Preoperatorio Ciruga Postoperatorio

Preoperatorio Ciruga Postoperatorio

CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICO

PACIENTE DE EMERGENCIARequiere una intervencin quirrgica lo mas pronto posible, sin importar su condicin fsica, porque la entidad de base est poniendo en peligro su vida

PRIORIDADES PACIENTE DE EMERGENCIAEstabilizacin (ABC del trauma).Hemoclasificacin, reserva sangunea, pruebas cruzadas.Hidratacin y correccin de desequilibrio hidroelectroltico.Antibioticoterapia profilctica o teraputica.No olvidar profilaxis ANTITETNICA en los casos de trauma. Cuidados segn la lesin o patologa.

ESTUDIO PREQUIRURGICO PACIENTE DE EMERGENCIANo es posible efectuar estudios detallados y profundos.Es importante conocer los mecanismos y circunstancias del trauma: DISMINUYE EL RIESGO DE LESIONES PASADAS POR ALTO.La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual.Efectuada la atencin bsica, y con paciente estable, se podr profundizar en su estudio.

RIESGOS Y BENEFICIOS EN PACIENTE DE EMERGENCIAEs posible que los riesgos no sean detectados, y los que se detecten, probablemente no puedan ser corregidos.

EN TRMINOS GENERALES EL PACIENTE APORTA TODA LA CARGA DE SUS RIESGOS.

INFORMACIN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADOTodo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patologa y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deber ser informado por el mdico y con base a su autonoma dar o no su consentimiento.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE DE EMERGENCIA

Paciente consciente y orientado: El informe debe ser clara y en trminos entendibles de acuerdo al nivel de educacin del paciente.Paciente inconsciente o en incapacidad de decidir: Dar el informe a sus familiares o allegados.En ausencia de estos, se debe proceder a hacer lo pertinente, aun sin autorizacin previa, siguiendo los principios bioticos:Beneficencia: hacer siempre lo mejor posible.No maleficencia: evitar o minimizar los dolos colaterales del tratamiento.Justicia: uso racional de recursos y establecimiento de las prioridades de atencin

PACIENTE ELECTIVO

PACIENTE ELECTIVO

ESTUDIO PRE OPERATORIO PACIENTE ELECTIVO

Requiere de una historia, examen fsico y estudio completo de acuerdo con su patologa, con el fin de llegar a la ciruga con la MAYOR EXACTITUD DIAGNSTICA y as PLANEAR UN ADECUADO PROCEDIMIENTO.

DEFINICIN DE RIESGO QUIRURGICOPACIENTEANESTESIAACTO QUIRURGICOAMBITO HOSPITALARIO Son elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta del organismo.

TIPOS DE RIESGO

VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICOPara valorar riesgo quirrgico: historia clnica minuciosa y adecuada. Aporte de datos para la valoracin del riesgo:Historia Clnica: 60%Examen Fsico: 20%Estudios Para clnicos: 5%Estudios especficos relacionados con cada patologa: el porcentaje restante

Edad Obesidad DesnutricinEmbarazo InmunosupresinUrgencia de la cirugaEnfermedades concomitantes (diabticos, hipertensos) Trastornos de vas respiratoriasAdicciones TemorFACTORES DE RIESGO ORIGINADOS EN EL PACIENTE

Anestsicos

Acto quirrgicoIndicacinTcnicaCirujanoTiempo quirrgico

mbito hospitalarioTiempo de hospitalizacinEnfermeraEquipo de apoyo

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMENHistoria de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los ltimos 6 meses: aplazar la ciruga Insuficiencia cardacaDao valvular cardacoHistoria de coagulopata.Historia de Hipertensin arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal Estenosis carotdea.

BUSCAR EN LA HISTORIA Y EXAMENCncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, y obesidad mrbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP).Va area difcil (tumores, obesidad, cuellos cortos, etc.)Historia de fumador.Abuso de alcohol y/o drogas.Antecedentes psiquitricos.Prdida de peso en los ltimos 6 meses, sin dieta voluntaria.

CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICOElaborada por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) Las tasas de complicaciones y de mortalidad estn directamente relacionadas con las categoras del riesgo PREOPERATORIO.

