Bab IPendahuluanBeberapa jam terahir pada kehamilan manusia ditandai dengan kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong janin melalui jalan lahir. Banyak energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah labor (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri, sehingga istilah nyeri persalinan mendeskripsikan proses ini.Namun, sebelum kontraksi yang kuat dan terasa nyeri ini dimulai, uterus harus dipersiapkan untuk persalinan. Paa 36 sampai 38 minggu pertama kehamilan, miometrium tidak responsif. Setelah masa tenang yang panjang ini, diperlukan fase transisi agar ketidakresponsifan miometrium menghilang dan serviks melunak dan mendatar. Memang, ada banyak status fungsional uterus yang harus dilaksanakan selama kehamilan dan masa nifas. Status-status fungsional ini diuraikan belakangan dan digolongkan sebagai fase-fase uterus pada persalinan.Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan kapanpun selama kehamilan. kontraksi-kontraksi ini, ditandai dengan kejadian yang tidak dapat diramalkan, intensitas rendah, dan durasinya singkat. Rasa tidak nyaman yang ditimbulkan biasanya terbatas di abdomen bawah dan lipat paha. Menjelan akhir masa kehamilan, ketika uterus mengalami persiapan untuk bersalin, kontraksi jenis ini lebih sering, khususnya pada multipara, dan kadang kala disebut sebagai persalinan palsu. Namun, pada beberapa ibu, kontraksi kuat uterus yang menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin, dan pelahiran konseptus dimulai secara mendadak, dan tampaknya tanpa peringatan. 1

Bab IIPembahasan

1. DefinisiPersalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin di tubuh ibu. Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir disebut persalinan spontan. Sebaliknya bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forsep, atau dilakukan operasi sectio cesarea maka disebut persalinan buatan. pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan untuk bersalin. Kadang-kadang persalinan tidak mulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin yang disebut persalinan induksi. 2Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.Para adalah seoang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram. Partus immaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 mg dan 999 gram. Partus prematurus adalah pengeluaran buat kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 sampai 2499 gram. Partus maturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu. 2

2. Teori Penyebab Persalinana. Penurunan kadar progesteroneProgesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan keregangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his.b. Kenaikan kadar oksitosinPada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.c. Peregangan otot-ototSeperti halnya dengan kandung kencing dan lambung, otot-otot uterus akan teregang oleh karena isinya.d. Pengaruh janinHypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan, oleh karena itu pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.e. Kenaikan kadar prostaglandinProstaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka menjadi salah satu penyebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan ekstra amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.2

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinana. Power (His dan Tenaga Mengedan)His adalah suatu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Tenaga mengedan adalah tenaga yang dikeluarkan ibu pada waktu kala II disertai dengan his yang akan mendorong janin untuk lahir. His harus dibedakan dengan kontraksi. His timbul secara periodik yang makin lama makin kuat, makin sering, makin lama. Sedangkan kontraksi timbul secara tidak periodik, tidak makin kuat, tidak makin sering, dan tidak makin lama. His dimulai dari salah satu tanduk uterus. Fundus uteri berkontraksi lebih dahulu, lebih kuat dan lebih lama dan makin kebawah makin lemah dan singkat. Kontraksi ini yang menyebabkan bayi terdorong ke bawah. Kemudian tonus otot meningkat pada kontraksi dan setelah kontraksi tonus otot akan kembali ke kondisi semula.4

b. Passage (Jalan Lahir)Jalan lahir terbagi atas bagian keras (tulang panggul dengan sendi-sendinya) dan bagian lunak (otot, jaringan-jaringan, ligament). Tulang-tulang panggul terdiri dari 1). Os coxae yang terdiri atas os ilium, os ischium, os pubis; 2). Os sacrum; dan 3). Os coccygis. Secara fungsional panggul terdiri dari pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor terletak di atas linea terminalis. Pelvis minor terletak di bawah linea terminalis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai saluran yang mempunyai sumbu yang melengkung ke depan, disebut sumbu Carus. Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan garis persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai Hodge III sumbu ini lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan sesuai dengan lengkungan sacrum. Panggul terbagi atas pintu atas panggul, ruang panggul, dan pintu bawah panggul.3

