PRESENTASI KASUSANEMIA GRAVIS

Disusun Oleh:

LISA CHAIRUNNISA

Pembimbing:

dr. Deden Djatnika, Sp.PD

Identitas PasienNama : Tn. S

Usia : 32 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Tambun Selatan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 17 Desember 2014

 Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2014.

Keluhan Utama

Muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sebanyak dua kali sejak 2 jam sebelum masuk ke Rumah Sakit (SMRS). Pasien mengaku baru pertama kali mengalami keluhan ini. Muntah darah berwarna kecoklatan, bercampur sisa makanan. Muntah terjadi secara tiba-tiba tanpa diawali dengan terbenturnya kepala pasien. Muntah menyemprot disangkal.

Keluhan disertai dengan lemah, lemas dan nyeri ulu hati yang hilang timbul sejak satu minggu SMRS. Nyeri tidak menjalar dan tidak membuat sesak. Tidak ada kelemahan pada keempat anggota gerak. Pasien mengaku memang sering merasa nyeri di ulu hati sejak remaja dan biasanya nyeri akan menghilang jika pasien meminum obat maag yang dibeli di warung atau dengan beristirahat.

Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan mengonsumsi kopi yang dimulai sejak berusia dua tahun. Sebelum menikah pasien sehari-hari mengonsumsi kopi sekitar 20-30 kali, dan setelah menikah pasien mengaku mengonsumsi kopi sekitar 10-15 kali. Pasien juga rutin merokok, dalam sehari pasien mengaku menghabiskan 7-12 bungkus rokok. Pasien mengaku jarang makan dalam kesehariannya.

Sehari-hari pasien bekerja sebagai pedagang keliling dan mengaku tidak pernah menggunakan sandal atau alas kaki lainnya. Riwayat mengonsumsi alkohol disangkal. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Keluhan demam menggigil dan berpergian ke daerah endemis malaria disangkal.

Sebelum datang ke Rumah Sakit, pasien sebelumnya berobat ke klinik, namun pasien disarankan untuk langsung ke Rumah Sakit. Pasien belum pernah rutin mengonsumsi obat apapun dari dokter, hanya mengonsumsi obat warung untuk mengurangi nyeri ulu hatinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada.

 

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

 

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 128 kali/menit, teraba kuat,

reguler.

Frekuensi napas : 22 kali/menit

Suhu : 36,70 C

Toraks

Abdomen

Ekstremitas

Superior :

• Hangat

• Sianosis (-/-)

• Edema (-/-)

Inferior :

• Hangat

• Sianosis (-/-)

• Edema (-/-)

Neurologi :

Refleks fisiologis : baik

Refleks patologis: negatif

Kekuatan otot : baik

Fungsi sensorik : baik

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Desember 2014

Jenis Pemeriksaa

n

Hasil Nilai Normal Satuan

Laboratorium

hematologi

Hemoglobin 3,0 12,0 – 16,0 g/dl

Leukosit 14.700 3.500 – 10.000 /mm

Hitung Jenis

Basofil 0 0 – 1 %

Eosinofil 0 0 – 4 %

Batang 1 2 – 6 %

Segmen 81 50 – 70 %

Limfosit 14 20 – 40 %

Monosit 4 2 – 8 %

Eritrosit 1,0 3,8 – 5,8 jl/mm3

Hematokrit 7,6 35,0 – 50,0

Trombosit 214 140 - 400 ribu/mm3

Kimia Darah

SGOT 15 5 – 34 U/L

SGPT 11 < 55 U/L

Gula Darah Sewaktu

120 < 170 mg/dl

Ureum 59 15 – 45 mg/dl

Kreatinin 0,9 0,5 – 0,9 mg/dl

Elektrolit

Natrium 137 136-145 mEq/l

Kalium 4,1 3,5-5,0 mEq/l

Klorida 107 98-106 mg/dl

Gambaran Darah Tepi (GDT)

Eritrosit Mikrositik (+), makrositik (-)

