45

Interesting Case

นพ.วทธกรณพนธประสทธ1,พญ.นศาวรสต

1,รศ.นพ.สมศกดเทยมเกา

1,2

1สาขาวชาประสาทวทยาภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

2กลมวจยโรคหลอดเลอดสมองภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

POEMS Syndrome

ผปวยหญงไทยค อาย 48 ป อาชพทำานา

สทธการรกษาบตรทองภมลำาเนาจ.กาฬสนธ

อาการสำาคญ แขนขาออนแรง6เดอน

ประวตเจบปวยปจจบน 1 ปกอนมาโรงพยาบาล มกอนทบรเวณ

กลางหนาอกโตขนเรอยๆ ไมเจบบรเวณกอน ไม

แดง ไมเจบแนนหนาอก หายใจปกต ไมมกอน

บรเวณอนไมมไขไมเบออาหารไมมนำาหนกลดม

ผวคลำาลงทวทงตวเหนอยเพลย

6เดอนกอนมาโรงพยาบาลมอาการชาปลาย

เทา2ขางอาการคอยๆเปนมากขนเรอยๆลามขน

มาถงขอเขา2ขางรวมกบมอาการออนแรงขาทง2

ขางเดนลำาบากมเดนแลวรองเทาหลดสามารถลก

ยนไดไมมอาการชาแขนหรอลำาตวแขนไมออนแรง

กลนอจจาระปสสาวะได

2 เดอนกอนมาโรงพยาบาลเรมมอาการชา

ปลายมอทง 2 ขาง หยบจบของไมถนด ตอมา

อาการชาเปนมากขนเรอยๆลามมาถงขอศอกม

หยบของหลดมอขา2ขางออนแรงมากขนจนเดน

ไมได ไมมหนงตาตก ไมมตามว ไมเหนภาพซอน

ไมมกลนลำาบาก พดชดเจนปกต ไมปวดศรษะ

อจจาระปสสาวะปกต ไมมไข เบออาหารนำาหนก

ลด20กโลกรมใน1ป(จาก60กโลกรมเหลอ40

กโลกรม)

ประวตอดต โรคประจำาตวเปนเบาหวาน และความดน

โลหตสง

เคยผาตดเนองอกมดลกแพทยบอกไมพบ

เนอราย

ปฏเสธประวตแพยา

ประวตทางสงคม ปฏเสธประวตเพศสมพนธโดยไมปองกน

สกลายและใชสารเสพตด

ไมสบบหรไมดมสราไมเคยไดรบเลอด

4646

Vol.12 No.3

ประวตครอบครว ปฏเสธโรคประจำาตวของคนในครอบครว

การตรวจรางกายGeneral appearance:Amiddleagedwom-

an,alert,co-operated

Vital signs:BT36.3oCPR90/minregular

RR18/minBP142/95mmHgBW40

kg.HT158cm.

HEENT:pinkconjunctivae,anictericscle-

rae,nomalarrash,nodiscoidrash,no

oralulcer,nooralthrush,gumhyper-

pigmentation,thyroidglandnoten-

larged, palpable bilateral cervical

lymphnode size 1 cm. at posterior

cervicalregion,firmconsistency,not

tenderandrightaxillarylymphnode

enlargedsize1.5x2cm.firmconsist-

ency,nottender

Heart:normalS1S2,nomurmur

Lungs:clear

Chest wall:mass3x4cm.atsternum,firm

consistency,noredness,nottender

Abdomen:soft,nottender,liver4cm.below

rightcostalmarginliverspan14cm.

spleen impalpable, splenic dullness

negative,nomass,noascites

Extremities:noedema,nopetechiae,hy-

perpigmentation at palmar creases

andnails

Skin:generalizedskinhyperpigmentation,

multiple erythematous, violaceous

papuleatface,trunkandallextremi-

ties

(ปกหนา)

