran parte el xito de la intervencin realizaday la recuperacin del paciente, para lo cual es imprescindible la pre-vencin de las complicaciones.

Objetivos

Esperamos que al finalizar su estudio se encuentre en condiciones de:

Definir y caracterizar el perodo posoperatorio normal, in-

cluida su fisiopatologa.

Efectuar los controles necesarios al paciente intervenido.

Concientizar a todo el equipo de salud de la necesidad deevitar las complicaciones con especial alerta a los signos ysntomas que presenta el paciente sometido a ciruga.

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Red conceptual

Dada la cantidad de variables que intervienen en este proceso, enel siguiente esquema podr observar qu puntos desarrollaremos con

respecto al tema:

Poso perato r io normal

Co nt ro les Fisio p ato lo g a

Cardiovasculares

Respiratorios

De la diure sis

Del senso rio

Registro trmico

Po sic in y dec b i to

Del do lor

Del leo

Cuidad o d e las herid as

los drenajes

las ostomas

Rep o sic in d e l q u ido s y e lectr l ito s

Tratamiento antibi t ico

Movilizaci n y d eambu lacin Prevencin de la TEP

Comenzamos el desarrollo del tema quenos convoca

Queremos partir de sus propios conocimientos y para ello le pedi-

mos que reflexione sobre:

Qu significa para us ted posoperatorio norm al?

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PROACI / Bases fisiopatolgicas46


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En esta Unidad didctica tomaremos como definicin la siguiente:

Es el perodo comprendido entre el fin del acto quirrgico y la recu-

peracin total de la salud.

La duracin de este perodo es variable y es considerada de dife-rente manera por diversos autores.

Algunos lo llevan hasta que el paciente es dado de alta del centroasistencial, otros hasta los 30 das de no mediar complicaciones.

En este perodo, se desarrollan una serie de acciones tendientes acontrolar y tratar de evitar las complicaciones que puedan alterar elnormal desarrollo de la evolucin posquirrgica.

Como es de su conocimiento y ha podido cotejar en el esquema, lacomplejidad del proceso es grande y para facilitar su comprensincaracterizaremos los puntos centrales de cada una de las variables.

Fisiopatologa

En un posoperatorio normal existen una serie de mecanismos neu-

rohormonales normales de adaptacin a la agresin quirrgica.Estos mecanismos han sido agrupados en cuatro fases o etapasbien descritas por F. D. More.

Primera fase o etapa adrenrgico-corticoidea: va del pri-mero al tercer da del posoperatorio.Durante esta etapa existe liberacin de catecolaminas porlas glndulas suprarrenales, las que actan sobre la hipfi-sis liberando ACTH y ADH.

Se ponen de manifiesto por: taquicardia, ligera hipertensin sistlica, oliguria e hipertermia leve, balance negativo del nitrgeno y potasio, con retencin de

sodio.

Segunda fase o del retiro corticoideo, de estabilizacin,llamada tambin el punto crtico: es el perodo en el que el

enfermo se normaliza, ocurre entre el tercero y el sptimoda y suele durar uno o dos das.

El enfermo se siente mejor:

se regularizan el pulso y la temperatura, desaparecen los efectos adrenomedulares como:

47Preoperatorio y posoperatorio. Segunda parte: Posoperatorio normal


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la palidez, la sudoracin.

aumentan la diuresis y la eliminacin del sodio, disminuyen:

la eliminacin urinaria del nitrgeno, los 17 hidroxicorticosteroides en la orina, aumentan los eosinfilos en el recuento celular.

Tercera fase o anablica: cuando el paciente sale del puntocrtico entra en una etapa de plena recuperacin por accinmineralocorticoidea y anablica. Es una etapa de balancepositivo del nitrgeno y se acompaa de recuperacin deltono y de la fuerza muscular. Dura entre dos y tres semanas.

Cuarta fase o de recuperacin del peso: El paciente conti-na su recuperacin, aumenta su peso y recupera el perdi-do, pero debido a la acumulacin de grasa.

Esta etapa vara entre semanas o meses, que depende del tipode agresin quirrgica sufrida y de la prdida de nitrgeno y degrasa que hubo.