COMIT DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGASakland, Rovestine y Taylor (1941)

ASACARACTERISTICATASA DE MORTALIDADASA IPaciente normal sano0.06 - 0.08ASA IIPaciente con enfermedad sistmica leve o mediana0.19 - 0.47ASA IIIPaciente con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante1.1 - 1.8ASA IVPaciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida7.6 - 23.5ASA VPaciente moribundo que no se espera sobrevida 24 horas con o sin ciruga9.4 -50.8ASA VIPaciente con muerte cerebral declarada y cuyos rganos sern removidos con propsito de donacin. E En caso de urgencia a cada una de las categoras se le agrega la letra E

INFORMACIN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patologa y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deber ser informado por el mdico y con base en su autonoma dar o no su consentimiento.

PACIENTE CON PATOLOGAS ESPECIALESEn general, la norma es:

Llevar al paciente a la ciruga lo ms compensado posible de su enfermedadTrasladarlo a un rgimen que sea de fcil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patologa.

DIABTICO: Traslado a un rgimen de insulina cristalinaEvitar la hipoglucemia Reinicio temprano de la va oral. Profilaxis antibitica y prevencin de TEP.

ENFERMEDAD TIROIDEA: Estar atentos a la prevencin y manejo de:Tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo Coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo.

HISTORIA DE ESTEROIDES: El paciente con tratamiento de corticosteroides en el ltimo ao: administrar hidrocortisona o un equivalente en el trans y post operatorio hasta el reinicio de sus dosis habituales. Estar atento a la hipotensin refractaria postoperatorias: indicador de falla suprarrenal aguda.EL PACIENTE CORONARIO: Deber ser estudiado adecuadamente y tratar de evitar tensiones arteriales bajas en el transoperatorio. Los casos que requieran revascularizacin miocrdica: diferir la ciruga electiva hasta 6 meses despus de una crisis isqumica.

EL PACIENTE HIPERTENSO: Deber llegar a ciruga lo ms estable posible.

EL PACIENTE CON VALVULOPATA CARDACA: Profilaxis antibitica: alto riesgo de endocarditis bacteriana.

EL PACIENTE EN PROGRAMA DE ANTICOAGULACIN: Trasladar del rgimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)Si es necesario revertir la anti coagulacin: Vitamina K y/o PLASMA FRESCO.Pasado el post operatorio podr regresar a su rgimen inicial.

PACIENTE CON TRATAMIENTO CON ACIDO ACETIL SALICILICO:Suspender la droga por 5 DAS ANTES DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA.

EL PACIENTE ANCIANO Y LA CIRUGA:La edad cronolgica sola, es un factor de riesgo para la ciruga.Pero la presencia de enfermedades concomitantes y la ciruga de emergencia, son parmetros ms importantes para determinar el curso de la evolucin.La dignidad y el bienestar son ms importantes que la sobrevida sola.Posponer una ciruga electiva hasta que aparezca la emergencia, constituye una mala decisin.

EXAMENES DE LABORATORIO Biometra hemtica: Evala oxigenacin sangunea, defensa inmunolgica, plaquetas, grado de maduracin de los elementos sanguneos y su neoformacin.Grupo sanguneo Rh y hemoclasificacin: Informa el tipo sanguneo del paciente, para el caso de requerir transfusin de alguno de sus elementos.Qumica sangunea: Evala glucosa en sangre, funcionamiento renal (creatinina, BUN), electrolitos sricos, parmetros nutricionales y funcionamiento heptico, entre otros. Examen general de orina: Evala las caractersticas macroscpicas y microscpicas de la orina.

EXAMENES DE LABORATORIOTiempo de sangrado y de coagulacin (tiempo de trombina, protrombina y tromboplastina): Evala las vas intrnseca y extrnseca que conllevan a la formacin del cogulo sanguneo, as como a la funcin plaquetaria.Serologa: Precauciones para la manipulacin de sangre y secreciones, debido a la alta prevalencia del SIDA, y la hepatitis viral, por lo que se solicita la determinacin del antgeno HIV (ELISA)y del antgeno de superficie, respectivamente; tambin VDRL. ECGRx de trax

TRANSOPERATORIOPeriodo en el cual transcurre el acto quirrgico.

Mantener la mxima seguridad y eficacia al paciente

Mantener al paciente lo ms cercano a la homeostasis.