Gambar 1. Bidang Hodge

Bidang Hodge I: Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul, yaitu bagian atas simfisis dan promontorium dan linea terminalis. Bidang Hodge II: Bidang sejajar Hodge I setinggi pinggir bawah simfisis. Bidang Hodge III: Bidang sejajar Hodge I/II setinggi spina ischiadica. Bidang Hodge IV: Bidang sejajar Hodge I/II/III setinggi os coccygis.Pada persalinan untuk menilai apakah ukuran panggul normal, dilakukan pemeriksaan/pengukuran panggul (pelvimetri), yaitu dengan pelvimetri klinis dan pelvimetri radiologik.3,5

c. Pasanger (janin)Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi janin. Letak Janin:Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu.Dapat memanjang, atau melintang. Kadangkala sumbu janin dan ibu bersilangan dengan sudut 45 derajat membentuk oblik, yang tidak stabil dan selalu berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak memanjang terjadi pada 99 persen persalinan aterm.1

Gambar 2. Letak Janin

Presentasi Janin:Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina.Bagian terbawah janin menentukan presentasi.Pada letak memanjang bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong.Pada letak melintang bagian terbawah janin adalah bahu. 1

Gambar 3. Presentasi Janin

Sikap atau Postur Janin:Pada bulan-bulan akhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hamper bertemu dengan dada; paha fleksi di depan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut dan lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.4

Gambar 4. Sikap Janin

Posisi Janin:Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin, dan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu.Karena itu, pada setiap presentasi terdapat dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput dagu (mentum), dan sacrum janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi vertex, muka dan bokong.1Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan 58 % ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23 % di kanan depan, 11 % di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini memungkinkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.Presentasi kepala menjadi presentasi tertinggi karena kepala relative lebih besar dan lebih berat.Bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar mengisi ruangan yang lebih luas yaitu di atas, sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih sempit yaitu di bawah. Hal ini dikenal dengan teori akomodasi.1Tulang tengkorak kepala terdiri atas: 1). 2 buah os parietalis, 2). 1 buah os occipitalis, 3). 2 buah os frontalis. Terdapat 2 fontanella (ubun-ubun), yaitu 1). Fontanella minor (ubun-ubun kecil) berbentuk segi tiga, terdapat di tempat sutura sagitalis superior bersilang dengan sutura lamboidea; dan 2). Fontanella mayor (ubun-ubun besar) berbentuk segi empat panjang, terdapat di tempat sutura sagitalis superior dan sutura frontalis bersilang dengan sutura koronaria.Ada beberapa ukuran penting pada persalinan: Diameter Suboccipito-bregmaticus (9,5 cm): pada presentasi kepala. Diameter Occipito-frontalis (11,5 cm): pada presentasi puncak kepala. Diameter Submento-bregmaticus (9,5 cm): pada presentasi muka. Diameter Occipito-mentalis (13,5 cm): pada presentasi dahi.

Presentasi belakang kepala merupakan presentasi merupakan presentasi yang paling menguntungkan. Proses persalinan ditentukan oleh 3P tersebut. Apabila salah satu dari faktor P tersebut tidak normal, maka persalinan akan mengalami kesulitan yang disebut partus sulit atau distocia. Apabila terjadi distocia maka sebaiknya dilakukan persalinan ulang terhadap ketiga faktor P tersebut.3

4. Fisiologi PersalinanKehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos myometrium yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm.Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang perslainan, serta secara berangsur menghilang pada periode post partum.Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi myometrium selama kehamilan, persalinan, kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar.Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang diterima bahwa keberhaslan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesterone untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.Pada kehamilan manusia, diteliti bahwa pelucutan progesterone ternyata tidak mendahului awitan partus. Kadar progesterone di dalam plasma perempuan hamil justru meningkat sepanjang kehamilan , dan baru menurun setelah kelahiran plasenta, jaringan yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.4

Fase-Fase Persalinan NormalBeberapa jam terakhir ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi yang dikeluarkan pada waktu ini.Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Kala satu persalinan mulai ketika telah tercapainya kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta. 4

Empat Kala dalam Persalinan1. Kala 1Merupakan stadium pendataran atau dilatasi serviks.Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah (bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran akibat serviks membuka.