4747

Vol.12 No.3

Neurological examination:Conscious:alert,wellco-operative

CN:pupil3mmRTLBE,RAPDnegative,

fullEOM,noptosisnormalmuscleof

masticationandnormalfacialsensa-

tion,cornealreflexpositivenofacial

palsygagreflexpresentboth,uvula

inmidlinesternocleidomastoidand

trapeziusmusclesgradeVbothsides

tongueinmidline,nofasciculation

Motor: normal tone, no fasciculation, no

atrophy

DTR:

Cerebellar:fingertonose,diadochokinesia,

heeltoshin,tandemcan’tevaluate

Sensory:decreasepinprickand jointpro-

prioceptionaspicture

Stiffnessofneck:negative

Cortical signs: glabella andpalmomental

reflex:negative

ปญหาของผปวย 1. Symmetricalsensorymotorpoly-

neuropathy

2. Hepatomegaly with lymphade-

nopathy

3. Skinlesions(hyperpigmentation,

hemangioma)

4. Significantweightloss

บทวจารณ ผปวยหญงไทยคอาย 48ปมาดวยอาการ

แขนขาออนแรงและชา6เดอนลกษณะอาการชา

เรมจากปลายเทาลามขนไปถงขอเขาและปลายมอ

4848

Vol.12 No.3

ลามขนมาถงขอศอก (dying back or length

dependentpattern)มลกษณะคลายสวมถงมอ

ถงเทา(gloveandstockingpattern)รวมกบม

อาการออนแรงแขนขาเรมจากปลายขาขนมาตนขา

ตอมามมอออนแรงทง 2 ขาง ตรวจรางกายพบ

quadriparesis,generalizedhyporeflexiaและ

paresthesiaสมมาตรกนทงสองขาง จากอาการ

แสดงและผลตรวจร างกายเข าได กบภาวะ

polyneuropathy โดยรปแบบของอาการชาและ

ออนแรงมลกษณะคลายภาวะ axonopathy

แตอยางไรกตามจากอาการแสดงและการตรวจ

รางกายไมสามารถบอกไดวามภาวะdemyelinat-

ingรวมดวยหรอไม

การดำาเนนโรคในผปวยรายนเปนแบบเรอรง

คอยเปนคอยไป รวมกบมกอนทบรเวณกลาง

หนาอก มผวคลำาลงทวทงตวมอาการเบออาหาร

นำาหนกลด 20 กโลกรมใน 1 ป และการตรวจ

รางกายมตบโตตอมนำาเหลองโตผวหนงมgen-

eralizedskinhyperpigmentation,multiple

erythematous,violaceouspapuleat trunk

andallextremitiesทำาใหคดถงภาวะดงตอไปน

1. POEMSsyndrome เนองจากผปวย

มอาการแสดงของ polyneuropathy, organo-

megaly(lymphadenopathy,hepatomegaly),

skinchange (hyperpigmentation,heman-

gioma)สวนอาการทางระบบตอมไรทอในผปวย

รายนยงไมพบความผดปกตจำาเปนตองอาศยการ

ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

2. Lymphomaสามารถทำาใหเกดpoly-

neuropathyไดและอาจมlymphadenopathy

รวมกบมอาการเบออาหารนำาหนกลดได แตไม

อธบายลกษณะผดปกตทางผวหนง

3. Paraneoplastic syndrome อาจม

polyneuropathyได แตมกมการดำาเนนโรคเรว

กวาผปวยรายนและในผปวยรายนไมพบอาการท

ทำาใหสงสยmalignancy

InvestigationsComplete blood count:Hb16g/dl,Hct47.6

%,WBC9,800/uL(PMN65.2%,L31.2

%,Mo3.4%,Eo0%,Ba0.2%),Plt

401,000/uL,MCV78fL,MCH31pg,

MCHC32.7g/dL,RDW14.7%

Chemistry:BUN15.8mg/dL,Cr0.5mg/dL,

Na 135mEq/L,K 4.6mEq/L,HCO3

21.9mEq/L,Cl 96mEq/L,Chol 164

mg/dL,TP74g/dL,Alb3.6g/dL,Glob

3.9g/dL,TB0.4mg/dL,DB0.2mg/

dL,AST13U/L,ALT10U/L,ALP60

U/L, LDH103U/L, FBS 100mg/dl,

HbA1c5.7%FreeT32.32(2.3-6.9)pg/

mlFreeT40.92(0.78-2.11)pg/dLTSH

2.220(0.22-4.200)mIU/L,cortisol23.49

ug/dLAnti-HIVNR,HBsAgnegative,

Anti-HBsnegative,Anti-HCVnega-

tive,ANAnegative

CSF exam:openpressure12cmH2O,closed

pressure 10 cmH2O,protein 74mg/

dL,sugar81mg/dL(DTX110mg/dL),

RBC0cell/mm3,WBC0cell/mm3,G/S:

4949

Vol.12 No.3

no organism,C/S: no growth,AFB

negative,VDRLnegative,Indianink

noorganism,CryptoAgnegative

Chest film:multiplescleroticbonelesionat

ribs

CT chest:expansileosseousmassinvolved

entiremanubriumof sternumwith

extraosseousmassinvolvedanterior

chestwallmuscles,consistentwith

plasmacellmyeloma.

