1 ลกษม สารบรรณ โรงพยาบาลสงขลานครนทร 23 พฤษภาคม 2561

Pitfall ระบบบนทกทางการพยาบาลผปวยนอก

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ II-2 การก ากบดแลดานวชาชพ II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ II-5 ระบบเวชระเบยน II-6 ระบบการจดการดานยา II-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯ II–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ II–9 การท างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ III-2 การประเมนผปวย III-3 การวางแผน III-4 การดแลผปวย III-5 การใหขอมลและเสรมพลง III-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ IV-2 ผลดานการมงเนนผปวย

และผรบผลงาน IV-3 ผลดานก าลงคน IV-4 ผลดานการน า IV-5 ผลดานประสทธผลของ

กระบวนการท างานส าคญ IV-6 ผลดานการเงน

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ตอนท II ระบบงานส าคญของโรงพยาบาล

ตอนท IV ผลลพธ ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1 การน า

I-2 กลยทธ

I-3 ผปวย/ ผรบผลงาน

I-5 ก าลงคน

I-6 การปฏบตการ

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

IV ผลลพธ

กระบวนการดแลผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ (HA) ฉบบท 4

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

AHA Part II ข (5)

SPA Part II ข (5)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

(1) การจดเกบเวชระเบยน • มการจดเกบอยางเหมาะสม • มการจดเกบทรกษาความลบได • ปลอดภย ปองกนการสญหาย ความเสยหายทางกายภาพ และการแกไข ดดแปลง เขาถง

หรอใชโดยผไมมอ านาจหนาท • ถกเกบรกษา และท าลายตามทก าหนดไวในกฏหมายและระเบยบ

II-5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน

ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

11

ตรวจรกษา/ใหการพยาบาล

จ าหนาย

ปรกษาคลนกอน สงตอโรงพยาบาลอน นอนโรงพยาบาล ซอยา/กลบบาน

งานเวชระเบยน

คลนกทตองการตรวจ คดกรองผปวยและลงทะเบยน

•ผปวยใหม

•Refer •ผปวยนด

•ผปวยเกา

•ผปวยปรกษาจากคลนกอน

ขนตอนการใหบรการผปวยนอก

12

1. ท าใหการปฏบตงานมความรวดเรว 2. ชวยในการเขาถงขอมลขนาดใหญไดอยางรวดเรว 3. ชวยใหการตดตอสอสารเปนไปไดอยางรวดเรว 4. ชวยลดตนทน 5. ชวยใหการประสานงานระหวางฝายตาง ๆ เปนไปไดดวยด

ลดการท างานซ าซอน

ประโยชนของเทคโนโลยสารสนเทศ กบงานการบรการผปวยนอก

13

6. ชวยในการตดสนใจ

7. ชวยในการเลอกผลตภณฑ/บรการทเหมาะสม 8. ชวยในการปรบปรงคณภาพของการบรการใหดขนท าได

ถกตองและรวดเรวขน, ตรงกบความตองการของลกคาไดดขน

ประโยชนของเทคโนโลยสารสนเทศ กบงานการบรการผปวยนอก

14

คน • ผบรหาร

• ผปฏบต/ผใชโปรแกรม

• โปรแกรมเมอร

การพฒนาระบบสารสนเทศ

องคประกอบ

การจดการ • บทบาทของ

ผบรหาร

• ระบบการตดสนใจ

• การวางนโยบาย/ แผน

• การน าไปปฏบต

เทคโนโลย • ฮารดแวร

• ซอรฟแวร

• ฐานขอมล

MIS

PEOPLE

DATABASE

NETWORK

PROCEDURES

HARDWARE

SOFTWARE

องคประกอบของระบบสารสนเทศ

16

องคประกอบของระบบสารสนเทศ

บทบาทของผบรหาร ระบบการตดสนใจ การวางนโยบาย/

แผน การน าไปปฏบต

ฮารดแวร ซอรฟแวร ฐานขอมล เครอขาย

ผบรหาร ผปฏบต/ผใชโปรแกรม

โปรแกรมเมอร

ระบความตองการ

ออกแบบตนแบบ

น าตนแบบไปทดลองใช

ผใชพอใจ น าไปใชเปน

Operational Prototype ปรบปรงตนฉบบ

พอใจ ไมพอใจ

ขนตอนการสรางตนแบบ (Prototyping)