Kala I dibagi dalam 2 fase:1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm.2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni:a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam.b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan membuka dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I telah selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda primigravida kala I berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

2. Kala 2Merupakan stadium ekspulsi Janin.Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali. Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, tekanan pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his.Pada saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala (agar defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan perineum. Dengan perlahan-lahan kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada multipara berlangsung rata-rata setengah jam.

Gambar 5. Kepala tampak dalam vulva

3. Kala 3Merupakan stadium pemisahan atau ekspulsi plasenta.Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut retensio plasenta.

4. Kala 4Merupakan stadium pengawasan.Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini dilakukan pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak. 4,6Tahap persalinanNulliparaMulti para

Kala 1 Fase latenFase aktifKurang dari 20 jam5-8 jamKurang dari 14 jam2-5 jam

Pembukaan serviksRata-rata 1-2 cm perjamRata-rata 1.5 cm perjam

Kala 2Kurang dari 2 jamKurang dari 1 jam

Kala 3 Kurang dari 30 menitKurang dari 30 menit

Kala 4Pengawasan terhadap perdarahan 1 jam setelah plasenta lahir

Tabel 1. Tahap persalinanDiferensiasi Aktivitas Uterus:Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analog dengan ismus uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamin. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara aktif, segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi dan mendorong janin keluar, sebagai respons terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskalar dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif, berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi yang berikutnya mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus-menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah perlahiran janin.Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isi intrauterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang, namun tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagaicincin retraksi fisiologik. Jika permendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol, sehingga membentukcincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagaicincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.4Perubahan Bentuk Uterus:Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada proses persalinan.Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna vertebralis janin, dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10 cm; tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin.Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.1,4

Gambar 6. Uterus pada Persalinan Pervaginam

Gambar 7. Perkembangan segmen dan cincin di uterus

Perubahan-Perubahan pada Serviks:Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar pendataran dan dilatasi pada serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterm melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm, pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tetapi paling sering bagian terbawah janin mulai turun sedikit ketika sampai pada kala dua persalinan, penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun, pada multipara, khususnya pada paritasnya tinggi, penurunan bisa berlangsung sangat cepat.1,4

Pendataran ServiksObliterasiataupendataranserviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendaratan sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.1,4

Dilatasi ServiksJika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melabarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala, yang akan diuraikan secara rinci kemudian.4

Gambar 8. Pendataran dan Dilatasi Serviks

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum dan fase deselerasi. Lamanya fase laren lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyau nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut.Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang baguis terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai, sedudah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan.3

Gambar 9. Pola Dilatasi Serviks

Pola Penurunan JaninPada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul telah tercapai sebelum persalinan mulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampai awal persalinan. sementara multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul mula-mula tidak begitu sempurna, namun penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala I persalinan. Pada nulipara, biasanya kecepatan turun bertambah cepat selama fase lereng maksimum dilatasi serviks, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum.4

Ketuban PecahPecah ketuban spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif.Pecah ketuban tampak khas dengan semburan cairan normalnya jernih atau sedikit keruh, hamper tidak berwarna dengan jumlah bervariasi.Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir jarang ditemukan. Pecah ketuban sebelum persalinan dimulai pada tahap kehamilan mana pun disebut ketuban pecah.4

Perubahan pada Vagina dan Dasar PanggulJalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m. levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain m. levator ani terdiri atas bagian pubokoksogeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. levator ani diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain.Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m levator ini biasanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m levator ani menarik rektum dan vagina ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekedar sebagai penyokong.Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.1,4Pelepasan PlasentaKetika bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya, pada bayi yang sudah selesai dilahirkan rongga uterus hamper berobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hamper padat, dengan tebal beberapa sentimeter di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak di bagian bawah umbilicus.Penyusutan uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang implatansi plasenta.Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkan menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini.Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.Pemisahan plasenta dipermudah oleh struktur desidua spongiosa yang longgar, yang dapat disamakan dengan garis perforasi perangko.Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa. Hematoma dapat mempercepat pemisahan. Pemisahan plasenta biasanya terjadi beberapa menit setelah pelahiran.4

5. Mekanisme Persalinan Normal 4His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk rongga panggul.1 Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan pintu atas panggul.Dapat juga asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.Asinklitismus terbagi asinklitismus anterior dan asinklitismus posterior.

