pratiques obstétricales associées aux anomalies du rythme cardiaque fœtal (rcf) pendant le...
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Pratiques obstétricales associées aux
anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF)
pendant le travailDr Véronique LEJEUNE
(d’après les RPC du CNGOF en 2007)
Amniotomie précoce et systématique
• Augmentation quantitative des ralentissements variables sévères et tardifs
• Augmentation du taux de césarienne pour anomalies du RCF (RR 2,3) mais sans modifier le taux global de césarienne
Goffinet F, Br J Obstet Gynaecol 1997
Utilisation de l’ocytocine
• Fortes doses d’ocytocine (4-7 mUI/min versus 1-2 mUI/min)
Merrill DC, Obstet Gynecol 1999 • Augmentation rapide des doses d’ocytocine (15-20
min versus 30-40 min) Lazor LZ, Obstet Gynecol 1993
Augmentation du taux d’hyperstimulations utérines et d’anomalies du RCF mais sans modifier le taux de
césarienne pour anomalies du RCF
Utilisation de l’ocytocine
L’hyperactivité utérine est :
- Responsable d’une augmentation de fréquence des ralentissements variables atypiques (78 % des cas) avec une amélioration après diminution ou arrêt de l’ocytocine.
- un facteur de risque d’acidose (pH < 7,1)
Conclusions
Amniotomie précoce et direction active du travail systématique non recommandés
Direction du travail en privilégiant de faibles doses d’ocytociques et en respectant des
paliers de 30 minutes au moins
Surveillance par tocométrie pour dépister une éventuelle hyperactivité utérine
Mesures correctives à employer en cas
d'anomalies du RCF pendant le travail
Bénéfices du décubitus latéral
gauche•Réduction de la fréquence des anomalies du RCF en 2e phase du travail (Grade A)
•Disparition des ralentissements tardifs dans 20 % des cas (Grade C)
•Amélioration du pronostic néonatal non étudié
• Débute après CU (latence régulière)
• Diminution progressive du RCF:
pente lente
(début-nadir) ≥ 30 sec *• Décalage: nadir RT après acmé CU• dure après CU: aire résiduelle• Monomorphes• Amplitude < 15 bpm admise si
associé à V<5 bpm et aréactif
• Débute après CU (latence régulière)
• Diminution progressive du RCF:
pente lente
(début-nadir) ≥ 30 sec *• Décalage: nadir RT après acmé CU• dure après CU: aire résiduelle• Monomorphes• Amplitude < 15 bpm admise si
associé à V<5 bpm et aréactif
Ralentissements tardifs RT
* Mieux visible en 3 cm/min
RT 3cm/min
Bénéfices de l’oxygénothérapie
Oxygénothérapie systématique est associée à une fréquence augmentée
de pH bas (Grade B) Fawole B, Cochrane 2003 CD000136
Amélioration du pronostic néonatal en cas d’anomalies du RCF n’a pas été étudiée
Bénéfices de l’amnioinfusion
L’amnioinfusion prophylactique pour oligoamnios réduit le taux de césarienne et améliore le pronostic néonatal (Grade A)
L’amnioinfusion pour liquide méconial n’améliore pas le pronostic néonatal et ne réduit pas le taux de césarienne (Grade A)
Amnioinfusion pour anomalies du RCF ?
Amnioinfusion
• Possible si membranes rompues
• Cathéter de toco interne à double entrée
• Sérum physiologique réchauffé en déclive
• Le débit s’arrête spontanément pendant les contractions
• Ph au scalp avant de commencer ?
• Ne pas insister +++
• Les plus fréquents• Diminution rapide du RCF :
pente abrupte
(début-nadir) < 30 sec• Amplitude ≥ 15 bpm
15 sec ≥ Durée < 2 min• Début, nadir, fin, durée RV
variables/ CU • Aspects variables• Remontée rapide
• Les plus fréquents• Diminution rapide du RCF :
pente abrupte
(début-nadir) < 30 sec• Amplitude ≥ 15 bpm
15 sec ≥ Durée < 2 min• Début, nadir, fin, durée RV
variables/ CU • Aspects variables• Remontée rapide
Ralentissements variables RV
RV typiques: accélérations initiale et secondaire
3 cm/min
Bénéfices des tocolytiques
Normalisation du RCF dans 70 % cas avec amélioration du pH (bétamimétiques contre placebo) (Grade B)
Effets secondaires maternels : • tachycardie et palpitations (bétamimétiques), • hypotension (dérivés nitrés) (Grade B)
Efficacité comparable (Grade A)
Bénéfices des tocolytiques
En France, on utilise surtout les dérivés nitrés
- en cas d’hypertonie utérine
- En cas d’hypercinésie
- Sous forme sublinguale (Natispray®)
- Faisable par la sage-femme, mais attention à l’hypotension (prévoir de l’Ephedrine)
Ralentissement prolongéRalentissement prolongé
Ó ‡þËN̂ NuNV
200
180
160
140
120
100
80
60
100
80
60
40
20
0
1 min 1 min 1 min
Diminution du RCF (rapide)
Amplitude ≥ 15 bpm
2 ≥ Durée < 10 min
Sévère si > 3 min
Si durée ≥ 10 min :
modification du rythme
de base (bradycardie)
En cas d’anomalies du RCF
1. Réduire ou arrêter la perfusion d’ocytocine
2. Positionner la patiente en décubitus latéral G
3. Amnioinfusion thérapeutique à évaluer
4. Oxygénothérapie à évaluer
5. Tocolytiques si hyperactivité utérine avec anomalies du RCF non régressives sans retarder les délais d’une extraction