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Dr. med. Karl Mayer(Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin)
Thema:
Pharmakotherapieim Alter
(c) Dr. med. Karl Mayer
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PharmakovigilanzWichtigste Ursachen für arzneibezogene Probleme:
• 50-60% Dosierungsfehler60% davon wegen Niereninsuffizienz
• 15-25% Kontraindikation missachtet
• 15-20% Arzneimittelinteraktionen70% davon dosisabhängige Interakt.
• <10% Übersehen von bekannten Allergien
Brüggmann
PharmakovigilanzUE/UAW / Statistik:
Brüggmann
• Krankenhausaufnahmen durch UE 88.000 / 4,8%davon 44 % vermeidbar für ältere Patienten = 10-15%
• UE bei stationär behandelten Patienten = 5,7-6,5%
• Krankenhauseinweisungen aufgrund vonArzneimittelinteraktionen = 1-3%
• Tödliche UAW in Deutschland Schätzung = 12.000 !
J.U. Schnurrer; J.C. Frölich, der Internist 7, 2003 Grandt, Saarbrücken, 2005
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• Arzneimittel mit renaler oder hepatischer Eliminierung• Marcumar• Antihypertensiva (z.B. Diuretika, …)• Benzodiazepine• Neuroleptika• Antidepressiva (Trizyklika)• Anticholinergika• Antihistaminika
Geriatrische I‘s
ImmobilitätInkontinenzIntelligenzminderungIsolationInsomniaInsuffizienz von OrganenInsolvenzImpotenz
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20 % vergessen die Medikamenteneinnahme16 % haben Medikamente nicht griffbereit14 % fühlen sich durch Beipackzettel abgeschreckt10 % Skepsis gegenüber Medikamenten6 % mangelnde Wirksamkeit6 % Angst vor Nebenwirkungen
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Klassifizierung der Häufigkeitunerwünschter Arzneimittelwirkungen
sehr häufig > 10%
häufig > 1% und < 10%
gelegentlich > 0,1% und < 1%
selten > 0,01% und < 0,1%
sehr selten < 0,01%
Inzidenz von Arzneimittel-Interaktionen
Anzahl der Arzneimittel Häufigkeit von UAW (%)
3 4-55 >1014 ~2016 30-60
Im Altersbereich 70 – 103 Jahre 56 % UAW
davon 4,6 % - 22 % Interaktionen
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Unerwünschte Arzneimittelwirkung
Definition:Definition:
Eine Reaktion auf ein Arzneimittel definiert, die schädlich und unbeabsichtigt ist und beiDosierungen auftritt, wie sie normalerweisebeim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose
oder Therapie eingesetzt werden.
Arzneimittelwechselwirkungen
Übersicht:
Herstellung FreisetzungResorptionVerteilungMetabolisierung
Elimination
Wirkung
Physiko-chemische(pharma-zeutische)
Interaktionen
Pharmako-kinetische
Interaktionen
Pharmako-dynamische
Interaktionen
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Polymorphismen
Genetisch variante Isoformen in der CYP450-Genfamilie
CYP 3 A4 geringe erbliche Variationen(Umwelt, Ernährung)
CYP 2D6 Ist die Person ein- langsamen- intermediärer
CYP 2C19 - extensiver- ultraschneller Metabolisierer
Prädiktive Diagnostik mit AmpliChip Roche verfügbar
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Induktion von Cytochrom P-450
aktiv CYP inaktiv
Pharmakon
Pharmakon Metabolit
ErniedrigterPlasmaspiegel
Kritisch relevant gewordeneArzneimittelinteraktionen
Mibefradil (Prosicor®) T-Kanalblocker außer HandelAstemizol (Hismanal®) H1-Antihistaminikum außer HandelCisaprid (Propulsin®) Prokinetikum außer HandelCerivastatin (Lipobay®) CSE-Hemmer außer Handel
Toxische Konzentrationen durch W/W mit anderen AM, die alsEnzyminhibitoren des Cytochrom P450-Systems wirken.
