preskas anemia

Download Preskas Anemia

Post on 08-Jan-2016

6 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

koas interna

TRANSCRIPT

LAPORAN PRESENTASI KASUS KOASS INTERNA

(Periode 9 Juni 16 Agustus 2014)

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

Disusun oleh :

RIZKY AISYAH

1102010255

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo

Pembimbing :

Dr. Nugroho Budi Santoso. Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PASAR REBO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2014

LAPORAN PRESENTASI KASUS KOASS INTERNA

(Periode 9 Juni 16 Agustus 2014)

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama

: Ny. DSNUsia

: 27 tahun 3 bulan 19 hari

Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaJenis Kelamin

: PerempuanTTL

: Jakarta, 2 Januari 1987Alamat

: Jl. Cibubur II No. 68 RT 12/ RW 02 Kel. CiracasNo RM

: 2012-380322Ruang Rawat

: Flamboyan R.413Tanggal pemeriksaan : Rabu, 23 Juni 2014

I. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap ibu pasien.Keluhan utama :Seluruh badan terasa lemas.Keluhan tambahan :

Pandangan berkunang-kunang kemudian pusing seperti melayang, perut kanan atas terasa sakit, perut sebelah kiri membesar, kulit dan mata tampak kuning.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien wanita 27 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan seluruh badan terasa lemas dan pusing. Keluhan dirasakan sejak seminggu yang lalu. Awalnya pasien merasa pandangan berkunang-kunang, kemudian merasa pusing seperti melayang. Pasien tidak memiliki riwayat perdarahan atau trauma sebelumnya, tidak mual, tidak muntah, dan tidak demam. Keluhan pasien disertai dengan nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan terkadang menjalar sampai ke belakang di bagian punggung bawah. Pasien juga mengeluh mata dan kulit berwarna kuning, serta perut sebelah kiri membesar dan agak keras, namun tidak terasa nyeri pada bagian tersebut. BAB dan BAK diakui normal.

Empat tahun yang lalu, pada bulan oktober 2010, pasien mengaku menjalani operasi kuretase. Dua bulan setelah operasi, pasien mengeluh lemas, pusing seperti melayang, mata tampak kuning, dan perut kiri terasa membesar, kemudian pasien memeriksakan darahnya ke laboratorium. Hasil darah menunjukkan bahwa Hemoglobin : 3,7 mg/dL, lalu pasien mendapatkan transfusi darah. Beberapa bulan kemudian, keluhan yang sama muncul kembali dengan nilai hemoglobin yang rendah. Diagnosis dokter yang merawat pasien saat itu adalah anemia hemolitik autoimun. Pasien diberi obat Metilprednisolon yang harus diminum setiap hari, namun pasien mengaku tidak rutin mengkonsumsi obat tersebut. Sampai saat ini, pada tahun 2014, pasien mengaku bahwa tiap 3 bulan sekali keluhan yang sama muncul, namun keluhan perut kiri diakui semakin membesar, pasien selalu mendapatkan transfusi darah di rumah sakit.Riwayat penyakit dahulu

1. Pasien mengaku mengalami keluhan seperti ini tiap 3 bulan sekali sejak tahun 20102. Riwayat transfusi darah (+)Riwayat Penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

II. STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum: Sakit sedang2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tekanan darah

: 110/60 mmHg

4. Nadi

: 78x/menit teraba kuat, frekuensi teratur

5. Suhu

: 35,9C

6. Pernapasan

: 18 x/menit teratur

7. Berat badan

: 50 kg

ASPEK KEJIWAAN

1. Tingkah laku

: dalam batas normal

2. Proses pikir

: dalam batas normal

3. Kecerdasan

: dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

1. Bentuk

: normochepal

2. Posisi

: simetris

Mata

1. Exophthalmus

: Tidak ada

2. Enopthalmus

: Tidak ada

3. Edema kelopak : Tidak ada

4. Konjungtiva anemi: +/+5. Sklera ikterik

: +/+

Telinga

1. Pendengaran

: Baik

2. Darah & cairan: Tidak ditemukan

Mulut

1. Trismus

: Tidak ada

2. Faring

: Dalam batas normal

3. Lidah

: Lidah tidak kotor berwarna putih, tidak deviasi

4. Uvula

: Letak ditengah, tidak deviasi

5. Tonsil

: T1-T1

Leher

1. Trakea

: Tidak deviasi

2. Kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaran

3. Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran

Paru-paru

1. Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka, kulit kemerahan atau penonjolan

2. Palpasi: Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang paru. Fremitus taktil dan vokal statis dan dinamis kanan kiri.