ระบบเครอขาย HIS ของโรงพยาบาลฯ พรอมระบบ remote

HIS-PSU

ผลการประเมนคณภาพของการบนทกทางการพยาบาล แผนกผปวยนอก ฝายบรการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลานครนท

รายการ P R E Mคาเฉลย

A : การประเมนผปวยแรกรบ [รวม 10 คะแนน] 9 . 2 3

P : การระบปญหาทางการพยาบาล [รวม 10 คะแนน] 2 . 7 3

I : การบนทกกจกรรมทางการพยาบาล [รวม 10 คะแนน] 7 . 0 9E : การประเมนผล และการดแลตอเนอง [รวม 10 คะแนน] 6 . 6 0

2 5 . 6 5

6 4 . 1 3

รวมคะแนนทได

รวมคะแนน (%) = (คะแนนทได * 100) ( 4 0 - คะแนนขอ NA)

ล าดบ รายการ G P P S Y E Y E E N T A N C G Y N S U R G T x O R T H O C A S T S K I N P E D M E D P R E M คาเฉลยA : การประเมนผปวยแรกรบ [รวม 10 คะแนน] 1 0 1 0 9 . 8 1 0 1 0 9 . 8 1 0 9 . 8 6 9 . 8 6 8 . 8 9 . 2 1 0 9 . 2 3

1 . 1 มการบนทกขอมลส าคญของผปวยครบถวน (BW,V/S:PR BP

, P a in s c o r e ประวตการแพยา,โรคอบตใหมอบตซ า) 1 1 0 . 8 1 1 0 . 8 1 0 . 8 1 0 . 8 1 1 0 . 2 1 0 . 8 91 . 2 ระบวนท เวลาแรกรบผปวยไวในความดแล 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 . 0 01 . 3 บนทกอาการ/ปญหาส าคญทน ามาโรงพยาบาล 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 . 0 01 . 4 มการประเมนและการคดแยกประเภทผปวยตามอาการ/ 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4 3 . 4 3 ปญหาทน ามาโรงพยาบาล1 . 5 ระบชอพยาบาลผประเมน ใหชดเจน สามารถอานออกได 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 . 8 2 2 1 . 9 1P : การระบปญหาทางการพยาบาล [รวม 10 คะแนน] 4 6 0 9 1 2 4 6 1 . 2 5 0 0 0 0 5 2 . 7 32 . 1 การระบปญหาทางการพยาบาลทสอดคลองกบอาการส าคญทางดานรางกาย 4 1 0 5 1 0 3 5 1 . 2 5 0 0 0 0 5 1 . 8 0

2 . 2 การระบปญหาทางการพยาบาลทสอดคลองกบอาการส าคญทางดานจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณ 0 5 0 4 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 . 9 3I : การบนทกกจกรรมทางการพยาบาล [รวม 10 คะแนน] 3 . 6 5 . 2 2 . 8 6 . 6 6 9 . 4 5 . 2 1 0 7 . 5 1 0 5 8 1 0 1 0 7 . 0 93 . 1 ระบถงกจกรรมทางการพยาบาลทสอดคลอง และครอบ 1 4 2 5 3 5 3 5 2 . 5 5 5 3 5 5 3 . 8 2 คลมกบอาการ/ปญหาทส าคญของผปวย3 . 2 มการเฝาระวงอาการและ/หรอวดสญญาณชพตามสภาวะของ 2 0 0 . 8 0 . 4 1 . 2 2 1 . 6 2 2 2 0 2 2 2 1 . 4 3 ผปวยใหสมพนธกบอาการ/ปญหาทส าคญอยางเหมาะสม3 . 3 มการประเมนผลทชดเจน และสอดคลองกบกจกรรมทาง 0 . 6 1 . 2 0 1 . 2 1 . 8 2 . 4 0 . 6 3 3 3 0 3 3 3 1 . 8 4 การพยาบาลE : การประเมนผล และการดแลตอเนอง [รวม 10 คะแนน] 5 . 6 4 . 4 4 . 8 5 9 . 6 8 4 . 2 9 1 0 1 0 2 5 4 . 8 1 0 6 . 6 04 . 1 มการประเมนผล และบนทกปญหา/ความตองการของผปวย 1 . 2 0 . 6 1 . 2 1 . 2 3 1 . 8 1 . 2 2 . 4 3 3 0 0 . 6 1 . 2 3 1 . 6 7 ทตองดแลอยางตอเนอง4 . 2 ใหค าแนะน าผปวยและ/หรอผดแลตามปญหา/ความตองการ 2 . 4 1 . 8 1 . 2 1 . 8 3 3 0 . 6 3 3 3 0 2 . 4 1 . 2 3 2 . 1 0 ของผปวยทตองดแลอยางตอเนอง ตาม D-METHOD model