Constituye el acto quirrgico, e intervienen el equipo quirrgico (cirujano, anestesilogo, enfermera instrumentista y enfermera circulante), con un objetivo comn:proporcionar la mxima seguridad y eficacia al paciente.Inicia en la induccin de la anestesiaTermina al finalizar el acto quirrgicoTRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIOOBJETIVOS:

REVISAR LA HISTORIA CLNICA Y VERIFICAR RESULTADOS DE EXMENES DE LABORATORIO Y RADIOLGICOS.VERIFICAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.COMPROBAR EL FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS Y EL MATERIAL ADECUADOPROVEER LA COMODIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTEMONITORIZAR LA SEGURIDAD AMBIENTALMONITORIZACIN PSICOLGICA Y FISIOLGICA DEL PACIENTECOMUNICAR LA INFORMACIN INTRAOPERATORIA A OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO ASISTENCIAL, Y LOS ALLEGADOS

TRANSOPERATORIO

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS

Ingreso del paciente al quirfano:Presentacin breve del equipo quirrgico, para tranquilidad y seguridad del paciente.

Identificacin del pacienteidentificar directamente al paciente: nombre.Checar lista de verificacin pre-operatoria.Confirmar la tcnica quirrgica que se le va a realizar.TRANSOPERATORIO

SE LLEVA A CABO: - Uso de uniforme quirrgico. - Lavado Quirrgico - Colocacin bata quirrgica. - Colocacin de guantes estriles En esta etapa deben estar claros losPRINCIPIOS DE ASEPSIA:

Estril slo toca estril Bordes de recipiente estril no se consideran estriles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estril no se toca)Un campo estril que ha sido tocada debe considerarse contaminadaLas batas son estriles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puo y 5 cm. por encima del codoLos elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados Asepsia de la piel

La Regla de oro: PREGUNTAR AL PACIENTE SI ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTOTRANSOPERATORIO

TRANSOPERATORIO A ANESTESICORespiratorioPermeabilidad FrecuenciaAdmon. de O2Ventilacin asistidaOximetraCirculatorioFrecuenciaRitmo e intensidadPulsoPresin arterial Llenado capilarTemperaturaCONTROL Del Paciente

NeurolgicoEdo. de concienciaDimetro pupilarReflejo palpebral y fotomotorReflejo consensualReflejos osteotendinososLquidos y electroltosCuantificacin de ingresos y egresosTRANSOPERATORIO

Limitar diseccin de tejido

Prevenir infecciones

Sutura adecuada de la herida

Apsitos adecuadosNo cambiar en las primeras 24 a 48 hrs.TRANSOPERATORIO

CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO: SUGERENCIAS DE RDENES MDICAS:Posicin del paciente: Fowler, Trendelemburg, decbito supino, prono.Va oral (dieta).Lquidos Intravenosos: goteo, soluciones, cantidad.Medicamentos especiales (antibiticos, hormonas)Manejo del dolor.Cuidados de tubos, sondas y drenajes.Control de lquidos.Diuresis (primera causa de anuria post operatoria: globo vesical) reflejo vasovagal?Respiracin, saturacin de Oxgeno, cambios de T.A. y pulso.Vigilancia del estado de conciencia.Vigilancia de la zona quirrgica (hematomas o presencia de infeccin)

ANALGESIA POST OPERATORIA La ausencia de dolor en el paciente post quirrgico: Acelera el proceso de recuperacinHace ms llevadero el post operatorio.Beneficios de un adecuado control del dolor:Mejora la ventilacin pulmonar: disminuye el riesgo de atelectasia y neumonas.Disminuye una demanda catablica adicional.Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP.Disminuye la morbilidad post operatoria.Estancia postoperatoria

FIEBRE EN EL POST OPERATORIOEn trminos generales: fiebre post operatoria no siempre significa infeccin y por tanto no debe usarse inmediatamente antibiticos.Puede deberse a patologas que se correlacionan muy bien con el tiempo de aparicin.