Leukosit Kesan jumlah meningkat , neutrofilik

Hitung jenis : basofil 0%, eosinofil

0%, batang 1%, segmen 80%,

limfosit 16%, monosit 3%

Trombus Kesan jumlah dan morfologi normal

Kesan Suspek anemia defesiensi fe + blood

loss + inflamasi bacterial

DD : anemia et causa penyakit kronis

Saran Kultur : resistensi

Feritin

CRP

Follow Up : Tanggal 18 Desember 2014

Resume

Pasien datang dengan keluhan dua kali muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk ke Rumah Sakit (SMRS). Muntah darah berwarna kecoklatan, bercampur sisa makanan. Keluhan disertai dengan lemas dan nyeri ulu hati yang hilang timbul sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku memiliki kebiasaan mengonsumsi kopi dan kebiasaan merokok sehari-harinya. Pasien belum pernah rutin mengonsumsi obat apapun dari dokter, hanya mengonsumsi obat warung untuk mengurangi nyeri ulu hatinya.

Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 88 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, dan suhu 36,70C. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis di kedua mata dan nyeri tekan pada epigastrium. Lain-lain dalam batas normal.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb yang menurun yaitu 3,0 g/dl, Leukosit yang meningkat 14.700/ mm, Hematokrit yang menurun 7,6. Lain-lain dalam batas normal.

Diagnosa Klinis

• Anemia gravis et causa susp gastritis erosive

 

Diagnosa Banding

• Pecah varises esofagus

• Anemia defisiensi besi

 

Penatalaksaan

• IVFD RL 20 tpm / 8 jam

• Omeprazole IV 2 x 20 mg

• Sirup Sucralfat 4 x 1 gram (500mg/5mL)

• Rencana transfusi PRC : 1.820 cc

• Edukasi dan motivasi pasien untuk makan teratur dan makan makanan bergizi

 

Pemeriksaan Anjuran• Endoskopi • USG Abdomen• Pemeriksaan serum besi• Analisa feses lengkap

 

Prognosis• Quo ad vitam : Ad bonam• Quo ad functionam : Ad bonam• Quo ad sanactionam : Ad bonam

Analisa KasusAnemia

Anamnesis Temuan klinis

Mudah lelah +

Lemas +

Sesak napas -

Takikardi +

Pucat +

Pemeriksaan fisik

Konjungtiva anemis +

Kulit dan jaringan mukosa terlihat

pucat

+

PENJELASAN

Laboratorium Temuan klinis

Hemoglobin +

Hematokrit +

MCV (Mean Cell Volume) -

MCH (Mean Cell Hemoglobin) -

MCHC(Mean Cell Hemoglobin

Concentration)

-

Hitung retikulosit -

Gambaran darah tepi +

Serum besi -

Serum feritin -

Serum TIBC (Total Iron Binding Capacity) -

Aspirasi sumsum tulang -

Biopsi sumsum tulang -

Gastritis Erosive

Teori Temuan klinis

Anamnesis:

-Terdapat dispepsia

-Muntah dan BAB darah

-Riwayat konsumsi OAINS/ konsumsi

alkohol

-Riwayat operasi GIT

Pada anamnesis, pasien mengaku

muntah darah 2 kali. Terdapat nyeri ulu

hati

Pasien rutin mengonsumsi 10-15 kali

kopi perhari..

Pemeriksaan fisik:

Tanda-tanda anemis

Nyeri epigastrium

Pada pemeriksaan fisik ditemukan

adanya konjungtiva anemis dan nyeri

tekan epigastrium.

Pemeriksaan laboratorium:

Penurunan Hemoglobin dan Hematokrit

Ditemukan:

Hemoglobin: 3,0 g/dl

Hematokrit: 7,6 %

Pemeriksaan penunjang:

Endoskopi

USG Abdomen

Pemeriksaan serum besi

Belum dilakukan

Belum dilakukan

Belum dilakukan

KesimpulanDari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa gejala-

gejala yang terdapat pada pasien merupakan gejala anemia gravis dan gejala gastritis erosive. Anemia adalah keadaan berkurangnya sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin (Hb) dibawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Diagnosis anemia ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas. Suatu anemia gravis dikatakan bila konsentrasi Hb < 7 g/dL, selama 3 bulan berturut-turut atau lebih.

Daftar Pustaka1. Daniel. TM. 1999. Anemia . Harrison. Prinsip-prinsip ilmu

penyakit dalam. Edisi 13 Terjemahan Prof. Dr. Ahmad H. Asdie, Sp. PD-KE. Jakarta : EGC