4 . 3 มการประเมนผลทสอดคลองกบความร ความเขาใจการปฏบต 0 0 0 . 4 0 1 . 6 1 . 2 0 . 4 1 . 6 2 2 0 0 0 . 4 2 0 . 8 3 ตว และปญหาของผปวย4 . 4 มการลงชอพยาบาล/ผปฏบตงานพยาบาล ผจ าหนาย ใหชดเจน 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 . 0 0

2 3 2 6 1 7 3 1 2 7 2 9 2 3 . 4 3 5 2 4 . 7 5 2 9 . 8 1 3 2 1 . 8 2 4 3 5 2 5 . 6 55 8 .0 0 6 4 .0 0 4 3 .5 0 7 6 .5 0 6 7 7 3 5 8 . 5 8 7 6 1 . 8 8 7 4 . 5 3 2 . 5 5 4 . 5 6 0 8 7 . 5 6 4 . 1 3

4

รวมคะแนนทได

รวมคะแนน (%) = (คะแนนทได * 100)

(4 0 - คะแนนขอ NA)

1

2

3

แผนกผปวยนอก ฝายบรการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลานครนทร

แบบประเมนคณภาพของการบนทกทางการพยาบาล

ผลการประเมนคณภาพของการบนทกทางการพยาบาล แผนกผปวยนอก ฝายบรการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลานครนท

ปญหา ขอเสนอแนวทางแกไข ดานนโยบาย: การก าหนดรปแบบการบนทกทางการพยาบาลใชกบผปวยใน สวนของ OPD เปนระบบทหนวยงานพฒนาขนเอง ไมมเครองมอในการบนทกใหเปนรปแบบเดยวกน เชน การใช APIE หรอ D METHOD ยงหารปแบบทเปน Best Practice ยงไมได

-ควรมการศกษา พฒนารปแบบการบนทกใหเปนรปแบบเดยวกน งายตอการบนทก ใชเวลานอย สนกระชบ เพอใหสามารถบนทกไดทนกบจ านวนผปวยทมจ านวนมาก - ตงกลมเครอขายพฒนาระบบบนทกทางการพยาบาลของผปวยนอก เพอศกษา หารปแบบการบนทกทสอดคลองกบกระบวนการบรการผปวยนอกผานกระบวนการวจย

PITFALL บนทกทางการพยาบาล OPD

ปญหา ขอเสนอแนวทางแกไข เวลาทใชในการบนทกนาน: การลงบนทกการพยาบาลใหครบถวนและเปนปจจบนใชเวลาคอนขางนาน เนองจากตองลงขอมลมากมาย หลายขอ หลายรายการ สงผลผปวยตองรอคอยนานขน 5-10นาท/คน

-พฒนารปแบบการบนทกทสน งาย กระชบ หรอมนวตกรรมชวยบนทก -ลดจ านวนรายการทตองบนทกใหสอดคลองกบอาการของผปวย

PITFALL บนทกทางการพยาบาล OPD

ปญหา ขอเสนอแนวทางแกไข เครองมออปกรณทสนบสนนการบนทก/คอมพวเตอรไมเพยงพอ ท าใหไมสามารถบนทก Realtime ทหนางานได

-สนบสนนเครองมอการบนทก/คอมพวเตอรใหเพยงพอ หรอพฒนาเครองมอ/นวตกรรมการบนทกดวยเครองแปลงสญญาณเสยงเปนอกษรลงบนทกในคอมพวเตอร -สนบสนนคอมพวเตอร Mobile หรอพฒนา App.ลงในมอถอ สะดวกตอการลงบนทกดวยเสยง