CT abdomen: hepatosplenomegalywith

acute hepatitis,multiple intraab-

dominal lymphadenopathy,moder-

atedascites

Electrodiagnosis: mixed sensori-motor

polyneuropathy,axonalanddemyeli-

natingprocess

Mediastinal mass biopsy: lymphoprolifera-

tivedisorderwithextremeplasmacell

differentiation, favored plasma cell

neoplasmandimmunohistochemistry

shown positive CD 138, lambda/

kappalightchainratio>10:1,nega-

tivedesmin

จากผลelectrodiagnosisยนยนวาผปวย

มภาวะpolyneuropathyโดยมทงaxonopathy

และ demyelinating process การตรวจผล

ไทรอยดฮอรโมนระดบนำาตาลในเลอดและระดบ

cortisol ผลปกต จงไมมหลกฐานความผดปกต

ของระบบตอมไรทอ การตรวจ chest filmพบ

scleroticboneตรวจCTabdomenพบhepa-

tomegalyและmediastinalmassbiopsyพบ

plasmacellproliferativedisorderจากประวต

การตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏบต

การของผปวยรายนเขาไดกบPOEMSsyndrome

ตามInternationalMyelomaWorkingGroup

(IMWG)criteriaคอมMandatorymajorcri-

teriaทง2ขอคอpolyneuropathyและผลชน

เนอmediastinalmassพบ lymphoprolifera-

tivedisorderwithextremeplasmacelldif-

ferentiation,lambda/kappalightchainratio

>10:1รวมกบมmajorcriteria1ขอsclerotic

boneและminor criteria 2 ขอคอ organo-

megalyและskinchange

POEMS Syndrome POEMSsyndromeเปนภาวะpolyneu-

ropathyทเกยวของกบmonoclonalproteinถก

รายงานครงแรกในปค.ศ.1980รอยละ85ของ

คนไขทมosteoscleroticmyelomaจะมpoly-

neuropathyและหากพบอาการแสดงของระบบ

อนๆรวมดวยจะเรยกวา Crow-Fukase หรอ

POEMSsyndrome

POEMS ยอมาจากอาการผดปกตของ

ระบบตางๆดงน1

P = Polyneuropathy: ลกษณะจะเปน

symmetrical sensori-motor (motor pre-

dominate)เปนไดทงdemyelinatingและax-

onaltype

O = Organomegaly: hepatospleno-

megaly,lymphadenopathy

5050

Vol.12 No.3

E = Endocrinopathy:adrenal,thyroid,

pituitary,gonadal,parathyroid

M = M Protein:monoclonalplasma

cellproliferativealmostalwayslambda

S = Skin change:hyperpigmentation,

hemangiomas, hypertrichosis, dependent

ruborandacrocyanosis,whitenails,sclero-

dermoidchanges,flushing,ornailclubbing

นอกจากอาการตามตวยอทกลาวไปขางตน

ยงสามารถพบอาการscleroticbone,papillede-

ma,pleuraleffusionascites,edema,eryth-