3. Perkusi: Terdengar sonor pada seluruh lapang paru

4. Auskultasi: Suara dasar napas vesicular +/+, tidak terdapat suara tambahan.

Jantung

1. Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

2. Palpasi

: Iktus cordis teraba

3. Perkusi

: Batas jantung normal

4. Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

Abdomen

1. Inspeksi: Cembung2. Auskultasi: Bising usus (+) normal

3. Perkusi: Timpani pada kuadran kanan atas dan bawah, serta redup pada kuadran kiri atas dan bawah4. Palpasi: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak teraba membesar, lien teraba membesar pada shuffner V, nyeri tekan (-)Ekstremitas

1. Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri2. Edema negatif pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (23-06-2014) HematologiNilai Rujukan

Hemoglobin4,2 g/dL 11.7 15.5

Hematokrit16 % 32 47

Leukosit5.380 L3.600 11.000

Trombosit143.000 L150.000 440.000

Laboratorium (24-06-2014)HematologiNilai Rujukan

Hemoglobin7,1 g/dL 11.7 15.5

Hematokrit25 % 32 47

Leukosit4.930 L3.600 11.000

Trombosit147.000 L150.000 440.000

Laboratorium (25-06-2014 jam 10.35 WIB) HematologiNiai Rujukan

Laju Endap Darah105 mm/jam< 20

Hemoglobin7.6 g/dL 11.7 15.5

Hematokrit27 % 32 47

Eritrosit3.5 juta/ L3.8 5.2 juta/ L

Leukosit6.960 L3.600 11.000

Trombosit165.000 L150.000 440.000

MCV76 fL80 100

MCH22 fL26 34

MCHC29 fL32 36

Retikulosit8.1 %0.5 1.5

Gambaran Darah TepiNilai Rujukan

Basofil0 %0 1

Eosinofil 0 %1 3

Neutrofil Batang3 %3 5

Neutrofil Segmen45 %50 75

Limfosit52 %25 40

Monosit0 %0 8

Morfologi:

Eri : Anisopoikilositosis, Mikrositik Hipokrom, Tear drop sel, Fragmentosit, Thin macrocyte, Polikromasi

Leu : Kesan jumlah cukup, Vakuolisasi, Hipersegmentasi

Tro : Kesan jumlah cukup, Morfologi Normal

Kimia KlinikNilai Rujukan

Protein Total8.41 g/dL6.00 8.00

Albumin4.34 g/dL3.40 4.80

Globulin4.07 g/dL< 2

Bilirubin Total6.68 mg/dL0.1 1.0

Bilirubin Direk0.51 g/dL0.0 0.2

Bilirubin Indirek6.17 g/dL

SGOT (AST)27 U/L0 35

SGPT (ALT)40 U/L0 35

Alkali Fosfatase53 U/L30 - 120

Laboratorium (25-06-2014 jam 19.52 WIB) HematologiNiai Rujukan

Hemoglobin9,4 g/dL 11.7 15.5

Hematokrit33 % 32 47

Leukosit5.080 L3.600 11.000

Trombosit152.000 L150.000 440.000

Laboratorium (27-06-2014) HematologiNiai Rujukan

Hemoglobin10,3 g/dL 11.7 15.5

Hematokrit32 % 32 47

Leukosit5.030 L3.600 11.000

Trombosit155.000 L150.000 440.000

USG Abdomen (26-06-2014)

HeparBesar > normal, permukaan rata, tepi tumpul. Struktur echo homogen. Densitas kasar. Tidak tampak lesi fokal/nodul/pelebaran bilier/SOL

Kandung empeduDinding tidak menebal, tak tampak sludge/ pelebaran bilier/SOL. Lesi hiperekhoik dengan bayangan akustik 3 buah ukuran 0,52 cm, 0,65 cm, & 1,27 cm

Pancreas, Kelenjar Paraaorta, Uterus dan Buli-BuliNornal, tidak ada masa intraabdominal atau appendicitis

LienMembesar, homogen

GinjalBesar dan bentuk normal, pelviocalices tak melebar. Tidak tampak batu/ massa. Densitas cortex medulla tifdak meningkat. Batas cortex medulla tidak meningkat.

Dinding gaster, caecum, colon transversum & sigmoidSebagian menebal

KesanHepatosplenomegali, Hepatitis, Cholelitiasis

IV. RESUME

Pasien wanita 27 tahun datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan seluruh badan terasa lemas dan pusing. Keluhan dirasakan sejak seminggu yang lalu. Awalnya pasien merasa pandangan berkunang-kunang, kemudian merasa pusing seperti melayang. Pasien tidak memiliki riwayat perdarahan atau trauma sebelumnya, tidak mual, tidak muntah, dan tidak demam. Keluhan pasien disertai dengan nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan terkadang menjalar sampai ke belakang di bagian punggung bawah. Pasien juga mengeluh mata dan kulit berwarna kuning, serta perut sebelah kiri membesar dan agak keras, namun tidak terasa nyeri pada bagian tersebut. BAB dan BAK diakui normal. Pasien mengaku bahwa keluhan yang dialaminya muncul hampir tiap tiga bulan sekali sejak tahun 2010, tepatnya setelah pasien menjalani operasi kuretase. Pasien diberi obat metilprednisolon sejak saat itu untuk dikonsumsi setiap hari, namun pasien mengaku tidak mengkonsumsinya dengan teratur.Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Abdomen

:1. Inspeksi: Cembung2. Auskultasi: Bising usus (+) normal

3. Perkusi: Timpani pada kuadran kanan atas dan bawah, serta redup pada kuadran kiri atas dan bawah4. Palpasi: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar tidak teraba membesar, lien teraba membesar pada shuffner V, nyeri tekan (-)