ASSALAMUALAIKUM WR.WB

Selamat Pagi

THE EFFECTIVE EFFECT-SITE PROPOFOL CONCENTRATION FOR INDUCTION AND INTUBATION WITH TWO PHARMACOKINETIC MODELS IN MORBIDLY OBESE PATIENTS USING TOTAL BODY WEIGHT

Echevarría, Ghislaine C. MD, MSc; Elgueta, María F. MD; Donoso, María T. MD; Bugedo, Diego A. MD; Cortínez, Luis I. MD; Muñoz, Hernán R. MD, MSc

Journal of the International Anesthesia Research Society

2012:115 823–829

Journal Reading

Presented by :

Ahmad Zayyin Najah

PENDAHULUAN

Prevalensi yang tinggi pada pasien obesitas (IMT ≥ 40 kg/m2) yang menjalani operasi di negara maju dan berkembang

PROPOFOL

Merupakan short acting anestesi IV Sering dipakai dikarenakan pemulihan

yang cepat Lebih bagus jika menggunakan sistem target

controlled infusion (ITC) dalam plasma (Cp) atau site of effect (Ce)

TCI

Terdapat beberapa cara/model pemberian (farmakokinetik) Model Mars Model Schnider

Dari kedua model ini masih kontroversi dalam penggunaan pasien obesitas

Ada beberapa yang harus diperhatikanTotal Body Weight (TBW)Lean Body Weight (LBW) Ideal Body Weight orServin’s Weight Formula

Model Marsh dalam pemeliharaan anestesi umum sistem TCI menggunakan TBW

CONT,…

Dalam penggunaan sistem TCI, central volume (V1) merupaka faktor penentu loading propofol

V1 antara kedua model berbeda Marsh V1 sebanding dengan BB ► jika BB 100 ≈ 22,8L

Schnider V1 = 4,27 L pada semua pasien

Dengan demikian terdapat perbedaan dalam pencapaian target Cp atau Ce pada kasus ini

Resiko berpedaan V1 antar model Marsh efek hemodinamik dikarenakan propofol yang

berlebih Schnider dosis kurang memadai untuk induksi pada pasie

obesitas

CONT,…

Hipotesis Untuk target propofol Ce, model marsh lebih rendah

dibandingkan dengan model schnider Tujuan

Untuk menentukan target propofol Ce yang tepat pada setiap model farmakokinetik untuk pasien Obesitas yang menggunakan TBW

Untuk mengetahui efek hemodinamik yang berhubungan dengan konsentrasi propofol

SAMPEL

Persetujuan kelembagaan komite etik

Usia 18 – 50 tahun ASA III Operasi bariatrik

elektif

Menejemen jalan napas sulit

Penyalahgunaan obat/alkohol

Kronis/akut konsumsi obat ssp dan yang mempunyai efek samping terhadap penelitian

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

PERSIAPAN OPERASI

Puasa 8 jam preop tanpa premedikasi Standar monitoring

ElektrokardiogramTekanan darah arteri noninvasifPulse oximeterBispectral Index (BIS) dinilai dan dicatat

setiap 15 detik

PROSEDUR

Random subyek Dibagi 2 kelompok tiap model Tiap model dibagi sesuai dosis

propofol Setelah RL 5mL/kg 5-10 menit dan O2

Fentanil 3mg/kg TBW 3 menit Propofol dengan sistem TCI

PROSEDUR

Priksa kesadaran, setelah tidak sadar vekuronium 0,1 mg/kg TBW

Intubasi dilakukan 3 menit kemudian Propofol turun hingga 2,5 µg/mL Tekanan darah arteri dan HR dicatat di

awal dan setiap 1 menit hingga menit ke 5 setelah intubasi

ANALISIS

Uji normalitas menggunakan Shapiro wilk Hubungan antara dosis respon setiap model

ditentukan probit analisis Regresi probit dilakukan untuk menghitung

nilai efektif Ceparameter model dengan pearson X2 goodness-of-fit

Analisa statistik membandiingkan antar model dengan Wilcoxon rank sum test

Analisis hemodinamik dibatasi dengan dosis CI 95% dinyatakan dalam presentase

Nilai P < 0,05 dianggap signifikan

HASIL

HASIL

13 yang menggunakan inhibitor angiotensin-converting enzyme

4 menggunakan antagonis kalsium3 menggunakan β-blocker dan 2 menggunakan diuretik.

Obat ini dilanjutkan sampai hari operasi.