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• Behandlungsbedürftigkeit• Nichtmedikamentöse therapeutische Alternativen• Unverträglichkeiten• Therapieversager• Galenische Zubereitungsform• Anwendungseinschränkungen• Therapiekontrollen• Interaktionsrisiken• Mehrfachtherapie• Compliance / Umfeld• Selbstmedikation• Absetzen
1. Information und Beratung2. Nichtpharmakologische Behandlung3. Pharmakotherapie4. Überweisung → Spezialist
Einweisung → Krankenhaus5. Überprüfung der momentanen
Arzneibehandlung (einschließlich rezeptfreier Behandlung)
6. Kombination der Punkte 1 - 5
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• Zwingend • Dringlich• Notwendig• Wünschenswert• Möglich
Beispiele: Wiederherstellung des Ausgangsstatuswird vom Patienten erwartet – obwohl nur Linderung möglich ist.
Akuter Harnwegsinfekt muss ausgeheilt werden. Patient will aber Rezidive verhindert wissen.
(Fischer 1998)
Pharmakokinetische WW 1
Terfenadin 60 mg Tbl. Klacid 250 mg Tbl.Antihistaminikum Antibiotikum
• Terfenadin: Prodrug – die aktive Wirkform entsteht überCytochrom P450-Isoenzym CYP3A4
• Clarithromycin: Makrolidantibiotikum – Inhibitor des CYP3A4keine antihistamine Wirkung von Terfenadin!
Fehler möglich: Eine höhere Terfenadin-Dosierung erzielt keine bessereantihistamine Wirkung. Cave Tachyarrhytmien!
Empfehlung: Austausch von Terfenadin gegen Cetirizin
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Beschwerden: einseitige schmerzhafte Gynäkomastie
Bisherige Krankheiten: - Cor pulmonale- COLD- Absolute Arrhytmie- Vorhofflimmern- Z.n. Billroth II – OP- Z.n. Neurolyse linker Arm- Hypertonie
Differentialdiagnosen ??
Medikamente:• Amiodaron 200 1 - 1 - 1• Marcumar nach Plan• Promethazin-HCl-Tropfen 0 - 0 - 15• ß-Acetyldigoxin 0,2 1 - 0 - 0• Molsidomin® ret. 1 - 0 - 0• Verapamil 240 0 - 1 - 0• Theophyllin 1 - 0 - 0• Aldactone® 50 1 - 0 - 0• N-Acetylcystein 600 1 - 0 - 0• Salbutamol® Spray 1Hub - 0 - 1 Hub• O2-Therapie
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Häufigste Folgen einer inadäquaten Arzneitherapie bei älteren Patienten
SturzExsiccoseDelir
ATIS A rzneiT herapeutischesI nformations-S ystem
bei Multimedikation
Fallbeispiel B.J.
Nach einem Wechsel des betreuenden Personals in einem 60-Betten-Pflegeheim fallen bei der ersten Durchsicht der Patientenakten viele, durch Polymedikation verursachte Probleme auf. Einen typischen Fall stellt B.J., ein 80-jähriger Mann, der seit 10 Monaten in diesem Pflegeheim lebt.
Eine Zusammenfassung von B.J.´s Krankenbericht beinhaltet Folgendes:
1. Kardiomegalie (Herzvergrößerung) und seit langem bestehende Herzerkrankungen2. Hypertonie3. Depression4. Obstipation5. Rheumatoide Arthritis6. Hirnstammsyndrom, welches schon lange besteht, bisher nur mild ausgeprägt ist,
jedoch an Stärke zunimmt, und7. Schwindel
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Fallbeispiel B.J.
Gewicht 70 kg, Blutdruck 105/60 mm HG, Pulz 80/ Minute, Allergien sind nicht bekanntAktuelle Medikation:
Digoxin MethyldopaHydrochlorothiazid DiclofenacAcetylsalicylsäure ThioridazinHaloperidol BenzatropinAmitriptylin Docusat-NatriumMagaldrat FlurazepamIbuprofen Natrium-reduzierte Diät
Beschwerden: Verwirrtheit, Arthritis, Schwindel
Fallbeispiel B.J.