rocytosisและthrombocytosisไดซงอาการดง

กลาวจะพบมากนอยแตกตางกนตามตารางท1

ตารางท 1 ClinicalfeatureofPOEMSsyndrome2

กลไกการเกดโรคยงไมทราบแนชดแตเชอ

วาเกดจากplasmacellหลงpro-inflammatory

และcytokineอนๆ(เชนIL1,IL6,TNF,VEGF)

สงผลใหเกดอาการผดปกตหลายระบบตามมาโดย

เฉพาะการเพมขนของ VEGF level นนจะพบ

เฉพาะในPOEMSsyndromeเทานนไมพบใน

ภาวะpolyneuropathyจากสาเหตอนนอกจากน

ระดบVEGFจะลดลงเมอผปวยPOEMSไดรบ

การรกษาจงสนนษฐานวาVEGFเปนcytokine

หลกททำาใหเกดอาการผดปกตของระบบตางๆใน

POEMSsyndrome

การวนจฉยจะใชInternationalMyeloma

WorkingGroup(IMWGcriteria)ดงตารางท2

5151

Vol.12 No.3

ตารางท 2 CriteriaforthediagnosisofPOEMSsyndrome3

การรกษา หลกการในการรกษาคอกำาจดplasmacy-

tomaและscleroticbonelesionปจจบนยงไมม

standardtreatmentสำาหรบPOEMSและไมม

ขอมลRCTโดยทวไปหากเปนlimiteddisease

(1-3isolatedbonelesion)จะสามารถรกษาได

ทงวธผาตดฉายแสงหรอทง 2 วธรวมกนสวน

multifocalorwidespreadbonelesionรกษา

โดยhighdose chemotherapy รวมกบ au-

tologoushematopoieticcelltransplantation

พยากรณโรค POEMS syndromeมพยากรณโรคไมด

นกอยางไรกตามโรคนมsurvivalrateมากกวา

multiplemyelomaถง3เทาmediansurvivals

ประมาณ12-33 เดอนการตรวจพบclubbing

และextravascularvolumeoverloadสมพนธ

กบsurvivalทสนลงจากการศกษาพบวาผปวยท

มmultiplebone lesionsหรอมplasmacell

มากกวารอยละ 10 ไมจำาเปนตองเปนmultiple

myelomaในภายหลงโดยภาวะneuropathyใน

POEMSsyndromeจะมลกษณะการดำาเนนโรค

5252

Vol.12 No.3

แบบคอยเปนคอยไป โดยอาจเกดprogressive

polyneuropathyสงผลใหผปวยจะเกดภาวะออน

แรงนอนตดเตยงสวนสาเหตการตายมกเกดจาก

cardiorespiratoryfailureหรอinfection

References1. KatirjiB.DisordersofPeripheralNerves.

In:DaroffRB,MazziottaJC,JankovicJ,

PomeroyAL,editors.Bradley’sNeurol-

ogyinClinicalPractice.seventh.Phila-

delphia:ElsevierLtd;2016.p.1791–866.

2. DispenzieriA,KyleRA,LacyMQ,Raj-

kumarSV,TherneauTM,LarsonDR,

et al. POEMS syndrome:Definitions

and long-term outcome. Blood.

2003;101:2496–506.

3. DispenzieriA,BuadiFK.Areviewof

POEMSsyndrome.Oncology(Williston

Park)[Internet].2013;27:1242–50.Avail-

able from: http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/24624542