FIEBRE EN EL POST OPERATORIOEtiologa infecciosa: 20% Etiologa no infecciosa: 80% (no es posible determinar la causa) En el postoperatorio inmediato: Hasta las 48 hs es frecuente que aparezca fiebre sin causa alguna:Absorcin de hematomas, flebitis, trombosis venosa profunda puede ser la causa ms frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

FIEBRE POSTOPERATORIAEs importante conocer el da postoperatorio en que comienza la fiebre para orientarnos sobre el origen del foco infeccioso

Obviamente, si el paciente ha sido operado por algn proceso infeccioso, lo anterior no aplica

ATELECTASIASEtimologa:Atele: incompleto yktasis: expansinEstado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn.La ms precoz y la ms frecuente en el postoperatorio. Causas:Obstruccin bronquial intraluminal: secreciones, cuerpo extraoCompresin extrnseca del bronquio.Contraccin o cicatrizacin pleuro pulmonaresInmovilizacin

ATELECTASIASSntomas y signos:Disnea: Es una dificultad en la respiracin o sensacin de ahogo.Dolor torcicoNeumona: complicacin infecciosa de la atelectasia. Hipoxemia: disminucin del oxgeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmn: cianosis Taquicardia e hipotensinAtelectasia completa del pulmn derecho

ATELECTASIAS: TRATAMIENTOAntibiticos para evitar infeccinAtelectasia masiva: fibrobroncoscopa teraputicaProfilaxis: evitar que el paciente ventile de forma superficial en el postoperatorio: analgesia adecuada, fisioterapia respiratoria

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Obstruccinarterial pulmonar causada por un trombodesarrolladoin situo procedente del sistema venoso.Es una de las principales emergencias mdicas y potencialmente mortalEl diagnstico no es fcil: existen pocos signos que puedan orientar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)

Ms del 70% de los pacientes con TEP presentantrombosis venosa profunda (TVP) y son con gran frecuencia asintomticosPor otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)

Causas:Genticos y adquiridosCircunstanciales:Inmovilizacin tras una ciruga o un traumaUso de anticonceptivos oralesObesidadEmbarazoCncerSignos y sntomas:Comienzo sbito, dolor torcico intenso en un solo lado, tos con o sinhemoptisis, disnea, cianosis, taquipnea, prdida de conciencia e incluso muerte.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR(TEP)

Diagnstico imagenolgico:Radiografa de trax Gammagrafa pulmonar: presenta reas no perfundidas TAC helicoidalArteriografa: GOLD-STANDARDProfilaxis: Heparinas de bajo peso molecular: 20 mg/ da (ciruga abdominal) y 40 mg/ da (traumatologa)Vendaje de los miembr0s inferioresDeambulacin precoz.

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIOEs la 2 causa de infeccin en una sala de ciruga. Formas de infeccin:Celulitis anaerobia Fasceitis necrotizanteGangrena de FournierLa probabilidad de infeccin de una herida depende del tipo de intervencin:Ciruga limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIOClnica: Fiebre y signos inflamatorios clsicos, colecciones purulentas.Tratamiento: Drenaje de colecciones y desbridamiento. Antibiticos Profilaxis: Antibiticos preoperatorio: ciruga limpia-contaminada (apertura vscera hueca, sin salida de material a cavidad abdominal), contaminada (salida del contenido de las vsceras). Ciruga colnica: preparacin colon

DEHISCENCIA

Es la ruptura de las suturas que aproximan los bordes de la herida.Factores de riesgo: Ancianos, diabticos, hipoproteinemia (malnutricin, insuficiencia heptica, insuficiencia renal), infeccin de la herida, corticoides, dficit de vitamina C o de Zn, neoplasias, inmunodeprimidos.Tratamiento: Reparacin quirrgica.

LA SONDA NASOGSTRICA

Toma de muestra del contenido gstrico con fines diagnsticos.Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o aspiracinLavado gstrico.Administracin de alimentacin enteral.Administracin de medicamentosPrevencin de bronco aspiracin en pacientes con disminucin de concienciaDiagnstico de hemorragia digestiva alta

LA SONDA NASOGSTRICA Y EL INICIO DE LA VA ORAL

Complicaciones:EsofagitisReflujo gastroesofgicoFaringitisOtitisNecrosis del cartlago nasalSangrado nasalCuando se retira la sonda nasogstrica:Cuando aparece transito intestinal: presencia de ruidos intestinales, flatos o deposicin

MANEJO DE LAS VENOCLISIS Y CATETERESLos catteres y las venoclisis:Permiten el acceso directo de lquidos y electrolitos Facilita la administracin de analgsicos, antibiticos u otro medicamentoLa venoclisis perifrica: sirve para el manejo postoperatorio temprano:Al menor signo de flebitis perifrica se debe retirar y canalizar otra vena perifrica.

