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Pharmakotherapie und Arzneimi2elsicherheit bei Suizid-‐Risiko
Konrad Michel Bälliz 12, 3600 Thun
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern [email protected]
AffekLve Störungen und Suizid
• Rund 60% der Menschen, die Suizid begehen, weisen vor der Handlung die typischen Zeichen einer Depression auf.
• Die Suizidmortalität von PaLenten mit affekLven Störungen ist rund 30fach erhöht.
Mann et al., JAMA. 2005
Conclusions
Physician educaLon in depression recogni/on and
treatment and restricLng access to lethal methods
reduce suicide rates.
Other intervenLons need more evidence of efficacy.
Depressionsbehandlung und Suizid
• Gotland-Studie: Signifikant weniger Suizide
• G. Isacsson: 5x mehr Verschreibungen für AD --> 25% weniger Suizide (?)
Depressionsbehandlung und Suizid
• Gotland-Studie: Signifikant weniger Suizide
• G. Isacsson: 5x mehr Verschreibungen für AD --> 25% weniger Suizide (?)
Annual CDC Report, USA, 2011
The suicide rate increased for the eighth straight year to 12.7/100,000 in 2011.
12.4/100,000 in 2010
12.0/100 000 in 2009
10.9/100,000 in 2003.
AnLdepressiva und Suizid Isacsson G, 2000, Acta Psychiatr Scand
• 1978-‐96, S, DK, N, Fi • Suizidraten. Variablen: Arbeitslosigkeit, Alkoholkonsum, Verschreibungen für AnLdepressiva
-‐>Fünffache Zunahme der Verschreibungen für AnLdepressiva -‐> 25% RedukLon der Suizidrate
AnLdepressiva und Suizid Isacsson G, 2000, Acta Psychiatr Scand
• 1978-‐96, S, DK, N, Fi • Suizidraten. Variablen: Arbeitslosigkeit, Alkoholkonsum, Verschreibungen für AnLdepressiva
-‐>Fünffache Zunahme der Verschreibungen für AnLdepressiva -‐> 25% RedukLon der Suizidrate
Baldessarini, Tondo: Pooled RCT data usually fail to show reduced suicide/a2empts with AD treatment ADs appear to improve suicidal ideaLon but lack evidence of consistent prevenLon of suicidal behaviors linked to anger, agitaLon and impulsivity, or in juvenile depression
Gotland Studie Rutz et al. 1989, Acta Psychiatr Scand
• Mehr AnLdepressiva verschrieben (von -‐ 50% zu + 80% vgl. mit Durchschni2 Schweden)
• Mehr Lithium (+ 30%) • Weniger Benzodiazepine verschrieben (-‐ 30%) • Weniger HospitalisaLonen (-‐ 70%) wegen Depressionen
• Weniger Tage AUF (> -‐ 50%) • Signifikant weniger Suizide
Suizid und Major Depression: Behandlung
Isometsä et al 1994, Am J Psychiatry
• 71 Suizide mit Major Depression • 45% in psychiatrischer Behandlung • 3% ha2en AnLdepressiva in adaequater Dosierung
• 8% nahmen AD als Überdosis
New York Times, 21. Sept. 2015
NYTimes: Failed Therapy
• Aoer the spate of suicides in 2014, he called and said he needed help. The V.A. had him see a psychologist and psychiatrist.
• He told them that he wanted therapy but no drugs. Too many friends had stories of bad reacLons. One, Luis Rocha, had taken a photograph of all his pill bo2les right before shooLng himself.
• “We get it, no drugs,” he recalled them saying. But on his way out, aoer scheduling a return appointment in two months, he was handed a bag filled with bo2les of pills. He calmly walked to his car, then screamed and pounded the steering wheel.
• He wanted to get be2er, so he started taking the medicaLons — an anLdepressant, an anL-‐anxiety drug and a drug to help him sleep — but they made him feel worse, he said. His nightmares grew more vivid, his urge to kill himself more urgent.
• Aoer a few weeks, he flushed the pills down the toilet, determined to deal with his problems on his own.
„Suicide is a behavior, or an action, not an illness“
L. Valach, 1996
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The NarraLve Interview
• Only the patient „knows“ the explanation for the action
• The patient is the expert of his/her suicide story
„Well, this is a long story...“!
„Can you tell me how you came to the point of harming yourself?“
IniLal erhöhtes Risiko
The risk of suicidal behavior is increased in the first month aoer starLng anLdepressants, especially during the first 1-‐9 days.