Estas distintas fases que se observan en un posoperatorio normalde una ciruga mayor que representa una agresin importante se pue-den ver modificadas (mejoradas o agravadas) segn el tipo de ciruga.As, en una ciruga menor o mediana sin apertura de la cavidad abdo-minal puede ser imposible determinar estas etapas del posoperatorioy en otras con una gran agresin quirrgica se profundizar la etapade alarma o adrenrgico-adrenal y se prolongar en el tiempo, pu-diendo llevar al paciente al fallo o a falta de respuesta adecuada.

Controlesposoperatorios

Cules son los controles operatorios qu e us ted ind ica o realiza?

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Finalizado el acto quirrgico, ste debe ser seguido de una vigilan-cia cuidadosa del paciente en su posoperatorio por parte del ciruja-no y del equipo interviniente, de manera tal que puedan detectarseposibles desviaciones del curso normal esperado.

Este perodo posoperatorio puede clasificarse en:

normal,

complicado.

Cun do considera usted que deben com enz ar las m edidas d e

control?

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Las medidas de control comienzan en cuanto el cirujano completel acto quirrgico y el paciente es llevado de la mesa de operacionesa su habitacin, a la sala de recuperacin o a la de cuidados especiales.

En las primeras horas del posoperatorio, las complicaciones que

pueden ocurrir son comnmente hemodinmicas y respiratorias.

Controlescardiovasculares

Se realiza el control de:

el pulso,

la tensin arterial,

la presin venosa central (si el paciente tiene colocadauna va venosa central que lo permita).

El pulso se presentar ligeramente taquicrdico en los perodosiniciales, pero si luego de su normalizacin, reaparece la taquicardia,



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nos encontramos ante una seal que indica una complicacin de ti-po hemodinmica o infecciosa.

La cada de la presin arterial denota una falla de adecuacin de

los mecanismos compensadores, ya sea por prdida excesiva o per-sistente de sangre o por falta de reposicin adecuada de lquidos.

La medicin de la presin venosa central, cuyos valores normalesse encuentran entre 8 y 12 cmH2O, nos ayuda para la reposicin delquidos, cuando es baja, o para el control del fallo de la bomba car-daca cuando se eleva.

Controlesrespiratorios

Estos controles se realizan sobre:

el ritmo respiratorio, su frecuencia y su profundidad,

la coloracin de la piel y las mucosas (para advertir lafalta de oxigenacin perifrica).

La alteracin de la ventilacin complica el curso del posoperatorio

y es provocada frecuentemente por:

secrecionesque tapan los bronquios y provocan atelectasias,

depresiones medicamentosasque hacen superficiales losmovimientos musculares de la respiracin,

aspiracinhacia la trquea del contenido gstrico regur-gitado.

Es necesario realizar la aspiracin traqueal de las secreciones y nebu-lizaciones para fluidificarlas y favorecer su expulsin.

Muchas veces es conveniente el agregado de oxgeno en las primerashoras del posoperatorio, ya sea por mscara o por bigotera, para man-tener una presin de oxgeno adecuada.

Las hipoxemias pueden provocar lesiones miocrdicas graves e inclu-so irreversibles.

Control de ladiuresisEl control de la cantidad de orina del paciente operado es impor-

tante, pues si bien existe una tendencia a la oliguria en los primerosdas, una reposicin adecuada de los lquidos permite una diuresishoraria de entre 50 y 60 cm de orina.



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En el posoperatorio de los pacientes sin sonda vesical es necesariodetectar si la falta de eliminacin de orina es causada por oligoanu-ria o por retencin con globo vesical. Esto se verifica de maneramuy sencilla colocando una sonda o un catter urinario en la vejiga.

Cuando el tipo de operacin o el acto quirrgico es prolongado, esconveniente colocar una sonda vesical con su bolsa colectora duran-te la intervencin; esto permite un control horario de la diuresis enlos primeros das del posoperatorio.

Control del sensorio

La conciencia y las funciones sensoriales retornan en forma paula-tina luego de la recuperacin anestsica.

Pueden existir estados de excitacin y confusin mental en los queel paciente puede infligirse daos corporales importantes, como porejemplo cadas de la cama, arrancarse las sondas y los drenajes, quepueden acarrear futuras complicaciones.

Por ello, el paciente deber ser vigilado y cuidado correctamentepara que no ocurran estos incidentes.

El uso de tranquilizantes y sedantes (que muchas veces tienen unefecto contrario al esperado) debe ser evitado en estos estadosde excitacin al despertar de la anestesia.