MANEJO DE LOS DRENESDispositivo que facilita la salida de lquidos o exudados al exterior del organismo Clasificacin:Segn sus objetivos:Profilcticos: permite la salida de exudadosTeraputicos: drena una coleccin liquida o gas desde una cavidadSegn su mecanismoActivos PasivosPermanencia de los drenes:Calidad del exudado: seroso serohemtico, hemtico franco, bilioso, purulento, fecaloideoDebito

DRENAJES QUIRURGICOSPasivos: Drenajes simples sin aspiracinPenroseTubularesCigarrilloT de KherCistocath: puncin suprapbicaActivos: Drenajes cerrados con aspiracin a baja presin:Drenaje de Jackson-PrattRedonDrenajes cerrados con aspiracin alta presin:Tubo de trax

MANEJO DEL TUBO EN T (KHER)El tubo en T se utiliza:Durante la exploracin o reparacin de la va biliarDespus de una apertura del coldoco para la extraccin de clculos.Se deja para evitar estrecheces del coldoco y disminuir la presin de la va biliar

MANEJO DEL TUBO EN TPostoperatorio inmediato: dejar abierto y cuantificar el drenaje biliarTercer da y si el drenaje a disminuido: cerrar durante los alimentos para que exista paso de bilis al duodeno; si existe dolor, abrir inmediatamente: puede existir obstruccin distalCuarto da: cerrar durante el da y abrir en la nocheQuinto da: cerrar el tubo durante las 24 horas

MANEJO DEL TUBO EN TExtraer el tubo cuando se haya formado un tracto fistuloso: 12 a 14 das, previa colangigrafa postoperatoriaSi el tubo va a permanecer mucho tiempo: se debe lavar con solucin salina con una jeringa sin embolo dejando que caiga por gravedad el liquido al tubo en TCuando ha sido colocado por obstruccin maligna o litiasis residual u odditis: debe permanecer en su sitio hasta cuando se resuelve el proceso obstructivo.

MANEJO DE LAS OSTOMASSon fstulas creadas quirrgicamente para establecer comunicacin entre una vscera hueca con la superficie o la pielIndicacin:Desfuncionalizacin en caso de obstruccin Proteccin de heridas distalesVa de alimentacin

MANEJO DE LAS OSTOMASClasificacin de las ostomasSegn su funcin: estomas de nutricin, de drenaje y de eliminacin.Segn tiempo de permanencia: Temporales o definitivos.Segn el rgano implicado:Intestinales: colostoma, ileostoma, yeyunostomaUrinarias: urostoma, vesicostomaTrquea: traqueostoma.

MANEJO DE LAS OSTOMASSu manejo implica:El cuidado de la piel por maceracin y digestin por los lquidos de las ostomas.Se debe usar protectores de la piel:Las bolsas de colostoma traen como base para su adherencia una gelatina llamada karaya. Hidrxido de aluminioPasta grangena: aceite mineral-xido de zinc-lanolinaCorreccin hidroelectroltica: yeyunostoma, ileostoma y duodenostomaColocacin de bolsas de colostoma

MANEJO DE LA SONDA VESICALEs necesario en pacientes que requieren control de lquidos y medicin urinaria horaria: especialmente en cirugas de gran magnitudEn ancianos o pacientes neurolgicos que no controlan esfnteres.

BLOQUEADORES H2 Y PROTECTORES DE MUCOSA GASTRICAEst indicado en pacientes sometidos a una ciruga mayor o aquellos con antecedentes ulcerososEntre los ms usados tenemos: Ranitidina 50 mg IV c/6 hOmeprazol 40 mg/24 hProtectores de mucosa: Sucralfato (sales de sucrosa) que se precipita en medio cido y forma una pelcula protectora

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: LAPAROSTOMIAProcedimiento quirrgico:Permite mantener abierta la cavidad abdominal para el manejo de una infeccin persistentePermite resolver un problema mecnico de cierre abdominal.Indicaciones:Pancreatitis necrotizante severaPeritonitis terciarias o persistentes por translocacin bacterianaPeritonitis secundarias severasDificultad para el cierre de la pared por edema de las asas intestinales: sndrome compartimental abdominal

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