PITFALL บนทกทางการพยาบาล OPD

ปญหา ขอเสนอแนวทางแกไข กระบวนการดแลผปวย ตองการใหผปวยปลอดภย ใชเวลานอย สน กระชบ มาไว เครมไว

-พฒนารปแบบการบนทกทสน งาย กระชบ หรอมนวตกรรมชวยบนทก

ภาระงานมาก ท าไมทน ความหลากหลายของผปวยเวลาในการดแล ผป เปนชวงสน ๆ ท าใหไมสามารถคนหาและบนทกไดครบถวน

-เรมจากการเลอกกลมผปวยทส าคญ หรอจ าเปนมาท ากอน และขยายกลมเปาหมายออกไปยงกลมอนๆเพมขน เชน อาจเลอกผปวยกลมเสยง ซบซอน กลม ESI 1,2,3 ,กลมหตถการ สงเกตอาการ กลมท Admit กลมทตองสงตอขอมลเพอการดแลตอเนองในหนวยงานถดไป หรอวชาชพถดไป

PITFALL บนทกทางการพยาบาล OPD

ปญหา ขอเสนอแนวทางแกไข พยาบาลไมไดลงบนทกเองทงหมดเนองจาก อตราก าลงพยาบาลไมเพยงพอกบปรมาณผปวย ท าใหไมสามารถบนทกไดเอง ตองใหระดบอนบนทกแทนหรอบนทกตามหลง สงผลใหเกดความคาดเคลอนเรองการสงตอขอมลเพอการรกษาตอเนอง

-ควรก าหนด Focus กลมส าคญทจ าเปนทตองใหพยาบาลลงนามกอนจ าหนายเพอทวนสอบ ตรวจทานแกไขใหตรงกบทปฏบตจรงกรณทไมสามารถลงไดเอง Realtime หรอฝากใหผอนบนทกแทน -ก าหนดกลมผปวยทใหเจาหนาท อนบนทกแทนได โดยมการใหความร และอยภายใตการก ากบของพยาบาลเทานน

PITFALL บนทกทางการพยาบาล OPD

28

หนาททรบผดชอบ สารสนเทศทตองการ วเคราะหภาระงานภายในหอ

ผปวย จดอตราก าลงบคลากรใหเหมาะสมกบความตองการการพยาบาลของผปวย

มอบหมายงานใหบคลากรทกระดบตามความเหมาะสม

จดระบบบรการผปวยอยางปลอดภย

-จ านวนผปวยเฉลย / วน

-จ านวนแพทยออกตรวจเฉลย / วน

-จ านวนบคลากรแตละต าแหนง

-จ านวนผปวยหนกเฉลย / วน

-จ านวนผปวยทท าหตถการเฉลย / วน

-สถตการใหบรการแยกตามคลนก / ในภาพรวม รายวน/รายเดอน/รายป

-อตราการมาพบแพทยตามนด

การส ารวจสารสนเทศทตองการ

29

หนาททรบผดชอบ สารสนเทศทตองการ -อตราการไดพบแพทยตามนด

-ระยะเวลารอตรวจของแตละจดบรการ

-ระยะเวลาทใชในโรงพยาบาล

-อตราการคดกรองผดพลาด/คลาดเคลอน

-ความถกตอง ครบถวนของบนทก

ฯลฯ

การส ารวจสารสนเทศทตองการ

30

• ขอจ ากดดานเทคนค

• ขอจ ากดดานการเงน

• ขอจ ากดจากภายนอกหนวยงาน

• ขอจ ากดดานแนวความคด

ขอจ ากดในการพฒนาระบบสารสนเทศ

31

การสนบสนนของผบรหาร

การมสวนรวมของผใช

ความสมพนธระหวาง ผเชยวชาญ/ผพฒนาและผใช

ระดบความซบซอนของงาน

ความพรอมดานทรพยากร

ความส าเรจของระบบ •ปรมาณการใชงาน •ความพงพอใจของผใช •ประสทธผล •ประสทธภาพ

ปจจยสความส าเรจของระบบสารสนเทศ

33