Es conveniente calmar el dolor, que es la causa frecuente de estecuadro.

Una alteracin tarda de la conciencia, algunos das despus deuna ciruga, denota la aparicin de una complicacin importante,

en general sptica o metablica que habr que detectar para tra-tarla convenientemente.

Registro trmico

Se debe llevar un registro trmico con varias tomas diariasde latemperatura y en caso de duda es preferible el registro rectal. Lapresencia de hipertermia implica, en general, un cuadro infeccioso

que habr que diagnosticar.



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Posicinydecbito

El paciente, al salir de la sala de operaciones, se encuentra

en la mayora de los casos en decbito dorsal y sin almo-hadas.

Es conveniente abrigarlo correctamente para evitar el en-friamiento hasta que recupere plenamente la conciencia yla movilidad.

Luego es preferible mantener su trax erguido para facilitarlos movimientos respiratorios y mantener una dinmicaventilatoria adecuada.

Las piernas dentro de lo posible deben mantenerse semifle-xionadas, indicndole al paciente la importancia de su mo-vilizacin.

Control del dolor

Es indispensable calmar el dolor desde el posoperatorio inmedia-to. El paciente al despertar de la anestesia, refiere dolor en la heri-da, la zona operatoria y aun en ubicaciones distantes (por reflejo)que es necesario aliviar.

El uso criterioso de analgsicos permite tranquilizar al pacientequien se muestra colaborador, acatando las indicaciones mdicas.

En nuestro medio no es comn el uso de opiceos y sus derivados

para el tratamiento del dolor posoperatorio; en el caso de que serecurra a ellos, es importante tener en cuenta que son depresores

centrales y pueden provocar depresin respiratoria.

Control del leo

Normalmente existe un enlentecimiento del trnsito digestivo,aunque no hay una verdadera parlisis intestinal. Se acepta como

normal un leo fisiolgico posoperatorio de entre 48 y 72 horas,que puede prolongarse en casos de resecciones intestinales ampliasy anastomosis digestivas.



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Existe una tendencia (en aumento) a evitar la colocacin de sonda na-

sogstrica en forma sistemtica en el posoperatorio, aun en el posope-

ratorio de resecciones intestinales y colnicas. Se colocan, en cambio,

en las resecciones gstricas y esofagogstricas.

En la mayor parte de la ciruga digestiva no se coloca sonda naso-gstrica, salvo que en el posoperatorio aparezcan:

vmitos importantes y reiterados,

distensin abdominal y persistencia del leo,

ausencia de ruidos intestinales propulsivos luego del se-gundo o tercer da.

Este proceder favorece el restablecimiento del peristaltismo nor-mal ms precozmente, que facilita la ingesta oral y por consiguien-te los beneficios que sta genera.

Cuidado de lasheridas, drenajesyostomas

El control de la herida es fundamental y debe ser realizado porel cirujano, quien est en conocimiento del estado en que qued laherida al terminar la operacin.

Cualquier cambio en la coloracin o la salida de lquidos a travs

de la herida alertar al cirujano sobre la posibilidad de una compli-

cacin, como por ejemplo una hemorragia, la infeccin de la herida

o una evisceracin.

El control de la herida no significa cambio diario de la curacinya que si no existen indicios de complicacin puede dejarse variosdas ocluida con la misma gasa.

Por otra parte, no es necesario luego de las primeras 48 horas de-jar tapada con gasa la herida. Puede dejarse al aire sin peligro decontaminacin, si las condiciones higinicas del ambiente son lasadecuadas.

La vigilancia de los drenajes colocados, con medicin del dbito y

la calidad de las secreciones recogidas, es de vital importancia en el

control posoperatorio.



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Se puede detectar as una fuga anastomtica o el dbito exagera-do de sangre por un drenaje lo cual advertira sobre la existenciade una hemorragia interna en la cavidad operada y poner en mar-cha otras medidas diagnsticas y teraputicas, incluso la reopera-

cin del enfermo si ello fuera necesario.

No hay que confiar demasiado en la utilidad del drenaje para diag-nosticar una complicacin intracavitaria; muchas veces, drenajesbien colocados no dan salida a los lquidos aun frente a una colec-cin importante en la cavidad operada, pues se obstruyen con co-gulos y fibrina ya en las primeras 24 h del posoperatorio.