Gambar 10. Proses Persalinan Normal

Menurut Naegele, asinklitismus anterior apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Menurut Litzman, asinklitismus posterior apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus posterior. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis Gambar 11.Sinklitismus di daerah anterior. Hal asinklitismus sangat penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.2

Gambar 12. Asinklitismus anteriorGambar 13. Asinklitismus Posterior

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hokum Koppel : a kali b = c kali d. pergeseran di titik B lebih besar daripada di titik A.

Gambar 14. Fleksi Kepala Janin menurut Koppel

Dengan fleksi kepala janin memasuki ruangan panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm ) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm ) sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut putaran paksi dalam.

Gambar 15. Putaran Paksi Dalam

Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar kea rah depan sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil di bawah simfisi, dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu.Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam terjadim untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu belakang. Demikian pula trokanter depan terlebih dahulu kemudian trokanter belakang.

Gambar 16. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Gambar 17. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

Apabila bayi telah lahir, tali pusat dijepit di antara 2 cunam pada jarak 5 cm dan 10 cm, kemudian, digunting di antara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis. Bila bayi telah lahir, uterus mengecil.Partus berada dalam kala III (kala uri).Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya daripada kala I dan II.Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi apabila pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya, hanya frekuensinya kurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari 1.Tengah (menurut Schultze) 2. Pinggir (marginal Mathew-Duncan) 3.Kombinasi 1 dan 2.Yang terbanyak ialah menurut Schultze. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.4

Kala UriKala uri dapat dibagi menjadi 2 tingkat :a. Tingkat pelepasan plasentab. Tingkat pengeluaran plasenta

Tingkat pelepasan plasentaWaktu bayi dilahirkan rahim mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan alat dengan dinding yang tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada. fundus uteri terdapat sedikit di bawah pusat. Karena pengecilan rahim yang sekonyong-konyong ini tempat perlekatan placenta juga sangat kecil. Plasenta sendiri harus mengikuti pengecilan ini hingga menjadi 2x setebal permulaan persalinan dan karena pengecilan tempat melekatnya placenta dengan sangat, maka placenta juga berlipat-lipat malah ada bagian-bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir. Plasenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir, malahan mungkin pelepasan sudah mulai sewaktu anak lahir. Secara SchultzePelepasan dimulai pada bagian tengah dari pasenta dan disini terjadi hematoma retro placenta yang selanjutnya mengangkat placenta dari dasarnya. Placenta dengan hematoma diatasnya sekarang jatuh ke bawah dan menarik lepas selaput janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva ialah permukaan foetal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik. Maka pada pelepasan placenta secara Schultze tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah placenta terlepas seluruhnya atau lahir, daarh sekonyong-konyong mengalir. Pelepasan secara Schultze cara yang paling sering kita jumpai. Secara DuncanPada pelepasan secara Duncan pelepasan mulai pada pinggir placenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi pendarahan sudah ada sejak sebagian dari placenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh placenta lepas. Placenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan secara Duncan terutama terjadi pada placenta letak rendah.

Tingkat pengeluaran plasentaSetelah placenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, placenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina.dari tempat ini placenta terdorong ke luar oleh tenaga mengejan. Tetapi ternyata bahwa hanya 20% daari ibu-ibu dapta melahirkan plasenta secara spontan, maka lebih baik, lahirnya placenta ini dibantu dengan sedikit tekanan oleh si penolong pada fundus uteri setelah plascenta lepas. 2

6. Asuhan Persalinan Normal60 langkah asuhan persalinan normal:Melihat tanda dan gejala kala 21. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala 2a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneranb. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum atau vaginanyac. Perineum menonjold. Vulva-vagina dan spingter anal membuka

Menyiapkan pertolongan persalinan2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat2anesensial siap di gunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih4. Melepaskan semua perhiasan yang di pakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai5. Memakai satu saraung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah DTT tanpa mengontaminasi tabung suntik

Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik7. Membersihkan vulva dengan perineum, menyekanya dengan hati2 dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9)8. Dengan menggunakan teknik aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap, bila selaput ketuban belum pecah, sedangkn pembikaan sudah lengkap, lakukan amniotomi9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan10. Memeriksa DJJ setelah kontrksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/mnt)a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normalb. Mendokumentasikan hasil2 pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil2 penilaian serta asuhan lainnya pada partograf

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan memeran11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan sudah lengakap dan keadaan janin baik.Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan2b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran:a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneranb. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneranc. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu terbaring terlentang)d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksie. Menganjurkan kelurga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibuf. Menganjurkan asupan cairan per oralg. Menilai DJJ setiap 5 mnth. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segara dalam waktu 120 mnt (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk menerani. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 mnt, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi2 tersebut dan berisirahat di antara kontraksi.j. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 mnt meneran, segera merujuk ibu

Persiapan pertolongan kelahiran bayi14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk besih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi15. Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu16. Membuka partus set17. Memakai sarung DTT atau steril pada kedua tangan

Menolong kelahiran bayi:Lahirnya kepala18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, dilindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dengan tidak menghambat kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjuran ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. (langkah ini tidak harus di lakukan)20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:a. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayib. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Lahirnya bahu22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing2 sisi muka bayi.Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir.Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati2 membantu kelahiran kaki

Penanganan bayi baru lahir25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 dtk), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi26. Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi.Lakukan penyuntikan oksitosin /i.m27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu)28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat diantara dua klem tersebut29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atu selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka.Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, ambil tindakan yang sesuai30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendaki

Oksitosin31. Meletakkan kain yang bersih dan kering, melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua32. Memberitahu kepada ibu bahwa ia akan di suntik33. Dalam waktu 2 mnt setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit i.m di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, di aspirasi terlebih dahulu

Peregangan tali pusat terkendali34. Memindahkan klem pada tali pusat35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso cranial) dengan hati2 untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri .jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 mnt, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu

Mengeluarkan plasenta37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus Jika tali pusat bertamabah panjang, pindahkan klem hingga jaarak sekitar 5-10 cm dari vulva Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 mnt: mengulangi pemberian oksitosin 10 unit i.m menilai kandung kemih dan melakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptic jika perlu meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan mengulangi penegangan tali pusat selama 15 mnt berikutnya merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 mnt sejak kelahiran bayi38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutakan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati2 memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari2 tangan atau klem atau forceps DTT untuk melepaskan bagian selapu yang tetinggal

Pemijatan uterus39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)

Menilai perdarahan40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh.Meletakkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik, mengambil tindakan yang sesuai41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif

Melakukan prosedur pascapersalinan42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% , membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air DTT dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering44. Menempatkannya klem tali pusat DTT atau mengikatkan tali DTT dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering48. Menganjurkan ibu untuk memulai untuk pemberian ASI49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterusdan perdarahan pervaginam 2-3 kali dalam 15 mnt pertama pasca persalinan Setiap 15 mnt pada 1 jam pertama pasca persalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri Jika ditemukan laserai yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anesthesia local dan menggunakan teknik yang sesuai50. Mengajarkan kepada ibu dan kelurga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus51. Mengevaluasi kehilangan darah52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 mnt selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 mnt selama jam kedua pascapersalinan Memeriksa temperature suhu ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

Kebersihan dan keamanan53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 mnt). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi54. Membuang bahan2 yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT/steril. Membersihkan air ketuban, lender dan darah.Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering56. Memastikan bahwa ibu nyaman.Membantu ibu membersihkan ASI.Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang di inginkan57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% membalikkan bagian dalam keluar dan merendamnya dengan larutan klorin 0,5% selama 10 mnt59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Dokumentasi60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) .7

Daftar Pustaka1. F. Gary Cunningham. Williams Obstetrics Edisi 21. Jakarta: ECG; 2006.2. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.127-1443. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC, 1998. 944. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011. 296-314.5. IBG Manuaba, IAC Manuaba, IBGF Manuaba. Pengantar kuliah obstetric. Jakarta: EGC , 2007.h. 273-3276. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta. Edisi ketiga. Fakultas kedokteran UI; 2000.7. Buku acuan asuhan persalinan normal . Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002

4