HASIL

HASIL

dosis bolus awal propofol yang sama diprediksi Target Ce secara signifikan lebih tinggi dengan model Marsh

HASILKurva dosis-responsSumbu y sesuai dengan kemungkinan tidak ada respon terhadap urutan lengkap laringoskopi dan intubasi trakea (TI) dan sumbu x ke propofol diperkirakan konsentrasi efek-target (Ce). Garis putus-putus sesuai dengan 95% dan probabilitas 50% dan Ce sesuai mereka. CE efektif (ECe) adalah secara signifikan lebih rendah untuk model Marsh (P < 0.001).

DISKUSI

Penelitian ini terbukti hipotesisnya dimana target propofol Ce pada model marsh lebih rendah dari pada model schinder

CONT,…

Beberapa masalah dalam sistem TCIs antara lainBerat badanPilihan Ce propofol target untuk induksiBelum adanya konsensus menghitung

dosis obat untuk pasien obesitas

CONT,…

Beberapa penelitian menentuksn skala berat untuk pasien obesitas

Penggunaan propofol 200 mg dan 350 mg propofol selama 60 detik untuk BMI > 38kg/m2 dilanjut dengan fentanyl 250 µg, atracurium dan intubasi

Dosis 350 2,5 mg/kg dengan TBW 140 Dosis 200 digunakan pada non obesitas pada dosis 200 mg 6- % TDS > 160 mmHg

sebelum intubasi Penulis merekomendasikan penggunaan TBW

pada dosis propofol dengan berat 140 kg

CONT,…

Pada penelitian yang lain Dosis propofol konstan berdasarkan

berat badan Kehilangan kesadaran didasarkan

LBW/TBW Penulis menyarankan LBW lebih tepat

dari pada TBW

Selama pemeliharaan anestesi, model marsh dengan sistem TCI pada pasien obesitas menunjukkan bahwa penggunaan TBW lebih bagus dari pada yang lain.

Dalam model farmakokinetik yang menggunakan volume propofol yang sebanding dengan berat badan lebih relevan, berpotensi dan juga lebih berbahaya seperti model schnider

Pada penelitian ini ditargetkan pada Ce propofol

Ditentukan ECe50 dan ECe95 propofol untuk induksi dengan 2 model PK menggunakan TBW pada pasien MO.

Seperti yang diharapkan, perbedaan yang signifikan dalam nilai-nilai ECe diprediksi pada pasien kelebihan berat badan sama menerima fentanyl 3 mg / kg TBW ditemukan.

Sedangkan Ce propofol dari 4,5-5,0 ug / mL diprediksi dengan model Marsh tampaknya memadai, menggunakan model Schnider, sebuah propofol sekitar 25% sampai 30% lebih tinggi Ce (yaitu, 5,5-6,0 mg / mL) diperlukan untuk induksi dan intubasi pada pasien ini.

Meskipun untuk mencapai propofol ECe-nya model Marsh disuntikkan sebagai bolus sekitar 50% lebih propofol dari model Schnider untuk mencapai ECe propofol, segera setelah intubasi, kedua model diberikan pada dasarnya jumlah yang sama propofol (Tabel 2).

Fakta terakhir ini juga bisa menjadi penjelasan untuk efek hemodinamik yang sama, rata-rata penurunan 32% di MAP sebelum intubasi, diamati dengan 2 model PK.

Dosis yang tepat atau Ce dari obat induksi kritis tergantung pada dosis dan karakteristik obat dipakai bersamaan lain dan hasil kami, yang dinyatakan sebagai nilai-nilai Ece

Untuk menentukan nilai Ce akurat untuk induksi dan intubasi, kita juga perlu model PK akurat untuk tahap ini anestesi.

Karena pengembangan model PK akurat untuk beberapa pasien, dan khususnya untuk tahap induksi, telah terbukti menjadi tugas yang sulit, salah satu alternatif adalah "penyesuaian" dari model yang ada dengan penentuan klinis efektif diprediksi ce untuk rangsangan yang berbeda dan pasien dengan masing-masing model PK.

Studi ini tidak bertujuan untuk menentukan yang terbaik skalar berat untuk digunakan sebagai input dari sistem TCI, tapi untuk mendefinisikan propofol Ce memadai untuk induksi menggunakan TBW pada pasien obesitas dengan model PK saat ini digunakan

Dengan kepastian yang tinggi, konsentrasi propofol target yang berbeda dari yang diperkirakan dalam penelitian ini harus digunakan ketika pengganti lain dari massa tubuh digunakan dalam sistem TCI.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, mengingat ketidakakuratan model PK propofol, terutama bila digunakan dalam pasien obesitas dan selama induksi, propofol spesifik nilai Ce ditentukan dengan masing-masing model harus digunakan selama tahap ini anestesi saat menggunakan TBW, setidaknya pada populasi ini.

WASSALAMUALAIKUM WR.WB

Terima Kasih