Jick et al., JAMA 2004
Suizid und bipolare Störung: Behandlung Isometsä et al 1993, Am J Psychiatry
• 31 Suizide bei bipolarer Störung • 74% in psychiatrischer Behandlung • 79% depressiv z.Zt. des Suizides • 11% davon adaequate anLdepressive MedikaLon • 32% auf Li+ , nur 3 Fälle mit genügendem Serumspiegel oder guter Compliance
Lithium und Suizid
• Barraclough (1972): ca. 20% der Suizide hä2en durch eine konsequente Lithiumbehandlung verhindert werden können.
• Coppen (2000): the massive evidence showing a reducLon in morbidity on Lithium treatment suggests that systemaLc long-‐term treatment of unipolar depression could considerably lower the suicide rate.
Lithium und Suizid
• 22 Studien (1974-‐1998) -‐> Suizidraten unter Lithiumtherapie waren 7 mal kleiner als für diejenigen ohne Li+ oder nach Absetzen. Tondo L, Baldessarini RJ 2000, J Clin Psychiatry
• Nach Absetzen von Li+ 8.6 fache Zunahme der Suizidrate bei PaLenten einer Lithiumklinik Tondo et al. 1997, Ann N Y Acad Sci
Lithium und Suizid
“Evidence for substanLal, if incomplete, protecLon against suicide with lithium is supported by more compelling evidence than that for any other treatment provided for paLents with mood disorders.”
Baldessarini et al 2001, Ann N Y Acad Sci
FDA Black Box Warning 2003/2007
18-‐24 Jährige Erste 1-‐2 Monate
(Am J Psychiatry 2007; 164:884–891)
Conclusions Lu et al., BMJ 2014
• Aoer the FDA warnings, anLdepressant use decreased substanLally in all age groups and there were simultaneous, small increases in psychotropic drug poisonings, a validated measure of suicide a2empts, among adolescents and young adults; these results were consistent across 11 geographically diverse US study sites
• Increases in psychotropic drug poisonings were not observed among adults, who were not targeted by the warnings and had smaller reducLons in anLdepressant use
• Aoer the warnings, no change was detected in completed suicide, which is a rare outcome
Fig 1 Rates of antidepressant use, psychotropic drug poisonings, and completed suicides per quarter before and after the warnings among adolescents enrolled in 11 health plans in
nationwide Mental Health Research Network.
Christine Y Lu et al. BMJ 2014;348:bmj.g3596
©2014 by British Medical Journal Publishing Group
From: Decline in Treatment of Pediatric Depression After FDA Advisory on Risk of Suicidality With SSRIs
American Journal of Psychiatry
Figure 1. Annual Rates of Depression in the Pediatric General Medical and Specialty Managed Care Enrollee Population, 1999–2005, by Gender (N=65,349)
a For boys, the observed rate for 2005 (2.3 per 1,000) was significantly lower than the rate predicted by the 1999–2004 trend (3.8 per 1,000) (p<0.0001). For girls, the observed rate for 2005 (3.5 per 1,000) was significantly lower than the rate predicted by the 1999–2004 trend (6.0 per 1,000) (p<0.0001).
Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.
Date of download: 11/09/2015
Impulsive and aggressive behaviors were associated with suicide, but this associaLon was not independent of cluster B personality and alcohol abuse in relaLon to suicide. This observaLon supports the vision that higher levels of impulsive and aggressive behaviors combined with behavioral disinhibiLon facilitated by substance use may mediate suicide in major depressive disorder These risk factors seem to play a larger role in younger suicide vicLms (ages 18–40). Am J Psychiatry 162:11, November 2005
Bsp. Citalopram CH, Warnhinweise
Suizidrisiko Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbst schädigendem Verhalten und Suizid (suizidbezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auori2, sollten die PaLenten daher bis zum Eintri2 einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.
• Bei PaLenten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten ha2en, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -‐versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfälLg überwacht werden.
• Eine Meta-‐Analyse von Placebo-‐kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von AnLdepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für PaLenten unter 25 Jahren, die AnLdepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.
• Die Arzneimi2eltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der PaLenten, vor allem der PaLenten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen. PaLenten und deren Betreuer sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auoretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derarLge Symptome auoreten.
• Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Arzneimi2el in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.
Conclusions: Untreated maternal depression was associated with slower rates of fetal body and head growth. Pregnant mothers treated with SSRIs had fewer depressive symptoms and their fetuses had no delay in body growth but had delayed head growth and were at increased risk for preterm birth. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(7):706-‐714. Published online March 5, 2012. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2333
KontraindikaLonen: Manie, Psychose, Abusus, QTc Verlängerung, Schilddrüsenerkrankungen, Schwangerschao
Fazit
• Suizidalität nicht gleich Depression • Suizidalität: TherapeuLsche Beziehung hat Vorrang
• PsychoedukaLon • Safety Planning, inkl. Benzos (off-‐label...) • AnLdepressiva: IndikaLon/KontraindikaLon, Warnhinweise, anfänglich regelmässiger Kontakt