Neue Medikation:
Hydrochlorothiazid 15 mg 3 mal täglichKaliumersatzpräparat 2 mal täglichDiclofenac 50 mg 2 mal täglichDocusat-Natrium 100 mg 2 mal täglichTemazepam (bei Bedarf)
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• Kombinationspräparate (Migräne: Paspertin + Analgetikum)
• Retardpräparate• Medikamente mit Mehrfachwirkungen
(ß-Blocker: Puls- und RR-Senkung)• Präparate mit Verzögerungsgalenik• Eigeninitiative fördern
(HDL-Steigerung am besten durch Ausdauersport)• Ernährung (bewußte …) IDR
Pharmakovigilanz
1. Risikomanagement
2. Vorbeugung von Therapiefehlern
3. Vermittlung von Arzneimittelinformationen
4. Förderung der rationalen Therapie mit Arzneimitteln
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KasuistikenBeispiel 1 Pharmakokinetische Interaktion
Ein 64 j. Patient leidet an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankungund nimmt deshalb regelmäßig Theophyllin als Retardzubereitung sowieein kurzwirksames ß2-Sympatomimetikum als Dosieraerosol ein.Aufgrund eines pulmonalen Infektes erhält er ein Antibiotikum und ein H1-Antihistaminikum.
Pharmakokinetische WW 1
Terfenadin 60 mg Tbl. Klacid 250 mg Tbl.
Berotec N 100yg DA Euphylong 375 mg Kps.
Pharmakokinetische WW 2
Pharmakokinetische WW 2
Euphylong 375 mg Kps. Klacid 250 mg Tbl.Antiasthmatikum Antibiotikum
• Theophyllin: Metabolisierung über das Cytochrom P450-IsoenzymCYP3A4
• Clarithromycin: Makrolidantibiotikum – Inhibitor von CYP3A4
Achtung:Aufgrund der Interaktion ist eine 20-30% verringerte Theophyllin-Clearance möglich und die Plasmahalbwertszeit kann bis um das 1,5fache verlängert sein
Cave verstärkte Nebenwirkungen des Theophyllins können auftretenGefahr von Tachyarrythmien
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Pharmakodynamische WW
Glibenclamid:• Senkung des Blutzuckerspiegels durch Stimulation der Insulinfreisetzung
Prednisolon:• Synthesehemmung bzw. Freisetzung von Entzündungsmediatoren• Hemmung der T-Zellaktivierung, -proliferation• Stabilisierung Iysosomaler Membranen von Neutrophilen• Stimulation der Apoptose von Eosinophilen
Nebenwirkung: Insulinempfindlichkeit, Stimulation der Glukoneogenese,peripheren Glukoseverwertung
Verminderte blutzuckersenkende Wirkung von Glibenclamid möglich. Cave Hyperglykämie!
Empfehlung: zu Beginn der Glukokortikoidtherapie bei Diabetikern engmaschige Blutzuckerkontrolle, bei Absetzen ist der Effekt meist schnell reversibel
1. Definieren Sie das Problem des Patienten2. Definieren Sie das Behandlungsziel3. Erstellen Sie ein Verzeichnis möglicher
therapeutischer Optionen und Alternativen:- Information bzw. Beratung- Nichtpharmakologische Behandlung- Pharmakotherapie- Überweisung oder Einweisung- Überprüfung der momentanen Therapie
4. Prüfen Sie, ob Ihr Patient einer „Risikogruppe“ angehört
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5. Prüfen Sie, ob die Patienten ein „Risikomedikament“ einnehmen
6. Wählen Sie eine (Arznei-)Therapie nach den Kriterien:- Wirksamkeit- Sicherheit- Eignung für den individuellen Patienten und- Wirtschaftlichkeit
7. Diskutieren Sie die ausgewählte Bahndlung mit dem Patienten
8. Schreiben Sie ein Rezept9. Vereinbaren Sie mit dem Patienten einen neuen
Termin10. Überwachen (und beenden?) Sie die Therapie
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1. Motivation durch Information2. Miteinbeziehen von Familienangehörigen3. Bestellsystem4. Erinnerung an Verabredungen5. Tablettenboxen6. Patienten als Partner sehen7. Wenig Medikamente
Das funktionelle Alter beeinflussende Faktoren
•Ernährungszustand•Rauchverhalten•Gesundheitszustand•Arzneimittelgebrauch•Lebensstil•Lebensbedingungen
(z.B. Pflegeheim oder alleinlebend)
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• Arzneimittel mit renaler oder hepatischer Eliminierung• Marcumar• Antihypertensiva (z.B. Diuretika, …)• Benzodiazepine• Neuroleptika• Antidepressiva (Trizyklika)• Anticholinergika• Antihistaminika
Abnahme der Serumplasmaspiegel (%) unter Johanniskraut
Ciclosporin
Nevirapin
Indinavir
Digoxin
Simvastatin
Fexofenadin
- 60
- 80
- 50
- 25
- 50
- 35
100 % 50 % Abnahme
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