Cuando un drenaje trabaja bien sirve para delatar una complicacin;

la ausencia de dbito no la descarta.

El cirujano tambin controlar las ostomas realizadas, observar elcolor y la vitalidad, as como su funcionamiento. Adoptar la mejorprtesis o bolsa colectora que se adapte a la ostoma del paciente.

Reposicindelquidosyelectrlitos

En el posoperatorio es necesario aportar la cantidad de agua y elec-

trlitos necesarios para el organismo, a fin de cubrir:

los requerimientos bsicos,

las prdidas por sondas y drenajes,

la correccin del dficit que podra traer el paciente por el

estado patolgico que motiv la intervencin.

En cuanto a las necesidades bsicas, es suficiente un aporte de en-tre 2.000 y 2.500 cm de agua por 24 horas para un paciente adultooperado.

En caso de que no pueda utilizarse la va oral luego de las seis pri-meras horas del posoperatorio, como sucede con frecuencia en lasoperaciones mayores del abdomen, es necesario aportarlos comosolucin dextrosada al 5% en la cantidad de 1.500 cm y como so-

lucin isotnica de cloruro de sodio, 500 cm.

Es fundamental el aporte de por lo menos 60 mEq de cloruro depotasio luego de las primeras 24 h, en ampollas de 15 mEq cadauna, dentro de las respectivas soluciones para evitar su deplecin.



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A estos requerimientos bsicos se debe agregar el clculo del d-bito de sondas y drenajes de las 24 h anteriores para efectuar lareposicin adecuada.

Si el paciente lleg a la operacin con un dficit de su medio inter-

no que no fue posible corregir o que se hizo en forma parcial, ya seapor la urgencia del cuadro patolgico o por la magnitud de ste, de-ber completarse en el posoperatorio, para lo cual se calcular yevaluar la forma de reposicin ms adecuada.

Tratamiento antibitico posoperatorio

La tendencia actual es no dar antibiticos en forma profilcticams all de las primeras 24 h, salvo en aquellas situaciones en las

que estn indicados como tratamiento de un proceso sptico, comopueden ser:

las peritonitis generalizadas, en especial las fecales,

las obstrucciones intestinales,

los procesos spticos o drenajes de colecciones purulentas.

En la mayora de las operaciones limpias y no contaminadas ni sucias,slo se realiza una profilaxis antibitica en la induccin de la anestesia,

que ha demostrado que se logra una concentracin til en el foco ope-

ratorio para prevenir complicaciones infecciosas por contaminacin y no

despus, donde no se ha demostrado su utilidad.

Es conveniente que en cada institucin, a travs de su Comit deInfecciones, el grupo o el equipo quirrgico elabore sus pautas de

profilaxis antibitica, de acuerdo con la prevalencia de grmenes enesa institucin. As podr ajustarse el uso de los antibiticos en for-ma racional, lo cual implica emplearlos cuando son necesarios y nose aumenten innecesariamente los gastos para la salud.

Movilizacinydeambulacin

Pasadas las primeras horas del posoperatorio y recuperada la con-ciencia, el paciente es invitado a movilizar sus miembros, especial-

mente los inferiores, mantenerse semisentado y cambiar de decbito.La flexin intermitente de las piernas sobre los muslos favorece el

retorno venoso y disminuye la posibilidad de tromboembolia.

Si el paciente no necesita hidratacin parenteral y el tipo de inter-vencin lo permite (cuando el enfermo no est fracturado), se le in-



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dica pararse al lado de la cama y comenzar a deambular antes de lasprimeras 24 h, dado que este ejercicio favorece una recuperacin yel alta hospitalario ms rpidos.

Prevencinde la tromboemboliapulmonar

A las medidas de movilizacin y deambulacin temprana, nosiempre posibles, se han agregado una serie de medidas para evitarla trombosis venosa profunda y disminuir la posibilidad de embo-lia del pulmn.

Existe una serie de operaciones traumatolgicas (p. ej., la fracturade la cadera), ginecolgicas y pelvianas en las que la posibilidad de

trombosis venosa profunda es muy alta y para la que estara indica-da en la mayora, si no en todos los casos, la profilaxis con el agrega-do de heparina subcutnea o algunos de sus derivados para evitarla,hasta que el paciente deambule (le recomendamos releer la Unidaddidctica 1).


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